心理治療學(xué)

1、醫(yī)學(xué)心理學(xué),王 偉浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床心理室浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院精神科衛(wèi)生部醫(yī)學(xué)神經(jīng)生物學(xué)重點實驗室醫(yī)學(xué)院科研樓C2230571-88208188；13575460314drwangwei@zju.edu.cn,經(jīng)典精神分析理論,把人的精神劃分為三個部分，即潛意識、前意識和意識，并借用費希納的冰山模型把它們比喻為海上冰山的三個不同部分人格結(jié)構(gòu)模式，用本我、自我和超我來描述人類的人格。,動力理論和人格發(fā)展理論,能量的

2、源泉力比多（libido）。力比多是指代表各種無意識本能的生物能量，被稱之為內(nèi)驅(qū)力，主要是指性本能。人格的形成五個時期：口腔期，肛門期，性器期，潛伏期，生殖期。個人的完善和人格的健康，取決于人格各部分關(guān)系是否和諧一致。,沖突、焦慮和防御理論,一，現(xiàn)實的焦慮，它是人覺察到周圍環(huán)境中存在的現(xiàn)實危險所產(chǎn)生的內(nèi)心緊張、不安和恐懼。二，神經(jīng)癥性焦慮，它是因擔(dān)心由于失去對本我的控制所產(chǎn)生的潛在危險而形成。三，焦慮稱為道德焦慮，它是由于意識到自己

3、的思想行為不符合道德規(guī)范而產(chǎn)生的良心不安、羞恥感和有罪感。為了減輕或消除人格內(nèi)部的沖突，降低或避免焦慮，以保持人格的完整和統(tǒng)一，自我發(fā)展了許多保護性的機制，弗洛伊德稱之為自我防御機制。,釋夢理論,弗洛伊德把對夢的解釋看成是通往認(rèn)識潛意識的捷徑，釋夢理論是精神分析理論的支柱之一。弗洛伊德認(rèn)為，所有的夢都是愿望的滿足，夢里充滿了用各種象征偽裝起來的潛意識動機。由于人的潛意識愿望屬于人性中的一些惡念，被自我和超我禁止，因而只能以偽裝、歪曲的

4、形式出現(xiàn)在夢中。夢的解釋就是從夢境中探詢其隱意，了解潛藏的內(nèi)容和涵義。精神分析師可以通過釋夢了解病人的潛意識，為神經(jīng)癥的治療提供有價值的信息。,新精神分析理論,20世紀(jì)30年代，Adler A的個人心理學(xué)(individual psychology)，Jung C的分析心理學(xué)(analytical psychology)；Horney K, Sullivan HS, Erikson E。反對弗洛伊德的本能論和泛性論，強調(diào)社會文化因素

5、對人格形成的重要作用；反對先天本我的作用，強調(diào)后天自我的作用；反對先天生物決定論的悲觀主義，而對自身能力持樂觀態(tài)度；不僅重視兒童早期的經(jīng)驗，而且要探討人的一生發(fā)展。,人本主義理論,Maslow：生理需要、安全需要、 歸屬和愛的需要、尊重的需要、自我實現(xiàn)的需要Rogers：尤為提倡尊重人的客觀權(quán)利、培養(yǎng)人的人格、創(chuàng)造精神，強調(diào)人的自我發(fā)展。當(dāng)由社會價值觀念內(nèi)化而成的價值觀與原來的自我有沖突時便引起焦慮，為了對付焦慮，人們不得不采取心理防

6、御。來訪者中心治療的根本原則就是人為地創(chuàng)造一種絕對的無條件的積極尊重氣氛，使來訪者能在這種理想氣氛下，修復(fù)其被歪曲與受損傷的自我實現(xiàn)潛力。,行為理論-操作條件反射的規(guī)律,正強化(positive reinforcement)：行為的結(jié)果是積極刺激增加，從而使該行為逐漸增強R→S(積極)↑→R(促進)。負(fù)強化(negative reinforcement)：行為的結(jié)果是消極刺激減少，從而使該行為逐漸加強R→S(消極)↓→R(促

7、進)。消退(extinction)：行為的結(jié)果是原有的積極刺激減少，從而使行為反應(yīng)逐漸減弱R→S(積極)↓→R(減弱)。懲罰(punishment)：行為的結(jié)果是消極刺激增加，從而使行為反應(yīng)逐漸減弱R→S(消極)↑→R(減弱)。,第三節(jié) 認(rèn)知,概念：個體對“感覺信號的接受、檢測、轉(zhuǎn)換、簡約、合成、編碼、儲存、提取、重建、概念形成、判斷和問題解決等信息加工的過程”。組成(1) 產(chǎn)生自動思維 (automatic though

8、ts) 的前意識或自動層面(2) 意識層面(3) 產(chǎn)生現(xiàn)實、恰當(dāng)或理性思維的綜合認(rèn)知 (meta-cognitive) 層面后者通過信息加工的模式，我們就可以對系統(tǒng)的行為做出預(yù)見，并分析這種行為與環(huán)境之間的關(guān)系。如我們學(xué)習(xí)認(rèn)識“球”以后，當(dāng)我們聽到“球”時，會試圖觀看或?qū)ふ宜?。?fù)雜的認(rèn)知功能只能出現(xiàn)在人類，而動物經(jīng)過反復(fù)條件反射訓(xùn)練后，才會出現(xiàn)十分簡單的習(xí)得性行為現(xiàn)象。,認(rèn)知心理功能，包括內(nèi)容和形式兩方面，前者指認(rèn)知活動所涉及的

9、特殊事件，后者指認(rèn)知活動的內(nèi)在結(jié)構(gòu)。同化 (assimilation) 是個體以自己現(xiàn)有的、能獲得的或喜歡的思考方式去解釋外部事物，并吸收成為自己的經(jīng)驗。順應(yīng)(accommodation)是個體發(fā)現(xiàn)了外部事物性質(zhì)不同而注意到不同事物間的關(guān)系，并試圖理解這些關(guān)系結(jié)構(gòu)的屬性。因此認(rèn)知理論的核心即是人們將與外部環(huán)境發(fā)生關(guān)系的經(jīng)歷主動地轉(zhuǎn)入思維的過程。,認(rèn)知與日常生活公元一世紀(jì)時，古希臘哲學(xué)家Epictetus就寫到“打擾人們的不是事情本

10、身，而是人們對事情所持有的觀點?！彼季S符號是認(rèn)知過程中常見的工具，雖然這些符號大大地擴展了人的能力，但如果使用不當(dāng)，它們也會給人們帶來苦惱。許多機能失調(diào)和機體痛苦都根源于思維問題。所以，認(rèn)知在成為人們成功的源泉的同時，也是人們失敗和苦惱的源泉。,認(rèn)知在人類行為中作用,1．新行為主義理論：增強了對病人認(rèn)知重要性的認(rèn)識。如Lazarus A反對行為治療中的機械傾向，認(rèn)為不應(yīng)忽視“內(nèi)隱行為”－思維在治療中的重要性。 2．社會學(xué)習(xí)理論：Ba

11、ndura A提出“認(rèn)知功能是引起人的行為的決定因素”，“人是思維著的有機體，具有給自己提供某種自我指導(dǎo)力量的潛在能力”,認(rèn)知在人類行為中作用,3．認(rèn)知治療理論：Ellis A認(rèn)為在環(huán)境刺激或誘發(fā)事件(A)和情緒后果(C)之間介有信念或信念系統(tǒng)(B)。人天生具有歪曲現(xiàn)實的傾向，造成問題的不是事件，而是人們對事件的判斷和解釋。人也能夠接受理性，改變自己的不合理思考和自我挫敗行為。由于情緒來自思考，所以改變情緒或行為要從改變思考著手。他的合

12、理情緒療法就是促使患者認(rèn)識自己不合理的信念以及這些信念的不良情緒后果，通過修正這些潛在的非理性信念，最終獲得理性的生活樂趣。 4．情緒認(rèn)知理論：認(rèn)知對情緒的調(diào)節(jié)作用，如Schachter S和Arnold M,認(rèn)知的特點,⑴多維性 宋代文豪蘇東坡曾寫過一首詩：“橫看成嶺側(cè)成峰，遠(yuǎn)近高低各不同。不識廬山真面目，只緣身在此山中。”說明盡管事物只有一個，但從不同角度看就會有不同的認(rèn)識或看法。個體認(rèn)知的產(chǎn)生總有一定的局限住和片面性。就像我們

13、一睜開眼，認(rèn)為可以看到所有事物，然而可以被眼睛感受的光譜帶卻是有限的一段。要真正認(rèn)清事物的全貌和本質(zhì)，必須認(rèn)識到事物的整體性和在時空中的多維性。,認(rèn)知的特點,⑵相對性 很多心理實驗都表明，在紛繁復(fù)雜的外界刺激中，人們大腦采集外來信息時，往往急切地抓住事物的一方面而忽視了另一方面。這樣的處理會讓我們抓住周邊自認(rèn)為最重要的信息，另一方面卻極有可能丟失自認(rèn)為不重要的信息。實際上，許多事物都是由兩個相對的部分組成的，如動物有雄雌之分，事物有好

14、壞之分，一天中有晝夜之分等。人們也會因為某事而出現(xiàn)“大喜大悲”的情感表現(xiàn)，其實質(zhì)可能只是認(rèn)識到事物的一方面，并未考慮到事物認(rèn)知的相對性。成語中的“樂極生悲”，“塞翁失馬，安知非福”等便是古人對認(rèn)知相對性的一種適當(dāng)表達。,認(rèn)知的特點,⑶聯(lián)想性 人類的認(rèn)知活動并不僅是感知覺的活動，而是包括了思維、想象等心理過程，同時也與人的智力及其既往經(jīng)驗有關(guān)。由于認(rèn)知具有聯(lián)想性的特點，因此個體的認(rèn)知并不真實地反映客觀事實，其中包含了想象和思維成分，而且

15、滲入了情感因素。俗話所說的“情人眼里出西施”便是這個道理。這種聯(lián)想性的高低會影響一個人的暗示性 (suggestibility), 也與臨床上病人的偏執(zhí)狀態(tài) (paranoid state) 有關(guān)。,認(rèn)知的特點,⑷發(fā)展性 由于認(rèn)知活動與一個人的知識結(jié)構(gòu)、文化程度和所處社會文化環(huán)境等因素相關(guān)，因此人的認(rèn)知功能有其歷史性或發(fā)展性的特點。如有關(guān)健康的概念，40年前對普通中國人來說，“無病就是健康”，而今天，許多中國人已認(rèn)識到“健康不僅僅是沒

16、有身體的疾病或軀體的殘疾，而是指身體、心理和社會適應(yīng)的一種良好狀態(tài)”。同樣，小學(xué)生只認(rèn)識到“5-3=2”，“3不能減去5”，但讀了中學(xué)后就知道“3-5=-2”。由于認(rèn)知具有發(fā)展性的特點，因此通過適當(dāng)?shù)慕逃椭R培訓(xùn)，可以在一定程度上改變患者不良的認(rèn)知。認(rèn)知是可塑的，它有賴于在時間上已形成的特定神經(jīng)生理結(jié)構(gòu)和機制。這些高級的神經(jīng)系統(tǒng)專門負(fù)責(zé)引導(dǎo)注意、探查周圍世界的因果結(jié)構(gòu)、將信息轉(zhuǎn)化為抽象的形式、整合信息，以及運用信息已達到適應(yīng)的目的。,

17、認(rèn)知的特點,⑸先占性 在日常生活中，認(rèn)知過程經(jīng)常會發(fā)生“先入為主”的現(xiàn)象或以“第一印象”來判斷和解決問題，這便是認(rèn)知的先占性。認(rèn)知的先占，在某些情況下是有益的，如人們通過檢驗認(rèn)知的實踐效果，“吃一塹，長一智”；但在另一些情況下則與心理障礙的形成有關(guān)，如恐怖癥病人往往是“一朝被蛇咬，十年怕井繩”，疑病癥病人往往會對身體上的一點不舒服表現(xiàn)出“草木皆兵”的驚恐。一般來說，認(rèn)知的先占與個體的既往經(jīng)歷和人格特質(zhì)有關(guān)，特質(zhì)表現(xiàn)為敏感、拘謹(jǐn)、內(nèi)向的

18、人易產(chǎn)生認(rèn)知上的先占。再有，本書中有關(guān)精神分析章節(jié)中提到的“客體 (object)”常常影響一個人對人際關(guān)系的認(rèn)知。如一個少年時代渴望愛而又很少得到父母之愛的患者，在自己心目中有了一個關(guān)于“愛”或“恨”的客體，也許會將自己所釋放的欲望投射至心理治療師的身上，產(chǎn)生移情 (transference)。,認(rèn)知的特點,⑹整合性 由于認(rèn)知活動包括了識記信息、處理信息的過程，不僅有感知覺、記憶、思維等心理活動的參與，而且有判斷和解決問題的過程，因

19、此，認(rèn)知功能的另一特點是整合性。所謂整合，就是個體最終表現(xiàn)出對某一事物的整體認(rèn)知或認(rèn)識，往往是綜合了有關(guān)感知、記憶、思維、理解、判斷等心理過程之后獲得的。一般正常成人因為認(rèn)知整合性的特點會經(jīng)常自我修正一些認(rèn)知錯誤和偏見，學(xué)會自我調(diào)節(jié)。如有的人被領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)眾批評，起初感到“失去面子”、“無臉再見人”、“郁悶、沮喪”，甚至認(rèn)為“領(lǐng)導(dǎo)不喜歡自己，欲辭退自己”；但在經(jīng)過自我的認(rèn)知整合處理后則感到“領(lǐng)導(dǎo)脾氣比較暴躁，誰出錯就會批評誰，這次批評我是因為

20、我出錯，因此領(lǐng)導(dǎo)對我和對其他員工一樣，都是一視同仁的。”這樣一想，心情也隨之寧靜了。但有些人會產(chǎn)生“自己經(jīng)歷過和深思熟慮過的東西沒錯，肯定正確”等過分僵硬的信念。這些是認(rèn)知治療中經(jīng)常會遇到的棘手問題之一。,認(rèn)知與情緒和行為的關(guān)系,認(rèn)知與個體的情緒密切相關(guān)，美國精神病學(xué)之父Rush B在1786年著書說明患者難以控制的行為可以通過良好的精神加以控制，18世紀(jì)的Maudsley H也報道了觀念的失調(diào)或失控會導(dǎo)致精神疾病的發(fā)生。認(rèn)知對情緒

21、(emotion) 和行為的調(diào)節(jié)作用，近30年來心理學(xué)家做過很多實驗研究，取得了很多實驗證據(jù)。其一是Schachter S的情緒兩要素觀點：生理喚醒 (physiological arousal) 產(chǎn)生了認(rèn)知的解釋；認(rèn)知活動用以區(qū)分情緒。在有些情況下，認(rèn)知先于喚醒。如人只有知道了野獸的兇猛，然后在森林里見到野獸時才會引起生理喚醒；在另外的情況下，喚醒可能先出現(xiàn)，然后才去尋求認(rèn)知解釋。由于情緒的生理喚醒是模糊不清的，幾種不同的情緒可有

22、相同或相似的生理喚醒，所以，認(rèn)知對生理喚醒進行標(biāo)志，決定能產(chǎn)生哪一種情緒。Schachter通過實驗論證了情緒受到認(rèn)知解釋的調(diào)節(jié)這一觀點。,認(rèn)知與情緒和行為的關(guān)系,其二是Arnold M的情緒認(rèn)知評價理論。Arnold認(rèn)為情緒是個體對事件進行直覺評價的結(jié)果。在個體感受到某種情緒之前，事件必須先為個體感知做出好或壞的評價。直覺評價具有主觀的和生理的兩種成分，并受到以往記憶經(jīng)驗的影響，這就是再評價過程。Arnold的理論又經(jīng)后人進一步強調(diào)

23、后，認(rèn)為每種情緒反應(yīng)都是一種特定種類的認(rèn)知或評價的功能，并進一步將情緒反應(yīng)系統(tǒng)分為三個子系統(tǒng)，即輸入變量 (刺激性質(zhì))、評價和反應(yīng)形式 (包括認(rèn)知、生理和操作性反應(yīng)三種)。他的工作為認(rèn)知治療和個體對付應(yīng)激提供了更細(xì)致的分析框架。有一個臨床例子可以說明認(rèn)知對情緒的影響。有一位住在酒店的客人，夜間被蚊子叮了幾處，事后只感到有輕微的瘙癢?？僧?dāng)他得知自己的房間和提供色情服務(wù)的洗頭房相比鄰而且其中的服務(wù)小姐染有艾滋病，再加上他知道蚊子可以傳播H

24、IV病毒時，隨即感到強烈的不安和恐慌。,認(rèn)知與情緒和行為的關(guān)系,近來的實驗結(jié)果也證明認(rèn)知、情緒和行為之間的關(guān)系往往是相互的。如在Sperry (1993)的實驗觀察中，認(rèn)知動因通過向下的認(rèn)知因果作用調(diào)節(jié)行為，同時通過在行為中得到的感覺以及在處理這些刺激時情緒的加入，產(chǎn)生向上的激活，作用于認(rèn)知部分。在個人動因的實驗過程中，人們開動思維過程以達到所選擇的目的。這些科學(xué)家們采用神經(jīng)科學(xué)技術(shù)，初步繪畫出了功能性的神經(jīng)回路，來解釋人類行為諸如預(yù)見

25、、目的、抱負(fù)、創(chuàng)造性、自我評價和自我實現(xiàn)等動因活動。但是，有關(guān)學(xué)習(xí)的神經(jīng)回路就很少告訴我們，如何根據(jù)抽象、新穎和挑戰(zhàn)程度設(shè)計最佳的學(xué)習(xí)條件；如何激勵人們注意、加工和組織相關(guān)信息；以何種方式呈現(xiàn)信息，以及學(xué)習(xí)在獨自、合作或競爭的三種條件下，哪一種最好。最佳的條件必須有心理學(xué)原則來做出決定，這其中情緒因素是不可忽略的。相關(guān)的例子如在奧運會的短跑比賽時，冠軍運動員雖然在比賽開始時不能預(yù)見自己能得冠軍，然而在最后沖刺時，恰當(dāng)?shù)那榫w介入對他的奪

26、冠是十分關(guān)鍵的。,認(rèn)知在人類行為中的動機作用在古代已為人所認(rèn)識，如“欲修其身者，先正其心；欲正其心者，先誠其意；欲誠其意者，先致其知。致知在格物”等。近幾十年發(fā)展起來的認(rèn)知理論則為人類情緒和行為問題的產(chǎn)生提供了理論解釋；它對指導(dǎo)個體心理發(fā)展和保持心理健康具有積極意義；在認(rèn)知理論基礎(chǔ)上形成的基于發(fā)現(xiàn)患者病態(tài)的思維模式，用正確的思維模式加以替代的認(rèn)知治療或認(rèn)知-行為治療是重要的心理干預(yù)方法。,第四節(jié) 心理生物學(xué)理論,心理生物學(xué)研究的歷史

27、1920年代Cannon有關(guān)情緒生理學(xué)研究。同時期，巴甫洛夫?qū)W派提出高級神經(jīng)活動學(xué)說和皮層內(nèi)臟相關(guān)學(xué)說。1936年的Selye 創(chuàng)立應(yīng)激學(xué)說。1949年Hess使用電刺激貓下丘腦特定區(qū)域引起恐懼、發(fā)怒和其它生理反應(yīng)。1950年代以后由Wolff等人發(fā)展了心身疾病心理生物學(xué)研究方向。,心理生物學(xué)相關(guān)研究 1．微觀方面：心身相關(guān)在分子水平上的研究?，F(xiàn)代分子生物學(xué)的發(fā)展促使心身關(guān)系的研究深入到分子水平，但與此同時，研究者也更強調(diào)整

28、體觀指導(dǎo)下的分子、細(xì)胞、系統(tǒng)和整體各個層次上研究，而且充分考慮到環(huán)境和社會因素的影響。2．宏觀方面：理論上，各種心理因素都在一定程度上對機體正常的生理活動產(chǎn)生影響，其中情緒、人格心理特征、行為方式以及生活事件在心身疾病的發(fā)生、發(fā)展和康復(fù)中的作用顯得尤為突出。多因素研究已越來越被重視，計算機分析的應(yīng)用。,心理生物學(xué)研究述評心理生物學(xué)研究對醫(yī)學(xué)心理學(xué)的發(fā)展做出了極為重要的貢獻，是今后醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究的一個重要方向。但是，由于心理活動是生