甲狀腺癌 ppt課件

1、甲狀腺癌,南陽市中心醫(yī)院 張森,1,〖流行病學〗,甲狀腺癌發(fā)病率平均為2～3/10萬人，占全部癌瘤的1.2~3.4%，男：女＝1:2~3。20歲和40歲為高峰期，兒童期占甲狀腺癌的3.7~4.2%，占兒童期惡性腫瘤的2.9~4.2%。,2,〖病因學〗,（一）放射線：嬰幼兒期頭頸部接受放射者131I治療的病人。（二）良性甲狀腺腫瘤癌變:結節(jié)性甲狀腺腫約5%并發(fā)甲狀腺癌，單發(fā)結節(jié)10%左、右并發(fā)甲狀腺癌。胚胎型及胎兒型亦有惡變傾向。（

2、三）癌基因：乳頭狀癌（ptc癌基因）,髓樣癌(Ha-ras，cmyc及N-myc癌基因)，濾泡狀癌（c-ras癌基因）.（四）與內(nèi)分泌素有關:長期TSH水平增高可促使甲狀腺高度增生而誘發(fā)腫瘤。（五）與遺傳有關:甲狀腺髓樣癌病人有家族史傾向，可能與染色體遺傳有關。,3,〖應用解剖〗,4,5,〖應用解剖〗,甲狀腺血液供應：甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈。淋巴引流： 上組入頸深上淋巴結； 中組入頸深中下組淋巴結； 下

3、組入氣管旁、喉返神經(jīng)與氣管前淋巴結（圖2）。甲狀腺功能：攝取和儲存碘，合成甲狀腺素，調(diào)節(jié)機體 的新陳代謝。,6,7,〖病理類型〗,8,〖病理類型〗,*乳頭狀癌：約占成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部。多見于30-45歲女性，惡性程度較低，約80%腫瘤為多中心性，約1/3累及雙側甲狀腺。這一點對計劃治療十分重要。較早便出現(xiàn)頸淋巴結轉移，但預后較好。 *濾泡狀腺癌：約占20%，常見于50歲左右中年人，腫瘤

4、生長較快屬中度惡性，且有侵犯血管傾向，33%可經(jīng)血運轉移到肺、肝和骨及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。頸淋巴結侵犯僅占10%，因此病人預后不如乳頭狀癌。*髓樣癌：僅占7%。來源于濾泡旁降鈣素(calcitonin)分泌細胞(C細胞)，細胞排列呈巢狀或囊狀，無乳頭或濾泡結構，呈未分化狀;瘤內(nèi)有淀粉樣物沉積?？杉嬗蓄i淋巴結侵犯和血行轉移。預后不如乳頭狀癌，但較未分化癌好。。*未分化癌：約占15%，多見于70歲左右老年人。發(fā)展迅速，且約50%早期便有頸淋

5、巴結轉移，高度惡性。除侵犯氣管和(或)喉返神經(jīng)或食管外，還能經(jīng)血運向肺、骨遠處轉移。預后很差。平均存活3-6個月，一年存活率僅5--15%。,〖臨床分期〗,2002年AJCC甲狀腺腫瘤TNM分期摘自《AJCC癌癥分期手冊第六版》原發(fā)腫瘤（T）注：所有的分類可以再分為：a.孤立性腫瘤；b.多灶性腫瘤（其中最大者決定分期）TX 原發(fā)腫瘤無法評估T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)T1 腫瘤最大徑≤2cm，局限于甲狀腺內(nèi)T2 腫瘤最大徑>

6、2cm,但≤4cm，局限于甲狀腺內(nèi)T3 腫瘤最大徑>4cm，局限于甲狀腺內(nèi)或任何腫瘤伴有最小程度的甲狀腺外侵犯（如：胸骨甲狀肌或甲狀腺周圍軟組織）T4a 腫瘤無論大小，超出甲狀腺包膜，侵及皮下軟組織、喉、氣管、食管或喉返神經(jīng)T4b 腫瘤侵犯椎前筋膜或包繞頸動脈或縱隔血管所有的未分化癌屬T4腫瘤T4a 局限于甲狀腺腺體內(nèi)的未分化癌--手術可切除T4b 甲狀腺外侵犯的未分化癌--手術不可切除,〖臨床分期〗,所有的未分化癌屬

7、T4腫瘤T4a 局限于甲狀腺腺體內(nèi)的未分化癌--手術可切除T4b 甲狀腺外侵犯的未分化癌--手術不可切除區(qū)域淋巴結（N）區(qū)域淋巴結為頸部正中部、頸側和上縱隔淋巴結NX 區(qū)域淋巴結無法評估N0 無區(qū)域淋巴結轉移N1 區(qū)域淋巴結轉移N1a Ⅵ組轉移（氣管前、氣管旁和喉前/Delphian淋巴結）N1b 轉移至單側、雙側或對側頸部或上縱隔淋巴結 遠處轉移（M）MX 遠處轉移無法評估M0 無遠處轉移M1 有遠處轉移,〖

8、臨床分期〗,乳頭狀癌或濾泡癌45歲以下Ⅰ期  任何T  任何N  M0Ⅱ期  任何T  任何N  M145歲或45歲以上Ⅰ期  T1  N0  M0Ⅱ期  T2  N0  M0Ⅲ期&#

9、160; T3  N0  M0  T1  N1a  M0  T2  N1a  M0  T3  N1a  M0ⅣA期  T4a  N0  M0

10、  T4a  N1a  M0  T1  N1b  M0  T2  N1b  M0  T3  N1b  M0  T4a  N1b  M

11、0ⅣB期  T4b  任何N  M0ⅣC期  任何T  任何N  M1,〖臨床分期〗,髓樣癌Ⅰ期  T1  N0  M0Ⅱ期  T2  N0  M0Ⅲ期  T3 

12、; N0  M0  T1  N1a  M0  T2  N1a  M0  T3  N1a  M0ⅣA期  T4a  N0  M0  T4a&#

13、160; N1a  M0  T1  N1b  M0  T2  N1b  M0  T3  N1b  M0  T4a  N1b  M0ⅣB期  

14、T4b  任何N  M0ⅣC期  任何T  任何N  M1,〖臨床分期〗,未分化（間變）癌所有間變癌都屬Ⅳ期ⅣA期  T4a  任何N  M0ⅣB期  T4b  任何N  M0ⅣC期  任何

15、T  任何N  M1,〖臨床表現(xiàn)和擴散途徑〗,1、乳頭狀癌和濾泡狀癌：惡性度低，生長慢，病程長，局部缺乏惡性表現(xiàn)，晚期侵犯周圍組織而出現(xiàn)聲嘶、呼吸困難、吞咽困難、疼痛等癥狀。 頸前腫塊：多為單側，單發(fā)，大小不等，大者＞１０厘米，小者＜１厘米，質地硬韌、不規(guī)則、邊界欠清。 兩者的不同：乳頭狀癌好發(fā)于40歲以下女性，易淋巴道轉移，以頸部淋巴結腫大而就診。濾泡狀癌好發(fā)于40歲以上的女性；易血行

16、轉移，肺、骨等。以病理性骨折為首診。2、未分化癌：中年以上、老年尤多。發(fā)病前有甲狀腺腫多年，短期內(nèi)腫塊突然增大、發(fā)展快、多因呼吸困難急診。易血行轉移。,15,〖臨床表現(xiàn)和擴散途徑〗,16,〖診斷〗,一、臨床上，凡甲狀腺腫快，有以下表現(xiàn)者，應考慮為甲狀腺癌。①嬰幼兒期曾頸或上胸部放療史者；②長期甲狀腺腫大，近期迅速增大，變硬或出現(xiàn)疼痛等；③腫塊外形不規(guī)則，分葉狀，表面粗糙或凹凸不平等；④腫塊活動受限，固定，不能隨吞咽上，下移動等

17、；⑤出現(xiàn)侵犯或壓迫周圍器官癥狀者；⑥原因不明的頸淋巴結腫大，抗炎無效者；⑦頑固性腹瀉，血鈣素增高者。,17,〖診斷〗,二、核素掃描 根據(jù)甲狀腺對131碘吸收功能的差異，分為熱結節(jié)（高于正常甲狀腺的吸碘功能，正常最高為30%）， 溫結節(jié)（近似正常的吸碘功能）和冷結節(jié)（低于正常，在10%以下）。由于癌多無吸碘功能；掃描時無或少核素存在為冷結節(jié)。,18,〖診斷〗,三、Ｘ線檢查：頸正側位平片，看有無胸骨后擴展，氣管有無移位，受壓等，

18、有無鈣化。腫瘤中出現(xiàn)密度高，外形完整，邊界清或大塊鈣化為良性，顯影淡，不整形，小絮片狀或砂粒狀為惡性。四、測定血清降鈣素：血中組織胺酶升高是髓樣癌轉移的標志。五、針刺細胞學檢查：方法簡單易行。準確率達８０％左右。六、病理切片檢查 可切除的甲狀腺腫塊，一般不作術前活檢，應按手術切除，行單葉切除或包括部份正常甲狀腺組織整塊切除。送冰凍切片檢查，如報告是癌，即行根治術。,19,〖鑒別診斷〗,20,,21,〖治療〗,〖治療〗,（

19、1）單純放療：A.未分化癌（指不能手術切除的情況下）以放療為主，手術后或活檢后盡快放療，范圍包括原發(fā)灶，區(qū)域淋巴結及上縱隔。40Gy后縮野照原發(fā)灶，總量給50Gy左右。B.不能手術的晚期病人，可試行姑息性放療，先大野包括淋巴引流區(qū)給40Gy左右，如有效，縮野加至60～70Gy。C.局限于甲狀腺的惡性淋巴瘤，放療效果較未分化癌還好，有治愈的可能，但照射范圍要大，包雙側頸，上達乳突尖，下包上縱隔、銷骨上、下窩。D.孤立性遠處轉移灶。

20、,22,〖治療〗,（2）術前放療：一般很少應用。 如腫瘤與周圍組織粘連，病理診斷明確，估計單純手術難以切除，或惡性程度高的腫瘤可考慮作術前放療。 術前放療的目的：消滅腫瘤周圍亞臨床病灶，使腫瘤縮小為做手術創(chuàng)造有利條件；降低局部復發(fā)或減少遠處轉移率。,23,〖治療〗,（3）術后放療：A.術后肯定有殘留，宜小野對準殘留灶給根治量60Gy/6W。B.髓樣癌不全手術或手術

21、后疑有殘留。此腫瘤雖對放療不敏感，療后腫瘤不一定迅速消退，但可使病情緩解，部分甚至完全消退。,24,〖治療〗,靶區(qū)的制定： 靶區(qū)的設計應根據(jù)病理類型、病變范圍、淋巴結有無受侵等具體情況而定。對高分化癌用小野，低分化或未分化癌用大野。上界至舌骨水平，下界可根據(jù)具體病變侵犯范圍而定。但對于未分化癌，上界至下頜骨下緣上１cm包括上頸部淋巴結，下界至氣管分叉水平包括上縱隔淋巴結（圖３）,25,,26,〖治療〗,定位：

22、 取仰臥位，頭墊合適角度的頭架（保證頭盡量仰伸），面罩固定。高分化癌設野以小野充分包括病變?yōu)樵瓌t，下界最低至胸切跡，分化差的癌，下界至氣管分叉水平。,27,,〖治療〗,常用的照射技術：1）兩前斜野交角楔形照射技術（圖4 ),28,,〖治療〗,2）電子線單前野照射（圖5）：根據(jù)TPS頸前選用合適厚度的蠟塊、油紗、補償膜等充填物可保證甲狀腺及頸淋巴結得到滿意的劑量供應，而脊髓則處于低劑量區(qū)，該方法的皮膚反應較大，一般不能單獨給予根治劑量，

23、可與高能X線配合使用，以達到根治劑量。,29,〖治療〗,３）X線與電子線的混合照射技術（圖6)：先高能X線前后大野輪照或單前野X線照射，Dt 36Gy時頸前中央擋鉛3 cm，繼續(xù)X線照射，而擋鉛部分用合適能量的電子線照射，既保證了靶區(qū)足夠的劑量，又使脊髓的受量處于安全劑量范圍內(nèi)。,30,〖治療〗,４）小斗篷野照射技術（圖7）：是一種前后野對穿技術，均用高能Ｘ線，前野頸髓不擋鉛，兩野每日均照，前后野的劑量比例為4:1。劑量參考點選在頸椎椎

24、體前緣左右。Dt 40Gy時脊髓受量仍在耐受劑量范圍內(nèi)，且甲狀腺、頸部及縱隔均可得到滿意的劑量供應。最后加量時將下界上移至胸切跡水平而甩掉上縱隔，改為雙側水平野對穿或兩前斜野楔形照射，使總量達到根治劑量。,31,32,〖治療〗,常規(guī)劑量分割方式：分次劑量200 cGy,每天1次，每周5次，大野照射5000 cGy,然后縮野針對殘留區(qū)加量至6000～7000 cGy,注意脊髓量勿超過耐受量。,33,〖治療〗,(4) 轉移癌的治療：

25、 遠地轉移包括肺、骨等部位的高分化乳頭狀癌、濾泡狀癌可采用131-I治療，可取得較好的效果甚至長期治愈。用131-I治療前需手術切除殘存腺體或先用131-I破壞殘葉功能，否則會影響轉移灶的聚碘功能； 對分化差的乳頭狀癌、濾泡狀癌和髓樣癌由于其不吸碘或吸碘功能有限，因此不宜采用碘治療，可采用放療或加用化療的方法，對肺孤立轉移灶可采用全肺放療1500～2000cGy,然后局部加量5500～6000