局部晚期甲狀腺癌手術(shù)后的專科護(hù)理

1、局部晚期甲狀腺手術(shù)后的?？谱o(hù)理 南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 袁慧,甲狀腺手術(shù)進(jìn)展史,第一代手術(shù)：死亡率高達(dá)40%-70%第二代手術(shù)：以保留甲狀腺后被膜以回避損傷喉返神經(jīng)為特點(diǎn)的 甲狀腺手術(shù)。 ——“避

2、而不見”第三代手術(shù)：以喉返神經(jīng)為中心的甲狀腺手術(shù)。 ——“猶抱琵琶半遮面”第四代手術(shù)：以甲狀旁腺及其微血管系統(tǒng)為中心，兼顧喉返神經(jīng) 的甲狀腺切除手術(shù)。

3、 ——“漸入佳境”第五代手術(shù)：在第四代手術(shù)理念的基礎(chǔ)上的所有腔鏡及腔鏡輔助 的甲狀腺手術(shù)。 ——“超視距作戰(zhàn)”摘自崔雨田 山西省腫瘤醫(yī)院201

4、1年10月,頭頸科主任—蔣斌,各類帶蒂、游離組織瓣在頭頸腫瘤術(shù)后缺損的修復(fù)鼻內(nèi)鏡下的微創(chuàng)手術(shù)甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)方面有較高造詣每年完成頭頸部手術(shù)1000多例,甲狀腺癌病灶侵犯食管,甲狀腺癌侵犯頸段食管,修復(fù)食管缺損的頦下瓣,重建后食管腔,一月后頸段食管造影,食管殘端,空腸段切取,食管入口,血管吻合,食管-腸管吻合,侵及氣管甲狀腺癌根治加氣管袖狀切除,氣管袖狀切除術(shù)后體位,頸段氣管袖狀切除術(shù)后內(nèi)鏡圖,氣管部分切除皮瓣修復(fù)內(nèi)鏡圖,針對這

5、類病人，如何護(hù)理？,手術(shù)病人交接（吸氧、生命體征的觀察）手術(shù)病人病情觀察及護(hù)理傷口的觀察和護(hù)理體位、皮膚的觀察和護(hù)理呼吸道的觀察和護(hù)理術(shù)后引流管及導(dǎo)管的觀察和護(hù)理（包括更換引流袋和傾倒引流液或尿液、鼻飼、胃腸減壓護(hù)理）并發(fā)癥的預(yù)防和觀察（出血、口腔護(hù)理、皮瓣護(hù)理、血管重建、咽瘺的護(hù)理）術(shù)后病人的功能鍛煉及指導(dǎo)術(shù)后病人的飲食宣教出院病人健康指導(dǎo),,需要專業(yè)化的護(hù)理,成立專科護(hù)理小組,危重小組氣道小組營養(yǎng)小組皮瓣小組

6、管道小組靜療小組壓瘡小組健教小組,護(hù) 理,副主任護(hù)師頭頸、普外科護(hù)士長江蘇省耳鼻喉科專業(yè)委員會委員2011年被聘為省級臨床護(hù)理實(shí)踐專家?guī)斐蓡T2014年參與省級年輕護(hù)士實(shí)踐能力考核,內(nèi)容,,術(shù)后出血的觀察及護(hù)理（危重小組）,甲狀腺術(shù)后出血的循證問題,出血的原因出血的時(shí)間出血的部位出血的臨床表現(xiàn),甲狀腺術(shù)后出血的原因,醫(yī)療方面的原因疾病自身的原因患者方面的原因,醫(yī)療方面的原因,誘因：激烈的咳嗽、嘔吐、屈頸或

7、頸部過多活動、 Valsalva活動、不恰當(dāng)?shù)钠鸫不顒?、更好敷料操作、不明原因。血管結(jié)扎線滑脫電凝血管再開發(fā)醫(yī)生的手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn),,疾病自身的原因,甲狀腺創(chuàng)面滲血胸骨后甲狀腺腫,,患者方面的原因,具有出血傾向的疾病應(yīng)用抗凝或抗血小板藥物既往有甲狀腺手術(shù)史大于3㎝腫物高血壓糖尿病長期吸煙史,,甲狀腺術(shù)后出血的時(shí)間,一般認(rèn)為常發(fā)生在6～8h通常發(fā)生在12h ～ 48h內(nèi)極少數(shù)發(fā)生在術(shù)后7天甚至更長,甲狀腺術(shù)后出血的部

8、位,皮下及頸闊肌頸前肌殘余甲狀腺甲狀腺血管不明部位,甲狀腺術(shù)后出血的臨床表現(xiàn),淺層頸部瘀斑切口滲血頸部進(jìn)行性腫脹，但沒有憋氣癥狀,深層病人主訴：局部疼痛頸部有壓力感吞咽困難體征：頸部進(jìn)行性腫脹呼吸困難或喘鳴或紫紺引流量明顯增多流出鮮血、切口滲血喉鏡檢查粘膜蒼白水腫,動、靜脈？,,甲狀腺術(shù)后出血的預(yù)防性循證護(hù)理,,充分的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中的嚴(yán)密止血術(shù)后的規(guī)范護(hù)理術(shù)后的重點(diǎn)觀察緊急處理心理護(hù)理,充分的

9、術(shù)前準(zhǔn)備,全身評估完善各項(xiàng)檢查對癥治療體位練習(xí)健康教育,術(shù)后的規(guī)范護(hù)理,體位:術(shù)后6h絕對臥床，麻醉清醒和血壓平穩(wěn)后由平臥位改為半臥位。頸部活動：保持頭頸呈一直線，限制頸部過伸及快速的左右運(yùn)動。生命體征的觀察： 術(shù)后48h內(nèi)嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧保護(hù)度。,術(shù)后的重點(diǎn)觀察,敷料觀察引流管觀察手術(shù)部位觀察頸部兩側(cè)及背后的觀察進(jìn)行性吸氣性呼吸困難耐心詢問患者有無頸部壓迫脹疼感、胸悶、煩躁和呼吸困難,緊

10、急處理,床邊常規(guī)放置氣管切開包、拆線包、無菌手套、吸引器、吸氧裝置、手電筒應(yīng)急演練心理護(hù)理,,氣管切開后的護(hù)理（氣道小組）,主要內(nèi)容,病區(qū)環(huán)境管理氣道評估吸痰的原則及操作流程痰液評估及濕化氣管套管管理感染預(yù)防與控制出院健康教育,氣道評估,氣道局部情況重點(diǎn)評估氣管切開時(shí)間、氣管切開處切口情況、氣管導(dǎo)管性質(zhì)（一次性套管、金屬套管）、痰液的性質(zhì)、量、嗆咳的反應(yīng)程度、濕化液的選擇。全身情況重點(diǎn)評估患者營養(yǎng)狀況、有無并發(fā)癥,吸

11、痰的原則,適時(shí)吸痰：術(shù)后2-3d痰液較多，隨時(shí)吸 痰。按需吸痰：術(shù)后3d后，按需吸痰,吸痰依據(jù),1、在氣道導(dǎo)管可以看到分泌物2、可在床旁聽到痰鳴音或呼吸哮鳴音3、咳嗽4、呼吸窘迫5、呼吸音減弱6、呼吸困難4、血氧分壓或血氧飽和度突然降低。,痰液粘稠分級及濕化量,氣道濕化判斷效果的標(biāo)準(zhǔn),濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，導(dǎo)管內(nèi)無結(jié)痂，安靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物

12、黏稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重。濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，煩躁不安，發(fā)紺加重。 在濕化過程中密切觀察濕化程度，合理調(diào)節(jié)滴速，若濕化不足則加大濕化量，若濕化過度則及時(shí)調(diào)慢滴速。,,營養(yǎng)支持（營養(yǎng)小組）,,腸內(nèi)or腸外,20世紀(jì)80年代末對腸功能有一再認(rèn)識,屏障功能 免疫器官 生物屏障,,1980年 發(fā)現(xiàn)燒傷病人有腸源性感染,腸粘膜屏障障礙

13、 腸道內(nèi)毒素、細(xì)菌移位 淋巴、門靜脈系統(tǒng) CATABOLISM， SIRS，SEPSIS MODS,,,,,,,1996年D.Wilmore研究發(fā)現(xiàn) 應(yīng)急后腸道是一中心器官---只需24h的禁食腸黏膜便開始萎縮2007年J.Macfie 研究發(fā)現(xiàn) 胃腸道是MODS的發(fā)動

14、機(jī) 保護(hù)腸粘膜屏障功能是危重病人治療措施之一，防止腸細(xì)菌易位所致的繼發(fā)性感染，MODS,,腸黏膜細(xì)胞只有直接與食糜接觸才能促進(jìn)增殖、生長的生理特性。腸且有激素分泌功能腸外營養(yǎng)不具有這些作用因此為維護(hù)腸黏膜屏障功能，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng),,當(dāng)腸道有功能, 能安全使用時(shí), 使用它,腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥,腸梗阻、腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥對于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的

15、病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營養(yǎng)。,,針對頭頸科的病人 采用腸內(nèi)營養(yǎng),CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會,為了降低感染風(fēng)險(xiǎn)，推薦首選腸內(nèi)營養(yǎng)建議腫瘤患者的營養(yǎng)治療采用標(biāo)準(zhǔn)配方,常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑危重病人營養(yǎng)支持2006年指南中推薦,瑞高瑞素瑞代瑞先安素,百普力能全力能全素益菲佳益力佳維沃,,標(biāo)準(zhǔn)配方比普通營養(yǎng)品更全面均衡,,,建議用量,（詳細(xì)用法用量請看產(chǎn)品說明書）,正常飲食,流質(zhì)飲食,無法飲食,完全飲食替代,

16、個人概況,EN輸注方法,推注法間歇重力滴注連續(xù)經(jīng)泵滴注改良式,EN輸注方法,分次推注,方法：少于200ml的營養(yǎng)液通過營養(yǎng)管在10min內(nèi)注入優(yōu)點(diǎn)：類似于正常餐食的間隔時(shí)間，符合人類的生理需求 缺點(diǎn)：易引起腹脹、腹瀉等胃腸道并發(fā)癥,EN輸注方法,間歇輸注：方法：將250～400ml的營養(yǎng)液通過泵滴注，持續(xù)30～60min，速率10~30ml/min，根據(jù)營養(yǎng)液總量分4～6 次/d 輸注，每天保證累計(jì)4~6h 間歇期優(yōu)點(diǎn)：有

17、助于恢復(fù)胃液正常的酸堿狀態(tài)及維持正常的上消化道菌群缺點(diǎn)：易發(fā)生反流、腹瀉、胃潴留等并發(fā)癥,EN輸注方法,持續(xù)輸注：方法：持續(xù)營養(yǎng)管內(nèi)泵注12～24h，輸入的量、濃度、速率根據(jù)患者的耐受程度從低值逐漸增加至需要量優(yōu)點(diǎn)：發(fā)生反流、腹瀉、胃潴留等并發(fā)癥較間歇,輸注少缺點(diǎn)：胃液pH 值升高，而有利于細(xì)菌的繁殖，同時(shí)肺炎發(fā)生率亦增加,EN輸注方法,間歇輸注的改良方法：依據(jù)胃排空時(shí)間制定輸注與間歇的時(shí)間比例，每輸注4h 停止1h，并用溫開

18、水20ml 沖洗營養(yǎng)管一次，等下一小時(shí)輸注前常規(guī)回抽胃內(nèi)殘余量優(yōu)點(diǎn)：避免了造成細(xì)菌繁殖 避免了腹脹、腹瀉、胃潴留等并發(fā)癥 為準(zhǔn)確安排腸內(nèi)營養(yǎng)提供科學(xué)依據(jù),EN輸注方法,連續(xù)輸注的改良方法：循環(huán)輸注即輸注時(shí)間為12~16h 內(nèi)，每天同一時(shí)間應(yīng)用，并保證一定間歇期（6~8h）優(yōu)點(diǎn)：維持了正常的消化道環(huán)境 減少了胃腸道并發(fā)癥,個人概況,EN支持開始時(shí)間,有研究證實(shí)手術(shù)后早期EN 支持可降低手術(shù)創(chuàng)傷所致的高代謝

19、率，減少腸源性感染的發(fā)生，有利于病人康復(fù)。經(jīng)研究證明手術(shù)后第一天（24小時(shí)）開始EN支持是安全可行的,個人概況,EN的護(hù)理要點(diǎn),定時(shí)沖管： 持續(xù)輸注期間每4小時(shí)用38℃的溫開水30ml脈沖沖管六度的管理： 六度：溫度 角度 速度 舒適度 濃度 清潔度,個人概況,早期EN支持的并發(fā)癥,胃腸道并發(fā)癥,代謝并發(fā)癥感染并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥精神心理并發(fā)癥,,腸內(nèi)營養(yǎng)的管理

20、與腸道喂養(yǎng)安全性評估,,腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的分級和管理,營養(yǎng)支持療效的監(jiān)測,監(jiān)測指標(biāo)側(cè)重于營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能、器官功能和生活質(zhì)量的變化，以及對住院日、并發(fā)癥、毒副反應(yīng)等短期指標(biāo)的改進(jìn)方面，而不適于采用對生存率、死亡率等遠(yuǎn)期指標(biāo)的觀察。,結(jié) 論,合理科學(xué)的營養(yǎng)支持，可以提高臨床治療的效果，改善患者的生活質(zhì)量，正逐漸受到臨床重視。營養(yǎng)支持已不僅僅是一種輔助的治療手段，而是綜合治療的重要組成部分，同其他抗腫瘤治療手段一樣，達(dá)到延長患者的總生