易栓癥臨床試驗(yàn)診斷與評(píng)價(jià)

1、,易栓癥臨床試驗(yàn)診斷與評(píng)價(jià),,正常生理止血促凝和抗凝機(jī)制是一個(gè)復(fù)雜的生理生化和病理過(guò)程，主要包括三部分：1、血管收縮和血小板反應(yīng)2、凝血和抗凝血系統(tǒng)3、纖溶蛋白溶解系統(tǒng),,,促凝血活性增加，抗凝血活性減低-血栓傾向促凝血活性減低，抗凝血活性增加-出血傾向,,,易栓癥,,易栓癥是指存在抗凝蛋白、 凝血因子、纖溶蛋白等遺傳性或獲得性缺陷，或者存在獲得性危險(xiǎn)因素而具有高血栓栓塞傾向。易栓癥的血栓栓塞類型主要為靜脈血栓栓塞癥（V

2、ET）。,易栓癥分類,,一、遺傳性 （基因突變 ） 1、抗凝蛋白缺陷 抗凝血酶(AT )缺陷 蛋白C(PC)缺陷 蛋白S(PS)缺陷

3、 2、凝血因子缺陷 活化蛋白C抵抗癥（FV Leiden突變）

4、 凝血酶原 G20210A突變 異常纖維蛋白原血癥 3、纖溶蛋白缺陷

5、 異常纖溶酶原血癥 組織纖溶酶原激活劑(tPA)缺乏 纖溶酶原活化抑制物-1（PAI-1）增加4、代謝缺陷 高同型半胱氨酸血癥5、凝血因子增加 因子Ⅷ、Ⅸ或Ⅺ活性水平升高,二、獲得性1、獲得性易栓疾病 抗磷脂抗體綜合征 惡性腫瘤（Trousseau綜合征） 骨髓增殖性腫瘤 PNH 腎病綜合征 急性內(nèi)科疾病（充血性心力衰竭、嚴(yán)重呼吸

6、疾?。?炎性腸病 2、獲得性易栓因素 創(chuàng)傷與圍手術(shù)期 長(zhǎng)期制動(dòng) 高齡 妊娠與產(chǎn)褥期 避孕藥、激素 腫瘤治療 獲得性抗凝蛋白缺陷 經(jīng)濟(jì)艙綜合,易栓癥的診斷,遺傳性易栓癥的篩查對(duì)象：1、VET發(fā)病年齡較輕（＜5歲）2、有明確的VTE家族史3、復(fù)發(fā)性VTE4、少見(jiàn)部位（下腔靜脈、腸系膜靜脈、腦、肝、腎靜脈等）的VTE5、特發(fā)性VTE（無(wú)明

7、顯誘因）6、女性口服避孕藥或絕經(jīng)后接受雌激素替代治療的VTE7、復(fù)發(fā)性不良妊娠（流產(chǎn)、胎兒發(fā)育停滯、死胎等）8、口服華法林抗凝治療中發(fā)生雙香豆素性皮膚壞死9、新生兒爆發(fā)性紫癜,遺傳性易栓癥常用檢測(cè)項(xiàng)目,,診斷,,鑒別診斷,,,,獲得性易栓癥的篩查人群1、獲得性易栓疾病 抗磷脂抗體綜合征 惡性腫瘤（Trousseau綜合征） 骨髓增殖性腫瘤 PNH 腎病綜合征獲得性抗凝蛋白缺乏

8、獲得性抗凝血因子水平升高 急性內(nèi)科疾?。ǔ溲孕牧λソ摺?yán)重呼吸疾?。?炎性腸病,2、獲得性易栓因素 創(chuàng)傷與圍手術(shù)期 長(zhǎng)期制動(dòng) 高齡血栓形成既往史 妊娠與產(chǎn)褥期 口服避孕藥、及激素替代療法 腫瘤治療（放化療） 中心靜脈插管使用造血生長(zhǎng)因子,,VTE與抗磷脂綜合征抗磷脂綜合征：一種以反復(fù)動(dòng)脈或者靜脈血栓、病態(tài)妊娠和抗磷脂抗體（APL）持續(xù)陽(yáng)性

9、的疾患?？沽字贵w可抑制由帶有陰性電荷磷脂催化的凝血瀑布反應(yīng)。1、因子X(jué)的激活，凝血酶原-凝血酶的轉(zhuǎn)換，蛋白C的激活，以及激活的蛋白C所致的因子Va的失活。2、APL抑制蛋白C激活或者中和對(duì)因子Va失活的作用，可使病人處于“血栓前狀態(tài)”。3、抗心磷脂抗體（ACL）與磷脂酰絲氨酸的交叉反應(yīng)使之與血小板結(jié)合并激活血小板，也可引起血栓形成。,,下列情況應(yīng)檢測(cè)抗磷脂抗體1、無(wú)明顯誘發(fā)因素的VET2、多次發(fā)生病例妊娠3、年齡＜50歲

10、的缺血性腦卒中4、血栓事件伴不能解釋的血小板減少和或體外依賴磷脂的凝血試驗(yàn)（PT、APTT）凝固時(shí)間延長(zhǎng),,抗磷脂抗體檢查1、狼瘡抗凝物（LA）在體內(nèi)LA作用于靶蛋白（凝血酶原、PC、β2GPI），促進(jìn)血栓的形成。LA與凝血酶原結(jié)核，可促進(jìn)凝血酶原與內(nèi)皮細(xì)胞表面的磷脂結(jié)合及凝血酶原的活化；LA與β2GPI結(jié)合，可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞表達(dá)TF在體外可不依賴靶蛋白而通過(guò)結(jié)結(jié)合磷脂以及抑制磷脂表面發(fā)生的凝血反應(yīng)，從而干擾依賴磷脂

11、的凝血過(guò)程起到抗凝作用。2、抗心磷脂抗體是一種以血小板和內(nèi)皮細(xì)胞膜上帶負(fù)電荷的心磷脂作為靶抗原的自身抗體ACA與血小板或血管內(nèi)皮細(xì)胞的膜磷脂發(fā)生抗原、抗體反應(yīng)、抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素（PG12），從而使血栓形成的因素增加；ACA損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞后，使其釋放纖溶酶原致活物減少，纖溶活性減低，從而使血栓傾向增加；ACA－IgG亦可對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞造成直接的免疫損傷，從而觸發(fā)血小板粘附、聚集和因子Ⅻ活化；ACA能抑制血栓調(diào)節(jié)素，使活化蛋

12、白C減少，體內(nèi)凝血活性增高，促使血栓形成。,,抗β2糖蛋白I抗體（抗β2GPI抗體）β2GPI：在體外有明顯的機(jī)制凝血作用，抑制FⅦ的活性及激活PC的抗凝作用，也可直接與FⅪ結(jié)合，抑制凝血酶及FⅫ對(duì)FⅪ的激活。β2GPI的抗凝作用受抑制時(shí)，其抑制凝血因子與抑制血小板聚集的功能消失，從而使血液形成高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓的形成。抗β2GPI抗體與β2GPI結(jié)合，可促進(jìn)β2GPI與細(xì)胞膜表面磷脂穩(wěn)定集合，從而干擾依賴磷脂的抗凝途徑，主要是

13、PC抗凝途徑，增加了血栓形成的危險(xiǎn)性?？功?GPI抗體還能促使β2GPI與血管內(nèi)皮receptor，單核細(xì)胞的annexin A2、血小板上的apo ER2結(jié)合，有道血管內(nèi)皮、單核細(xì)胞表達(dá)組織因子（TF），而發(fā)揮其促凝作用。抗β2GPI抗體同事也可激活血小板，誘導(dǎo)血栓素產(chǎn)生增加，促進(jìn)血栓形成。,,注意事項(xiàng)：1、LA的檢測(cè)應(yīng)在抗凝治療前或者停用口服抗凝藥至少1周后進(jìn)行2、抗磷脂抗體作為抗磷脂綜合征的診斷條件之一，應(yīng)至少一項(xiàng)抗磷脂抗