思考--急診工作范圍

1、急診急救工作現(xiàn)狀醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范,北京協(xié)和醫(yī)院急診科 劉繼海,2024/3/6,1,PUMCH Emergency Department,主要內(nèi)容,對(duì)急診的認(rèn)識(shí)——急診工作現(xiàn)狀之“危機(jī)四伏”；如何應(yīng)對(duì)危機(jī)？——醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范之“防不勝防”；提高自身素質(zhì)和加強(qiáng)醫(yī)患溝通——社區(qū)危重病人的現(xiàn)場(chǎng)判斷和處理,2024/3/6,PUMCH Emergency Department,2,對(duì)急診的認(rèn)識(shí)——理想與現(xiàn)實(shí),2024/3/6,3,Vs,對(duì)急診的

2、認(rèn)識(shí)——繁重的工作壓力,2024/3/6,4,Vs,急危重癥患者搶救中心疑難病人會(huì)診中心慢性病人康復(fù)中心臨終病人關(guān)懷中心,待住院患者侯床中心醉酒患者的暴力發(fā)泄中心三無人員的收留中心各種檢查的必查中心,對(duì)急診的認(rèn)識(shí)——不要期望太高,2024/3/6,5,Vs,對(duì)急診的認(rèn)識(shí)——自己是“明星”,2024/3/6,6,Vs,對(duì)急診的認(rèn)識(shí)——業(yè)余生活,2024/3/6,7,Vs,對(duì)急診的認(rèn)識(shí)——聯(lián)歡派對(duì),2024/3/6,8,Vs,9

3、,對(duì)急診的認(rèn)識(shí)——基本定義與特點(diǎn),急診醫(yī)學(xué)主要是研究外傷和突發(fā)醫(yī)學(xué)問題的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，研究的對(duì)象即為發(fā)生外傷和突發(fā)醫(yī)學(xué)問題的病人；研究的領(lǐng)域包括：院前（現(xiàn)場(chǎng)急救）、醫(yī)院急診科（急診病人的處置）、危重病監(jiān)護(hù)室（危重癥病人的復(fù)蘇、初始評(píng)估和穩(wěn)定、臟器功能支持）、災(zāi)害醫(yī)學(xué)應(yīng)急預(yù)案、中毒救治和預(yù)防等。在臨床實(shí)踐中往往要求急診醫(yī)生能夠在最短的時(shí)間內(nèi)，用最快的速度、判斷明確病人的病情，穩(wěn)定患者的生命體征，為后續(xù)專科治療贏得寶貴時(shí)間。,,10,Th

4、is is Emergency Medicine!!,11,內(nèi)科,外科,婦科,兒科,…,…,…,…,…,,,0時(shí)刻,,急診,,0時(shí)刻＝？,發(fā)病、急性加重、被發(fā)現(xiàn)的時(shí)刻,,,12,急診醫(yī)師——居安思危,“災(zāi)害與危機(jī)”隨時(shí)可能來到，你準(zhǔn)備好了嗎？,急診醫(yī)療的“危機(jī)四伏”,流水接診一個(gè)以“胸痛”為主訴的患者急診來了一個(gè)“心慌、腹痛”的孕婦發(fā)熱門診來了一個(gè)“上感”的小女孩外院轉(zhuǎn)來一個(gè)“產(chǎn)后大出血”的產(chǎn)婦患者就診過程中“猝死”急救車?yán)瓉?/p>

5、一個(gè)“多發(fā)傷”的患者根據(jù)神經(jīng)科會(huì)診指示，準(zhǔn)備為意識(shí)不清的病人進(jìn)行頭顱MRI檢查 ……,2024/3/6,13,待續(xù),2024/3/6,PUMCH Emergency Department,14,PUMCH Emergency Department,思考--急診工作范圍,緊急病情評(píng)估緊急臟器系統(tǒng)功能復(fù)蘇緊急臟器系統(tǒng)功能支持創(chuàng)傷、?？啤⑾到y(tǒng)疾病急性期和急性加重期救治急性物理環(huán)境因素?fù)p傷性疾病急性中毒疾病兼顧—各醫(yī)院特色

6、多臟器系統(tǒng)受累病人?？萍膊±夏瓴　?Emergency medicine is the medical specialty with the principal mission of evaluating, managing, treating and preventing unexpected illness and injury.,2024/3/6,14,2024/3/6,PUMCH Emergency Departm

7、ent,15,PUMCH Emergency Department,2024/3/6,15,2024/3/6,PUMCH Emergency Department,16,PUMCH Emergency Department,急診病情評(píng)估,識(shí)別病情－危重病情判斷是急診科醫(yī)護(hù)人員必須具備的能力只有經(jīng)過長(zhǎng)期訓(xùn)練才能達(dá)到！急診分診：通過癥狀及體征及簡(jiǎn)單檢測(cè)手段篩選出高危病人急診病情評(píng)估體系,2024/3/6,16,2024/3/6,

8、PUMCH Emergency Department,17,PUMCH Emergency Department,急診評(píng)估體系的建立,急診分診體系急診常用監(jiān)護(hù)體系急診臨床檢驗(yàn)評(píng)估體系特殊檢查及影像學(xué)病情評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)功能評(píng)估呼吸系統(tǒng)功能評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估消化系統(tǒng)功能評(píng)估血液系統(tǒng)評(píng)估…………,2024/3/6,17,2024/3/6,PUMCH Emergency Department,18,2024/3/6,18,分診

9、時(shí)主要采集指標(biāo),急診就診病人主訴、一般狀態(tài) 臨床征象：A、B、C、D分診時(shí)測(cè)量BP、HR、SaO2篩選檢查：血糖、ECG等,PUMCH Emergency Department,2024/3/6,PUMCH Emergency Department,19,2024/3/6,急診危重判定遵循原則,急診金科玉律ABCD 　A＝airway, B=breath, C=circulation，D=Disability判斷ABC，支持

10、ABC確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路；ABCD原則 當(dāng)接診大批或多個(gè)病人時(shí)，首先評(píng)價(jià)病人的ABCD；凡ABCD任何一項(xiàng)不穩(wěn)定，是最為優(yōu)先處理的對(duì)象。,假設(shè)重病原則急診病人的診斷不明確，有多種可能;時(shí)間緊、病人多：要假設(shè)病人是眾多原因中最糟的狀況，以此保證病人的最大利益。,2024/3/6,PUMCH Emergency Department,20,2024/3/6,危重病情判斷,即死的／非即死的下頜樣呼吸，BP 0／

11、0，瞳孔不等大致死的／非致死的大面積AMI／胸膜炎器質(zhì)性的／功能性的 更注意要判斷出潛在致死或致殘的疾?。?2024/3/6,PUMCH Emergency Department,21,2024/3/6,診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥,把最致命疾病放在首位! 不要按概率排序!腹痛：血管／內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主動(dòng)脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動(dòng)脈栓塞；AMI胸痛：AMI，肺栓塞，氣胸，主動(dòng)脈夾層，心

12、包填塞，食道穿孔頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘,2024/3/6,22,2024/3/6,22,急診病人的病情分診,2024/3/6,23,2024/3/6,23,分診處理時(shí)間限制,2024/3/6,PUMCH Emergency Department,24,2024/3/6,時(shí)間窗疾病,急診就診過程中必須在特定時(shí)間內(nèi)必須完成對(duì)該疾病進(jìn)行診斷及治療;早期干預(yù)以改變

13、患者的預(yù)后！時(shí)間窗疾病的病人：早期的干預(yù)可以降低致死率、和致殘率！ 常見的有ACS、腦卒中…,2024/3/6,PUMCH Emergency Department,25,2024/3/6,流水醫(yī)生,要求：判讀ECG，簡(jiǎn)單詢問相關(guān)病史；處理：一經(jīng)診斷或高度懷疑為ACS立即 平車護(hù)送病人入搶救室!整個(gè)過程不能超過十分鐘！,2024/3/6,PUMCH Emergency Department,26,2024/

14、3/6,腦卒中病人分診篩選,突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：時(shí)間＜30分鐘！一側(cè)肢體（伴或不伴有面部）不利、沉重或麻木言語不清或理解困難雙眼向一側(cè)凝視、突然視力障礙（單側(cè)或雙側(cè)）突發(fā)反復(fù)嗆咳、視物旋轉(zhuǎn)、失平衡既往少見的嚴(yán)重頭痛伴嘔吐 以上癥狀伴意識(shí)改變或抽搐處理辦法：立即送入搶救室第一時(shí)間通知?？漆t(yī)師！,2024/3/6,PUMCH Emergency Department,27,急診病情評(píng)估之影像學(xué)評(píng)估,X線檢查超聲D

15、SACT、MRI,2024/3/6,27,PUMCH Emergency Department,2024/3/6,PUMCH Emergency Department,28,急診病情評(píng)估之床旁監(jiān)護(hù),多參數(shù)生命體征監(jiān)護(hù)Biss呼吸末CO2。。。。。,2024/3/6,28,PUMCH Emergency Department,神經(jīng)系統(tǒng)簡(jiǎn)單評(píng)估方法,神經(jīng)系統(tǒng)病史、癥狀神經(jīng)系統(tǒng)體征及特殊輔助檢查Galsgow Coma Scale

16、（GCS）,2024/3/6,29,PUMCH Emergency Department,2024/3/6,PUMCH Emergency Department,30,格拉斯哥昏迷評(píng)分Galsgow Coma Scale（GCS）,2024/3/6,PUMCH Emergency Department,30,GCS = 睜眼 + 最佳語言反應(yīng) + 活動(dòng)反應(yīng),2024/3/6,PUMCH Emergency Department,31,

17、急診醫(yī)學(xué)的需要,急診快速評(píng)估病情的需要早期識(shí)別危重病早期干預(yù)，最大限度減輕患者的致死率、致殘率“時(shí)間窗疾病”患者的福音優(yōu)化流程急診管理的需要減少患者急診等候時(shí)間明顯降低急診病人擁擠度提高急診醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量,2024/3/6,31,PUMCH Emergency Department,急診臨床關(guān)注的重點(diǎn),重視急診病人病情的病理生理學(xué)關(guān)注病理生理學(xué)緊急變化的原因一定程度上暫時(shí)忽視急診病人的診斷;關(guān)注病人的危險(xiǎn)程度分層

18、注意病人的個(gè)體化治療方案從全身和系統(tǒng)角度考慮臟器功能平衡,女性，22歲。因孕足月，咳膿痰十天，憋氣不能平臥1周，加重1天入院。既往史：健康。既往生產(chǎn)史：流產(chǎn)1次，早產(chǎn)0次，末次流產(chǎn)3年前。十天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳膿痰，偶有發(fā)熱，伴胸悶、胸痛，伴憋氣一周、不能平臥，無暈厥，一天前憋氣加重，呼吸急促，咳膿痰增多伴咯血（病史為其丈夫提供，患者呼吸氣促，不能應(yīng)答）。,急診病情分析-病例,一般檢查：體溫37℃，脈搏140次/分，呼吸40

19、次/分，血壓119/59mmHg，血氧飽和度76%。一般情況差，強(qiáng)迫坐位，口唇紫紺，呼吸急促，心界不大，心率140次/分，心律齊，心音弱，雙肺彌漫濕羅音，水腫（++）。產(chǎn)科檢查：宮底高劍突下二橫指，腹圍未查，未破膜，宮縮 無，胎位 不清，胎心 126次/分。初步診斷：①急性心功能衰竭，②重癥肺炎，③孕足月，④妊娠期高血壓？,急診病情分析-病例,白細(xì)胞20.9*10^9/L,紅細(xì)胞4.59*10^12/L，血紅蛋白138g/L，中性粒細(xì)

20、胞% 90.20%，中性粒細(xì)胞 18.90*10^9/L。血糖 6.38mmol/L，尿素氮6.20mmol/L，肌酐90.0umol/L，尿酸420.0umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶18.2U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶43.6U/L，總蛋白55.0g/L，白蛋白26.0g/L，球蛋白29.0g/L，前白蛋白140.3mg/L，乳酸脫氫酶282.2U/L，肌酸激酶517.6U/L，肌酸激酶同工酶24.7U/L，α-羥丁酸脫氫酶249.0U/L，鉀4.

21、16mmol/L，鈉139.3mmol/L。血?dú)夥治觯篜h值 7.083，動(dòng)脈血氧飽和度68.6%，動(dòng)脈血二氧化碳分壓42.1mmHg，動(dòng)脈血氧分壓46.9mmHg，實(shí)際碳酸氫鹽12.1mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽11.1mmol/L。,病例-實(shí)驗(yàn)室檢查,患者病情是輕、是重？病理生理學(xué)改變是什么？,如何判斷患者的病情,患者病情危險(xiǎn)分層如何？患者最終預(yù)后是死、是活？用什么做標(biāo)準(zhǔn)？如何進(jìn)行正確的起始治療!,病例-如何判斷患者的預(yù)后,

22、就診時(shí)神志清楚、呼吸急促；入院后一小時(shí)神智變化，譫妄、嗜睡；抗炎治療反應(yīng)差入院三小時(shí)后氣管插管、機(jī)械通氣；插管后十分鐘呼吸、心跳停止。搶救1小時(shí)候宣布臨床死亡。,病例結(jié)局,臨床評(píng)估：臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查；個(gè)體因素：晚期妊娠、低蛋白血癥、感冒后、心理應(yīng)激；病情評(píng)分：危重癥評(píng)分(APACHE Ⅱ)、肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分(PSI)、心功能分級(jí)（Forrester）。。。。動(dòng)態(tài)評(píng)估：快速進(jìn)展、治療反應(yīng)差綜合考慮：患者屬于死

23、亡率極高的危重病人！臨床對(duì)策：盡早開始呼吸循環(huán)支持！,病例-結(jié)論分析,2024/3/6,PUMCH Emergency Department,40,PUMCH Emergency Department,急診危重癥病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)？,2024/3/6,40,臨床病情評(píng)估！病人的個(gè)體化因素評(píng)估！采用適合的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估！對(duì)臨床治療措施的反應(yīng)評(píng)估！綜合全面地判斷、評(píng)估病情，做出正確判斷！,2024/3/6,41,“醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)一個(gè)病人是什么樣