手部血管解剖及臨床應用剖析

1、,,手部血管解剖及臨床應用,Contents,手部血管的認知,手部的血管供應主要來源于尺動脈和橈動脈骨間前動脈和骨間后動脈的分支，這些血管在腕部形成動脈網(wǎng)，在掌部形成動脈弓，動脈網(wǎng)與動脈弓之間，存在在更多交通支吻合，構成交通舒暢通道，保證手在捏、持、抓、握等多種功能位上仍保持充分的血供,,,,,,Table,,(1)腕掌網(wǎng)：腕掌網(wǎng)位于旋前方肌遠側。這個動脈網(wǎng)的組成，近側的分支來自橈動脈、尺動脈和骨間前動脈的腕掌

2、支；遠側的分支來自掌深弓的返支。,,(2)腕背網(wǎng)：腕背網(wǎng)位于伸肌腱深面。這個動脈網(wǎng)的組成，近側來自橈動脈、尺動脈和骨間后動脈的腕背支；遠側來自掌深弓的穿支。腕背網(wǎng)發(fā)出第2、3、4掌背動脈，供應相應手指背側近端血運。當腕背網(wǎng)損傷時，由于斷裂后的掌深弓穿支易回縮至手掌內(nèi)，造成拇收肌深面的血腫。,,（3）掌淺弓：掌淺弓是手部兩大動脈弓之一，血供來源以尺動脈掌淺支為主，與橈動脈的末梢分支之一(掌淺支、拇主要動脈或示指橈側動脈

3、)吻合組成,Diagram,,完全型,不完全型,掌深弓,(4)掌深弓：掌深弓位于指深屈肌腱與骨間肌之間，其凸緣約比掌淺弓近1.5cm。掌深弓由橈動脈掌深支與尺動脈掌深支吻合組成，由掌深弓發(fā)出較恒定的第2、3、4掌心動脈，向遠側行至相當于掌指關節(jié)處，與指掌側總動脈相吻合。,類型,,(5)手指的動脈：手指的掌側和背側均有對稱性分布的4條動脈。作為手指的血供來源，主要依靠管徑粗大的掌側固有動脈；細小的背側動脈所起的作用較小。

4、為此，在斷指再植術時，僅需吻合指掌側固有動脈即可。,,每個手指兩側的指掌側固有動脈的管徑也有規(guī)律性，即：橈側3個手指的尺側指掌側固有動脈的管徑較粗，而尺側2個手指的動脈則以橈側的較粗。斷指再植時，可依據(jù)上述規(guī)律，優(yōu)先吻接血供占優(yōu)勢側的動脈。,,手指外傷是手外科最常見的損失之一，手指皮膚缺損、肌腱骨質(zhì)外露，常常需要選擇合適術式進行修復，下面我們我來一起探討一下關于手部指固有動脈的一些臨床案例：李強，男，三十二歲，因機器傷致左示指中節(jié)

5、指背皮膚軟組織缺損肌腱外露三小時入院，,術前,術后,術前討論,手指皮膚缺損的修復方法：手指皮膚缺損的手術修復方法眾多，主要根據(jù)“受區(qū)修復重建好，供區(qū)破壞損失小，成活率高，操作簡單易行”的原則針對患者損傷的程度選擇合適的術式。推進皮瓣僅適宜修復指端小面積皮膚缺損。對于帶蒂的鄰指皮瓣、大魚際皮瓣，雖然供區(qū)皮膚質(zhì)地較好，但存在傷指長時間固定，容易出現(xiàn)關節(jié)僵硬，而且需要二次手術斷蒂，住院時間長。指動脈逆行島狀皮瓣需犧牲手指一側的指動脈，損傷較大

6、。掌背動脈皮瓣旋轉點位于指蹼近側1.5cm，旋轉弧度小，適宜修復近節(jié)、中節(jié)的皮膚缺損，掌背遺留較大手術瘢痕，且部分患者第3、4掌背動脈缺如，增加了手術風險。髂腹股溝皮瓣質(zhì)地差，皮瓣臃腫，需要多次手術修形，主要用于手指皮膚脫套傷、指再造手術。指動脈背側支逆行島狀皮瓣由于不損傷指固有動脈，損傷小，以近節(jié)或中節(jié)指背固有動脈背側支為蒂，適宜修復末節(jié)指腹較大面積皮膚缺損，術后指腹飽滿，外形佳，也適宜修復中節(jié)指背皮膚缺損。,優(yōu)點,1、指固有動脈背側

7、支在手指恒定穿出，變異少，旋轉點選擇較隨意，皮瓣設計相對掌背皮瓣容易。2.血管蒂部較短，供區(qū)與受區(qū)相鄰，不破壞指動脈，損傷小。3.手術操作層次較淺，解剖清晰，手術操作簡便。4.皮瓣質(zhì)地、色澤，受供區(qū)相似。,缺點,1.術后指背留有瘢痕，影響美觀。2.術后皮瓣兩點辨別覺5-10cm,重建手指感覺差。,皮瓣設計,根據(jù)創(chuàng)面大小在近節(jié)或中節(jié)指背皮膚設計略大于創(chuàng)面的皮瓣，皮瓣設計成水滴形，旋轉點選擇最靠近創(chuàng)面近點的一側，皮瓣旋轉點的選擇需注

8、意旋轉點周圍皮膚有無輾挫傷，旋轉點不要越過手指側中線。拇指旋轉點盡量選擇在拇指橈側，避免虎口攣縮指動脈背側支的穿出點及其走行方向作為皮瓣的旋轉點及軸線。,皮瓣切取,血管蒂部向兩側銳性剝離，保證血管蒂周圍有寬約0.5cm以上的筋膜組織，不必刻意顯露指背動脈背側支。松止血帶，觀察皮瓣血運，如皮瓣邊緣滲血活躍，即可逆向旋轉皮瓣至創(chuàng)面，皮瓣和創(chuàng)緣作間斷縫合，注意蒂部不能成銳角、扭曲或過緊過松。前臂內(nèi)側取皮，剔除皮下組織覆蓋供區(qū)創(chuàng)面，打包加壓包扎

9、，取皮區(qū)拉攏縫合。,,,,,手部靜脈形態(tài)結構特點,1.深層靜脈細小，淺部靜脈粗大；2.掌側靜脈細小，背側靜脈較粗；3.遠側靜脈血流向近側，掌側靜脈血流向背側，4.深部靜脈血流向淺部。,手指靜脈,,,,手指靜脈,深靜脈,淺靜脈,交通支,,,手掌淺靜脈,手掌深靜脈,手掌深淺交通支靜脈,手掌靜脈,,手的淺靜脈在背側，遠較深靜脈重要，最后回流至頭靜脈及貴要靜脈，是斷指再植或拇（手）指再造的主要血液回流通道。說到這個斷指再植下面來跟大

10、家一起共同學習一下：,1、 完全離斷型；不完全離斷型。2、 完全離斷：無連續(xù)或無生機組織連續(xù)。3、不完全離斷：小于斷面截面積 1/4；周徑 1/8。,斷肢再植分型,按傷情分類,1、切割性離斷：整齊，組織損傷輕。2、壓砸性離斷：皮膚挫傷、骨折嚴重、血管損傷。3、旋轉撕脫性離斷：皮膚缺損、肌腱、血管抽脫。4、人畜咬傷性離斷：污染重、齟嚼傷。5、復合傷性離斷： 爆炸、熱壓、凍傷及機械化學傷，組織多重損傷，血管危象、繼發(fā)壞死及感

11、染發(fā)生率高。,順行法：清創(chuàng)----骨關節(jié)固定----伸肌腱縫合----指背靜脈縫合----指背皮膚縫合----指屈肌腱縫合----指固有動脈神經(jīng)縫合----指掌側皮膚縫合。逆行法：清創(chuàng)----掌側皮膚縫合----指掌側固有動脈神經(jīng)縫合----指屈肌腱縫合----骨關節(jié)固定----伸肌腱縫合----指背靜脈縫合----指背皮膚縫合。,斷肢再植的順序,1、吻合前先讓動脈噴血；2、預防痙攣用3%罌粟堿局部注射；3、 防止扭曲，張力適中

12、：以斷端間距 0.8~1.0cm或最大牽拉長度的1/2為佳。4、 短缺≥2cm，應做血管移植； （移植長度應長1cm)。5、動靜脈比例1 ：2或2 ：3。,斷肢再植注意事項,,１、一般要求兩端截短３～５mm,小兒２mm左右。２、盡量保證關節(jié)完整，或半關節(jié)成形?！　　　　　　　　　　。?、除拇指掌指關節(jié)外，一般不做關節(jié)融合?！　　。?、小兒應保留骨骺及近關節(jié)部。５、骨關節(jié)缺損有條件應一期重建。,指骨、關節(jié)

13、固定,,常見方式為：以內(nèi)固定為主?？v向貫穿克氏針法；交叉克氏針法；微型鋼板法； 鋼絲法；微型螺釘法；　　　經(jīng)驗　以縱向貫穿克氏針法較簡便實用?！　≡瓌t：固定穩(wěn)定，省時簡便，破壞性小。,指骨固定方式,1、固定前需將指骨兩斷端挫平，穿針需選準中心點，兩斷端間避免軟組織嵌入，固定后應縱向用力合攏，防止旋轉、歪斜。2、粉碎性或骨缺損應盡量保留骨組織完整，必要時可采用一期骨移植。3、關節(jié)或半關節(jié)成形應盡量修復關節(jié)囊及周圍組織。關節(jié)缺損

14、可一期行關節(jié)移植重建。,指骨固定注意點,根據(jù)再植順序，一般按指伸肌腱→指深屈肌腱→指淺屈肌腱的順序。滑車處應修復滑車。修復原則伸肌腱?。?~5指）在中節(jié)指骨至止點處離斷 ，只修復中央腱；在掌指關節(jié)與近側指骨近側半離斷修復中央腱和側間束。止點撕裂應固定指骨或鋼絲固定。方式 “８”字或“U”型縫合。,肌腱的修復,原則：一期修復，深、淺肌腱同時修復包括腱鞘及滑車。在中節(jié)指骨中段至末節(jié)止點離斷只修復指深屈腱；在中節(jié)指骨基底近側則應依次

15、修復深、淺肌腱。張力先調(diào)整好再縫合，呈手靜息位。嚴重創(chuàng)傷可單一修復指深腱或二期修復。,,屈肌腱,,１、無論采用何種方式縫合，應將兩斷端修剪整齊，對合時避免扭曲。２、張力在縫合前應調(diào)整好，以手靜息位張力或臨指張力為標準。３、縫合后將肌腱吻合口用9— 0的線環(huán)繞縫合，消滅粗糙面。４、有條件將腱鞘一期修復。,肌腱縫合注意點,隨著再植研究的深入，指神經(jīng)的作用越來越受到人們的重視，有人對不修復、修復一側或兩側做隨訪比較，

16、 結論：凡兩側修復－－指痛、溫、觸覺恢復快，兩點辯別覺精度高，外觀飽滿，出汗良好。單側或不吻合差。,指神經(jīng)的修復,指靜脈修復,●　根據(jù)標志尋找?！　　　?●　修剪挫傷血管壁至正常段?！　　　?●　剝離 3~5mm外膜?！　　　?●　清除腔內(nèi)血塊、異物，沖洗。吻合?。ǚ椒ㄗ赃x）原則　　 ●　口徑相當；　　　　 ●　避免騎跨、銳角或扭曲；　　　　 ●　張力適中　　　　 ●　防止皮膚縫合壓迫血管。,１、清創(chuàng)時應先將皮膚與

17、皮下靜脈層剝離開。２、修剪外膜一定要徹底，斷端口的絲狀物盡量清除干凈。3、縫針不能太密、太緊；應均勻適度，以不滲漏血為佳。4、縫畢先不剪線，做前后及左右壁的對應牽拉試驗或鉗夾 過血試驗確定血流通暢。,靜脈修復注意點：,清創(chuàng)：首先分辨健康與非健康段界限； “紅線征”，“緞帶 征”。剪除3~5mm的外膜；清除管腔內(nèi)異物、血凝塊及絮狀物。血循環(huán)再通征象：鏡下勒血實驗；

18、 干癟變豐滿； 蒼白變紅潤； 指溫恢復； 小切口出血。,指動脈的修復,動脈痙攣： ● 3%罌粟堿或2%利多卡因外膜下或血 管周圍注射，同時靜脈給藥。

19、● 用顯微鑷子順行擠壓血管或用手由掌 向遠端擠壓。 ● 40°C溫鹽水濕附。動脈栓塞：（清創(chuàng)不徹底、縫合質(zhì)量、高血凝狀態(tài)）?！　　　?重新清創(chuàng)吻合或血管移植。靜脈栓塞：剪除該段重新吻合。,血管危象的處理,,綜上所述，斷肢再植是一項操作水平較高的顯微外科手術，不僅需要醫(yī)生具有高超的水平，還要求術后的精心護理，術后一周內(nèi)應嚴密觀察患者的病情，知道患者臥位、飲食