臨床輸血的關鍵環(huán)節(jié)和過程控制管理

1、1,臨床輸血的關鍵環(huán)節(jié)和過程控制管理,廣州血液中心臨床輸血研究所 田兆嵩,2,輸血所面臨的風險及控制措施,風險選擇的血液不適用于患者出現(xiàn)輸血不良反應或經血傳播的疾病因無同型血輸注而延誤治療，導致患者死亡,3,輸血所面臨的風險及控制措施,,過程控制措施制訂并執(zhí)行《臨床輸血管理制度》制訂并執(zhí)行《急診輸血管理制度》制訂并執(zhí)行《Rh(D)陰性患者輸血管理制度》科學合理地選擇血液制品正確填寫《臨床輸血申請單》輸血前告知談話并

2、簽定《輸血治療同意書》,4,《臨床輸血管理制度》要點,,做好用血計劃，庫存血量是全月用血總量的 1/4~1/8，血型按O、A、B、AB大約3：3：3：1比例貯備(庫存基本量)受血者必須在輸血前做ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV1/2、梅毒等檢查，結果貼病歷中,5,《臨床輸血管理制度》要點,,,急診輸血患者應在輸血前留取血標本待查，準確記錄抽取標本日期及時間，輸血申請單上注明“結果待報”，檢驗報告出來后入病歷急性失血伴低

3、血容量患者應選用晶體液或膠體液補充血容量，Hb＞100g/L可以不輸紅細胞,6,《臨床輸血管理制度》要點,,申請用血由經治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師簽名，連同血標本于至少預定輸血日期前1天送血庫凡申請少量血（50mL或100mL），大量血（超過2000mL），保存期短（7天內）的血，特殊血液成分（如Rh陰性血或冰凍紅細胞）至少于輸血前2~3天送交申請單，以便向血站預約（急診例外）,7,《臨床輸血管理制度》要點,,輸血申

4、請單應填寫完整，字跡易辨認，凡資料不全，特別是缺乏輸血史，已婚女患者缺乏妊娠史或無上級醫(yī)師簽字的申請單應退回臨床科室補上，不得遷就輸血前應由經治醫(yī)師向患者或家屬說明同種異體輸血有可能引起輸血不良反應和經血傳播疾病，征得同意后在《輸血治療同意書》上簽名，入病歷,8,《臨床輸血管理制度》要點,,,臨床上一次用血或備血超過2000mL時要履行報批手續(xù)對1名患者一次申請輸用全血1000mL或1名患者當日累計用血量超過2000mL（主要指全血

5、和紅細胞），再需要輸血建議也要履行報批手續(xù),9,《臨床輸血管理制度》要點,,發(fā)熱患者需要輸血時應將體溫降至38℃以下方能輸血術前自身貯血，親友互助獻血等執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》有關規(guī)定,10,《急診輸血管理制度》要點,,急診輸血是指為挽救患者生命，贏得手術及其他治療時間而必須施行的緊急輸血急診輸血應盡快建立靜脈通路，最好靜脈插管，同時采集配血用的血標本有多名醫(yī)護人員處理一批創(chuàng)傷患者時應指定1名醫(yī)生負責血液申請并與血庫聯(lián)絡。每位患者

6、的血標本及申請單應有唯一性編號,11,《急診輸血管理制度》要點,,在短時間內發(fā)出了另外1份針對同一名患者的輸血申請單，應使用與第一份申請單和血標本上相同的標識編號急性失血患者應首先用液體復蘇（先晶后膠），補液擴容后收縮壓如能維持在10.66KPa（80mmHg）左右可暫時不輸血對于那些低血壓急需手術的患者應盡快送手術室，手術室是給創(chuàng)傷患者輸血的理想場所,12,《急診輸血管理制度》要點,,急診輸血時應盡快將《輸血申請單》及血標本送血庫

7、，并在申請單右上方標明“緊急”或“火急”字樣，禁止口頭醫(yī)囑申請用血血庫在接到申請單及血標本后，如病情火急且又不知患者血型情況下，應在10分鐘之內發(fā)出第一袋未經交叉配血的O型紅細胞（O型紅細胞必須正反定型相符），并在血袋上標明發(fā)血時尚未完成交叉配血試驗,13,《急診輸血管理制度》要點,,此后，盡快鑒定供、受血者血型并根據(jù)臨床需要發(fā)出經交叉配血完全相合的血液在未知患者Rh(D)血型的情況下，對于有生育能力的女性（包括女童）不輕易發(fā)給Rh

8、(D)陽性O型紅細胞如同型血液及其成分的貯存量不能滿足緊急輸血的需要，建議按表1原則進行相容性輸血,14,《急診輸血管理制度》要點,,表1 急診輸血原則,,,,15,《急診輸血管理制度》要點,,按上述相容性輸血，受血者必須接受ABO血型配合的紅細胞（主側配血相合），不要輸全血在進行相容性輸血的同時，應及時與血站聯(lián)系，盡快供應與患者同型相合的血液,16,《Rh(D)陰性患者輸血管理制度》要點,,擇期手術或平診Rh(D)陰性患者需要輸

9、血時，要求提前3天申請并向血站預約，盡可能輸注Rh(D)陰性血?；颊邽镽h(D)陰性，沒有檢測到抗-D，如需緊急輸血又無同型血時，男性患者及無生育能力的婦女可輸Rh(D)陽性血，但應向患者家屬說明并征得同意。,17,《Rh(D)陰性患者輸血管理制度》要點,,患者為Rh(D)陰性，體內雖未檢測到抗-D，但患者是有生育能力的婦女（包括女童），最好輸注Rh(D)陰性血患者為Rh(D)陰性，又是有生育能力的婦女，但一時找不到Rh(D)陰性

10、血，不立即輸血會危及患者生命，此時應本著搶救生命第一的原則，先輸Rh(D)陽性血搶救,18,《Rh(D)陰性患者輸血管理制度》要點,,,盡管血小板表面無D抗原，但血小板制品中有一定量的紅細胞（可使患者致敏），故Rh(D)陰性生育期的女性患者（包括女童）應輸Rh(D)陰性血小板Rh(D)陰性男性患者和無生育能力的女性患者，只要體內無抗-D可輸Rh(D)陽性血小板,19,《Rh(D)陰性患者輸血管理制度》要點,,,Rh(D)陰性患者需要輸

11、注血漿及冷沉淀時， Rh(D)血型可忽略。因為新鮮冰凍血漿及冷沉淀中雖有少量紅細胞基質，但與完整的紅細胞相比免疫原性很弱，女性患者輸注也無風險Rh(D)陰性紅細胞在4℃條件下只能保存35天，在過期前沒有用于Rh(D)陰性患者，為避免浪費可輸給Rh(D)陽性患者，無任何風險,20,《Rh(D)陰性患者輸血管理制度》要點,,,由于Rh(D)陰性冰凍紅細胞在使用前需要洗滌脫甘油，而且洗滌的速度很慢，故要提前預約,21,采集血標本面臨的風險及

12、控制措施,風險未認真核對受血者身份（找錯人）采錯血標本（一位護士同時采集兩位或兩位以上患者的血標本，將血樣注入到錯誤的試管中）采血標本的方法錯誤（從輸液管中直接獲取血標本，標本被嚴重稀釋）,22,采集血標本面臨的風險及控制措施,血標本量少、溶血血標本的標簽模糊不清，信息過于簡單，貼錯等非醫(yī)護人員送標本有風險（某醫(yī)院曾發(fā)生血標本在送的途中灑了，用別人的血來代替而造成輸錯血的教訓）,23,采集血標本面臨的風險及控制措施,,過程控制

13、措施制訂并嚴格執(zhí)行《血標本的采集與送檢管理制度》防止血標本張冠李戴的最有效的方法是給每位患者配戴腕環(huán)或腕帶（腕帶上有患者重要信息）采集血標本之前需仔細核對《臨床輸血申請單》與患者腕帶資料是否一致，二者有矛盾不得采集血標本,24,采集血標本面臨的風險及控制措施,,采集血標本時呼喚患者姓名、核對床號和床頭卡不足為據(jù)。國外強調核對患者出生日期（輸血申請單上有出生日期這一項，而不是年齡）采血后必須在離開床邊之前在試管上貼上標簽,25,采

14、集血標本面臨的風險及控制措施,,血庫要做到血標本八不收血標本無標簽或填寫不清、信息過于簡單（例如只有患者的姓）不收血標本申請單所填項目不符不收血標本量少于3mL不收血標本被稀釋不收（從輸液管中獲取血標本應以生理鹽水沖注，并將先抽取的5mL血液棄去）,26,采集血標本面臨的風險及控制措施,,血標本溶血不收（溶血性疾病例外，為了防止對溶血結果誤判為陰性，建議反定型及交叉配血的細胞中加入EDTA溶液。由于EDTA能夠螯合補體激活所需的

15、Mg2+和Ca2+，故可阻斷補體活化引起的紅細胞破壞，即溶血）,27,采集血標本面臨的風險及控制措施,,用肝素治療者的血標本未用魚精蛋白對抗使之凝結不收非醫(yī)護人員送標本不收（護工送標本需要經過培訓并授權，禁止閑雜人員送標本）用右旋糖酐等大分子物質治療后采集的血標本未作標記說明不收（如已標記說明應將細胞洗滌）,28,血標本的驗收、交接和保存面臨的風險及控制措施,風險血標本搞錯血標本丟失血標本不符合要求血標本在放置期間長菌,2

16、9,采集血標本面臨的風險及控制措施,,過程控制措施制訂并嚴格執(zhí)行《血標本的采集與送檢管理制度》制訂并嚴格執(zhí)行《工作環(huán)節(jié)交接制度》血庫工作人員與送檢醫(yī)護人員要逐項核對《輸血申請單》和受血者血標本標簽血標本來源不明應重新采集受血者的血標本必須是輸血前3天之內的，或者能代表患者當前免疫學狀態(tài),30,采集血標本面臨的風險及控制措施,,血標本符合要求后，血庫工作人員與送檢醫(yī)護人員雙方在血標本登記本上簽名確認如不能及時配血，血庫工作人員

17、應盡快將血標本放入4℃冰箱保存以避免長菌,31,輸血前檢驗面臨的風險及控制措施,風險定錯ABO和Rh(D)血型漏檢ABO以外的不規(guī)則抗體,32,輸血前檢驗面臨的風險及控制措施,,過程控制措施嚴格執(zhí)行《ABO和Rh(D)血型鑒定操作規(guī)程》嚴格執(zhí)行《紅細胞抗體篩選、鑒定操作規(guī)程》制訂并執(zhí)行《交叉配血管理制度》和《交叉配血操作規(guī)程》目前普遍認為血標本要能代表患者當前的免疫學狀態(tài)如果患者最近的紅細胞輸注發(fā)生于24小時之前，現(xiàn)在又要

18、輸注紅細胞，最好重新采集一份血標本進行交叉配血試驗,33,輸血前檢驗面臨的風險及控制措施,,重新采集血標本的原因是患者接受供者紅細胞后受到免疫刺激，可迅速產生針對供者紅細胞的抗體。因此，為確?；颊呤冀K接受配合的血液，新鮮的血標本非常必要患者需反復輸血不必每天采集血標本，但應每隔3天進行一次抗體篩選，隨時了解是否有新的不規(guī)則抗體產生要堅持對受血者和獻血者進行正反定型（反定型對ABO亞型的發(fā)現(xiàn)特別有幫助），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型,

19、34,輸血前檢驗面臨的風險及控制措施,,血型鑒定正確無誤后方可進行交叉配血試驗國外認為抗體篩選是檢測紅細胞不規(guī)則抗體最可靠、最敏感的方法。不做抗體篩選試驗，只做交叉配血是不允許的因為紅細胞抗原與血型的表型密切相關，如純合子Jka/ Jka個體紅細胞上的Jka抗原明顯高于雜合子Jka / Jkb紅細胞，所以用篩選紅細胞進行抗體篩選比交叉配血敏感（篩選細胞是純合子基因所表達的抗原，商品化的產品）,35,輸血前檢驗面臨的風險及控制措施,,

20、國外認為用受血者血清與獻血者紅細胞進行嚴格的交叉配血（抗球蛋白法）并不能安全有效地檢測出不相合的血液，強調抗體篩選比交叉配血更為重要抗體篩選試驗用的篩選細胞一定要保存在4℃冰箱中，以防紅細胞上的抗原丟失血型鑒定要防止人為差錯，如試劑失效或污染，操作中加錯樣本或試劑，離心速度不足或過度，細胞與血清比例不當?shù)?36,輸血前檢驗面臨的風險及控制措施,,血型鑒定和交叉配血試驗從頭到尾應該由一個人操作血型鑒定和交叉配血試驗要有復核制度。實驗

21、中由兩人互相核對，一人當班時，操作完畢后自己復核。建議在報告單上蓋上“已復核”印章，簽上全名方可發(fā)出報告,37,相容性輸血面臨的風險及控制措施,風險緊急情況下同型血不能滿足臨床需要，不輸血會危及患者生命可能遭患者家屬投訴相容性輸血在《臨床輸血技術規(guī)范》中無明確規(guī)定，血庫不敢執(zhí)行，不及時輸血又遭醫(yī)生抱怨，進退兩難,38,相容性輸血面臨的風險及控制措施,相容性輸血得不到醫(yī)生和患者家屬的認同相容性輸血，尤其是輸全血后改回輸注同型全血可能

22、造成的溶血反應,39,相容性輸血面臨的風險及控制措施,,過程控制措施制訂并執(zhí)行《急診輸血管理制度》制訂并執(zhí)行《Rh(D)陰性患者輸血管理制度》相容性輸血堅持輸注ABO血型配合的紅細胞（不輸全血），改回同型輸血仍應用紅細胞一般不會發(fā)生溶血反應，因為現(xiàn)在使用的紅細胞中含血漿量很少相容性輸血既有搶救成功的病例，也有充分的科學依據(jù)。如不采取急診輸血措施，面臨的風險可能更大,40,書寫配血單、發(fā)血面臨的風險及控制措施,風險配血報告單書寫

23、不規(guī)范配血報告單填寫錯誤發(fā)血發(fā)生錯誤,41,書寫配血單、發(fā)血面臨的風險及控制措施,,過程控制措施制訂并執(zhí)行《血液入庫、貯存、發(fā)放制度》制訂并執(zhí)行《交叉配血管理制度》制訂并執(zhí)行《工作環(huán)節(jié)交接制度》配血試驗完成后先填寫登記本，后填寫報告單，并要復核配血合格后，由醫(yī)護人員到血庫取血，不得由患者家屬取血,42,書寫配血單、發(fā)血面臨的風險及控制措施,,發(fā)血者與取血者必須進行“三查七對一確認”，準確無誤后，取血者在《血液出庫記錄本》上

24、簽上全名，方可將血液發(fā)出三查一查血標本二查血袋三查配血報告單,43,書寫配血單、發(fā)血面臨的風險及控制措施,,七對一對血型二對姓名三對性別四對床號五對病案號六對《臨床輸血申請單》七對診斷,44,書寫配血單、發(fā)血面臨的風險及控制措施,,一確認：最后確認患者血型與配血報告單上的血型是否相符血液要做到八不發(fā)：標簽破損，字跡不清不發(fā)血袋有破損、漏血不發(fā)血液中有明顯凝塊不發(fā)血漿呈乳糜狀或暗紅色不發(fā),45,書寫配血單、

25、發(fā)血面臨的風險及控制措施,,,血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒不發(fā)全血未搖動時，血漿層與紅細胞層的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血不發(fā)紅細胞呈紫紅色不發(fā)血液超過保存期不發(fā),46,護士執(zhí)行輸血面臨的風險及控制措施,風險未認真核對受血者身份（找錯人）拿錯血（同一病區(qū)在同一天有2名以上患者需要輸血時）血液在室溫下放置太久，導致細菌污染或某些成分喪失功能,47,護士執(zhí)行輸血面臨的風險及控制措施,血液成分的輸注方法不當，使其療效大為降低

26、出現(xiàn)嚴重輸血不良反應,48,護士執(zhí)行輸血面臨的風險及控制措施,,過程控制措施制訂并執(zhí)行《護士執(zhí)行輸血管理制度》加強輸血患者的監(jiān)測，認真做好護理記錄,49,《護士執(zhí)行輸血管理制度》要點,輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋及血液顏色，準確無誤方可輸血輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷到床旁核對患者資料，確認與配血報告單相符，再次核對血液，用符合標準的輸血器進行輸血,50,《護士執(zhí)行輸血管理制度》要點,取回

27、的血液應盡快輸注，不得自行貯血。血液發(fā)出后原則上不能退回，如因故未能及時輸注，血液離開冰箱超過30分鐘，有任何跡象表明血袋已被打開過或有任何溶血現(xiàn)象應當報廢。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水,51,《護士執(zhí)行輸血管理制度》要點,輸血前用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同獻血者的血液時，前一袋血輸盡后，用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。連續(xù)進行血液成分輸注時，

28、輸血器應至少每12小時更換一次輸血過程應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常按《輸血不良反應處理制度》處理,52,《護士執(zhí)行輸血管理制度》要點,,輸血的時間限制全血或紅細胞應該在離開冰箱后30分鐘內開始輸注，一袋血要在4小時內輸注完畢（室內溫度過高要適當縮短時間）血小板 收到后盡快輸注，每袋血小板要在20分鐘內輸完新鮮冰凍血漿和冷沉淀融化后盡快輸注，要以患者可以耐受的較快速度輸

29、注。一般200mL血漿在20分鐘內輸完，一單位冷沉淀在10分鐘之內輸完,53,《護士執(zhí)行輸血管理制度》要點,,血液加溫問題一般輸血不需加溫。如輸血量較大，可加溫輸血的肢體以消除靜脈痙攣。需要加溫的情況為：大量快速輸血 成人大于50mL（kg?h），兒童大于15mL（ kg?h ）嬰兒換血患者體內有強冷凝集素血液加溫應在專用血液加溫器中進行，不得在裝有熱水的容器中加溫,54,《護士執(zhí)行輸血管理制度》要點,,輸血患者的監(jiān)測

30、對每袋輸注的血液應在輸血開始前，輸血開始時，輸血開始后15分鐘，輸血過程中每小時，輸血結束后4小時對患者進行監(jiān)測（重點放在輸血開始后的最初15分鐘）監(jiān)測指標為患者一般情況、體溫、脈搏、呼吸速率、血壓、體液平衡情況輸血完畢應認真做好護理記錄,55,臨床輸血主要步驟及關鍵控制點,,,見圖1：臨床輸血主要步驟及關鍵控制點,56,病例討論,,例一王某，女，44歲，因乳腺癌1年前行根治術。手術期間患者輸A型全血400mL，無不良反應。術后曾

31、化療8次。此次入院進行第9次化療。血常規(guī)：紅細胞4.12×1012/L，血紅蛋白125g/L，白細胞3.3 ×109/L，血小板60 ×109/L。,57,病例討論,,血型：“A”。因白細胞和血小板偏低，為了能順利進行第9次化療，給患者輸當天新鮮全血400mL，輸血過程中無任何反應?；燀樌?。輸血后第7天血紅蛋白降為90g/L。再輸新鮮全血400mL，輸后約20min，患者覺腰痛，繼而出現(xiàn)畏寒、頭痛、惡心、

32、體溫39℃，尿呈醬油樣。經及時搶救，患者轉危為安。,58,病例討論,,復查血型及交叉配血試驗患者血型：“A”(CCDee) 供者血型：“A”(CCDEe)交叉配血試驗： 鹽水介質不發(fā)生凝集反應 抗球蛋白和酶介質中，主側發(fā)生強凝集反應，次側無凝集反應。,59,病例討論,,3. 抗體鑒定： 患者血清中存在抗E抗體，效價：512。問題：該患者是什么輸血反應？診療過程中有哪些失誤？,

33、60,病例討論,,例二患者女，李×芝，39歲，農民，因子宮肌瘤行子宮次全切除術。術前定血型為A型。Hb110g/L。術中失血約400mL，手術結束時輸A型新鮮全血400mL。輸完血后，回病房約10分鐘，患者寒戰(zhàn)、腰痛、發(fā)熱39℃，1.5小時后排出醬油色尿，手術切口滲血不止，即按急性溶血反應治療，再次核定血型為B型。2天后出現(xiàn)急性腎功能衰竭。3天后，死于轉院途中。,61,病例討論,,問題：該患者是什么輸血不良反應？本例應吸

34、取什么教訓？,62,病例討論,,調查發(fā)現(xiàn) 醫(yī)護人員誤將39歲看成39床，錯用39床的血標本測定血型并作配血試驗。39床血型為A型，女，李×蘭。實際上，患者為28床，血型為B型。,63,病例討論,,例三患者男，36歲，診斷為急性粒細胞白血病。大劑量化療使患者出現(xiàn)全血細胞減少，需要多次輸注紅細胞和血小板。有一次輸入1單位機采血小板之后15分鐘出現(xiàn)發(fā)熱和寒戰(zhàn)，2小時后發(fā)生休克，高熱40℃，面部潮紅，皮膚粘膜充血。6小