羅明香病例討論剖析

1、護(hù)理病例討論 ——胎盤(pán)早剝,,十堰市人民醫(yī)院產(chǎn)科 羅明香,主持人：羅明香（主管護(hù)師）責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史：王云菊（護(hù)師）記錄者：王玲（護(hù)士）參加人員：副主任護(hù)師1人 主管護(hù)師5人 護(hù)師10人 護(hù)士6人,科室病例討論團(tuán)隊(duì),病例討論目的,胎盤(pán)早剝是妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，往往起病急、進(jìn)展快，若處理

2、不及時(shí)，可危及母兒生命。因此在護(hù)理上須嚴(yán)密觀察，及早識(shí)別剝離征象。前瞻性評(píng)估病情，采取有效的、預(yù)見(jiàn)性的、可行性的護(hù)理措施，使母嬰損害降到最低限度,病史匯報(bào),現(xiàn)病史(王運(yùn)菊護(hù)師匯報(bào)病史）王XX,女 26歲主訴：停經(jīng)31+周，陰道出血伴有不規(guī)則腹痛4小時(shí)現(xiàn)病史：2013.08.12日順娩一活女?huà)牒笤陆?jīng)未來(lái)潮，于2014年2月出現(xiàn)早孕反應(yīng)，2014.04月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院超聲提示宮內(nèi)早孕。孕中晚期無(wú)陰道流血、流水不適。于2014-8

3、-8.18時(shí)左右出現(xiàn)陰道流血性分泌物，量少，后出現(xiàn)不規(guī)律下腹痛，自訴間隔6-10分鐘不等，無(wú)陰道流水，伴有進(jìn)行性腹痛加劇，遂就診于X縣婦幼保健院，給予硫酸鎂及利托君保胎治療，2014-8-8. 22：50由婦幼保健院轉(zhuǎn)至我科，以“孕2產(chǎn)1孕31+周先兆早產(chǎn) "收住院。,病史匯報(bào),既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。生育史：1-0-0-1， 2013.08.12日順娩一活女?huà)搿?病史匯報(bào),輔助

4、檢查2014.08.08我院超聲示：晚孕，單活胎，BPD8.0cm，F(xiàn)L6.3cm，胎盤(pán)附于前壁，呈II級(jí)顯示，羊水指數(shù)15cm。  產(chǎn)檢：宮高30cm，腹圍102cm，先露肩，宮縮間隔5~7分鐘，持續(xù)20-25秒，力中，胎心136bpm；骨盆外測(cè)量IS23-IC25-EC20-TO9cm。肛查：宮頸居中，質(zhì)軟，宮頸100%展平，宮口未開(kāi)，先露頭，先露高浮，檢查時(shí)未見(jiàn)羊水流出。,病史匯報(bào),入院后的病情變化及治療與

5、護(hù)理入院后主要醫(yī)囑 1、給予吸氧，胎心監(jiān)護(hù)；2、完善輔助檢查；3、硫酸鎂靜滴保胎，注意胎心及產(chǎn)兆。2014-08-09 01:30  1、持續(xù)硫酸鎂靜滴保胎治療，訴腹痛加重，胎心130bpm，宮縮5~7分鐘，力中，持續(xù)20秒，再次行陰檢：宮口開(kāi)大2cm，先露高浮 。 2、告知家屬及患者早產(chǎn)已不可避免，患者及家屬要求繼續(xù)保胎治療并簽字。,病史匯報(bào),入院后的病情變化及治療與護(hù)理201

6、4-08-09 04:00  1、陰道少量流血，色暗紅，量約10ml，胎心130bpm，行陰檢宮口開(kāi)大4cm，先露浮，宮縮2~4分鐘，力中，持續(xù)20秒，向家屬告知病情，家屬要求順其自然 。 2、于05:05陰道流血增多，色鮮紅，量約100ml，患者訴腹痛加劇，拒按，宮縮觸不清，胎心100bpm，行陰檢宮口開(kāi)大6cm，胎心138次/分。上級(jí)醫(yī)師查看病人后考慮“早產(chǎn)臨產(chǎn) 胎盤(pán)早剝？前置胎盤(pán)？”，

7、建議立即手術(shù)終止妊娠。立即向家屬交代病情，同時(shí)完善術(shù)前準(zhǔn)備，通知新生兒科醫(yī)師到手術(shù)室協(xié)助搶救新生兒。,病史匯報(bào),入院后的病情變化及治療與護(hù)理 3、術(shù)中見(jiàn)大量鮮紅色血凝塊，胎盤(pán)覆蓋于切口部位，破膜后見(jiàn)血性羊水，量中，順取一活男嬰，早產(chǎn)兒外貌，外觀無(wú)明顯畸形；一分鐘APGAR 評(píng)分2分（心率、喉反射各1分，余均0分），麻醉師、新生兒醫(yī)師協(xié)助清理呼吸道，胸外按壓后5分鐘APGAR評(píng)7分（心率、皮膚顏色各2分，余均1分），1

8、0分鐘APGAR評(píng)9分（肌張力1分，余均2分），新生兒轉(zhuǎn)兒科。,病史匯報(bào),入院后治療及護(hù)理經(jīng)過(guò)2014-08-09 06:30  1、術(shù)后安返病房，生命體征平穩(wěn)，傷口敷料干燥無(wú)滲血，子宮收縮硬，陰道出血少，尿管通暢，尿色清，行預(yù)防感染、促子宮收縮治療及對(duì)癥治療。2、術(shù)后嚴(yán)密觀察子宮收縮、陰道出血、切口敷料、尿管引流情況。2014-08-10 10:30  1、今日拔尿

9、管，小便自解。傷口敷料干燥無(wú)滲血，子宮收縮硬，陰道出血少。 2、肛門(mén)已排氣，指導(dǎo)患者進(jìn)食禁酒精飲食。 3、指導(dǎo)并協(xié)助患者下床活動(dòng)，促進(jìn)子宮復(fù)舊，保持泌乳通暢。,病史匯報(bào),入院后治療及護(hù)理經(jīng)過(guò)2014-08-16 09:30  今日拆線(xiàn)，生命體征平穩(wěn)，傷口甲級(jí)愈合，子宮收縮好，陰道出血少，行出院宣教，協(xié)助患者辦理出院手續(xù)。,護(hù)理問(wèn)題,鄧XX護(hù)師提出針對(duì)胎盤(pán)早剝的護(hù)理問(wèn)題疼

10、痛　與宮縮有關(guān)潛在并發(fā)癥 DIC恐懼 與胎盤(pán)早剝起病急、進(jìn)展快，危及母兒生命有關(guān)預(yù)感性悲哀 與死產(chǎn)、切除子宮有關(guān),護(hù)理問(wèn)題,周XX主管護(hù)師總結(jié)補(bǔ)充護(hù)理問(wèn)題有感染的危險(xiǎn) 與術(shù)中大出血導(dǎo)致抵抗力下降有關(guān)知識(shí)缺乏 患者缺乏疾病有關(guān)知識(shí)及用藥知識(shí),胎盤(pán)早剝護(hù)理措施,1．糾正休克2．嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 3．為終止妊娠做好準(zhǔn)備 4．預(yù)防產(chǎn)后出血　5．產(chǎn)褥期護(hù)理,胎盤(pán)早剝護(hù)理措施,1．糾正休克（彭姬護(hù)師）

11、2嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 3．為終止妊娠做好準(zhǔn)備4．預(yù)防產(chǎn)后出血　5．產(chǎn)褥期護(hù)理,迅速開(kāi)放靜脈通道（2條），積極補(bǔ)充血容量同時(shí)密切監(jiān)測(cè)母兒狀況,胎盤(pán)早剝護(hù)理措施,1．糾正休克2．嚴(yán)密觀察病情變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 (秦慧護(hù)師）3．為終止妊娠做好準(zhǔn)備4．預(yù)防產(chǎn)后出血　5．產(chǎn)褥期護(hù)理,詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史：充分評(píng)估，掌握第一手資料，為協(xié)助診斷提供依據(jù)。注意不典型臨床表現(xiàn)：重視孕婦主訴，認(rèn)真細(xì)致觀察，及時(shí)識(shí)別剝離征象，及時(shí)

12、報(bào)告、及時(shí)處理緊密配合搶救：一旦確診，密切配合醫(yī)生搶救，及時(shí)做好搶救護(hù)理記錄。,胎盤(pán)早剝護(hù)理措施,1．糾正休克2．嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 3．為終止妊娠做好準(zhǔn)備 （產(chǎn)房吳平護(hù)師）4．預(yù)防產(chǎn)后出血　5．產(chǎn)褥期護(hù)理,一旦確診，應(yīng)及時(shí)終止妊娠同時(shí)聯(lián)系新生兒科、麻醉科，做好早產(chǎn)兒搶救準(zhǔn)備。,胎盤(pán)早剝護(hù)理措施,1．糾正休克2．嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 3．為終止妊娠做好準(zhǔn)備 4· 預(yù)

13、防產(chǎn)后出血 （程陽(yáng)春護(hù)師）　5．產(chǎn)褥期護(hù)理,胎盤(pán)早剝的產(chǎn)婦胎兒娩出后易發(fā)生產(chǎn)后出血，因此分娩后應(yīng)及時(shí)給予宮縮劑，并配合按摩子宮，必要時(shí)按醫(yī)囑做好切除子宮的術(shù)前準(zhǔn)備。未發(fā)生出血者，嚴(yán)密觀察生命體征，預(yù)防晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生。,胎盤(pán)早剝護(hù)理措施,1．糾正休克2．嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 3．為終止妊娠做好準(zhǔn)備 4．預(yù)防產(chǎn)后出血　5．產(chǎn)褥期護(hù)理　 （陳朵朵護(hù)士）,產(chǎn)褥期應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血。消毒會(huì)

14、陰，保持會(huì)陰清潔，防止感染。指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，保持泌乳通暢。,討論問(wèn)題1,胎盤(pán)早剝與前置胎盤(pán)、先兆子宮破裂如何鑒別？（見(jiàn)下表）,,胎盤(pán)早剝的鑒別診斷,討論問(wèn)題2,怎么預(yù)防胎盤(pán)早剝？加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防與治療妊高癥；對(duì)于高危妊娠應(yīng)加強(qiáng)管理；妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷；胎位異常行倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時(shí)，操作必須輕柔；處理羊水過(guò)多或雙胎分娩時(shí)，避免宮腔內(nèi)壓驟然降低。,討論問(wèn)題3,不典型的胎盤(pán)早剝有哪些特點(diǎn)？發(fā)病誘因不明確臨床癥狀不典型