肝病初級基礎(chǔ)知識

1、肝病基礎(chǔ),大綱,常用肝生化指標(biāo)簡介乙型肝炎簡介藥物肝、酒精肝、脂肪肝,常用肝生化指標(biāo)解讀,肝功能＝轉(zhuǎn)氨酶？,,肝臟是最重要的代謝器官,外源性：蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物維生素礦物質(zhì),,分解外源性物質(zhì)合成體內(nèi)必需物質(zhì),ALT與AST,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷丙轉(zhuǎn)氨酶，ALT）和門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷草轉(zhuǎn)氨酶，AST）都是參與氨基酸代謝的轉(zhuǎn)移酶，是最基本的肝生化檢查。 人體組織中以肝臟內(nèi)ALT最豐富，任何原因引起的肝細(xì)胞損

2、害均可使血清ALT升高，是檢測肝細(xì)胞最敏感的一項指標(biāo)。 ALT主要分布在肝細(xì)胞漿，AST主要分布在肝細(xì)胞漿和肝細(xì)胞的線粒體中。不同類型的肝炎患者，兩者升高程度及AST/ALT比值是不一樣的,保肝不僅僅是降低轉(zhuǎn)氨酶，必須從抑制炎癥和保護(hù)肝細(xì)胞入手,,ALT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶),炎癥,炎癥,,肝細(xì)胞因發(fā)炎而受損害，ALT泄露到肝細(xì)胞外，表現(xiàn)為血清ALT升高,ALT與AST升高意義不同,急性肝炎和慢性肝炎輕型，雖有肝細(xì)胞損傷，肝細(xì)胞的

3、線粒體仍保持完整，故釋放入血的僅有肝細(xì)胞漿內(nèi)的ALT，所以，肝功能主要表現(xiàn)為ALT的升高，則AST/ALT的比值＜1。 重型肝炎和慢性肝炎的中型和重型，肝細(xì)胞的線粒體也遭到嚴(yán)重破壞，AST從線粒體和胞漿內(nèi)釋出，因而AST/ALT≥1。 肝硬化和肝癌患者，肝細(xì)胞的破壞程度更加嚴(yán)重，線粒體也受到嚴(yán)重破壞，故AST升高明顯，AST/ALT＞1，甚至＞2。 酒精性肝病的患者，AST的活性也常常大于

4、ALT,GGT、ALP解讀,血清中的γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶主要來自肝臟，具有較強特異性。酒精性肝炎和阻塞性黃疸GGT明顯升高正常人血清中的ALP主要來自于骨骼，從膽道系統(tǒng)排泄。當(dāng)膽汁流出障礙使ALP增高。因此，淤膽型肝炎和肝外梗阻時此酶明顯升高。,膽紅素解讀,膽紅素是膽汁的色素，在肝內(nèi)進(jìn)行代謝并經(jīng)膽道排出。是紅細(xì)胞新陳代謝產(chǎn)物，肝病患者常有以下兩種黃疸：肝細(xì)胞性黃疸：因肝細(xì)胞發(fā)生病變時，肝細(xì)胞攝取未結(jié)合膽紅素的功能降低，或者因肝細(xì)胞腫脹，

5、使肝內(nèi)的膽管受壓，排泄膽汁受阻，使血中的膽紅素升高；阻塞性黃疸：因肝外的膽道系統(tǒng)發(fā)生腫瘤或出現(xiàn)結(jié)石，將膽道阻塞，膽汁不能順利排泄。,肝功能指標(biāo)解析,轉(zhuǎn)氨酶的幾點建議,轉(zhuǎn)氨酶是肝細(xì)胞里面的一種成分，相比較而言這種成分在肝細(xì)胞中的含量比較高，肝細(xì)胞一旦遭到打擊和破壞，轉(zhuǎn)氨酶就被釋放到了血液。轉(zhuǎn)氨酶水平的高低不能完全代表肝功能的好壞：轉(zhuǎn)氨酶水平正常，肝臟損害持續(xù)存在。某些肝炎病人，比如所謂慢性乙型肝炎病毒攜帶者，這些人乙型肝炎病毒指標(biāo)一

6、直陽性，但轉(zhuǎn)氨酶從來沒有升高過，可是如果對這樣的病人做肝臟活組織檢查卻能發(fā)現(xiàn)肝臟的炎癥反應(yīng)很嚴(yán)重，有的已經(jīng)發(fā)生了纖維化，甚至肝硬化和肝癌；還有不少急性和慢性丙型肝炎病人也有類似情況。,黃疸深但轉(zhuǎn)氨酶不高甚至正常也需要治療,膽道阻塞，膽汁排泄不暢，做肝功能試驗檢查時發(fā)現(xiàn)血液膽紅素很高，而轉(zhuǎn)氨酶不高或輕度升高，可見于膽管結(jié)石、膽道和胰頭周圍的腫瘤患者重型肝炎。患病的早期，轉(zhuǎn)氨酶有不同程度的升高，膽紅素在較高的水平上，但隨著病情的進(jìn)展，膽紅

7、素越來越高，轉(zhuǎn)氨酶反而下降，及至正常，醫(yī)學(xué)上稱之為“膽酶分離”，這是病情嚴(yán)重的信號，靠藥物治療恐已無濟(jì)于事，條件允許時最好及時做肝移植手術(shù)淤膽型肝炎?？捎啥喾N原因引起，以肝內(nèi)小膽管損害為主，導(dǎo)致膽汁分泌異常，比如各種少數(shù)急性黃疸型肝炎、藥物性肝炎、妊娠等,重視轉(zhuǎn)氨酶長期異常，但水平不高的患者,這多見于慢性肝炎病人，包括慢性乙型和丙型肝炎、自身免疫性肝炎、長期大量飲酒后的酒精性肝炎等。像這種轉(zhuǎn)氨酶水平不是很高，大多在100～200單位之

8、間，或者小于100單位的慢性肝炎病人最需要重視，因為這類病人的人數(shù)最眾，病情持續(xù)發(fā)展，預(yù)后也最差，最終要發(fā)展為肝硬化或肝癌。宜及早采取恰當(dāng)?shù)闹委?小測試1,有醫(yī)生說，甘草酸制劑和聯(lián)苯雙酯一樣，是降酶藥，所以轉(zhuǎn)氨酶升高的時候，用哪種都可以。如何面對這種觀點？ALT、AST在肝細(xì)胞中分布較多，如果肝細(xì)胞受到炎癥損傷，則會泄露到血中，造成血清轉(zhuǎn)氨酶升高，提示有肝損害聯(lián)苯雙酯、雙環(huán)醇等單純藥物，只能清除血液中的轉(zhuǎn)氨酶，不但無法抑制炎癥，反而

9、掩蓋了肝損害的重要指標(biāo)甘草酸制劑能夠有效抑制炎癥，從源頭控制，通過抗炎達(dá)到修復(fù)肝損害，降低轉(zhuǎn)氨酶的作用,乙型肝炎簡介,慢性乙肝病毒感染的全球分布情況,350 million chronic carriers worldwide死亡原因的第九位75% 的 慢乙肝病毒攜帶者是亞洲人,亞洲人HBsAg 攜帶者中HBeAg陽性的發(fā)生率,在亞洲 50% 的 HBeAg陽性慢乙肝患者有前C區(qū)變異,19%,21%,16%,,,,,,,,,,,,

10、,,,,,,,,,,,,,,,,,India,China Mainland,Japan,,,,11%,Hong Kong,,Taiwan,,20%,冰山疾病,潛伏期長,發(fā)病率高,危害大,,,,乙肝的發(fā)病機制,REF:慢性乙型肝炎防治指南；中華肝臟病雜志2005年12月第13卷,HBV病毒結(jié)構(gòu)示意圖,乙型肝炎的傳播途徑,REF:人衛(wèi)出版社8年制及7年制《傳染病學(xué)》,,死亡,肝細(xì)胞性肝癌,失代償性肝硬化,,,肝硬化,慢性肝炎,,非活動性肝

11、病,活動性肝病,,,,10-20%,20-23%,6-15%,86%,45%,Fattovich G et al. Hepatology 1995; Liaw YF et al. Liver 1989;Ikeda K et al. J Hepatol 1998.,,,乙型肝炎—流行病學(xué)及危害,HBsAg陽性率為9.09％,慢性乙肝病人約3000萬,病原學(xué)檢查（兩對半）,“兩對半”習(xí)稱,慢性乙型肝炎的自然過程,,,,,,,,,,,,,

12、,,病理生理,代償性肝病門脈壓力正常代謝功能正常解毒功能正常免疫防御正常沒有膽汁淤積,失代償性肝病門脈壓力升高代謝功能異常解毒功能下降免疫防御低下出現(xiàn)膽汁淤積,酒精肝、脂肪肝、藥物肝,,,,,,,,,酗酒豪飲,酒精性脂肪肝,肝臟纖維化,酒精性肝炎,肝硬化,酒精性肝病發(fā)生機制,Refer：武漢大學(xué).消化系統(tǒng)疾病診斷與治療學(xué),,酒精肝危險因素,飲酒量及飲酒時間：一般而言，平均每日攝入乙醇80g達(dá)10年以上才會發(fā)展為酒

13、精性肝硬化，但短期反復(fù)大量飲酒可以發(fā)生酒精性肝炎性別：女＞男乙型或丙型肝炎病毒感染營養(yǎng)因素遺傳易感因素,Refer：第六版內(nèi)科學(xué),酒精性肝病患者的48個月隨訪結(jié)果,診斷依據(jù),1、有長期飲酒史，或2周內(nèi)有大量飲酒史2、臨床表現(xiàn)為非特異性，可無癥狀或乏力，食欲不振，黃疸等，隨病情加重3、AST，ALT，GGT，MCV等指標(biāo)升高，禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，AST/ALT＞24、肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)5、排除嗜肝病毒的感染

14、、藥物和中毒性肝損傷等,確診：符合1、2、3、5或1、2、4、5疑診：符合1、2、5,中華肝病學(xué)會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組酒精性肝病治療指南,其實，飲酒是否導(dǎo)致肝損害，主要與攝入酒精（乙醇）的量有關(guān)，而與酒的種類關(guān)系并不明顯,,酒精量（g）= 飲酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8,NAFLD的概念,非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease, NAFLD），是一種肝組織學(xué)

15、改變與酒精性肝病相類似，但無過量飲酒史的臨床病理綜合征。NAFLD包括單純性脂肪肝（simple steatosis，NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(Nonalcoholic steatohepatitis, NASH)、脂肪性肝硬化三種主要類型。,正常的肝 脂肪肝,運往肝臟脂肪增多,肝臟合成脂肪增多,肝臟脂肪輸出減少,肝細(xì)胞功能降低,不良習(xí)慣,,,,,,,,,脂肪肝,,,脂肪性肝纖維化,脂肪性肝

16、炎,,,肝硬化,肝細(xì)胞破裂產(chǎn)生炎癥物質(zhì),由肝小葉開始纖維化,Refer：吳心如 胃腸病學(xué) 2003 6,脂肪肝的病因,,臨床診斷方法,(1) 每周飲酒折合乙醇量男性< 140 g,女性< 70g。(2) 除外藥物、毒物、感染或其他可識別的外源性因素導(dǎo)致的脂肪肝。(3) 肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。(4) 無其他原因可解釋的肝酶持續(xù)異常。(5) 肝活檢提示脂肪性肝病。(6) 存

17、在體重增長迅速、內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓病等危險因素。,Refer：范建高.非酒精性脂肪性肝病的診斷與治療.中國實用內(nèi)科雜志2006年11月第26卷第21期,藥物性肝病概述,藥物性肝病,可預(yù)測性,特異性代謝,過敏反應(yīng),,藥物的直接毒性作用,,陳成偉.藥物性肝病發(fā)病機制及診治[C]//中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會.全國病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會議論文匯編.北京：中華醫(yī)學(xué)會，2005：28-34.,主要癥狀與危