病生

1、第一章緒論,課程簡介 病理生理學是研究疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律與發(fā)病機制的一門基礎醫(yī)學課程。 病理生理學發(fā)展史,本書主要內(nèi)容：總論：疾病的一般問題、概念、普遍規(guī)律?；静±磉^程：如發(fā)熱、休克等。細胞病理生理學：如細胞信號轉(zhuǎn)導障礙、細胞凋亡異常等。各論：重要臟器功能衰竭。,學習與研究方法：動物實驗與實驗動物動物疾病模型,轉(zhuǎn)基因動物,基因敲除技術課堂筆記與課后練習,第二章 疾

2、病概論,健康與疾病健康是指機體在機能、心理、精神上的健全狀態(tài)。亞健康狀態(tài)疾病是指機體在一定條件下由病因與機體相互作用而產(chǎn)生的一個損傷與抗損傷斗爭的有規(guī)律的病理過程。,自穩(wěn)調(diào)節(jié)與疾病自穩(wěn)調(diào)節(jié)的概念（homeostasis）病因----自穩(wěn)調(diào)節(jié)紊亂----異常生命活動該疾病概念與疾病診斷區(qū)別科學與偽科學,病因與誘因兩概念的區(qū)別病例說明,損傷與抗損傷與疾病表現(xiàn)的關系抗損傷的意義病例說明,疾病的基本發(fā)病機制

3、神經(jīng)機制體液機制細胞機制分子機制,康復完全康復的概念不完全康復的概念病例說明,死亡與腦死亡瀕死期----臨床死亡期----生物學死亡期機體死亡的概念腦死亡是指大腦包括小腦、腦干在內(nèi)作為一個整體功能永久性的喪失。腦死亡判斷標準腦死亡與植物人如何區(qū)別,,,,分子病的概念與分類酶異常----G-6-PD缺乏癥蛋白結(jié)構異常----鐮刀細胞性貧血受體病----家族性高膽固醇血癥，代謝障礙綜合征，重癥肌無力等膜轉(zhuǎn)

4、運蛋白缺陷----胱氨酸尿癥,基因異常與疾病的關系人類基因組計劃疾病基因組學----單基因病，多基因病,疾病相關基因,疾病易感基因疾病蛋白組學----疾病相關蛋白，腫瘤標志物,第三章 水、電解質(zhì)代謝紊亂,水鹽代謝紊亂概述隱性水腫、脫水熱、跨細胞液、特發(fā)性水腫等概念水中毒概念：指腎功能衰竭患者由于攝入水過多或輸液過快，導致全身性低鈉血癥，并伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)精神癥狀。,水鹽代謝紊亂分類,水過多----水腫、水中毒（低滲

5、性水過多）水過少----脫水鉀過多或過少-----高鉀血癥、低鉀血癥鈉過多或過少-----高鈉血癥、低鈉血癥、 鹽中毒（高滲性水過多） 鈣過多或過少-----高鈣血癥、低鈣血癥 鎂過多或過少-----高鎂血癥、低鎂血癥,第一節(jié)鉀代謝異常,一、低鉀血癥（hypokalemia） ? 指血清鉀低于3.5 mmol/L ? 缺鉀（鉀缺失）的概念（一）原因與機制1. 鉀攝入不足：長期禁食者,

6、2.鉀丟失過多：為主要病因（1）消化道丟失：完全幽門梗阻、膽汁引流等（2）皮膚大量出汗：少見（3）經(jīng)腎丟失：常見 ? 利尿劑使用不當 ? 難吸收的陰離子經(jīng)腎小管排出時 ? 腎小管性酸中毒：鉀吸收障礙,?鹽皮質(zhì)激素：醛固酮增多癥?中草藥：甘草素等3.細胞外鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（1）急性代謝性堿中毒（2）靜注葡萄糖和胰島素（3）?-受體激動劑：腎上腺素、 舒喘寧,（4）低鉀性周期性麻痹：常染

7、色體病變所致，機制為鈣通道結(jié)構異常，鈣內(nèi)流受阻，使興奮收縮偶聯(lián)障礙 (5) 甲亢引起的低鉀性麻痹4.棉酚中毒：少見，鉀通道阻滯（二）低鉀血癥對機體的影響1.對心肌的影響（1）心肌興奮性升高：（見機制1）,機制：,低鉀 膜對鉀通透性降低 靜息電位變小 離閾電位變近 興奮性升高

8、 心律紊亂,,,,,（2）心肌傳導性下降（見機制2）（3）心肌自律性升高：鉀外流變慢，鈉內(nèi)流相對變快。（4）心肌收縮性先高后低：鈣內(nèi)流變快，興奮收縮偶聯(lián)增強。缺鉀相反。 心電圖出現(xiàn)P-P間隔縮短，T波低平，u波增高，S-T段下降，QRS波增寬，傳導阻滯等。,機制2：,傳導性與0期除極化速度和幅度有關，后者又與靜息電位大小有關。,,,,,臨床表現(xiàn)為心動過速，早搏，洋地黃毒性增大，強心藥療效差。

9、2. 對神經(jīng)肌肉的影響 急性低鉀血癥明顯，超級化阻滯造成興奮性降低（見機制3）3. 可發(fā)生低鉀性代謝性堿中毒和反常性酸性尿（見機制4）,,機制3：,低鉀 [ k+ ]i / [ k+ ]e比值 靜息電位變大 超極化阻滯 肌無力、四肢麻痹、呼吸肌麻痹、腹脹、麻痹性腸梗阻、精神萎靡

10、、嗜睡等。,,,,,,,,機制4：,低鉀 腎小管上皮缺鉀 k+--Na+ 交換減少 ， H+--Na+交換增多 反常性酸性尿,,,,,4.缺鉀的影響：代謝酶活性下降,動物實驗發(fā)現(xiàn)橫紋肌溶解和腎上皮細胞變性。,二

11、、高鉀血癥（hyperkalemia）,血清鉀大于5.5mmol/L（一）原因和機制1.少尿和無尿：急性腎衰、慢性腎衰晚期、休克等。2.酸中毒：細胞H+--K+交換所致。3.組織創(chuàng)傷：擠壓綜合癥（crush syndrome）。4.假性高鉀血癥,5.其他：如高鉀性周期性麻痹、洋地黃中毒等。（二）對機體的影響1.對心肌的影響心肌興奮性：輕度高鉀引起興奮性升高，重度高鉀引起興奮性降低（見機制5）,機制5：,輕度：高鉀

12、 [ K+]i / [ K+]e比值下降 靜息電位變小 離閾電位近 興奮性增高重度：高鉀 [ K+]i / [ K+]e比值下降 靜息電位變太小

13、離閾電位太近 興奮性降低,,,,,,,,,,心肌傳導性下降：因為靜息電位變?。x子溶度差變小所致），結(jié)果與低鉀相同，發(fā)生傳導阻滯。心肌自律性下降：機制與低鉀相反，鉀外流變快，鈉內(nèi)流相對慢，易發(fā)生心臟驟停。心肌收縮性下降：Ca2+通透性下降， Ca2+內(nèi)流變慢，興奮收縮偶聯(lián)障礙。,2.對神經(jīng)肌肉的影響：機制與心肌相同輕度表現(xiàn)為興奮性升高，如手足感覺異常、肌肉刺痛、肌震顫、腹瀉、腹痛等。

14、重度表現(xiàn)為興奮性降低，表現(xiàn)為肌肉極度無力、甚至麻痹。,第二節(jié) 脫水,一、脫水的概念：各種原因引起體液丟失過多導致機體機能代謝改變的病理過程。,二、脫水的類型,三、脫水的原因,1.水源斷絕或喪失飲水能力：昏迷、惡液質(zhì)2.嚴重的嘔吐和腹瀉3.多尿：尿崩癥、利尿劑使用不當、急性腎衰多尿期4.其他：放腹水、大面積燒傷、發(fā)熱,四、脫水對機體的影響及臨床 表現(xiàn),1.細胞內(nèi)外液的變化低滲性脫水

15、 高滲性脫水外周循環(huán)衰竭 腦血管破裂細胞腫脹 細胞皺縮,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2.口渴：高滲性脫水明顯3.皮膚黏膜干燥：高滲性脫水明顯4.脫

16、水外觀：皮膚彈性下降、眼窩凹陷、囟門內(nèi)陷、面容焦瘁，低滲性脫水明顯。5.尿量變化：多數(shù)尿量減少，與血容量減少和醛固酮繼發(fā)性增多有關，低滲性脫水因為ADH合成釋放減少，尿量可輕度增多。,6.中樞神經(jīng)：煩躁、幻覺、嗜睡、昏迷、腦出血。7.血壓下降：低滲性脫水者易發(fā)生休克。,五、防治原則,1.補鹽補水2.防止休克、腦出血等,第四章 酸堿平衡紊亂,第一節(jié) 體液中酸堿物質(zhì)的來源,揮發(fā)酸固定酸強堿弱酸鹽蘋果酸鈉

17、 CO2 + H2O + Na+ + HCO 3 -,一、體液中酸堿物質(zhì)的來源,,二、酸堿平衡的調(diào)節(jié)機制1.細胞外液的緩沖作用HCO3- /H2CO3起主要作用2.肺的調(diào)節(jié)作用3.腎的調(diào)節(jié)作用腎小管分泌H+和重吸收HCO3-腎小管分泌NH3作用腎小管腔內(nèi)緩沖鹽的酸化作用,機制1：,H2O OH- + H+OH- +

18、 CO2 HCO3-NH3 + H+ NH4+HPO4 2 - + H+ H2PO4-,,,,,,,,,,,H+,HCO3-,NH3,,,,,,HPO4 2 -,+,H+,H2PO4-,,,,,+,4.組織細胞的調(diào)節(jié)作用紅細胞肌細胞 K+

19、 H+骨骼 例如酸中毒時 調(diào)節(jié)作用達高峰的時間：30分鐘——細胞外液緩沖3-4小時——細胞內(nèi)外K+ -- H+交換3-5天——腎調(diào)節(jié),,,,第二節(jié) 反映酸堿平衡的常用指標,一、H+濃度與pH值,正常值7.35--7.45 二、二氧化碳分壓（ PaCO2 ）PaCO2正常值

20、為5.33KPa（40mmHg）呼酸或代堿引起肺代償性呼吸 ： PaCO2呼堿或代酸引起肺代償性呼吸 ： PaCO2,,,,,,三、標準碳酸氫鹽與實際碳酸氫鹽正常值為22--27 mmol/L,平均24 mmol/L代酸：AB SB代堿：AB SB呼酸或代堿肺代償性呼吸減慢：AB> SB呼堿或代酸肺代償性呼吸加快：AB< SB,,,,,

21、四、緩沖堿（BB）,正常值為45--55 mmol/L，平均48 mmol/L代酸： BB代堿： BBBB正常值稱為NBB，等于48 mmol/L,,,五、堿剩余（BE）,正常值為-3—3 mmol/LBE=BB-NBB=BB-48代酸：BE 3 mmol/L5%NaHCO3=BE X 體重KG X 1/2,六、陰離子間隙（AG）,定義：血漿中未測定的陰離子與未測定的陽離子之間的差值。計算：AG=[Na+]

22、-- （[HCO3-] + [Cl-]） = 10—14 mmol/L 含義：指乳酸、ß羥丁酸、乙酰乙酸、丙酮酸、硫酸、磷酸、乙酰水楊酸等的酸根。,Cl- Na+

23、 HCO3- AG

24、 未測定陽離子 未測定陰離子,,,,,,,,,,,,,AG的用途：1. AG 代表有代酸。個別情況例外如骨髓瘤。2. 代酸患者根據(jù)AG是否增加分為兩型。3. [AG] 變化值是否等于[HCO3-]變化值判斷 有無混合性酸堿平衡紊亂。4. AG 可見于低白蛋白血癥患者。,,,第三節(jié) 代謝性酸中毒,一、分型1. AG增高型代酸

25、，也叫高AG正常血氯性代酸，儲酸性代酸：任何原因引起固定酸增多，AG增大，HCO3-因中和H+而減少，Cl-無明顯變化，AG變化 值=SB變化 值。2. AG正常型代酸，也叫AG正常高血氯性代酸，失堿性代酸：任何原因引起HCO3-原發(fā)性丟失， Cl- 代償性增大，AG正常， Cl- 變化 值=SB變化 值。,二、AG增高型代酸的原因和機制1.乳酸性酸中毒：乳酸缺氧：休克、心衰、肺水腫等。嚴重肝?。焊畏纸馊樗嵴系K。糖尿病、白

26、血?。簷C制不明。2.酮癥酸中毒：酮體糖尿病、酒精中毒、厭食綜合征。3.尿毒癥性酸中毒：硫酸 、磷酸急性腎衰少尿、慢性腎衰晚期少尿。,,,,,三、AG正常型代酸的原因與機制1.消化道丟失HCO3-過多：嚴重腹瀉膽汁、小腸液引流2.尿液中丟失 HCO3-過多：輕中度慢性腎衰腎小管性酸中毒碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺過量含氯物質(zhì)或藥品攝入過多（見機制1）,機制1：,Cl-Na+ 近端腎小管重

27、吸收 Na+ 遠端腎小管Na+ Na+ H+ 遠端腎小管交換,,,,,,,,,,,,,,四、機體對代酸的代償調(diào)節(jié)機制1.血液緩沖作用：消耗HCO3-，AB ，SB2.呼吸加快：CO2排出增加，PaCO23.細胞內(nèi)外H+—K+交換：伴有高鉀血癥4.腎小管排

28、酸保堿作用加強：因為碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增強，排出酸性尿。5.骨鹽溶解：見于慢性代酸患者，伴有骨質(zhì)疏松。,,,,五、代酸對機體的影響（一）對心血管的影響：心肌收縮性減弱，心輸出量減少微血管擴張，回心血量減少心律失常，心力衰竭血壓下降，休克,機制：1.H+與Ca2+競爭性結(jié)合肌鈣蛋白，使心肌興奮收縮偶聯(lián)障礙，收縮力下降。2.因為酸中毒伴有高鉀血癥，所以，出現(xiàn)心律失常。3.酸中毒使有氧氧化酶活性減弱，ATP減少。4.

29、酸中毒使氧自由基增多，心肌膜因脂質(zhì)過氧化而損傷，可發(fā)生心肌肥大。5. 酸中毒使微血管對兒茶酚胺的反應性減弱，血管擴張，血壓下降，休克。,（二）對中樞神經(jīng)的影響表現(xiàn)為抑制，如疲乏、嗜睡等。機制：1）谷氨酸 r氨基丁酸 （+）脫羧酶

30、 （--）轉(zhuǎn)氨酶 琥珀酸半醛2）能量代謝障礙 ATP,,,,,,,四、治療原則首選NaHCO3用量要準確,第三節(jié) 呼吸性酸中毒,一、原因與機制主要見于外呼吸功能障礙，肺泡通氣不足。如呼吸中樞抑制，呼吸肌麻痹，胸廓與肺部疾病，呼吸道阻塞。CO2 +

31、 H2O H2CO3 H+ + HCO3-二、呼酸時機體的代償調(diào)節(jié)1. 急性呼酸的主要代償方式是細胞內(nèi)外離子交換與細胞內(nèi)緩沖作用。多為失代償型。,,,,,H+ HCO3- 20 H2CO3

32、 1 Pro- PaCO2 1.3 KPa CO2 HCO3- 1 mmol/L2. 慢性呼酸的主要代償方式是腎小管泌 H + 、泌NH3和重吸收HCO3- 增多。多

33、為代償型。,,,,,,,,,,,,,,三、呼酸對 機體的影響對中樞影響為主，表現(xiàn)與代酸相同，但比代酸嚴重。為什么？1. CO2容易穿過血腦屏障，腦脊液中H+易升高。2.CO2對中樞的“麻醉作用”。四、治療原則改善通氣后才可用碳酸氫鈉THAM + H2CO3 THAM.H+ + HCO3-,,第四節(jié) 代謝性堿中毒,一、原因與機制1.嘔吐:如幽門梗阻。機制：（見下圖）1）胃

34、壁HCO3-原發(fā)性增多2）K+丟失 低鉀性堿中毒3）Cl-丟失 低氯性堿中毒4）脫水 醛固酮 泌H+ 、重吸收HCO3-增多,,,,,,2.大量應用利尿劑：泌H+、重吸收HCO3-增多泌K+增多 低鉀性堿中毒腎小管抑制Cl-重吸收 低氯性堿中毒,,,3.低

35、鉀血癥：細胞內(nèi)外H+—K+交換增強的結(jié)果腎小管上皮缺鉀 H+—Na+交換 出現(xiàn)反常性酸性尿。,,,,K+,,,H+—Na+交換,,,,,H+,H+,4.大量輸血或腎衰患者服用大量堿性藥物 。前者大于4000 ml/日，后大于 1000 mmol/ 日。5.腎上腺皮質(zhì)激素：醛固酮增多癥、甘草、Cushing 綜合征。,二、代堿時機體的代償調(diào)節(jié)1.血液緩沖力量有限：H2CO3

36、量少2.呼吸變慢調(diào)節(jié)力量有限： PaO2H+ 呼吸 呼吸 PaCO2,,,,,,,,,,,3.組織細胞內(nèi)外H+—K+交換有代償作用，方向與代酸

37、相反，可引起低鉀血癥。4.腎臟調(diào)節(jié)起重要的代償作用。機制是上述的兩個酶活性降低，腎小管排酸保堿能力減弱。三、代堿對機體的影響：嚴重患者可表現(xiàn)為1.中樞神經(jīng)：煩躁不安，與 r-氨基丁酸減少有關。,2.神經(jīng)肌肉應激性增高：肌肉抽搐、驚厥等。與血液中游離的Ca2+溶度下降和腦中的 r- 氨基丁酸減少有關。3.心律失常：與低鉀有關。四、治療原則1. 輕者口服或靜注生理鹽水即可，有效者稱為生理鹽水依賴性堿中毒，無效

38、者稱為生理鹽水抵抗性堿中毒。,2.低鉀性代堿可用Kcl治療。3.代堿伴有水腫者可用乙酰唑胺。,第五節(jié) 呼吸性堿中毒,病因與機制癔病發(fā)作或腦炎、腦血管病等人工呼吸機使用不當?shù)脱跹Y,呼堿對機體的影響急性呼吸性堿中毒癥狀明顯眩暈、意識障礙抽搐、四肢口感覺異常,第六節(jié) 混合性酸堿平衡紊亂,一 、分型與典型病例雙重性酸堿失衡1.呼酸合并代酸:慢阻肺合并右心衰;休克患者發(fā)生休克肺2.代堿合并呼堿:

39、危重病人如顱腦外傷用呼吸機和輸血；肝硬化腹水應用利尿劑,同時血氨增高引起呼吸加快3.代酸合并代堿:腎衰竭應用利尿劑或伴有尿毒癥性胃炎;代酸用堿治療過量,4.代酸合并呼堿：感染性休克伴有發(fā)熱，酮癥酸中毒伴有深大呼吸。5.呼酸合并代堿：慢阻肺患者長期應用排鉀性利尿劑，后者引起低鉀性代堿。三重性酸堿失衡1. 呼堿型：慢性腎盂腎炎伴有尿路感染，既有腎衰應用利尿劑，又有發(fā)熱引起的呼吸加快。2.呼酸型：心肺復蘇過程中用堿過量。,二、混合性

40、酸堿失衡的判斷步驟1.根據(jù)病因與病史------經(jīng)驗判斷2.根據(jù)酸堿指標變化------客觀輔助判斷3.根據(jù)代償預計公式計算-----綜合判斷三、病例分析1.慢性腎衰病史,近期有嘔吐浮腫,入院時檢查pH 7.39，PaCO2 43.8mmHg，[HCO3- ] 26.2 mmol/L，[Na+ ] 142mmol /L ，[Cl- ] 96.5mmol /L ，AG 19.3mmol /L 。,因為AG升高，可判斷有代酸。

41、預計△[HCO3-]?=0.35?3.8?3= -1.67~4.33mmol/L實際△[HCO3-]? =26.2-24+ △ AG =7.5mmol/L，可判斷有代堿。預計 △ PaCO2 ? =0.7?2.2?5=-3.46~6.54mmHg實際△ PaCO2 ? =43.8-40=3.8mmHg可判斷無呼酸,2.急性腎衰病史，并發(fā)尿路感染發(fā)熱，入院時檢查pH 7.32，PaCO2 20mmHg，[HCO3- ] 10 mmo

42、l/L，[Na+ ] 136mmol /L ，[Cl- ] 105mmol /L ，BE -5mmol /L ，AG 21mmol /L 。經(jīng)驗判斷----AG增高型代酸合并呼堿根據(jù)輔助指標變化判斷:AG增高可判斷有代酸,因為△AG不等于△[HCO3-] ，可判斷為混合性預計 △ PaCO2 ? =1.2?14?2=14.8~18.8mmHg實際△ PaCO2 ? =40-20=20mmHg可判斷有呼堿,3.肺心病、呼衰合并肺

43、性腦病患者，曾用利尿劑和激素，檢查結(jié)果pH 7.43，PaCO2 61mmHg，[HCO3-] 38mmol/L，[Na+ ] 140mmol /L ，[Cl- ] 74mmol /L ，[K+ ] 3.5mmol /L ，AG 28mmol /L 。因為AG升高，可判斷有代酸。預計△[HCO3-]?=0.35?21?3=4.4~11.4 mmol /L 實際△[HCO3-]? =38-24 + △ AG=42 mmol /L