癌痛治療時(shí)機(jī)及合理用藥分析解析

1、,早期干預(yù) 充分鎮(zhèn)痛,2014-10-27,內(nèi) 容,,,癌痛的治療現(xiàn)狀,,,總結(jié),,,癌痛藥物選擇 重拳猛擊選良藥,癌痛治療時(shí)機(jī) 早期干預(yù) 患者多獲益,,,,癌痛控制目標(biāo) 動(dòng)態(tài)評(píng)估 充分鎮(zhèn)痛,全球范圍內(nèi)癌痛發(fā)生率高且危害嚴(yán)重,52項(xiàng)癌癥研究的薈萃分析(2007)1——癌痛發(fā)生率約50%，其中約三分之一為中重度疼痛歐洲癌痛調(diào)查研究(EPIC)2——癌癥患者的疼痛發(fā)作頻繁且通常為長(zhǎng)期性疼痛：73%的癌癥患者忍受疼痛，與其癌癥類型有關(guān)我國(guó)

2、——癌痛發(fā)生率為61.6%3,,全球超過50%的癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬,van den Beuken-van Everdingen MH, et al. Ann Oncol. 2007; 18(9): 1437-1449. 2. European pain in cancer survey, 2013. Available at: http://www.paineurope.com/fileadmin/user_upload

3、/Issues/EPIC_Survey/EPIC_Report_Final.pdf 3. Liu Z, et al. Chin Med Sci J. 2001; 16(3): 175-178.,國(guó)內(nèi)外癌痛治療現(xiàn)狀不容樂觀,EPIC調(diào)查結(jié)果：23%中重度患者未得到治療(n=2874)64%患者未能有效控制疼痛(n=441)2/3的爆發(fā)痛患者沒有得到治療(n=279),EPIC：歐洲癌癥與營(yíng)養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究,EPIC Surve

4、y,華北、東北7808 例癌癥患者疼痛情況調(diào)查,,,第七屆全國(guó)癌癥康復(fù)與姑息醫(yī)學(xué)大會(huì)大會(huì)論文集和專題講座，2011年.,美國(guó)與中國(guó)麻醉藥品消耗量的差異（2007-2011）,美國(guó)麻醉藥品消耗量,中國(guó)麻醉藥品消耗量,羥考酮,杜冷丁,中國(guó)衛(wèi)生部調(diào)查結(jié)果：我國(guó)約占世界人口20%，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%我國(guó)人均嗎啡消耗量為0.41mg，而美國(guó)為57.85mg2007年，我國(guó)麻醉藥品人均消耗在世界排名第92位,中國(guó)阿片處方

5、量不足與癌痛治療觀念落后與重視度不足有關(guān),王雅杰. 藥學(xué)服務(wù)與研究. 2009; 9(2): 81-83.,,,患者及家屬阿片類藥物成癮問題的顧慮各種原因不愿意向醫(yī)生表達(dá)疼痛癌痛治療方案的依從性等問題,醫(yī)護(hù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)癌痛問題重視不足醫(yī)務(wù)人員癌痛診療知識(shí)儲(chǔ)備不足醫(yī)務(wù)人員對(duì)癌痛診療的一些認(rèn)識(shí)誤區(qū),社會(huì)與政策阿片類藥物的可獲得性（處方限制以及藥品覆蓋）醫(yī)務(wù)人員癌痛診療知識(shí)的教育和培訓(xùn)問題,癌痛很普遍 控制欠滿意,內(nèi) 容,,

6、,癌痛的治療現(xiàn)狀,,,總結(jié),,,癌痛藥物選擇 重拳猛擊選良藥,癌痛治療時(shí)機(jī) 早期干預(yù) 患者多獲益,,,,癌痛控制目標(biāo) 動(dòng)態(tài)評(píng)估 充分鎮(zhèn)痛,癌痛治療時(shí)機(jī)—早期干預(yù),,疼痛是一個(gè)延續(xù)的過程，急性疼痛可以發(fā)展為慢性疼痛,,疼痛控制不足引起中樞敏化，易發(fā)展為難治性疼痛,,癌痛治療需要早期干預(yù),急性疼痛 vs 慢性疼痛,急性疼痛一系列的刺激性事件經(jīng)由外周和中樞忠實(shí)地傳遞出疼痛信號(hào)慢性疼痛（外周神經(jīng)敏化、中樞神經(jīng)敏化）在許多層面上改變了的神經(jīng)

7、生理和化學(xué)底物改變了的疼痛程度和傷害性刺激之間的關(guān)系感受野擴(kuò)大痛覺過敏異常性疼痛,Gordon-Williams RM, Dickenson AH. Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.1, 587,,慢性

8、疼痛是一種疾病，不是一種癥狀。慢性疼痛最初被定義為：持續(xù)時(shí)間超過3到6個(gè)月的疼痛1。也有些學(xué)者認(rèn)為急慢性疼痛的轉(zhuǎn)換時(shí)間是12個(gè)月。2還有的定義是30天以內(nèi)為急性痛，6個(gè)月以上為慢性痛，持續(xù)1到6個(gè)月的為亞急性痛。3最新的觀點(diǎn)并沒有定義疼痛的具體時(shí)長(zhǎng)，而是定義為：超過疾病康復(fù)期后持續(xù)存在的疼痛。4,1: Debono DJ, et al. J Am Osteopath Assoc. 2013;113(8):620-7.2. Ma

9、in, C.J.; Spanswick, C.C. (2001). Pain management: an interdisciplinary approach. Elsevier. p. 933. Thienhaus, O.; Cole, B.E. (2002). "Classification of pain". In Weiner, R.S. Pain management: A practical guid

10、e for clinicians (6 ed.). American Academy of Pain Management.4. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Pain: current understanding of assessment, management, and treatments [online] 2001. Access

11、ed 3 October 2006. URL: http://www.npcnow.org/resources/PDFs/painmonograph.pdf.,關(guān)于慢性疼痛-定義不清,慢性疼痛的機(jī)制,疼痛敏化的表現(xiàn)為——痛覺過敏：對(duì)傷害性刺激敏感性增強(qiáng)和反應(yīng)閾值降低 觸誘發(fā)痛：對(duì)非傷害性刺激引發(fā)傷害性反應(yīng)2,刺激強(qiáng)度,疼痛強(qiáng)度,觸誘發(fā)痛,正常疼痛反應(yīng),,傷

12、害,,,痛覺過敏,,長(zhǎng)期持續(xù)的疼痛刺激可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的中樞敏化，產(chǎn)生“wind-up”效應(yīng)，即增加阿片劑量也無法控制疼痛，疼痛發(fā)展為難治性疼痛，成為姑息治療中的一大難題1,中樞敏化可以放大來自外周的輸入信號(hào)易發(fā)展為難治性疼痛,1. Care Management Guidelines: Pain Management. 2. KAZUE MIZUMURA. Nagoya J. Med. Sci. 1997; 60: 69-87.

13、,癌痛不僅僅是 “痛”,身體負(fù)擔(dān) - 厭食 - 失眠 - 認(rèn)知能力下降 - 喪失行為能力 - 疲勞,心理負(fù)擔(dān) - 生活質(zhì)量下降 - 社會(huì)交往減少 - 心理困擾 - 有關(guān)存在的苦惱 - 應(yīng)對(duì)和調(diào)整能力受影響,Cherny N. Pain assessment and cancer pain syndromes (2010). Oxford Textbook of Pall

14、iative Medicine, 4th Edition, 10.1.2, 599Gordon-Williams RM, Dickenson AH. Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.1, 588,Jennif

15、er S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,“癌痛早期干預(yù)”研究,2010年新英格蘭雜志發(fā)表文章：,研究對(duì)象：麻省總院151名初診晚期非小細(xì)胞肺癌患者 研究方法：1:1隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組和早期姑息治療+標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組 主要研究終點(diǎn)：12周生活質(zhì)量，包括3個(gè)指標(biāo)： - 肺癌治療評(píng)價(jià)指數(shù)(FACT-L) - 肺癌量表(LCS) - 實(shí)驗(yàn)結(jié)

16、局指數(shù)(TOI)：生活狀態(tài)、功能狀況和附加家庭關(guān)注度、社會(huì)支持度,早期姑息治療顯著改善晚期非小細(xì)胞肺癌患者生活質(zhì)量,,標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組 n=47,,早期姑息治療組 n=60,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,早期姑息治療顯著改善癌癥患者的心境,治療12周，早期姑息治療組出現(xiàn)抑郁癥狀的患者比例更低,,標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組 n=47,,早期姑息治療組 n=60,Jennif

17、er S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,早期姑息治療顯著延長(zhǎng)患者生存期,早期姑息(疼痛)治療聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療，患者中位生存期長(zhǎng)達(dá)11.6個(gè)月,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,其他“癌痛早期干預(yù)”研究,,針對(duì)轉(zhuǎn)移癌患者早期姑息治療的整群隨機(jī)試驗(yàn),研究結(jié)論對(duì)于轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，早期姑息治療干預(yù)可以改善治

18、療滿意度，繼而改善患者生活質(zhì)量和癥狀控制,Cluster-randomized trial of early palliative care for patients with metastatic cancer1,Effect of early palliative care on health care costs in patients with metastatic NSCLC2,轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者早期姑息治療醫(yī)療費(fèi)用研究

19、,,研究結(jié)論早期姑息治療轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者，不僅可提高患者治療效果，亦可降低醫(yī)療費(fèi)用和成本，節(jié)約醫(yī)療資源,1. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 9003). 2. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 6004).,姑息治療的主要癥狀,癥狀 發(fā)病率 疼痛 82%焦慮

20、 28%呼吸困難 20%抑郁 20% 嘔吐 12%認(rèn)知障礙，精神錯(cuò)亂 11%便秘 9%,Rad bruch L, Nauck F etal. Support Care Ca

21、ncer.2003;1:442-451,WHO從20世紀(jì)80年代后期將姑息治療列入解決癌癥問題的四個(gè)重點(diǎn)工作之一，并將癌癥疼痛的控制作為推動(dòng)姑息治療的切入點(diǎn).,,早 期干預(yù)癌痛，減少慢性疼痛，避免難治性疼痛，患者多獲益！,內(nèi) 容,,,癌痛的治療現(xiàn)狀,,,總結(jié),,,癌痛藥物選擇 重拳猛擊 優(yōu)選良藥,癌痛治療時(shí)機(jī) 早期干預(yù) 患者多獲益,,,,癌痛控制目標(biāo) 動(dòng)態(tài)評(píng)估 充分鎮(zhèn)痛,選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥處方恰當(dāng)?shù)乃幬飫┝窟x擇恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑安排

22、恰當(dāng)?shù)慕o藥間隔預(yù)防持續(xù)性疼痛和治療爆發(fā)痛積極的藥物劑量滴定預(yù)防、預(yù)知和處理藥物不良反應(yīng),Bonica’s Management of Pain 4th Edition 2010 p586,癌痛藥物選擇遵循的原則,口服首選按時(shí)給藥按階梯給藥個(gè)體化注意細(xì)節(jié),World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Ge

23、neva, Switzerland 1996,“三階梯”止痛原則的演化,對(duì)疼痛評(píng)估的深化；第二階梯的淡化；代表性藥物(阿司匹林、可待因)的邊緣化；二、三階梯阿片類藥物選擇的多樣化（羥考酮緩釋片、氫嗎啡酮、美沙酮,二線芬太尼透皮貼劑）；使用強(qiáng)阿片類藥物止痛有條件的全程化（用于各個(gè)階梯）；輔助性藥物的專業(yè)化； 具體用藥似乎“物是人非”，不變的是其核心：人性化尊重患者感受，選擇最適宜的止痛劑——金標(biāo)準(zhǔn),Eisenberg E.

24、 et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005,輕度疼痛，應(yīng)起始應(yīng)用非阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療。如果疼痛不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要，加用低劑量的強(qiáng)阿片藥物并進(jìn)行滴定中度疼痛，應(yīng)起始應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療并滴定，加用或不加用非阿片類藥物重度疼痛，治療需要立即使用強(qiáng)阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物當(dāng)有指征時(shí)，在任何階段都可以使用輔助藥物(非典型的鎮(zhèn)痛藥/抗精神病藥

25、物),阿片類藥物可用于癌痛全過程,Ripamonti et al. Annals of Oncology 23 (suppl 7) 2012,Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416.,使用強(qiáng)阿片類藥物治療晚期癌痛：一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn),強(qiáng)阿片類藥物治療vs. WHO階梯治療,早期控制癌痛，患者的生活質(zhì)量得到改善,早期強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，患者疼痛控制更佳，平均V

26、AS評(píng)分降低2.61分,Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage. 2004;27(5):409-16,36,100例輕中度癌痛患者，分為常規(guī)WHO階段治療組和立刻服用強(qiáng)效阿片類藥物治療組，比較兩組患者的滿意度等治療情況,Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416.,100例輕中度癌痛患者，分為常規(guī)WHO階段治療組

27、和立刻服用強(qiáng)效阿片類藥物治療組，比較兩組患者的滿意度等治療情況,強(qiáng)效阿片類藥物治療患者滿意度更高，更少治療更換,疼痛強(qiáng)度,總體狀況,VAS評(píng)分,WHO階梯治療組,強(qiáng)效阿片類藥物治療組,,之前一周,隨后的一周,Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416.,強(qiáng)效阿片類藥物治療鎮(zhèn)痛效果及患者總體狀況更佳,6420,,,,,,,,,WHO階梯治療組,強(qiáng)效阿片

28、類藥物治療組,,*#,*#,*,*與之前一周相比，p=0.0001；# 與WHO階梯治療組相比，p=0.0001,多個(gè)指南建議癌痛患者強(qiáng)阿片類藥物的早期應(yīng)用,2013年NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南2012年ESMO癌痛管理臨床實(shí)踐指南2012年EAPC阿片類藥物癌痛治療指南,2012年歐洲姑息治療學(xué)會(huì)(EAPC)阿片類藥物癌痛治療指南,Lancet Oncol 2012; 13: e58–68,1、第二階梯藥物,…作為替代治療，可

29、以選擇低劑量的3階梯阿片類藥物(如嗎啡或羥考酮)，而非選擇可待因或曲馬多,指南推薦用于中度癌痛初始阿片治療的WHO第二階梯藥物,,2012年歐洲腫瘤內(nèi)科協(xié)會(huì)(ESMO）癌痛管理臨床實(shí)踐指南,Ripamonti CI, et al. Annals of Oncology. 2012;23 (Suppl 7):vii139-vii154.,新增,輕度疼痛(1-3)項(xiàng)移除NSAIDs或?qū)σ阴０被舆x項(xiàng)，僅保留短效阿片類藥物的滴定選項(xiàng)將NS

30、AIDs或?qū)σ阴０被邮褂梅旁谌魏纬潭鹊奶弁矗ˋll levels of pain）,,,,未使用過阿片類藥物患者的疼痛管理：,NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南未使用過阿片類藥物患者的疼痛管理,,,,癌痛的治療原則：進(jìn)一步嘗試,,改良的WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則,NCCN指南：合理選擇阿片類藥物,NCCN 成人癌痛指南(2012). Availablle at. http://www.nccn.org/professionals/physici

31、an_gls/f_guidelines.asp#supportive,,,,????,氨酚羥考酮氨酚待因I氨酚待因II氨酚曲馬多,對(duì)乙酰氨基酚 325mg + 羥考酮5mg/片對(duì)乙酰氨基酚500mg + 可待因8.4mg/片對(duì)乙酰氨基酚300mg + 可待因15mg對(duì)乙酰氨基酚325mg + 曲馬多37.5mg,NSAIDs和對(duì)乙酰氨基酚多以復(fù)方制劑存在,非甾體類復(fù)方制劑共同特點(diǎn)：1、復(fù)方制劑

32、，調(diào)整劑量不方便2、每4-6小時(shí)給藥，夜間影響患者睡眠3、有劑量封頂，不能長(zhǎng)期使用4、此類藥物為白處方管理，易造成藥物濫用,,,,,,,,,NCCN指南（PAIN-K）指出：對(duì)復(fù)方制劑使用需非常小心,? 考慮到對(duì)乙酰氨基酚的肝臟毒性，為防止過量，對(duì)乙酰氨基酚-阿片復(fù),方制劑使用需非常小心或根本不要使用,? 進(jìn)一步明確對(duì)乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能患者? 根據(jù)FDA的更新，對(duì)乙酰氨基酚的日劑量上限為3g/ 天

33、或更低劑量,,阿片類藥物定位1：,不推薦長(zhǎng)期使用即釋嗎啡,? NCCN成人癌痛指南指出：24小時(shí)劑量穩(wěn)定后，盡早選用,控緩釋的阿片藥物來控制慢性疼痛,? 緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便不良反應(yīng)更,低，睡眠質(zhì)量改善更明顯,? 即釋嗎啡僅用于初始24小時(shí)滴定和爆發(fā)痛的治療，根據(jù)“3-3標(biāo)準(zhǔn)”，應(yīng)減少爆發(fā)痛給藥次數(shù)，增加基礎(chǔ)用藥劑量,,,,影響因素較多，不易掌控，如：個(gè)體差異、皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響

34、NCCN成人癌痛指南警示發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會(huì)加速芬太尼貼劑的釋放,? 不作為首選? 只能用于阿片耐受患者(二線）? 不能口服者可作為首選(一線）?起效緩慢,阿片類藥物定位2：不推薦首選使用芬太尼貼劑,,,from overdoses of the narcotic fentanyl in patients,using the,fentanyl transderma

35、l skin patches for pain,control. Directions for,using the fentanyl skin patch must,be followed exactly to prevent,death or other severe side,effects that can happen from using too,much (overdosi

36、ng) fentanyl.1. 芬太尼透皮貼劑英文說明書 2. Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM,阿片類藥物定位2：芬太尼貼劑不適合滴定，僅被推薦用于阿片類耐受患者且不能口服給藥的患者? 芬太尼貼劑說明書的自我定位? 芬太尼貼劑只能用于“阿片類藥物耐受”的情況，對(duì)不能口服者可作為首選? 阿片類藥物耐受的定義：口

37、服嗎啡日劑量≥60mg/日，或口服羥考酮：≥30mg/日，或其它劑量相當(dāng)?shù)陌⑵愃幬?，至少一周或更長(zhǎng)時(shí)間? FDA is looking into reports of death and other serious side effects,全球部分強(qiáng)阿片類藥物消耗量Kg,我國(guó)部分強(qiáng)阿片類藥物消耗量Kg,46,為什么口服羥考酮被EAPC指南推薦作為中重度癌痛的一線藥物之一,奧施康定®

38、治療癌痛的優(yōu)勢(shì),奧施康定®中文說明書, 2011. 2. NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive 3. Carac

39、eni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68. 4. Wang YM, et al. Exp Ther Med. 2012; 4(2): 249-254.,奧施康定®說明書的適應(yīng)癥：用于緩解持續(xù)的中度至重度疼痛強(qiáng)效不用中途換藥，可以從中度疼痛開始，自始至終與阿片類藥物復(fù)合制劑（阿片藥加上解熱鎮(zhèn)痛藥/NSAIDs)相比控釋制劑適合慢性疼痛治療，在鎮(zhèn)痛治療的同時(shí)，改善睡

40、眠，提高生活質(zhì)量，病人順應(yīng)性好單一阿片制劑，不會(huì)產(chǎn)生肝、腎，造血系統(tǒng)等器官器質(zhì)性損害，不影響重要臟器功能，不影響癌癥患者繼續(xù)相應(yīng)的放化療治療,奧施康定®從中度疼痛即可起始應(yīng)用,*羥考酮：可以作用于κ阿片受體；嗎啡：主要作用于μ阿片受體羥考酮：呼吸抑制、便秘、成癮等副作用小于嗎啡,阿片受體分類及效應(yīng),嗎啡,羥考酮,具有內(nèi)臟痛特點(diǎn)時(shí)要用羥考酮,彌散牽涉痛：是內(nèi)臟痛的獨(dú)特表現(xiàn)，為中樞痛覺加工使疼痛范圍擴(kuò)展的結(jié)果，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏

41、化的一個(gè)重要臨床指標(biāo)； 鈍痛或絞痛：周圍臟器腫瘤浸潤(rùn)或空腔臟器擴(kuò)張引起內(nèi)臟傷害性疼痛部位不確切，性質(zhì)難描述：部分患者（老人、兒童等特殊群體）對(duì)疼痛與不適區(qū)分困難受情感及植物神經(jīng)功能障礙的影響加重因素：內(nèi)臟炎癥加重患處及鄰近組織的疼痛反應(yīng),奧施康定®較其他強(qiáng)阿片更少發(fā)生惡心和便秘,羥考酮治療癌痛，惡心和便秘發(fā)生顯著少于其他強(qiáng)阿片類藥物(嗎啡、芬太尼等),對(duì)Cochrane library，Pubmed，Emb

42、ase和CBM進(jìn)行檢索，最后納入7項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)的613位中重度疼痛癌癥患者，進(jìn)行薈萃分析,Wang YM, et al. Exp Ther Med. 2012; 4(2): 249-254.,癌痛治療的藥物選擇—重拳猛擊 優(yōu)選良藥,早期使用強(qiáng)阿片類藥物有益于疼痛的滿意控制。,內(nèi) 容,,,癌痛的治療現(xiàn)狀,,,總結(jié),,,癌痛藥物選擇 重拳猛擊 優(yōu)選良藥,癌痛治療時(shí)機(jī) 早期干預(yù) 患者多獲益,,,,癌痛控制目標(biāo) 動(dòng)態(tài)評(píng)估 充分鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛效果

43、再確認(rèn)—充分鎮(zhèn)痛,動(dòng)態(tài)評(píng)估不到位；爆發(fā)痛處理不充分；患者及家屬的宣教；……,‘我不知道你痛了’--動(dòng)態(tài)評(píng)估不到位,癌痛評(píng)估遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”的原則；動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)于藥物止痛劑量滴定尤為重要；癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估是指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛變化情況，包括評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等；居家癌痛患者的定期隨訪是實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)評(píng)估的基礎(chǔ)。,劑量末期疼痛(end-of-do

44、se failure pain):疼痛反復(fù)發(fā)生在按時(shí)阿片類藥物方案的劑量間期末端,,未控制的持續(xù)疼痛（uncontrolled persistent pain）：疼痛總是不能被按時(shí)阿片類藥物方案控制,突發(fā)痛（incident pain）：也稱誘發(fā)痛，疼痛由特殊活動(dòng)或事件引發(fā),,,,2013年NCCN：不同類型爆發(fā)痛治療,事先給予短效阿片類藥物,增加按時(shí)給藥阿片劑量或頻率,調(diào)整按時(shí)阿片類藥物劑量,患者持續(xù)需要阿片藥物按需給藥，或按時(shí)給藥不

45、能在藥物峰效應(yīng)或劑量間期末端時(shí)減輕患者疼痛，可增加緩釋藥片類藥物劑量。,‘我不知道你痛了’----爆發(fā)痛的處理不到位,北京市癌痛控制20年進(jìn)步與挑戰(zhàn),第八屆全國(guó)癌癥康復(fù)與姑息醫(yī)學(xué)大會(huì)論文匯編，2012年.,,,患者方面存在很多的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí),患者對(duì)疼痛或者止痛藥的態(tài)度，例數(shù)（%,‘不告訴你我痛了’----患者及家屬的宣教,癌痛早期干預(yù) 充分鎮(zhèn)痛的益處,降低疼痛相關(guān)軀體和心理負(fù)擔(dān) -厭食 - 失眠 - 認(rèn)知能力下降 -

46、喪失行為能力 - 疲勞 - 生活質(zhì)量下降 - 社會(huì)交往減少 - 心理困擾 - 有關(guān)存在的苦惱 - 應(yīng)對(duì)和調(diào)整能力受影響中樞敏化風(fēng)險(xiǎn)降低,提高生活質(zhì)量: QOL，ADL（日常生活活動(dòng)），情緒，社會(huì)心理 離床活動(dòng)改善快速康復(fù)肺炎風(fēng)險(xiǎn)降低血栓栓子并發(fā)癥減少住院時(shí)間縮短衛(wèi)生保健費(fèi)用下降更好的患者滿意度減少醫(yī)護(hù)工作強(qiáng)度,Cherny N. Pain assessment and cance

47、r pain syndromes (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.2, 599Gordon-Williams RM, Dickenson AH. Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses (2010). Oxford Textbook of Pal

48、liative Medicine, 4th Edition, 10.1.1, 588,,Eisenach et al. Anesthesiology. 1988;68:444-448; Harrison et al. Anesthesiology 1988;68:454-457; Miaskowski et al. Pain. 1999;80:23-29; Finley et al. Pain. 1984;2:s397.,總結(jié)：控制癌