社區(qū)精神醫(yī)療與緊急就醫(yī)處置流程介紹-衛(wèi)生福利部八里療養(yǎng)院

1、社區(qū)精神醫(yī)療,八里療養(yǎng)院潘亦蕾醫(yī)師1060427,精神病的特性,生物－心理－社會模型急性癥狀容易復(fù)發(fā)慢性病程社交、職業(yè)、自我照顧及認(rèn)知功能缺損病患可能缺乏病識感,精神衛(wèi)生法定義之精神疾病,指思考、情緒、知覺、認(rèn)知、行為等精神狀態(tài)表現(xiàn)異常，致其適應(yīng)生活之功能發(fā)生障礙，需給予醫(yī)療及照顧之疾病其範(fàn)圍包括精神病、精神官能癥、酒癮、藥癮及其他經(jīng)中央主管機(jī)關(guān)認(rèn)定之精神疾病，但不包括反社會人格違常者,精神衛(wèi)生法定義之嚴(yán)重病人,指病人呈現(xiàn)

2、出與現(xiàn)實(shí)脫節(jié)之怪異思想及奇特行為，致不能處理自己事務(wù)，經(jīng)專科醫(yī)師診斷認(rèn)定者,精神醫(yī)學(xué),精神醫(yī)學(xué)是指與一個(gè)人的「精神」有關(guān)的學(xué)問包含有認(rèn)知、情緒、行為及驅(qū)力等部分精神醫(yī)學(xué)就是指研究有關(guān)精神方面的正常與不正常狀態(tài)，精神疾病的原因、預(yù)防、治療和復(fù)健的醫(yī)學(xué),精神疾病的分類,重型精神疾病（精神?。┹p型精神疾?。ň窆倌馨Y）,輕型精神疾病（精神官能癥）,精神障礙還沒有嚴(yán)重到出現(xiàn)妄想、幻覺，而日常生活也沒有明顯的脫節(jié)，仍保留一定的現(xiàn)實(shí)判斷能力

3、過去常被稱為精神官能癥通常有病識感，病人會感到不舒服，有可能自行就醫(yī),重型精神疾病（精神?。?病患在思考、情緒、知覺及行為方面的異常，已嚴(yán)重影響其現(xiàn)實(shí)判斷力與現(xiàn)實(shí)脫節(jié)，人際互動(dòng)及生活適應(yīng)能力均明顯受損通常沒有病識感有可能需要強(qiáng)制就醫(yī),重型精神疾病,思覺失調(diào)癥（精神分裂癥）情感性精神病單極型（重度憂鬱癥）雙極型（躁鬱癥）器質(zhì)性精神病藥物導(dǎo)致的精神?。ɡ绨卜撬癫。?思覺失調(diào)癥,盛行率：1/100臺灣目前約有3/1

4、000的人口罹患此病發(fā)病高峰期：男性在15至25歲之間，女性在25至30歲間,思覺失調(diào)癥的病因,不明,思覺失調(diào)癥的臨床表現(xiàn),正性癥狀負(fù)性癥狀混亂癥狀,正性癥狀,妄想：怪異或與現(xiàn)實(shí)不符的想法幻覺：幻聽最常見，也可能有幻視等,負(fù)性癥狀,表情平淡缺乏動(dòng)機(jī)：很多慢性化病人，可以過著無趣的生活而不感到痛苦喪失興趣思考貧乏社交退縮,混亂癥狀,混亂的思考：思考方式不合邏輯、連結(jié)鬆散、語無倫次、令人難以理解混亂的情感：情感及思考內(nèi)容不

5、一致，不恰當(dāng)?shù)那楦斜憩F(xiàn)，例如在講難過的事情卻哈哈大笑混亂的行為：重複動(dòng)作，儀式化的行為，僵直狀態(tài),思覺失調(diào)癥的病程與預(yù)後,發(fā)病初期（前驅(qū)期）常是緩慢進(jìn)行病人出現(xiàn)注意力不集中，情緒莫名起伏，不尋常的行為，學(xué)業(yè)或工作表現(xiàn)退步開始有妄想、幻覺或混亂言行大概就確認(rèn)發(fā)病了,思覺失調(diào)癥的病程與預(yù)後,大約有2/3的病患經(jīng)過治療，仍有或多或少的功能退化狀況10-15%的患者死於自殺,思覺失調(diào)癥的治療,藥物治療：抗精神病藥物為主，有70%的病人癥

6、狀會因此得到改善個(gè)別或團(tuán)體心理治療家族治療：家裡有人生病永遠(yuǎn)是很大的事職能復(fù)健治療,情感性精神病,單極型情感性疾?。ㄖ囟葢n鬱癥）雙極型情感性疾?。ㄔ牯d癥）,憂鬱狀態(tài),情緒：情緒低落、鬱悶態(tài)度：消極、對任何事情皆提不起興趣動(dòng)作：行動(dòng)遲緩、減少言談：音量小、速度慢、話量少思考：內(nèi)容貧乏、簡單、悲觀、虛無、有罪惡感、自殺意念身體癥狀：疲倦、易累、注意力及記性變差，食慾和睡眠的變化,重度憂鬱癥,病程中出現(xiàn)的均為憂鬱狀態(tài)憂鬱癥

7、狀幾乎每天大部分時(shí)間均如此，且持續(xù)超過兩個(gè)星期以上,重度憂鬱癥,終身盛行率：臺灣約1.5%女男比約2:1好發(fā)年齡在20到40歲間無業(yè)、離婚或分居者有較高風(fēng)險(xiǎn),重度憂鬱癥的病因,生物因素心理因素環(huán)境因素,重度憂鬱癥的病程,未治療的憂鬱癥會持續(xù)6至13個(gè)月；大部分經(jīng)過治療的憂鬱癥會在3個(gè)月內(nèi)緩解,重度憂鬱癥的病程,約2/3重鬱癥的病人可以完全緩解。但隨著病程的進(jìn)展，憂鬱癥發(fā)作的頻率和持續(xù)時(shí)間可能會增加5-10%起初診斷重鬱癥的患

8、者，可能在6-10年內(nèi)出現(xiàn)躁癥狀態(tài)，診斷之後轉(zhuǎn)為躁鬱癥,重度憂鬱癥的治療,藥物治療電氣痙攣治療心理治療,重度憂鬱癥的預(yù)後,重鬱癥是一個(gè)慢性，容易復(fù)發(fā)的疾病出院後，有25%的病患會在6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)；30-50%在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，50-75%在5年內(nèi)復(fù)發(fā)有預(yù)防性治療的病患，復(fù)發(fā)機(jī)會較低合併有輕鬱癥、酒精或其他藥物濫用、焦慮癥狀和發(fā)病次數(shù)多者預(yù)後較差15%的患者死於自殺,躁癥狀態(tài),情緒：興奮、愉悅，易怒，起伏變化大態(tài)度：興趣廣泛、愛管

9、閒事動(dòng)作：活動(dòng)量增加、閒不下來言談：話多、速度快、滔滔不絕思考：意念飛躍、可能有誇大妄想身體癥狀：精力旺盛、睡眠及食慾變少行為：可能較衝動(dòng)、做事不考慮後果,躁鬱癥,病程中起碼出現(xiàn)過一次躁癥，持續(xù)時(shí)間超過一個(gè)星期，可能合併或不合併憂鬱病程,躁鬱癥的病因，病程和治療,與重度憂鬱癥相似,器質(zhì)性精神病,因?yàn)槟撤N內(nèi)科，或其他醫(yī)學(xué)上已經(jīng)的原因，引起次發(fā)性的精神癥狀常見的原因：癲癇、腦部外傷、內(nèi)科急癥、失智癥可能出現(xiàn)所有精神癥狀治療和

10、預(yù)後視病因不同而不同，精神科的角色以癥狀治療為主,藥物導(dǎo)致的精神病,由於長期使用精神作用物質(zhì)（如酒精、安非他命），導(dǎo)致出現(xiàn)聽幻覺（或視幻覺等），妄想（關(guān)係、被害妄想等），並有激躁、恐懼或易怒等情緒，通常在停止使用該藥物後，精神病癥狀會逐漸緩解一般在社區(qū)中，較常見有安非他命精神病、酒精性精神病等,對精神病患者的照顧原則,對精神病的認(rèn)識癥狀處理瞭解病患需要怎樣的幫助：醫(yī)療、身心需求、社會福利及職能復(fù)健等鼓勵(lì)及協(xié)助病患規(guī)則接受治療,對

11、精神病患者的照顧原則,合理的期待危機(jī)處理自己也需要他人的支持,,社區(qū)精神病人癥狀與處理,干擾行為,沒有清楚的定義，但大家心中似乎自有一把尺從正常人到很嚴(yán)重的精神病人都有可能出現(xiàn)干擾行為,干擾行為,是不是需要處理？如果需要處理，是不是精神病患？,干擾行為,必需是精神衛(wèi)生法定義的嚴(yán)重病人，而且要符合一定條件，才有可能強(qiáng)制治療一定有些很干擾社區(qū)的病人，無法符合精神衛(wèi)生法的條件,實(shí)例：酒癮,喝醉的當(dāng)下非?；靵y，嚴(yán)重干擾社區(qū)安寧長期喝

12、酒，管區(qū)員警都知道這個(gè)人某一次混亂的當(dāng)下被帶至精神科急診，在急診室留觀酒醒之後不願(yuàn)意住院，也沒有其他酒精造成的精神癥狀符合精神衛(wèi)生法定義的病人，但酒醒之後就不是嚴(yán)重病人,實(shí)例：思覺失調(diào)癥,不願(yuàn)意和家人住，每天都在便利商店或速食店過夜家屬亦無可奈何言談?dòng)忻黠@妄想內(nèi)容，過去亦有就醫(yī)史，但從未有過暴力或傷害行為某天因病人講話大聲，商店店長忍無可忍，報(bào)警處理，之後會同家屬送醫(yī),傷害行為／傷害行為之虞,從正常人到很嚴(yán)重的精神病人都有可

13、能出現(xiàn)傷害行為，或有傷害行為之虞該行為是否有傷害性，比較容易介定困難點(diǎn)：「之虞」的認(rèn)定,傷害行為／傷害行為之虞,是不是需要處理？如果需要處理，是不是精神病患？,實(shí)例：躁鬱癥合併人格疾患,病患和案家的關(guān)係不好，在外租屋居住病患有躁鬱癥的病史若有經(jīng)濟(jì)壓力，會用各種方式向家人要錢過去有傷害行為的前科因?yàn)榘讣也活?yuàn)意開門，病患持重物砸門，案家報(bào)警處理，病患當(dāng)下情緒激動(dòng)，被帶至急診,實(shí)例：躁鬱癥合併人格疾患,當(dāng)下病患很明確有傷人之虞

14、帶至急診之後，病人思路清楚，情緒穩(wěn)定，經(jīng)醫(yī)師評估，目前不在躁癥影響之下，也沒有明確鬱癥的癥狀目前規(guī)律就醫(yī)不符合嚴(yán)重病人,社區(qū)病人的環(huán)境因素,一樣米養(yǎng)百種人有一百種病人，也有一百種家屬有的家屬很能包容病人，超過大多數(shù)人（例如社區(qū)管委會）所能接受的程度有的家屬很會激怒病人。只要換個(gè)環(huán)境，病人很快就穩(wěn)定下來社區(qū)和醫(yī)院急診是不同的環(huán)境，病人的表現(xiàn)可能差異很大,社區(qū)病人的環(huán)境因素,如果家屬和病人站在對立面，一般而言比較容易處理；若是家

15、屬傾向保護(hù)病人，有時(shí)處理會非常困難沒有家屬時(shí)，因?yàn)獒t(yī)師沒有辦法到社區(qū)當(dāng)中調(diào)查，側(cè)面資訊就很重要（例如里長，社區(qū)管委會，相關(guān)法律文件等）,送醫(yī)治療的要點(diǎn),醫(yī)師需要相當(dāng)多的資訊，才能去核對病患是否符合精神衛(wèi)生法的要求資訊不足就申請強(qiáng)制住院，通過機(jī)率當(dāng)然會降低醫(yī)院亦有能力限制，不可能每次處理的結(jié)果都盡如人意,緊急就醫(yī)處置流程,精神衛(wèi)生法嚴(yán)重病人定義之演變,舊精神衛(wèi)生法第五條本法所稱嚴(yán)重病人，係指病人呈現(xiàn)出與現(xiàn)實(shí)脫節(jié)之怪異思想及奇特行為

16、，致不能處理自己事務(wù)，或有明顯傷害他人或自己之虞，或有傷害行為，經(jīng)專科醫(yī)師診斷認(rèn)定者,精神衛(wèi)生法嚴(yán)重病人定義之演變,新精神衛(wèi)生法之變革,新增強(qiáng)制住院之監(jiān)督與決策機(jī)關(guān)精神疾病強(qiáng)制鑑定、強(qiáng)制社區(qū)治療審查會（以下簡稱審查會）法院病人權(quán)益促進(jìn)相關(guān)公益團(tuán)體,新精神衛(wèi)生法之變革,新增強(qiáng)制住院之程序保障審查會之審查緊急安置與強(qiáng)制住院之法院裁定與抗告（一次為限）程序病人權(quán)益促進(jìn)相關(guān)公益團(tuán)體之監(jiān)察制度強(qiáng)制鑑定需於緊急安置後兩天完成，緊急安置

17、以五天為限,新精神衛(wèi)生法之變革,新增強(qiáng)制社區(qū)治療條件：嚴(yán)重病人病情不穩(wěn)或生活功能退化之虞，而有社區(qū)治療之必要強(qiáng)制社區(qū)治療項(xiàng)目如下，並得合併數(shù)項(xiàng)目為之：藥物治療藥物之血液或尿液濃度檢驗(yàn)酒精或其他成癮物質(zhì)篩檢其他可避免病情惡化或提升病人適應(yīng)生活機(jī)能之措施,新精神衛(wèi)生法之變革,警察角色之明確化與介入之增加警察機(jī)關(guān)或消防機(jī)關(guān)於執(zhí)行職務(wù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)病人或有第三條第一款所定狀態(tài)之人有傷害他人或自己或有傷害之虞者，應(yīng)通知當(dāng)?shù)刂鞴軝C(jī)關(guān)，並視需

18、要要求協(xié)助處理或共同處理；除法律另有規(guī)定外，應(yīng)即護(hù)送前往就近適當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),新精神衛(wèi)生法之變革,警察角色之明確化與介入之增加為利提供緊急處置，以維護(hù)民眾生命、財(cái)產(chǎn)安全，主管機(jī)關(guān)、警察機(jī)關(guān)、消防機(jī)關(guān)設(shè)置特定之對外服務(wù)專線，得要求各電信事業(yè)配合提供來電自動(dòng)顯示號碼及其所在地前項(xiàng)機(jī)關(guān)對來電者知有傷害他人或自己或有傷害之虞，得洽請電信事業(yè)提供該人所在地地址及其他救護(hù)所需相關(guān)資訊，電信事業(yè)不得拒絕,新精神衛(wèi)生法之變革,警察角色之明確化與介入

19、之增加強(qiáng)制社區(qū)治療得以不告知嚴(yán)重病人之方式為之，必要時(shí)並得洽請警察或消防機(jī)關(guān)協(xié)助執(zhí)行,新精神衛(wèi)生法之變革,警察角色之明確化與介入之增加強(qiáng)制社區(qū)治療得以不告知嚴(yán)重病人之方式為之，必要時(shí)並得洽請警察或消防機(jī)關(guān)協(xié)助執(zhí)行,強(qiáng)制鑑定與強(qiáng)制住院,精神疾病強(qiáng)制住院、強(qiáng)制社區(qū)治療有關(guān)事項(xiàng)，由中央主管機(jī)關(guān)精神疾病強(qiáng)制鑑定、強(qiáng)制社區(qū)治療審查會（以下簡稱審查會）審查前項(xiàng)審查會成員，應(yīng)包括?？漆t(yī)師、護(hù)理師、職能治療師、心理師、社會工作師、病人權(quán)益促進(jìn)團(tuán)體

20、代表、法律專家及其他相關(guān)專業(yè)人士,強(qiáng)制鑑定與強(qiáng)制住院,嚴(yán)重病人情況危急，非立即給予保護(hù)或送醫(yī)，其生命或身體有立即之危險(xiǎn)或有危險(xiǎn)之虞者，由保護(hù)人予以緊急處置嚴(yán)重病人之保護(hù)人不能即時(shí)予以緊急處置者，直轄市、縣（市）主管機(jī)關(guān)得自行或委託機(jī)構(gòu)或團(tuán)體為之,強(qiáng)制鑑定與強(qiáng)制住院,嚴(yán)重病人傷害他人或自己或有傷害之虞，經(jīng)?？漆t(yī)師診斷有全日住院治療之必要者，其保護(hù)人應(yīng)協(xié)助嚴(yán)重病人，前往精神醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院前項(xiàng)嚴(yán)重病人拒絕接受全日住院治療者，直轄市、縣（

21、市）主管機(jī)關(guān)得指定精神醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以緊急安置，並交由二位以上直轄市、縣（市）主管機(jī)關(guān)指定之?？漆t(yī)師進(jìn)行強(qiáng)制鑑定。但於離島地區(qū)，強(qiáng)制鑑定得僅由一位專科醫(yī)師實(shí)施,強(qiáng)制鑑定與強(qiáng)制住院,前項(xiàng)強(qiáng)制鑑定結(jié)果，仍有全日住院治療必要，經(jīng)詢問嚴(yán)重病人意見，仍拒絕接受或無法表達(dá)時(shí)，應(yīng)即填具強(qiáng)制住院基本資料表及通報(bào)表，並檢附嚴(yán)重病人及其保護(hù)人之意見及相關(guān)診斷證明文件，向?qū)彶闀暾堅(jiān)S可強(qiáng)制住院；強(qiáng)制住院可否之決定，應(yīng)送達(dá)嚴(yán)重病人及其保護(hù)人,強(qiáng)制鑑定與強(qiáng)制住院,（

22、第一項(xiàng)）緊急安置期間，不得逾五日，並應(yīng)注意嚴(yán)重病人權(quán)益之保護(hù)及進(jìn)行必要之治療；強(qiáng)制鑑定，應(yīng)自緊急安置之日起二日內(nèi)完成。經(jīng)鑑定無強(qiáng)制住院必要或未於前開五日期間內(nèi)取得強(qiáng)制住院許可時(shí)，應(yīng)即停止緊急安置,強(qiáng)制鑑定與強(qiáng)制住院,（第二項(xiàng)）強(qiáng)制住院期間，不得逾六十日。但經(jīng)二位以上直轄市、縣（市）主管機(jī)關(guān)指定之專科醫(yī)師鑑定有延長之必要，並報(bào)經(jīng)審查會許可者，得延長之；其延長期間，每次以六十日為限。強(qiáng)制住院期間，嚴(yán)重病人病情改善而無繼續(xù)強(qiáng)制住院必要者，指定