機(jī)械通氣使用的基本方法

1、機(jī)械通氣使用的基本方法,,機(jī)械通氣是藉助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡之間壓力差，形成肺泡通氣的動(dòng)力和提供不同氧濃度，增加通氣量、改善換氣，降低呼吸功，達(dá)到改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟器功能損害。機(jī)械通氣給呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，維持生命，為基礎(chǔ)疾病治療、呼吸功能改善和康復(fù)提供條件。,機(jī)械通氣定義,,有創(chuàng)通氣,呼吸機(jī)工作方式,吸氣 --送氣管道閥門開放呼氣管道閥門關(guān)閉 按照設(shè)定的條件送氣呼氣 -- 送氣管道閥門關(guān)

2、閉 呼氣管道閥門開放 靠病人肺和胸廓彈性回縮呼氣,呼吸機(jī)類型,按由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣的方式分為定壓型定容型定時(shí)型新型呼吸機(jī)有兩種或以上切換模式,使用呼吸機(jī)的指征,1.呼吸頻率>30-35 次/分, 或55 mmHg 3.COPD：PO2 70 - 80 mmHg,呼吸機(jī)與病人的連接,1. 經(jīng)口氣管插管 優(yōu)點(diǎn)：插管迅速 可以使用較粗的插管 缺點(diǎn)：病人不易耐受 插管不易固定 導(dǎo)管較長

3、 吸痰不易徹底,呼吸機(jī)與病人的連接,2. 經(jīng)鼻氣管插管優(yōu)點(diǎn)：耐受比經(jīng)口插管好缺點(diǎn)：插管直徑最大與鼻孔相同 不能使用較粗 的插管 吸痰不易徹底 易堵塞,呼吸機(jī)與病人的連接,3. 氣管切開 優(yōu)點(diǎn)：耐受好, 吸痰容易徹底, 不易堵塞 可長期使用缺點(diǎn)：經(jīng)過一次手術(shù),呼吸機(jī)板面按鈕功能分類,治療條件 報(bào)警界限 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,呼吸機(jī)治療基本條件的設(shè)置,1. 呼吸

4、模式 A.控制呼吸(controlled mechanical ventilation CMV ) 呼吸頻 率和潮氣量均由機(jī)器決定用于病人沒有自主呼吸或自主呼吸 頻率不好時(shí),,B.輔助呼吸 (assist mechanical ventilation AMV) 病人呼吸觸 發(fā)機(jī)器, 機(jī)器提供預(yù)定的潮氣量, 即呼吸頻率由病人決定, 潮氣量 由機(jī)器決定

5、用于自主呼吸好 但潮氣量不夠的病人,,C.同步間斷指令呼吸（synchronize intermittent mandatory ventilation SIMV ) 機(jī)器按每分鐘指令的次數(shù)和預(yù)定的潮氣量給病人 呼吸, 不足的部分由病人自己的呼吸頻率和潮氣量補(bǔ)充 指令部 分潮氣量和頻率由機(jī)器決定, 非指令部分潮氣量和頻率由病人決定允許病人在兩次指令呼吸間自由呼吸在逐漸脫呼吸機(jī)時(shí)用,,D.持續(xù)氣道內(nèi)正壓( continuous

6、positive airway pressure CPAP) 呼吸頻率和潮氣量均由病人決定, 機(jī)器僅在一定的吸入氧濃度和壓 力下送氣在脫機(jī)前使用,,E.壓力支持通氣 ( pressure support ventilation PSV ) 呼吸頻 率由病人決定 在吸氣時(shí)給予壓力, 效果是增加潮氣量 潮氣量由病人和機(jī)器共同決定,F 雙氣道正壓通氣

7、 ( biphasic positive airway pressure Bipap),帶有PEEP的壓力支持,不同呼吸模式特點(diǎn),潮氣量 頻率C 機(jī)器 機(jī)器A 機(jī)器 病人SIMV 指令 機(jī)器 機(jī)器 非指令 病

8、人 病人CPAP 病人 病人PSV 病人+機(jī)器 病人,,,,,通氣機(jī)參數(shù)設(shè)定,目的：在防止機(jī)械通所氣相關(guān)性肺損傷、減少對(duì)循環(huán)功能抑制的基礎(chǔ)上有效改善通氣和換氣，適度緩解呼吸肌疲勞，防止肺順應(yīng)性減退。,,⒈通氣參數(shù)的關(guān)系：VT×RR=VE；νi×ti= VT RR=

9、60÷ttot ； ti :te=I:E； ti +te = ttot ；νe×te=Vte,,2. 潮氣量 ( tidal volum VT ) 按 6 - 8 - 12 ml/Kg 設(shè)置 3. 頻率 ( frequency f ) 按 12 - 20/min 設(shè)置,,4. 吸入氧濃度( fracture of inspiratory oxgen

10、 FiO2 ) 長期使用呼吸機(jī)吸入氧濃度應(yīng)在40% 以下, 以免發(fā)生氧中毒在急救中如果需 要在 60% 以上時(shí), 持續(xù)時(shí)間盡可能不要超過 24 小時(shí),,5. 呼氣末氣道正壓 ( positive expiratory end pressure PEEP ) 作用：增加功能殘氣量 防止肺泡萎陷 張開已萎陷的肺泡 改善通氣/灌流比 減少分流量

11、有提高血氧分壓的效果,,使用PEEP 時(shí)胸 腔內(nèi)壓增加, 回心血量減少, 血壓可能下降故升高PEEP時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)增加輸入量常用范圍 5--19 cmH2O,,6 吸呼時(shí)間比 （I : E） 即吸氣與呼氣時(shí)間比， 常用 1 :1.5~2.5, 也可以 1 : 1 有人用 1.5 : 1 , 即吸呼反比。,,7 敏感度 指病人可以將呼吸機(jī)帶起來的難易程度一般設(shè)于敏感水平 即容易觸發(fā)狀態(tài) 壓力觸發(fā)：在

12、PEEP以下 2cmH2O 流量觸發(fā)：6L/min或以上,,8. 濕化器溫度 提高吸入氣體的溫度和濕度設(shè)置在 28 -- 32℃.,,9. 嘆氣 ( sigh ) 一定的時(shí)間給 1-2倍的潮氣量目的是使一般呼吸中沒有通氣的肺泡得到通氣時(shí)間和通氣量由機(jī)器內(nèi)定或醫(yī)生設(shè)定,,10. 報(bào)警 --氣道壓力報(bào)警不同的呼吸機(jī)有不同的報(bào)警項(xiàng)目, 多數(shù)呼吸機(jī)有氣 道壓力報(bào)警, 提示氣道有無堵塞或漏氣 報(bào)警界限的設(shè)置：正常人一般

13、氣道峰壓為 20-25 cmH2O 左右 高界設(shè)在峰壓加20 cmH2O , 低界設(shè)在峰壓減 10 cmH2O,呼吸機(jī)的調(diào)整,根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整 氧分壓-- 吸入氧濃度 吸呼比 PEEP PCO2 -- 潮氣量 呼吸頻率 吸呼比,通氣機(jī)參數(shù)的調(diào)整根據(jù)動(dòng)脈血?dú)庹{(diào)整通參數(shù),提高PaO2的方法：①提高吸入氣氧濃度。當(dāng)FiO2＜40%時(shí)為首選。②合理應(yīng)用PEEP。對(duì)換氣功

14、能障礙者， FiO2 ＞60%，PaO2＜60mmHg時(shí)選擇。③使用定壓通氣并延長吸氣時(shí)間。當(dāng)FiO2 ＞60%， Pplat超過壓力上限或PEEP超過15~20cmH2O時(shí)，可延長至反比通氣。④適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。當(dāng)呼吸頻率增快，輔助呼吸肌明顯活動(dòng)，它可降低氧耗，提高氧分壓。⑤適當(dāng)增加潮氣量。無過度通氣且VT＜10ml/KG時(shí)應(yīng)提高VT 。但一定要在保護(hù)性肺通氣的前提下進(jìn)行。,通氣機(jī)參數(shù)的調(diào)整根據(jù)動(dòng)脈血?dú)庹{(diào)整通參數(shù),降低Pa

15、CO2的方法：①增加通氣量。以增加VT 為主。②適當(dāng)延長呼氣時(shí)間。特別是嚴(yán)重氣道阻塞時(shí)。③改用定壓型通氣膜式?？筛纳茪怏w分布，減少無效腔。④降低PEEP。特別是自主通氣膜式時(shí)。,,,,,脫離呼吸機(jī)的方法 由 CMV → SIMV→ CPAP方式 逐漸減少 PS 脫機(jī)FiO2 減少到30%,,脫離呼吸機(jī)條件 1 循環(huán)穩(wěn)定 2 潮氣量 > 6ml/Kg 3 呼吸頻率 7.3

16、5, PCO2 60 mmHg。 （ COPD 病人PCO2< 55mmHg.，或低于平時(shí)水平的20%。）,,拔除氣管插管條件病人神志清楚可以咳痰,,脫離呼吸機(jī)后應(yīng)密切觀察 40分鐘如果 神志變壞 呼吸頻率>35次/分 PO250 應(yīng)該再上機(jī),,小 結(jié)模式 C A SIMV CPA

17、P PS潮氣量VT ml/次 6--8-12ml/Kg （400）頻率f 次/m 12~20 （ 16）氧濃度FiO2 % 1.0--0.4--0.21 （ 0.4）PEEP cmH2O 0--5--19 （ 5）,,,其他呼吸支持模式,指令分鐘通氣壓力釋放通氣壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣容

18、積支持通氣容積保障壓力支持通氣液體通氣和部分液體通氣體外膜式氧合器,人機(jī)對(duì)抗和對(duì)呼吸機(jī)依賴,人機(jī)對(duì)抗 低氧/通氣不足/酸中毒 --- 增加氧/通氣量/糾正酸中毒對(duì)機(jī)依賴 在無缺氧和高二氧化碳的病人 減少通氣量即可,呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 壓力傷或容量傷 亦稱壓力-容積傷 氣道峰壓 40cmH2O 發(fā)生率增加呼吸機(jī)相關(guān)肺

19、炎 機(jī)械通氣48h后發(fā)生 發(fā)生率10%--65%,允許性高碳酸血癥（permissive hypercapnia, PHC）,某些情況下為避免氣壓—容量傷，限制通氣支持水平允許PC02 逐漸增高>50mmHg（50-80mmHg）,允許性高碳酸血癥 （permissive hypercapnia, PHC ）,PCO2升高的速度應(yīng)該緩慢（10mmHg/h）以便腎臟能以貯存碳酸氫鹽來代償和細(xì)胞

20、內(nèi)pH能得以調(diào)整PHC主要用于已有急性肺損傷或潛在呼吸機(jī)所致肺損傷高度危險(xiǎn)的病人，是不得已而為之的辦法。,關(guān)于PEEP,PEEP<10cmH2O 很少引起氣壓傷 氣壓傷原因在于峰壓高PEEP 在20cmH2O 以上 有效生理效應(yīng)不再呈直線增加PEEP 在25cmH2O 以上 副

21、作用和并發(fā)癥增加,內(nèi)源性PEEP （Intrinsic PEEP PEEi）,PEEPi 表現(xiàn)為呼氣末氣道壓力不回到 0若PEEP大于85%PEEPi，加重過度通氣,通氣機(jī)報(bào)警的含義及故障排除,警分報(bào)類：一類：會(huì)立即危及生命，需立即處理。特點(diǎn)是重復(fù)，指示器閃亮，響亮高音，不能被消除。常見有斷電、窒息、氣源壓力不足、氣源壓力過度、呼氣閥和計(jì)時(shí)器失靈。二類：具有危及生命的潛在威脅，也需立即處理。特點(diǎn)

22、是間斷性、柔和的聲光報(bào)警，可消除。常見有：備用蓄電池電壓不足、管路漏氣、空氧混合儀失靈、氣路阻塞、濕化器溫度過高或過低、濕化器失靈、PEEP過大或過小、自動(dòng)切換其他預(yù)防性措施超過預(yù)設(shè)值，總體上是各種參數(shù)超出預(yù)設(shè)值。,通氣機(jī)報(bào)警的含義及故障排除,報(bào)警分類：三類：不會(huì)立即危及生命，僅有光報(bào)警，如中樞驅(qū)動(dòng)力的變化、呼吸動(dòng)力的變化、內(nèi)源性PEEP大于5cmH2O。大多數(shù)通氣機(jī)無此類報(bào)警。,無創(chuàng)通氣,定 義,無創(chuàng)機(jī)械通氣（noninvas

23、ive ventilation）是指不經(jīng)人工氣道進(jìn)行的機(jī)械通氣。,歷 史,1832年 約翰?達(dá)爾齊爾（John Dalziel) 提出設(shè)想 密封箱1928年 德林克 （Drinker) 第一臺(tái)有臨床價(jià)值的電動(dòng)鐵肺1935年 貝拉克(Barach) 面罩 CPAP1940's 負(fù)壓通氣大量使用1952年 拉森(Lassen)證明正壓通氣更有效1970's— 鼻(面)罩正壓

24、通氣1989年 BiPAP呼吸機(jī),無創(chuàng)機(jī)械通氣的類型,負(fù)壓通氣 各種軀體通氣機(jī)(鐵肺、胸甲式、 茄克衫式等） 間歇腹部加壓通氣正壓通氣 經(jīng)鼻(面)罩容量控制、壓力控制、 壓力支持通氣等高頻通氣 高頻胸壁壓迫震動(dòng)通氣

25、,鼻、面罩性能 材料 橡膠 硅膠 氣墊 充氣式 自封式 固定方法,,,3、呼吸機(jī)工作模式 持續(xù)氣道正壓 (Continnous Positive pressure,CPAP) 壓力支持 (Pressure Surpport Ventilation,PSV )雙水平氣道正壓 (Bi-leve

26、l Positive Airway Pressure,BiPAP),PEEP與PEEPi,,,,,肺泡,肺泡內(nèi)壓(PEEPi),肺泡內(nèi)壓(PEEPi),,,PEEP,,,肺泡復(fù)張 肺泡過度擴(kuò)張(氣壓傷)改善PaO2 心輸出量減少保護(hù)

27、肺免受通氣機(jī)肺損傷 減少吸氣功 減少腦血流灌注改善肺順應(yīng)性 需加強(qiáng)監(jiān),,PEEP益處與害處,無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用,適應(yīng)證與禁忌證,適應(yīng)證 1、任何中重度呼衰無禁忌證者 2、外科術(shù)后支持 4、康復(fù)治療，家庭機(jī)械通氣禁忌證 1、病情需要保

28、證氣道安全 2、非高碳酸血癥所致神志改變 3、頻繁嘔吐、嚴(yán)重腹脹、近期胃部損傷 4、急性面部損傷 5、心血管情況不穩(wěn)定,通氣模式選擇,壓力： CPAP BiPAP (PSV+PEEP)呼吸轉(zhuǎn)換：T S S/T,鼻/面罩選擇,鼻

29、罩：清醒、配合病人 保留上呼吸道加溫、加濕作用 保留開口 死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人 鼻道阻力>5cmH2O 漏氣少 不能開口，必要時(shí)需加胃管 夜眠時(shí),壓力設(shè)置,根據(jù)疾病與病人情況 一般

30、<30cmH2O 嬰兒<25cmH2O （上段食道括約肌張力 33 7cmH2O） EPAP 5 2cmH2O最舒適,監(jiān) 護(hù),面罩舒適度，漏氣，氣道分泌物，神志，呼吸頻率，脈氧，血壓，心率，血?dú)猓共颗蛎?，面部皮膚 60分鐘后配合良好可不需始終床旁監(jiān)護(hù),中 斷 標(biāo) 準(zhǔn),1、不能耐受面罩2、不能改善氣體交換或呼吸困

31、難3、需氣管插管來處理分泌物或保護(hù)氣道4、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定5、心電圖不穩(wěn)定，有心肌缺血跡象或顯著 室性心律失常6、因CO2潴留而神志不清病人，治療30分 鐘后 神志無改善,撤 機(jī),逐步減低壓力到5~8cmH2O，改鼻導(dǎo)管、面罩吸氧。部分病人不需持續(xù)治療。,優(yōu) 點(diǎn),1、無創(chuàng)：應(yīng)用方便、保留口腔2、避免插管的氣流阻力3、避免插管并發(fā)癥4、并發(fā)癥發(fā)生率低 （結(jié)膜炎、胃脹、肺炎、

32、分泌物潴留、 面部皮膚壞死）5、節(jié)約費(fèi)用,缺點(diǎn)（無人工氣道）,1、起效慢、耗時(shí)長2、漏氣：眼刺激、低PO23、胃脹、面部皮膚壞死4、深部分泌物不能吸引、易誤吸,常 見 疾 病 應(yīng) 用,睡眠呼吸暫停綜合癥（SAS）,CPAP 8~12cmH2O多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測(cè)下設(shè)定工作壓力少數(shù)種病人或CPAP耐受差的病人可改用BiPAP，多有良好效果。,COPD壓力調(diào)定EPAP=2~4cmH2O

33、IPAP=8~10cmH2O,升高1cmH2O/15~30min直至10~15cmH2O可間斷治療 >6h/d有充血性心力衰竭或肺沿者 IPAP20~25cmH2O,哮喘持續(xù)狀態(tài),小氣道阻塞 大氣道阻塞PEEPi 9~19cmH2OV/Q失調(diào)呼吸肌疲勞FEV1排出,,CPAP作用擴(kuò)張支氣管，降低氣道阻力萎陷肺復(fù)張，促進(jìn)氣道分泌物清除抵消PEEPi，吸氣肌休息,BiPAP

34、 EPAP 4 2cmH2O IPAP 14 5cmH2O 氣體交換更迅速 可配霧化器吸入藥物,心源性肺水腫,肺順應(yīng)性減低 ，呼吸功增加，胸內(nèi)負(fù)壓升高，左室跨壁壓、后負(fù)荷增加，心輸出量減少,ARDS,少數(shù)報(bào)道成功，PEEP要求高>10cmH2O僅個(gè)別不宜插管者考慮使用,肺 不 張,通過側(cè)枝孔道使肺復(fù)張，有助排出分泌物CPAP 10 3cmH2O,總 結(jié),無創(chuàng)、安全、有效、依從性好、