小腸出血的診斷

1、小腸出血診斷方法及其評(píng)價(jià),前 言,人體小腸占胃腸道全長(zhǎng)的3/4，粘膜面積約占全胃腸道的90%以上， 長(zhǎng)度4-6米。 小腸出血僅占胃腸道出血的1%-5%（平均3％)，由于較少見，且臨床上多呈慢性或間歇性表現(xiàn)，給診斷帶來一定的困難 。,小腸出血的病因,（1） 良惡性腫瘤 : 國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道以血管畸形最多，占70％～80％，小腸腫瘤僅占5％～10％ 。 我國(guó)文獻(xiàn)示小腸腫瘤最常見，占22.2％～60％ 。 小腸良性腫瘤以腺瘤

2、性息肉、平滑肌瘤為主，惡性者以平滑肌肉瘤、腺癌及淋巴瘤為主。,（2）克羅恩?。菏切∧c潰瘍并出血較常見的病因，占10％。（3）血管畸形：國(guó)外多見，占70％左右，國(guó)內(nèi)僅少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道占小腸出血的20％，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道僅占2％左右。,（4）感染：由感染引起的小腸出血（出血壞死性小腸炎）其診療一般不困難 。（5） 其他 : 小腸憩室 炎癥性腸病 缺血性小腸出血（腸系膜動(dòng)脈或靜脈栓塞引起） 門脈高壓性腸?。ㄐ∧c、大腸出血）等

3、。,小腸出血的診斷方法,電子小腸鏡國(guó)內(nèi)外最常用的是推進(jìn)式電子小腸鏡 。鋇劑造影 插管法做小腸氣鋇雙重造影可提高陽性率。血管造影 選擇性腹腔動(dòng)脈、腸系膜上、下動(dòng)脈造影，可定位、定性。,放射性核素掃描 屬非創(chuàng)傷性檢查 敏感性高，0.05－0.1ml／分 活動(dòng)性出血可檢出 只能定位，準(zhǔn)確率75％。吞線試驗(yàn) 是消化道出血傳統(tǒng)而古老的診斷方法，簡(jiǎn)易而實(shí)用，費(fèi)用低廉。M2A膠囊內(nèi)鏡 有望替代常規(guī)小腸鏡檢查。,術(shù)中內(nèi)鏡檢查 可用結(jié)

4、腸鏡或小腸鏡，病變檢出率可達(dá)75％～100％。,小腸出血的診斷評(píng)價(jià),1、重復(fù)胃，十二指腸鏡及結(jié)腸鏡檢查是必要的，以發(fā)現(xiàn)以往內(nèi)鏡檢查遺漏的病變。 胃鏡檢查易漏診的病變有糜爛性巨大食管裂孔疝，消化性潰瘍和血管病變 。 結(jié)腸鏡漏診的主要病變?yōu)檠苄纬刹涣己湍[瘤。,2、全消化道鋇劑造影對(duì)原因不明消化道出血常列為首選。但隱性出血的診斷率很低（Rabe和Gordon等分別對(duì)215例和46例病人行全消化道鋇餐檢查，其診斷率分別為5.6%

5、和6.5%）。,3、小腸低張雙重造影 特細(xì)導(dǎo)管經(jīng)口鼻或經(jīng)內(nèi)鏡孔道插到近端小腸，然后經(jīng)細(xì)導(dǎo)管注入氣體、鋇劑、水或甲基纖維素，使小腸X線造影檢查得到改善 ，對(duì)小腸出血診斷率可提高10%-15%。對(duì)小腸腫瘤的診斷率達(dá)95%。但對(duì)小腸血管形成不足診斷率仍然很低 ，由于檢查時(shí)間長(zhǎng)，接觸X線較多，一般不主張作為首選 。,4、插入型小腸鏡： 鏡長(zhǎng)200-250cm，經(jīng)屈氏韌帶進(jìn)入空腸，對(duì)小腸出血診斷率為38%-75% 并發(fā)癥較少，一般認(rèn)為是

6、相對(duì)安全的。,5、探針式小腸鏡 經(jīng)口或鼻插入近端小腸，并借助腸蠕動(dòng)而進(jìn)入遠(yuǎn)端小腸，然后在退鏡時(shí)觀察小腸粘膜有無病變 報(bào)道認(rèn)為，有60%-75%小腸鏡頭端可達(dá)回腸，10%到達(dá)回盲瓣，可觀察到50%-70%的小腸粘膜 。缺點(diǎn)是：（1）檢查時(shí)間長(zhǎng)，一般需6-8小時(shí) （2）頭端方向不能自如調(diào)控，因此粘膜面的觀察不全面 （3）不能結(jié)合治療，目前該檢查難以廣泛應(yīng)用 。,6、逆行小腸鏡是指常規(guī)結(jié)腸鏡、小腸鏡或較細(xì)的內(nèi)鏡通過大孔道結(jié)腸鏡（3.4

7、-3.7 mm）進(jìn)入回腸，20%發(fā)現(xiàn)回腸末端病變 常規(guī)結(jié)腸鏡檢查有72%-79%可進(jìn)入回腸末端，對(duì)小腸出血診斷率為2.7% 。 7、術(shù)中小腸鏡檢查可用結(jié)腸鏡或小腸鏡于剖腹術(shù)后在某段小腸所作切口插入內(nèi)鏡，對(duì)全部或分段小腸探視以發(fā)現(xiàn)病灶對(duì)小腸,出血診斷率為50%-100%，另可結(jié)合電灼、電凝或激光行止血治療，但在大量活動(dòng)性出血或腹腔廣泛粘連者不宜術(shù)中行小腸鏡檢查。與檢查本身或術(shù)后并發(fā)癥（0%-52%）有關(guān)的死亡率0%-11% 。

8、術(shù)中小腸鏡主要適應(yīng)癥是需不斷輸血的原因不明的消化道出血 。需有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師與外科醫(yī)師密切配合才能進(jìn)行檢查。,8、膠囊內(nèi)鏡（CE）經(jīng)8-72小時(shí)隨糞便排出體外，優(yōu)點(diǎn)： （1）可以口服，受檢者易于接受 ；（2）能提供較好的小腸粘膜影像 ；（3）有助于診斷小腸疾病及出血 ；（4）CE較PEC（推進(jìn)式小腸鏡）敏感。,缺點(diǎn) ：（1）僅能用于診斷小腸病變及出血，不能注氣控制移動(dòng)方向，不適于胃、結(jié)腸 ；（2）小腸圖象信息先傳送到接收機(jī)的

9、硬盤記錄系統(tǒng)上，在電腦工作站上下載，再經(jīng)視頻系統(tǒng)回放后才能診斷 ；（3）不能做活檢及腔內(nèi)治療，故CE不能完全取代PEC ；（4）目前檢查費(fèi)用昂貴。,9、核素掃描 有助于顯性出血的定位診斷。 99锝（99mTc）標(biāo)記的紅細(xì)胞掃描最常用，當(dāng)掃描時(shí)出血率達(dá)0.1-0.4ml/min時(shí)可能得到陽性結(jié)果，可看到核素自血管內(nèi)外滲 。對(duì)下消化道出血的診斷陽性率45%(26%-78%），定位診斷準(zhǔn)確率為78%（41%-91%）。,優(yōu)點(diǎn)：非創(chuàng)

10、傷性、敏感、可反復(fù)進(jìn)行。 缺點(diǎn)：不能精確定位，更不能提示引起出血的原因 。,10、動(dòng)脈造影 對(duì)消化道出血有定位和定性作用 。 造影時(shí)出血量\0.5ml/min（活動(dòng)性正在出血的病例）可能見到造影劑從血管內(nèi)外滲（外溢）到腸腔內(nèi) 。對(duì)急性下消化道出血的檢出率為27％～77％（平均47％），對(duì)大量活動(dòng)性出血陽性率為61％～72％。但如造影時(shí)出血量<0.5ml/分或暫時(shí)止血，其陽性率為25％～50％。,動(dòng)脈造影對(duì)血管畸

11、形和血供豐富的小腸腫瘤可顯示疾病的性質(zhì)（定性）。藥物動(dòng)脈造影應(yīng)用抗凝劑（肝素）、血管擴(kuò)張劑或溶栓劑誘發(fā)或加重消化道出血，可提高動(dòng)脈造影對(duì)出血的診斷率（從32％提高到65％）。缺點(diǎn)：該檢查是一種創(chuàng)傷性檢查，有一定并發(fā)癥 。,11、螺旋CT動(dòng)脈造影 可用于原因不明的消化道出血的診斷。 有報(bào)道，先經(jīng)腸系膜動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈注射造影劑后立即行CT掃描，陽性率為72％（13／18），其中9例陽性結(jié)果有7例手術(shù)證實(shí)為小腸出血，包括小腸血管形成

12、不良及腫瘤各2例。,12、剖腹探查可能發(fā)現(xiàn)大血管病變和腫瘤，但不能發(fā)現(xiàn)小的病變，目前單純剖腹探查術(shù)很少應(yīng)用，因?yàn)檠懿∽円鹦∧c出血最常見，若不出血，既看不到也摸不到，而盲目切除小腸腸段可引起營(yíng)養(yǎng)不良和慢性腹瀉（吸收不良性腹瀉）。,診斷程序,對(duì)原因不明的隱性出血：（1）重復(fù)胃鏡和結(jié)腸鏡檢查是必要的 ；（2）以上檢查陰性者應(yīng)首選全消化道鋇餐檢查、小腸低張雙重造影和插入性小腸鏡檢查 ；（3）以上檢查仍陰性者，應(yīng)作腹腔動(dòng)脈造影； （4