局部晚期甲狀腺癌手術(shù)后的?？谱o(hù)理

1、局部晚期甲狀腺手術(shù)后的?？谱o(hù)理 南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 袁慧,甲狀腺手術(shù)進(jìn)展史,第一代手術(shù)：死亡率高達(dá)40%-70%第二代手術(shù)：以保留甲狀腺后被膜以回避損傷喉返神經(jīng)為特點(diǎn)的 甲狀腺手術(shù)。 ——“避

2、而不見(jiàn)”第三代手術(shù)：以喉返神經(jīng)為中心的甲狀腺手術(shù)。 ——“猶抱琵琶半遮面”第四代手術(shù)：以甲狀旁腺及其微血管系統(tǒng)為中心，兼顧喉返神經(jīng) 的甲狀腺切除手術(shù)。

3、 ——“漸入佳境”第五代手術(shù)：在第四代手術(shù)理念的基礎(chǔ)上的所有腔鏡及腔鏡輔助 的甲狀腺手術(shù)。 ——“超視距作戰(zhàn)”摘自崔雨田 山西省腫瘤醫(yī)院201

4、1年10月,頭頸科主任—蔣斌,各類帶蒂、游離組織瓣在頭頸腫瘤術(shù)后缺損的修復(fù)鼻內(nèi)鏡下的微創(chuàng)手術(shù)甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)方面有較高造詣每年完成頭頸部手術(shù)1000多例,甲狀腺癌病灶侵犯食管,甲狀腺癌侵犯頸段食管,修復(fù)食管缺損的頦下瓣,重建后食管腔,一月后頸段食管造影,食管殘端,空腸段切取,食管入口,血管吻合,食管-腸管吻合,侵及氣管甲狀腺癌根治加氣管袖狀切除,氣管袖狀切除術(shù)后體位,頸段氣管袖狀切除術(shù)后內(nèi)鏡圖,氣管部分切除皮瓣修復(fù)內(nèi)鏡圖,針對(duì)這

5、類病人，如何護(hù)理？,手術(shù)病人交接（吸氧、生命體征的觀察）手術(shù)病人病情觀察及護(hù)理傷口的觀察和護(hù)理體位、皮膚的觀察和護(hù)理呼吸道的觀察和護(hù)理術(shù)后引流管及導(dǎo)管的觀察和護(hù)理（包括更換引流袋和傾倒引流液或尿液、鼻飼、胃腸減壓護(hù)理）并發(fā)癥的預(yù)防和觀察（出血、口腔護(hù)理、皮瓣護(hù)理、血管重建、咽瘺的護(hù)理）術(shù)后病人的功能鍛煉及指導(dǎo)術(shù)后病人的飲食宣教出院病人健康指導(dǎo),,需要專業(yè)化的護(hù)理,成立?？谱o(hù)理小組,危重小組氣道小組營(yíng)養(yǎng)小組皮瓣小組

6、管道小組靜療小組壓瘡小組健教小組,護(hù) 理,副主任護(hù)師頭頸、普外科護(hù)士長(zhǎng)江蘇省耳鼻喉科專業(yè)委員會(huì)委員2011年被聘為省級(jí)臨床護(hù)理實(shí)踐專家?guī)斐蓡T2014年參與省級(jí)年輕護(hù)士實(shí)踐能力考核,內(nèi)容,,術(shù)后出血的觀察及護(hù)理（危重小組）,甲狀腺術(shù)后出血的循證問(wèn)題,出血的原因出血的時(shí)間出血的部位出血的臨床表現(xiàn),甲狀腺術(shù)后出血的原因,醫(yī)療方面的原因疾病自身的原因患者方面的原因,醫(yī)療方面的原因,誘因：激烈的咳嗽、嘔吐、屈頸或

7、頸部過(guò)多活動(dòng)、 Valsalva活動(dòng)、不恰當(dāng)?shù)钠鸫不顒?dòng)、更好敷料操作、不明原因。血管結(jié)扎線滑脫電凝血管再開(kāi)發(fā)醫(yī)生的手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn),,疾病自身的原因,甲狀腺創(chuàng)面滲血胸骨后甲狀腺腫,,患者方面的原因,具有出血傾向的疾病應(yīng)用抗凝或抗血小板藥物既往有甲狀腺手術(shù)史大于3㎝腫物高血壓糖尿病長(zhǎng)期吸煙史,,甲狀腺術(shù)后出血的時(shí)間,一般認(rèn)為常發(fā)生在6～8h通常發(fā)生在12h ～ 48h內(nèi)極少數(shù)發(fā)生在術(shù)后7天甚至更長(zhǎng),甲狀腺術(shù)后出血的部

8、位,皮下及頸闊肌頸前肌殘余甲狀腺甲狀腺血管不明部位,甲狀腺術(shù)后出血的臨床表現(xiàn),淺層頸部瘀斑切口滲血頸部進(jìn)行性腫脹，但沒(méi)有憋氣癥狀,深層病人主訴：局部疼痛頸部有壓力感吞咽困難體征：頸部進(jìn)行性腫脹呼吸困難或喘鳴或紫紺引流量明顯增多流出鮮血、切口滲血喉鏡檢查粘膜蒼白水腫,動(dòng)、靜脈？,,甲狀腺術(shù)后出血的預(yù)防性循證護(hù)理,,充分的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中的嚴(yán)密止血術(shù)后的規(guī)范護(hù)理術(shù)后的重點(diǎn)觀察緊急處理心理護(hù)理,充分的

9、術(shù)前準(zhǔn)備,全身評(píng)估完善各項(xiàng)檢查對(duì)癥治療體位練習(xí)健康教育,術(shù)后的規(guī)范護(hù)理,體位:術(shù)后6h絕對(duì)臥床，麻醉清醒和血壓平穩(wěn)后由平臥位改為半臥位。頸部活動(dòng)：保持頭頸呈一直線，限制頸部過(guò)伸及快速的左右運(yùn)動(dòng)。生命體征的觀察： 術(shù)后48h內(nèi)嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧保護(hù)度。,術(shù)后的重點(diǎn)觀察,敷料觀察引流管觀察手術(shù)部位觀察頸部?jī)蓚?cè)及背后的觀察進(jìn)行性吸氣性呼吸困難耐心詢問(wèn)患者有無(wú)頸部壓迫脹疼感、胸悶、煩躁和呼吸困難,緊

10、急處理,床邊常規(guī)放置氣管切開(kāi)包、拆線包、無(wú)菌手套、吸引器、吸氧裝置、手電筒應(yīng)急演練心理護(hù)理,,氣管切開(kāi)后的護(hù)理（氣道小組）,主要內(nèi)容,病區(qū)環(huán)境管理氣道評(píng)估吸痰的原則及操作流程痰液評(píng)估及濕化氣管套管管理感染預(yù)防與控制出院健康教育,氣道評(píng)估,氣道局部情況重點(diǎn)評(píng)估氣管切開(kāi)時(shí)間、氣管切開(kāi)處切口情況、氣管導(dǎo)管性質(zhì)（一次性套管、金屬套管）、痰液的性質(zhì)、量、嗆咳的反應(yīng)程度、濕化液的選擇。全身情況重點(diǎn)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況、有無(wú)并發(fā)癥,吸

11、痰的原則,適時(shí)吸痰：術(shù)后2-3d痰液較多，隨時(shí)吸 痰。按需吸痰：術(shù)后3d后，按需吸痰,吸痰依據(jù),1、在氣道導(dǎo)管可以看到分泌物2、可在床旁聽(tīng)到痰鳴音或呼吸哮鳴音3、咳嗽4、呼吸窘迫5、呼吸音減弱6、呼吸困難4、血氧分壓或血氧飽和度突然降低。,痰液粘稠分級(jí)及濕化量,氣道濕化判斷效果的標(biāo)準(zhǔn),濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過(guò)吸痰管，導(dǎo)管內(nèi)無(wú)結(jié)痂，安靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物

12、黏稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重。濕化過(guò)度：分泌物過(guò)分稀薄，咳嗽頻繁，需不斷吸引，聽(tīng)診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，煩躁不安，發(fā)紺加重。 在濕化過(guò)程中密切觀察濕化程度，合理調(diào)節(jié)滴速，若濕化不足則加大濕化量，若濕化過(guò)度則及時(shí)調(diào)慢滴速。,,營(yíng)養(yǎng)支持（營(yíng)養(yǎng)小組）,,腸內(nèi)or腸外,20世紀(jì)80年代末對(duì)腸功能有一再認(rèn)識(shí),屏障功能 免疫器官 生物屏障,,1980年 發(fā)現(xiàn)燒傷病人有腸源性感染,腸粘膜屏障障礙

13、 腸道內(nèi)毒素、細(xì)菌移位 淋巴、門靜脈系統(tǒng) CATABOLISM， SIRS，SEPSIS MODS,,,,,,,1996年D.Wilmore研究發(fā)現(xiàn) 應(yīng)急后腸道是一中心器官---只需24h的禁食腸黏膜便開(kāi)始萎縮2007年J.Macfie 研究發(fā)現(xiàn) 胃腸道是MODS的發(fā)動(dòng)

14、機(jī) 保護(hù)腸粘膜屏障功能是危重病人治療措施之一，防止腸細(xì)菌易位所致的繼發(fā)性感染，MODS,,腸黏膜細(xì)胞只有直接與食糜接觸才能促進(jìn)增殖、生長(zhǎng)的生理特性。腸且有激素分泌功能腸外營(yíng)養(yǎng)不具有這些作用因此為維護(hù)腸黏膜屏障功能，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng),,當(dāng)腸道有功能, 能安全使用時(shí), 使用它,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥,腸梗阻、腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無(wú)改善的

15、病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,,針對(duì)頭頸科的病人 采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),CSCO腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專家委員會(huì),為了降低感染風(fēng)險(xiǎn)，推薦首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)建議腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療采用標(biāo)準(zhǔn)配方,常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑危重病人營(yíng)養(yǎng)支持2006年指南中推薦,瑞高瑞素瑞代瑞先安素,百普力能全力能全素益菲佳益力佳維沃,,標(biāo)準(zhǔn)配方比普通營(yíng)養(yǎng)品更全面均衡,,,建議用量,（詳細(xì)用法用量請(qǐng)看產(chǎn)品說(shuō)明書）,正常飲食,流質(zhì)飲食,無(wú)法飲食,完全飲食替代,

16、個(gè)人概況,EN輸注方法,推注法間歇重力滴注連續(xù)經(jīng)泵滴注改良式,EN輸注方法,分次推注,方法：少于200ml的營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)營(yíng)養(yǎng)管在10min內(nèi)注入優(yōu)點(diǎn)：類似于正常餐食的間隔時(shí)間，符合人類的生理需求 缺點(diǎn)：易引起腹脹、腹瀉等胃腸道并發(fā)癥,EN輸注方法,間歇輸注：方法：將250～400ml的營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)泵滴注，持續(xù)30～60min，速率10~30ml/min，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)液總量分4～6 次/d 輸注，每天保證累計(jì)4~6h 間歇期優(yōu)點(diǎn)：有

17、助于恢復(fù)胃液正常的酸堿狀態(tài)及維持正常的上消化道菌群缺點(diǎn)：易發(fā)生反流、腹瀉、胃潴留等并發(fā)癥,EN輸注方法,持續(xù)輸注：方法：持續(xù)營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)泵注12～24h，輸入的量、濃度、速率根據(jù)患者的耐受程度從低值逐漸增加至需要量?jī)?yōu)點(diǎn)：發(fā)生反流、腹瀉、胃潴留等并發(fā)癥較間歇,輸注少缺點(diǎn)：胃液pH 值升高，而有利于細(xì)菌的繁殖，同時(shí)肺炎發(fā)生率亦增加,EN輸注方法,間歇輸注的改良方法：依據(jù)胃排空時(shí)間制定輸注與間歇的時(shí)間比例，每輸注4h 停止1h，并用溫開(kāi)

18、水20ml 沖洗營(yíng)養(yǎng)管一次，等下一小時(shí)輸注前常規(guī)回抽胃內(nèi)殘余量?jī)?yōu)點(diǎn)：避免了造成細(xì)菌繁殖 避免了腹脹、腹瀉、胃潴留等并發(fā)癥 為準(zhǔn)確安排腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供科學(xué)依據(jù),EN輸注方法,連續(xù)輸注的改良方法：循環(huán)輸注即輸注時(shí)間為12~16h 內(nèi)，每天同一時(shí)間應(yīng)用，并保證一定間歇期（6~8h）優(yōu)點(diǎn)：維持了正常的消化道環(huán)境 減少了胃腸道并發(fā)癥,個(gè)人概況,EN支持開(kāi)始時(shí)間,有研究證實(shí)手術(shù)后早期EN 支持可降低手術(shù)創(chuàng)傷所致的高代謝

19、率，減少腸源性感染的發(fā)生，有利于病人康復(fù)。經(jīng)研究證明手術(shù)后第一天（24小時(shí)）開(kāi)始EN支持是安全可行的,個(gè)人概況,EN的護(hù)理要點(diǎn),定時(shí)沖管： 持續(xù)輸注期間每4小時(shí)用38℃的溫開(kāi)水30ml脈沖沖管六度的管理： 六度：溫度 角度 速度 舒適度 濃度 清潔度,個(gè)人概況,早期EN支持的并發(fā)癥,胃腸道并發(fā)癥,代謝并發(fā)癥感染并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥精神心理并發(fā)癥,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理

20、與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)和管理,營(yíng)養(yǎng)支持療效的監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)指標(biāo)側(cè)重于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能、器官功能和生活質(zhì)量的變化，以及對(duì)住院日、并發(fā)癥、毒副反應(yīng)等短期指標(biāo)的改進(jìn)方面，而不適于采用對(duì)生存率、死亡率等遠(yuǎn)期指標(biāo)的觀察。,結(jié) 論,合理科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)支持，可以提高臨床治療的效果，改善患者的生活質(zhì)量，正逐漸受到臨床重視。營(yíng)養(yǎng)支持已不僅僅是一種輔助的治療手段，而是綜合治療的重要組成部分，同其他抗腫瘤治療手段一樣，達(dá)到延長(zhǎng)患者的總生