抗菌藥物臨床應(yīng)用用藥評價(jià)原則與評價(jià)中存在的問題

1、1,抗菌藥物臨床應(yīng)用用藥評價(jià)原則與評價(jià)中存在的問題,抗菌藥物臨床用藥評價(jià)原則,2,3,“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”和38號文件是合理用藥評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)確定的依據(jù),※主要依據(jù)“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則” * 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 * 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 * 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則 * 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng) * 各類細(xì)菌感染的治

2、療原則及病原治療 * 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,※衛(wèi)生部辦公廳“衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2009）38號”文件（衛(wèi)生部辦公廳抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知）以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn),進(jìn)一步加強(qiáng)位圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理嚴(yán)格控制喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢驗(yàn)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作,建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制,4,合理用藥評價(jià)的目的,測算臨床應(yīng)用抗菌藥物是否做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)糾正當(dāng)

3、前過渡依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象,5,6,主要評價(jià)內(nèi)容,（1）適應(yīng)證——有無指征應(yīng)用抗菌藥物 （2）藥物應(yīng)用——選用的藥物品種及給藥方案是否正確合理(安全、有效、經(jīng)濟(jì)),評價(jià)監(jiān)控的重點(diǎn),降低內(nèi)科(非手術(shù)感染)抗菌藥物預(yù)防使用,提升合理使用抗菌藥物水平嚴(yán)格控制外科圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用認(rèn)真執(zhí)行抗菌藥物分級使用管理規(guī)定,7,8,主要評價(jià)的內(nèi)容與要求,有適應(yīng)證（指征：細(xì)菌感染診斷／預(yù)防指征）藥物選擇（“原則”標(biāo)準(zhǔn)）每

4、次用量（大小、特殊人群）每日用藥次數(shù)（PK／PD 說明書）用藥途徑溶媒治療用藥療程（主要表3－1）聯(lián)合用藥（指征）圍手術(shù)期用藥（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）（表3－2）更換藥品（依據(jù)）,9,,,,,,,,,,,,,,,,10,,,,,,,,,,,11,合理用藥評價(jià)步驟與要求,分步評價(jià) 第一步：該病歷有否用藥的適應(yīng)證 第二步：將用藥方案（過程）分解成多個(gè)單項(xiàng) 第三步：對有適應(yīng)證的病歷逐項(xiàng)評

5、價(jià)其用藥是否合理 *無適應(yīng)證者不評價(jià),抗菌藥物的治療性應(yīng)用的指征---適應(yīng)證,12,13,適應(yīng)證,治療用藥指征：《指導(dǎo)原則》——治療用藥有指征: 診斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物 診斷依據(jù):患者的癥狀、體征 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(血 、尿常規(guī)等)治療用藥無指征: 缺乏細(xì)菌感染證據(jù),診斷不能成立者,以及病毒性感染者, 均無指征應(yīng)用抗菌藥物

6、 表3－3：有細(xì)菌感染的臨床診斷（合理） 無細(xì)菌感染的臨床診斷（不合理）,抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用的指征---適應(yīng)證,14,預(yù)防用藥指征：,《指導(dǎo)原則》——內(nèi)兒科 有預(yù)防用藥指征 : 1. 一種/兩種特定病原菌感染（如：風(fēng)濕、流腦、鼠疫、傷寒） 2. 一定時(shí)間段內(nèi)發(fā)生的感染（如：流腦、鼠疫、傷寒等流行期）

7、 3. 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者 4. 特定人群高危狀況下的病原體感染（如：新生兒病房鏈球菌）,15,內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥指征,內(nèi)兒科不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況,1.普通感冒、流感、水痘、麻疹 等病毒性感染2.昏迷、休克 、中毒 、心力衰竭 、腫瘤 、應(yīng)用 腎上腺皮質(zhì)激素等患者 表3－3：有內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征（合理）

8、 無內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征（不合理）,17,外科預(yù)防用藥指征,18,外科手術(shù)預(yù)防用藥目的,圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的:為了減少手術(shù)部位感染(sargical site infection SSI)手術(shù)部位感染(SSI):是指圍手術(shù)期(個(gè)別情況是在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)曾涉及到的深部器官和腔隙的感染(其比“手術(shù)后感染”的概念涉及面相對窄且具體,它不包括那些與手術(shù)沒有直接關(guān)系的感染),19,手術(shù)部位感染診

9、斷,切口淺部感染切口深部感染器官與腔隙感染 -----請參考《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見:預(yù)防手術(shù)部位感染》,20,圍手術(shù)期,是指以手術(shù)治療為中心,包括手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間.具體指從確定手術(shù)治療起,直到與該次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止,其時(shí)間長短可因不同疾病與手術(shù)方式而有所不同,21,22,外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(1),I類手術(shù)（清潔切口）：手術(shù)野為人體無菌部位,未進(jìn)入炎癥區(qū); 未進(jìn)入呼吸

10、道, 消化道和泌尿生殖道, 以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù) 并非所有清潔手術(shù)都需要預(yù)防用藥﹡大多數(shù)無需預(yù)防使用抗菌藥(依靠無菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作) 需要預(yù)防使用抗菌藥的情況（表3－3有/無指征） （1）手術(shù)范圍大、出血多、時(shí)間長 （2）手術(shù)涉及重要臟器

11、 （3）有異物植入 （4）其它感染高危因素：高齡（年齡?70） 多年糖尿病控制不佳

12、 惡性腫瘤放化療中 免疫缺陷者 營養(yǎng)不良者,23,外科手術(shù)切口

13、分類與預(yù)防用藥指征(2),II類手術(shù)（清潔-污染切口）： 手術(shù)進(jìn)入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道但無明顯污染, 例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部、開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù) 大多數(shù)需預(yù)防使用抗菌藥（表3－3有/無指征）III類手術(shù)（污染切口）：新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù); 手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出; 術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷； 污染較輕的III類手術(shù)需預(yù)防使用抗菌藥

14、 污染嚴(yán)重的III類手術(shù)需治療使用抗菌藥 （表3－3有/無指征）,外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(3),Ⅳ類手術(shù)(污穢-感染切口) 有失活組織的陳舊性創(chuàng)傷手術(shù); 已確定的臨床感染或穿孔 ∵已有嚴(yán)重污染或已有感染 ∴應(yīng)在手術(shù)前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥物 （不列為預(yù)防用藥）,24,小結(jié)----手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥的適應(yīng)證,主要有以下三種情況:I類手術(shù)（清潔切口）僅限于有高危情況的人群需預(yù)防

15、使用抗菌藥II類手術(shù)（清潔-污染切口）大多數(shù)需預(yù)防使用抗菌藥III類手術(shù)（污染切口)部分污染輕者需預(yù)防使用抗菌藥* 部分嚴(yán)重污染的III類手術(shù)及Ⅳ類手術(shù)(污穢-感染切口)應(yīng)在手術(shù)前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥物,25,26,關(guān)于遇有“既有治療又有預(yù)防”病歷的填寫,舉例： 術(shù)前先治療后手術(shù)，治療日部分填在表3－1上，手術(shù)日以后的部分（手術(shù)當(dāng)天至手術(shù)后部分）填在表3－2上。 如：膽囊炎急性發(fā)作（有疼痛、發(fā)燒、WBC高等）

16、 用頭孢呋辛3月1日8時(shí)～3月7日8時(shí) 每日2次 用頭孢曲松3月12日8時(shí)～3月15日8時(shí) 每日1次 3月6日9時(shí)手術(shù)（ Ⅱ 類切口手術(shù)） 3月12日切口化膿、疼痛、發(fā)燒（切口化膿）將頭孢呋辛3月1日8時(shí)～3月5日3時(shí) 的部分填在表3－1上 （這部分為治療急性炎癥）將頭孢呋辛3月6日8時(shí)～3月7日

17、8時(shí) 的部分填在表3－2上 （這部分為手術(shù)預(yù)防用藥）如術(shù)后有明確的繼發(fā)感染診斷（切口化膿），繼續(xù)用抗菌藥物（頭孢曲松3月12日8時(shí)～3月15日8時(shí) ），應(yīng)將這部分作為治療用藥內(nèi)容填在表3－1上 （這部分為治療繼發(fā)感染）,27,表3－3（1）評價(jià)內(nèi)容,28,表3－3（2）評價(jià)內(nèi)容,29,藥物選擇,表3－3：用藥選擇符合《原則》及

18、相關(guān)管理規(guī)定——合理《指導(dǎo)原則》——用藥選擇原則 品種選擇(療效、不良反應(yīng)) ·根據(jù)病原種類及細(xì)菌敏感試驗(yàn) ·藥物PK/PD特征 ·經(jīng)驗(yàn)治療:危重患者 未獲知病原菌及藥敏前 根據(jù)患者發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌, 結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況 獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后,對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案,30,藥物選擇,《指導(dǎo)原則》—

19、— 圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇視預(yù)防用藥目的而定* 預(yù)防術(shù)后切口感染——主要針對金葡菌選用藥物* 預(yù)防手術(shù)部位感染或全身感染——依據(jù)手術(shù)野污染或可能污染菌種選藥 選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、 使用方便及價(jià)格相對較低的品種,31,藥物選擇,（38號）文件：一、 以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 嚴(yán)格按照《原則》中圍手術(shù)

20、期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定—— 加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況 有預(yù)防應(yīng)用指征：參照常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,32,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號文件）,33,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號文件）,34,藥物選擇,二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用(現(xiàn)狀：應(yīng)用普遍 使用量大 細(xì)菌耐藥率高) 進(jìn)一步加強(qiáng)臨床應(yīng)用管理

21、 嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征 控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量 ◆ 經(jīng)驗(yàn)性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染、 社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染 ◆ 條件許可， 逐步實(shí)現(xiàn)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果或地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物：上述感染及其他感染性疾病 ◆ 外科：嚴(yán)格控制作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥 注意安全性問題（特別是已有ADR的）

22、,35,藥物選擇,三、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度 按照《指導(dǎo)原則》的分級管理原則建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師處方權(quán)限 1.非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。 2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不

23、宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。,藥物選擇,﹡選用的抗菌藥物須根據(jù)手術(shù)種類的常見病菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮.原則上應(yīng)選擇廣譜、有效(殺菌劑而非抑菌劑) 、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，且安全、廉價(jià)。 ·頭孢類抗菌藥物為首選 ·頭孢二代對G+球菌和G-桿

24、菌都具有強(qiáng)效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防 ·氨基苷類有耳腎毒性不主張預(yù)防用藥 ·一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù) ·大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥 ·糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素 ·碳青烯類不適用于手術(shù)預(yù)防用藥,36,37,表3－3評價(jià)內(nèi)容,給藥劑量,參照說明書(藥物PK特征

25、 藥物PD特征) ·治療一般感染:按各種抗菌藥物一般治療劑量范圍 ·治療嚴(yán)重感染:宜用較大劑量(治療量范圍高限) ·治療下尿路感染:多數(shù)藥物尿藥濃度高于血濃度,可用較小劑量(治療量范圍低限) ·預(yù)防手術(shù)部位感染:一般治療量即可,38,每日給藥頻次,參照說明書藥物PK特征藥物PD特征以保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮作用 時(shí)間依賴型---β-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素類

26、及其它β-內(nèi)酰胺類)、紅霉素 、克林霉素等消除半衰期短,應(yīng)一日多次給藥. 濃度依賴型---氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日一次給藥(重癥感染例外),39,給藥途徑,參照說明書(病情緩急、用藥目的、藥物性質(zhì)、廉價(jià))輕癥感染者:口服給藥重癥感染者、全身感染者:靜脈給藥,好轉(zhuǎn)后可改口服 一般靜脈滴注速度應(yīng)在30分鐘以上(萬古霉素需1小時(shí)以上)局部用藥應(yīng)盡量避免:,40,、,局部用藥應(yīng)盡量避免:全身感染僅限于少數(shù)情況,

27、如CNS鞘內(nèi)注射;包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入以及眼科感染某些皮膚表層及口腔、陰道粘膜表面感染可局部或外用局部用抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防療效,不予提倡局部用抗生素應(yīng)注意問題:﹡宜選刺激性小、不易吸收 、不易致耐藥及不易致過敏的殺菌劑﹡不應(yīng)將全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）﹡青霉素類、頭孢類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用﹡氨基糖苷類等耳毒性藥物不可局部滴耳﹡氨基糖苷類不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥,因可能引起

28、黃斑壞死,41,溶媒,溶液:按藥物特性選擇NS 、GS 、GNS等溶媒用量及用藥方式:①抗生素由小壺加入,峰值高,但曲線下面積小，其血藥濃度峰值雖可能高于細(xì)菌的MIC，但持續(xù)時(shí)間短，難于完全殺滅細(xì)菌②抗生素加在100ml溶液內(nèi)靜滴30-60分鐘，峰值較① 稍低，但曲線下面積較① 大，其血藥濃度峰值高于細(xì)菌的MIC的時(shí)間延長，有足夠時(shí)間殺滅細(xì)菌③抗生素加在500ml溶液內(nèi)靜滴（5小時(shí)才能滴完），其血藥濃度低，所用抗生素的量與①與②

29、相同，由于藥物進(jìn)入體內(nèi)的速度慢，其血藥濃度峰值常低于細(xì)菌的MIC★β-內(nèi)酰胺類的合理用法：將1-2g藥物加在100ml溶液內(nèi)靜滴30 -60分鐘，由于其半衰期短（1-2小時(shí)），應(yīng)一日多次給藥.一日一次給藥不能充分發(fā)揮其藥效,反會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥,42,治療用藥療程,治療用藥療程：抗菌藥物的治療用藥療程因感染不同而異.一般感染藥物宜用至體溫正常、癥狀消退后72 ～ 96小時(shí)；嚴(yán)重感染如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎 、化膿性腦膜炎 、骨髓炎、傷寒等

30、需較長療程（參考各種疾病治療指南）手術(shù)病歷按表3-2圍手術(shù)期用藥時(shí)間(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)要求評價(jià),43,聯(lián)合用藥,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征抗菌藥物聯(lián)合用藥指征：①病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染②單一抗菌藥物不能控制的需氧及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染③單一抗菌藥物不能有效控制的敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等重癥感染④需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核、 深部真菌病

31、⑤聯(lián)合用藥的藥物選擇：宜選有協(xié)同和相加作用藥物如β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合⑥注意聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的藥物減小劑量⑦通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上聯(lián)合僅用于結(jié)核等個(gè)別情況,44,更換藥品,更換藥品應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有無好轉(zhuǎn)或惡化；頻繁變換藥品不能充分發(fā)揮藥效，反而可能延長治療時(shí)間，使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，增加合并癥，錯(cuò)失治療良機(jī)，延長病程,45,46,47,圍手術(shù)期預(yù)防用藥（多主張短程預(yù)防用藥）,手術(shù)短程預(yù)防用藥的優(yōu)點(diǎn)

32、減少藥物不良反應(yīng)細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起菌群失調(diào)減輕病人負(fù)擔(dān)減少資源浪費(fèi)減輕護(hù)理工作量,48,術(shù)前,應(yīng)在手術(shù)開始前0.5 ～2小時(shí)內(nèi)（或麻醉開始時(shí)）給藥，以保證在發(fā)生污染前(切口暴露時(shí))，血清和組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度(>MIC90) 細(xì)菌進(jìn)入時(shí)就有足夠的藥物濃度殺滅它，不給細(xì)菌定植的機(jī)會 過早給藥（在切皮前>2hr給藥）屬無的放矢 應(yīng)在手術(shù)室給藥而不

33、是在病房給藥 結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)前可用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道：術(shù)前1天分次口服腸道抗菌藥物（如新霉素、 紅霉素、慶大霉素），2h一次，共用3 ～4次即可，不宜連用3天 剖宮產(chǎn)應(yīng)夾住臍帶后給藥(避免胎兒接觸抗菌藥物并推遲新生兒接觸抗菌藥物的最早時(shí)間;預(yù)防子宮內(nèi)膜炎),49,術(shù)中,要確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度抗菌藥物的有效覆蓋濃度應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)常用的β-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期多為1 ～

34、2小時(shí)， 若手術(shù)超過3小時(shí)或失血超過1500ml，應(yīng)再給第2個(gè)劑量。使用半衰期長的藥物(如頭孢曲松)則無須補(bǔ)充給藥,50,術(shù)后,抗菌藥物應(yīng)短程使用，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。擇期手術(shù)術(shù)前用藥一次，術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物，或視情況術(shù)后再使用1～2次，不超過24小時(shí)術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天甚至直到拆線無必要，并不能提高預(yù)防效果術(shù)后持續(xù)預(yù)防用藥直至拔除引流管的方法，未被證實(shí)有益，因此是不合理的器

35、官移植術(shù)后用藥可適當(dāng)延長嚴(yán)重污染手術(shù)術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，故不作為預(yù)防用藥評價(jià),51,52,手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)機(jī),抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)用藥評價(jià)中的一些問題,53,⒈評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)掌握有誤;不以《原則》或規(guī)定為依據(jù)，而以本單位或本地區(qū)的習(xí)慣為準(zhǔn)⒉對感染、治療用藥和預(yù)防用藥等的概念不清楚 感染:指有無被細(xì)菌感染的病變 感染診斷：指因細(xì)菌感染而引發(fā)疾病的名稱,如破傷風(fēng)、感染性心內(nèi)膜炎、細(xì)菌性肺炎、癤、泌尿系炎癥、骨髓炎

36、（癌、過敏反應(yīng)、感冒、紅斑狼瘡等由病毒或其它原因引起的疾病，不是細(xì)菌感染診斷 ）,54,治療用藥:本調(diào)查是指為了治療細(xì)菌感染而使用抗菌藥物（感染已發(fā)生） 預(yù)防用藥:本調(diào)查是指為了防止細(xì)菌感染發(fā)生而使用抗菌藥物（感染未發(fā)生）,55,56,⒊有無用藥指征（適應(yīng)證）的判斷有誤,非手術(shù)組病人無適應(yīng)證用藥多見于預(yù)防用藥 如：冠心病、糖尿病、癌癥非放化療期、非開放皮膚軟組織損傷、穿刺等有創(chuàng)檢查（骨穿、造影等）、非細(xì)菌感染

37、的炎癥性病變（普通感冒、寄生蟲病、紅斑狼瘡、慢性胃炎等與免疫有關(guān)的病變或非特異性炎性病變）手術(shù)組病人無適應(yīng)證用藥多見于Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥,57,病歷1,男 55歲 冠心病、高脂血癥（造影檢查、調(diào)血脂）住院時(shí)間： 3月13日～ 3月17日 3月13日入院 T36 ℃（用藥期間T均正常） WBC3.8×109/L 用藥目的：預(yù)防 用藥情況： 3

38、月14日10:00～ 3月16日10:00 青霉素640萬單位+鹽水100ml qd 靜滴 3月14日13:20～ 3月16日10:00 頭孢吡肟1.0 +鹽水100ml qd 靜滴,58,評價(jià),患者中年，因心血管疾病住院，進(jìn)行冠脈造影檢查。住院期間無任何臨床感染指征，屬無適應(yīng)証用藥。評價(jià)結(jié)果：無適應(yīng)証 （不合理 選無內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征）,59,

39、病歷2 男 72 高血壓Ⅲ 腦血栓 住院時(shí)間09年11月25日～12月10日（入院時(shí)T36.9 ℃ 、WBC 13.9×109/L、肝腎功能均正常） 用藥目的：預(yù)防 用藥情況： 12月2日18:30～12月9日18:00 頭孢呋辛2.0＋ ＋ NS 100ml bid 靜滴,60,評價(jià),患者因心腦血管疾病住院，雖屬高齡并有WBC增高（應(yīng)屬應(yīng)激反應(yīng)），但住院期間無任何臨床感染指征，屬無適應(yīng)証

40、用藥。評價(jià)結(jié)果：無適應(yīng)証 （不合理 選無內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征）,61,病歷3 女 17 癲癇病史17年，以強(qiáng)直性陣攣性癲癇、癲癇持續(xù)狀態(tài)入院 住院時(shí)間09年11月29日～12月8日（住院期間T37.4→36.4℃ 、WBC 11.0 → 4.4×109/L、N75 →60.6%肝腎功能均正常） 用藥目的：預(yù)防 用藥情況： 11月30日17

41、:00～12月7日10:00 頭孢哌酮／舒巴坦2.25＋ NS 100ml bid 靜滴,62,評價(jià),患者因癲癇持續(xù)狀態(tài)住院，雖WBC及N偏高（應(yīng)屬應(yīng)激反應(yīng)），但住院時(shí)及期間無任何臨床感染指征，屬無適應(yīng)証用藥。評價(jià)結(jié)果：無適應(yīng)証 （不合理 選無內(nèi)兒科預(yù)防用藥指征）,63,病歷4 女 47 胃癌 住院時(shí)間08年11月28日～12月8日（住院期間 T36

42、～ 37.7 ℃ 、WBC 8.0×109/L、肝腎功能均無填寫） 用藥目的：治療（感染診斷：胃癌） 用藥情況： 11月30日17:00～12月7日10:00 阿洛西林8.0＋ NS 100ml bid 靜滴,64,評價(jià),患者因胃癌住院，住院時(shí)及期間無任何臨床感染指征記錄，屬無適應(yīng)証用藥。評價(jià)結(jié)果：無適應(yīng)証 （不合理 選無細(xì)菌感染診斷

43、）注:胃癌病因復(fù)雜,一般非細(xì)菌感染所致,故感染診斷寫“胃癌”不正確,65,病歷5 女 10 因咽痛、咽部充血、扁桃體Ⅰ度大,上臂皮膚散在紅或紫色斑疹,診為過敏性紫癜,于 09年8月21日～9月10日住院（住院期間T36 .7～ 37.2 ℃ 、WBC 6.6×109/L、N38.5%肝腎功能均無填寫） 用藥目的：治療（感染診斷：扁桃體炎） 用藥情況： 11月30日17:00～12月7日10:00

44、 美洛西林3.0＋ NS 100ml qd 靜滴,66,評價(jià),患者因過敏性紫癜住院，住院時(shí)咽部及扁桃體腫大病變與過敏性紫癜有關(guān),非細(xì)菌感染所致，無其它細(xì)菌感染臨床表現(xiàn),故屬無適應(yīng)証用藥。 評價(jià)結(jié)果：無適應(yīng)証 （不合理 選無細(xì)菌感染診斷）,67,病歷6,患者 男 50歲 右甲狀腺次全切術(shù)（右甲狀腺腺癌） 手術(shù)時(shí)間：2006年6月2日9：15～10：15

45、 用藥目的：預(yù)防 用藥情況： 6月2日9：00～6月5日9：00 頭孢哌酮／舒巴坦 8.0 ＋ GS 500ml QD 靜滴,68,評價(jià),患者頸部Ⅰ類手術(shù)，屬清潔切口，面積不大，時(shí)間不長，雖為惡性腫瘤，但非放化療期，無用藥指征評價(jià)結(jié)果：無適應(yīng)証 （不合理 選無預(yù)防用藥指征） 如果惡性程度高、復(fù)發(fā)等情況可選一代頭孢術(shù)前一次預(yù)防

46、用藥,則按有適應(yīng)證進(jìn)行合理用藥評價(jià)（不合理:藥物選擇起點(diǎn)高、違反規(guī)定、劑量大，每日用藥次數(shù)不正確、溶媒量大、術(shù)前用藥時(shí)間過短=手術(shù)開始用藥、術(shù)后用藥時(shí)間長）,69,病歷7,女 41歲 右乳腺局部結(jié)節(jié)性增生（如黃豆大?。ㄓ胰橄倬植壳谐g(shù)） 手術(shù)時(shí)間：2008年3月5日16:00～16:45 用藥目的：預(yù)防 用藥情況： 3月5日10:30～ 3月10日8:00 頭孢吡肟3.

47、0＋鹽水500ml qd 靜滴,70,評價(jià),患者乳腺Ⅰ類手術(shù)，屬清潔切口，面積不大（局部次全切術(shù)），時(shí)間不長評價(jià)結(jié)果：無適應(yīng)証 （不合理 選無預(yù)防用藥指征） 若為乳腺癌全切術(shù)可選一代頭孢術(shù)前一次，術(shù)后可不用或24hr內(nèi)停藥,則按有適應(yīng)證進(jìn)行合理用藥評價(jià)（不合理:藥物選擇起點(diǎn)高、違反規(guī)定、劑量大，每日用藥次數(shù)不正確、溶媒量大、術(shù)前用藥時(shí)間過長、術(shù)后用藥時(shí)間長）,71

48、,病歷8,患者 男 40歲 右膝關(guān)節(jié)韌帶修補(bǔ)術(shù) 手術(shù)時(shí)間：2008年11月13日12:00～13:45 用藥目的：預(yù)防 用藥情況：（2種12天） 11月13日14:30～ 11月18日8:00 頭孢吡肟 2.0 ＋ NS 250ml bid 靜滴 11月18日9:10～ 11月25日8:00 頭孢哌酮／舒巴坦 3.0 ＋ GS 250ml bid 靜滴,72,評價(jià),患者膝關(guān)節(jié)Ⅰ類手術(shù)

49、，屬清潔切口，面積不大，時(shí)間不長，無用藥指征評價(jià)結(jié)果：無適應(yīng)証 （不合理 選無預(yù)防用藥指征）,⒋治療與預(yù)防用藥方案違背《原則》規(guī)定,藥物選擇向醫(yī)生的用藥習(xí)慣傾斜用法用量不按說明書指導(dǎo)使用違背藥物的PK/PD原則遷就護(hù)士工作習(xí)慣安排藥師未嚴(yán)格按“處方管理辦法”審方,73,74,病歷9 女 1歲 因發(fā)熱、咳嗽、嘔吐10天,雙肺少許濕羅音,診為肺炎,于09年11月21日～12月6日

50、住院（住院期間T38 .5→ 36.8 ℃（5天） 、WBC (9.6 → 7.5)×109/L、N72.5 →55 % 肝腎功能均無填寫 x片肺部炎癥病變） 用藥目的：治療（感染診斷：肺炎） 用藥情況（1種15天） 11月21日17:00～12月5日10:00 派拉西林/他唑巴坦1.125＋ NS 100ml tid 靜滴,75,評價(jià),患者因肺炎住院，有諸多細(xì)菌感染臨床表現(xiàn)，故屬有適應(yīng)証用藥。

51、評價(jià)結(jié)果：有適應(yīng)証（合理 選有細(xì)菌感染診斷） 合理：劑量、溶媒、每日用藥次數(shù)、用藥途徑 不合理：藥物選擇起點(diǎn)高、違反規(guī)定、未注意特殊人群(派拉西林/他唑巴坦不推薦在兒童中應(yīng)用) 、療程長聯(lián)合用藥及更換藥物未發(fā)生 不評價(jià),76,病歷10 男 28歲 因發(fā)熱、咽充血、扁桃體Ⅱ度大, 于09年11月25日～12月7日住院（住院期間 T 37 .1～ 36.8 ℃ 、WBC 4.67×

52、;109/L、N 59.54%，抗“O”355IU/mml ，肝腎功能未見異常，診為上呼吸道鏈球菌感染、鏈球菌感染后遺癥 用藥目的：治療（感染診斷：上呼吸道鏈球菌感染、鏈球菌感染后遺癥） 用藥情況：（7種12天）11月25日11:49～12月1日15:26 吉他霉素 0.8 ＋ NS 250ml qd 靜滴11月25日11:27～12月1日10:00 派拉西林/他唑巴坦4.5＋ NS 250ml bid 靜滴12月

53、1日10:00 ～ 12月2日15:26 依替米星＋ NS 250ml qd 靜滴12月2日10:27～ 12月5日18:38 奧硝唑1.0＋ NS 500ml qd 靜滴12月2日10:45～ 12月5日18:38美洛西林2.0＋ NS 250ml q12d 靜滴12月2日10:35～ 12月5日18:38 阿齊霉素0.5＋ NS 250ml qd 靜滴12月6日8:36～ 12月6日15:20阿莫西林/克拉維酸1.8＋ NS

54、 250ml bid 靜滴,77,評價(jià),患者因鏈球菌感染住院，有諸多細(xì)菌感染臨床表現(xiàn)，用藥7種12天，屬有適應(yīng)証用藥。評價(jià)結(jié)果：有適應(yīng)証（合理 選有細(xì)菌感染診斷） 合理：用藥途徑、療程 不合理：藥物選擇起點(diǎn)高、違反規(guī)定、劑量大、每日用藥次數(shù)、溶媒量大、聯(lián)合用藥品種多、更換藥物頻繁,⒌圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)機(jī)評價(jià)①表3-2術(shù)前用藥時(shí)機(jī)3種情況（切皮前0.5～2h內(nèi)、>2h、手術(shù)開始后用藥或術(shù)前

55、未用術(shù)后用 ）是指手術(shù)時(shí)首次用藥的時(shí)間，根據(jù)用藥的起始時(shí)間及手術(shù)起止時(shí)間選擇其中一種，并評價(jià)之如手術(shù)10:00開始， 12:00結(jié)束術(shù)前用藥9:00開始，選切皮前0.5～2h內(nèi)（術(shù)前用藥合理）術(shù)前用藥9:45開始，在切皮前不足0.5h內(nèi)用藥的情況劃歸手術(shù)開始后用藥（術(shù)前用藥不合理）用藥時(shí)間在手術(shù)開始后，如10:00 、 11:00 或手術(shù)結(jié)束后如 12:30,均劃歸手術(shù)開始后用藥或術(shù)前未用術(shù)后用 （術(shù)前用藥不合理）術(shù)前用藥&

56、gt;2h，甚至提前幾天用藥,選術(shù)前用藥>2h （術(shù)前用藥不合理）,78,評價(jià)剖宮產(chǎn)是“在夾住臍帶后給藥”或是“未在夾住臍帶后給藥”時(shí)須注意其時(shí)間邏輯應(yīng)合理,剖宮產(chǎn)在夾住臍帶后給藥(屬術(shù)前用藥合理) 如剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間:10:00~10:50 用藥開始時(shí)間:10:10剖宮產(chǎn)未在夾住臍帶后給藥(屬術(shù)前用藥不合理) 如剖宮產(chǎn)手術(shù)

57、時(shí)間:10:00~10:50 用藥開始時(shí)間:11:00,79,②術(shù)中追加與未追加是針對術(shù)前所用抗菌藥物的半衰期及手術(shù)持續(xù)時(shí)間長短，是否需要在手術(shù)進(jìn)行中再次使用1次或2次,甚至3次藥物術(shù)前未用藥，在手術(shù)開始后第一次用藥仍屬于術(shù)前首次用藥不合理，而非術(shù)中追加用藥,80,81,圍手術(shù)期預(yù)防用藥（術(shù)中）評價(jià),③術(shù)后停藥時(shí)間將手術(shù)結(jié)束時(shí)間及術(shù)后停藥時(shí)間進(jìn)行比對,確定術(shù)后用藥時(shí)間

58、長短,按照短程預(yù)防用藥原則評價(jià)其合理性手術(shù)時(shí)間短(2小時(shí)內(nèi))的清潔手術(shù)術(shù)前一次即可；術(shù)后仍需用藥者，不應(yīng)超過24小時(shí)清潔-污染手術(shù)術(shù)后預(yù)防用藥不應(yīng)超過24～48小時(shí)輕度污染手術(shù)術(shù)后預(yù)防用藥不應(yīng)超過24～72小時(shí),82,83,病歷11,女 25歲 縮窄性心包炎 手術(shù)時(shí)間:09年9月1日13:00～17:55 心包剝脫術(shù)術(shù)后 T 9月3日與4日下午最高時(shí)為38 ℃，余均無異常改變 用藥情況：預(yù)防（2種 12天

59、） 9月1日12:10～ 9月5日18:00 美洛西林/舒巴坦2.5＋糖鹽水100ml bid 靜滴 9月6日8:10～ 9月12日14:00 頭孢哌酮/舒巴坦2.0＋鹽水100ml bid 靜滴,84,評價(jià),患者心臟Ⅰ類手術(shù)，屬清潔切口。有預(yù)防用藥指征，術(shù)前50min起用藥，使用2種藥物，手術(shù)時(shí)間近5h，術(shù)后12天停藥評價(jià)結(jié)果：有適應(yīng)証（合理 選Ⅰ類手術(shù)有指征：涉及重要器

60、官） 合理：劑量、每日用藥次數(shù)、用藥途徑、溶媒、術(shù)前 用藥時(shí)間 不合理：藥物選擇違反規(guī)定、起點(diǎn)高、手術(shù)時(shí)間>3h術(shù) 中未追加、術(shù)后用藥時(shí)間長、更換藥品無依據(jù)聯(lián)合用藥未發(fā)生 不評價(jià),85,病歷12 男 38歲 右股骨上段粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（術(shù)前 T 36.9℃ 、WBC 9.9×109/L、N 71%，術(shù)后無異常改

61、變） 手術(shù)時(shí)間： 2009年11月20日15:55～19:15 用藥情況：預(yù)防（2種 26天） 11月11日17:30～ 11月20日19:25 頭孢孟多酯2.0＋鹽水100ml bid 靜滴 11月20日14:00～ 14:30 頭孢孟多酯3.0＋鹽水250ml gd 靜滴 11月21日8:30～ 11月29日

62、19:25 頭孢孟多酯3.0＋鹽水250ml bid 靜滴 11月30日8:30～ 12月7日8:25 頭孢孟多酯3.0＋鹽水250ml gd 靜滴 11月20日8:30～ 11月26日8:25 氨曲南3.0＋鹽水250ml qd 靜滴,86,評價(jià),患者右股骨上段粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，Ⅰ類手術(shù)，屬清潔切口，切開復(fù)位內(nèi)固定（有異物

63、植入）。有預(yù)防用藥指征。手術(shù)持續(xù)3h30min。使用2種藥品，術(shù)前9天即用藥，術(shù)后17天停藥評價(jià)結(jié)果：有適應(yīng)証（合理 選Ⅰ類手術(shù)有指征：有異物植入） 合理：用藥途徑 不合理：藥物選擇錯(cuò)、違反規(guī)定、劑量大 、每日用藥 次數(shù)不正確、溶媒量大、聯(lián)合用藥無指征、 術(shù)前>2h用藥、手術(shù)時(shí)間>3h術(shù)中未追加用藥、 術(shù)后用藥時(shí)

64、間長更換藥品未發(fā)生 不評價(jià),87,病歷13,女 41歲 子宮腺肌癥 2009年11月30日11:20～13:00 陰式子宮全切術(shù) 用藥情況：預(yù)防 （2種 8天） 11月30日14:00～ 12月8日8:00 派拉西林/他唑巴坦6.5＋鹽水500ml qd 靜滴 11月30日14:00～ 12月8日8:00 奧硝唑0.5＋鹽水250ml

65、 qd 靜滴,88,評價(jià),患者陰式子宮全切術(shù)，Ⅱ類手術(shù)，屬清潔-污染手術(shù)。有預(yù)防用藥指征。手術(shù)時(shí)間1h40min。術(shù)后初次用藥，2種藥品聯(lián)合使用，術(shù)后8天停藥評價(jià)結(jié)果：有適應(yīng)証（合理 選Ⅱ類手術(shù)有指征） 合理：用藥途徑、聯(lián)合用藥有指征、術(shù)中無須追加 不合理：藥物選擇違反規(guī)定、起點(diǎn)高、劑量大 、每 日用藥次數(shù)不正確、溶媒量大、術(shù)前未用 術(shù)后才用藥、術(shù)后用

66、藥時(shí)間長更換藥品未發(fā)生 不評價(jià),⒍聯(lián)合用藥,兩種或兩種以上抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的在于增加療效、減少各自不良反應(yīng)、延緩細(xì)菌耐藥產(chǎn)生 (必要性與安全性)不按《原則》推薦,沿用科室醫(yī)師習(xí)慣用法無指征聯(lián)合用藥,尤以腹部手術(shù)最為多見藥物的選擇未考慮所用藥物PK/PD相互作用的特點(diǎn),即兩種藥物聯(lián)合使用是否能產(chǎn)生協(xié)同作用,還是產(chǎn)生不良的藥物相互作用（如同類聯(lián)合、毒性相似的聯(lián)合）在Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)中聯(lián)合使用甲硝唑等硝基咪唑類比例過

67、高,89,例如,·子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)（38歲 足月） 手術(shù)時(shí)間:2009年6月2日11:10～12:30 用藥情況: 6月2日12:40～ 6月7日17:00 頭孢替安2.0＋鹽水250ml bid 靜滴 甲硝唑0.5＋鹽水250ml qd 靜滴 6月2日11:10～12:30 甲硝唑（0.5＋鹽水250m

68、l）X 5術(shù)中沖洗（不合理：藥物選擇無指征、甲硝唑每日用藥頻次及用藥途徑、溶媒量大、聯(lián)合用藥無指征、未在夾注臍帶給藥、術(shù)后用藥時(shí)間長） ※剖宮產(chǎn)術(shù)若有高危因素時(shí)，可聯(lián)用甲硝唑，但須停止哺乳,90,·胃大部切除術(shù)手術(shù)時(shí)間:2009年9月2日14:00～15:30用藥情況: 9月2日13:20～ 9月7日17:00 頭孢呋辛1.5＋鹽水100ml bid 靜滴

69、替硝唑0.8＋鹽水250ml qd 靜滴（不合理：藥物選擇無指征、聯(lián)合用藥無指征、 術(shù)后用藥時(shí)間長）,91,·腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（膽囊結(jié)石）手術(shù)時(shí)間:2009年12月1日14:20～15:00用藥情況: 12月1日14:20 ～ 12月6日17:00 頭孢派酮/舒巴坦9.0＋葡萄糖500ml qd 靜滴 阿米卡星0.6＋葡萄糖500ml qd 靜滴（無適應(yīng)證:選不合理,無預(yù)防用