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1、腸系膜靜脈血栓,Mesenteric venous thrombosis(MVT),Sep. 25th，2008,應用解剖,疾病范疇,腸系膜血管缺血性疾?。阂蚰c系膜血管急性血循環(huán)障礙，導致腸管缺血壞死，臨床上表現為血運行腸梗阻。,復習病例,男性 56歲主訴：腹痛腹脹伴停止排氣排便4天。既往史： 2007.03.09行脾切除、肝活檢、腹腔引流術。查體：腹平，未見腸型或胃腸蠕動波，腹式呼吸存在，未見腹壁靜脈曲張，腹部見手術疤痕，愈合好

2、，全腹軟，未及異常包塊，左上腹壓痛不明顯、無肌衛(wèi)，無反跳痛，Murphy's征（－），肝肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（－），腸鳴音6-8次/分，未及氣過水聲。 肛指檢查：未及明顯腫塊，腸壁無觸痛，肛門擴約肌有力，指套無血染。,復習病例,2008.08.18X線：腸腔積氣，部分腸管內可見糞渣影。入院診斷：腸梗阻（粘連？腫瘤？） 肝硬化 脾切除術后 糖尿病入院后給予禁食補液治療。患者出現腹痛明顯，體征與主訴明顯不相符

3、癥狀。CTA及DSA均未見腸系膜動脈病變。2008.08.24DIC篩查★D-二聚體:1.214mg/L 于2008.8.26行空腸部分切除（Ⅰ期吻合）、腸系膜上靜脈及其分支血栓取出術、遠端空腸造瘺術、腹腔引流術術中所見：腹腔內無腹水，腹腔內粘連不明顯，結腸和小腸無明顯移位，但距屈氏韌帶約30cm之遠端50-60cm空腸呈暗紫色，幾乎無蠕動，其系膜明顯水腫增厚。其余小腸系膜亦有輕度水腫。腹腔內其它臟器無明顯異常。考慮腸系膜上靜脈和

4、該段空腸的靜脈分支有血栓形成,腸系膜靜脈血栓形成分類與病因,可有原發(fā)性：指與其它任何疾病或與發(fā)病有關因素無關而自行發(fā)生的及特發(fā)性腸系膜血栓。早期報道55%。原因可能為早期對蛋白S 和C 、抗凝血酶 缺乏等疾病的認識不足。繼發(fā)性：如高凝狀態(tài)、肝硬化、脾亢、腫瘤、感染、創(chuàng)傷、胰腺炎、憩室性疾病等,Abdu等道81%。另外在血液系統疾病中, 蛋白C 和S缺乏 、抗凝血酶 缺乏、異常纖維蛋白原血癥、異常纖溶酶原、真性紅細胞增多癥、血小板增多

5、癥、鐮狀細胞性貧血, 均常合并（MVT）Rhee等 報道42%的 均存在血液的高凝狀態(tài), 其中真性紅細胞增多癥是最常見的疾病。Hassan等 認為腹部手術史和高凝狀態(tài)是最常見的相關因素。,腸系膜靜脈血栓形成分類與病因,急性：發(fā)病急，迅速出現腹膜炎和腸壞死。亞急性是指那些腹痛持續(xù)數天或數周未發(fā)生腸壞死的病人。（較多見）慢性腸系膜靜脈血栓形成實際上是一種肝前性門靜脈高壓癥 ,其治療的重點在于對曲張靜脈破裂出血、腹水等門靜脈高壓并

6、發(fā)癥的處理 ,腸缺血癥不是治療的關鍵。,腸系膜靜脈血栓形成病理生理,如繼發(fā)于肝硬化、腫瘤或手術創(chuàng)傷的腸系膜上靜脈血栓, 常先在梗阻部位形成血栓, 然后向外周蔓延; 而由高凝狀態(tài)導致的血栓形成, 則由小分支向主干蔓延。除非外周血管弓和小血管分支阻塞, 即使門靜脈和腸系膜上靜脈連接處阻塞, 也很少發(fā)生腸梗死。由腸系膜下靜脈血栓形。MVT成導致的腸梗死僅占6%。當側枝循環(huán)不能充分建立腸管的靜脈回流受阻時, 腸管將會充血、水腫、青紫。腸壁由

7、于出血而增厚, 最終累及鄰近腸系膜。早期的出血性梗死常伴有漿液血性滲出, 此時動脈血管收縮明顯但腸壁仍有動脈搏動。后期發(fā)生透壁梗死時, 很難區(qū)分是動脈還是靜脈阻塞所致。大量液體丟失在腸壁和腸腔, 導致低血容量和血液濃縮。腸壁的水腫、靜脈回流阻力和血液粘稠度的增加, 導致粘膜下出血, 靜脈毛細血管充血和腸梗死 。,腸系膜靜脈血栓形成臨床表現,癥狀與體征嚴重不符！,腸系膜靜脈血栓形成臨床表現,腸系膜靜脈血栓臨床表現,臨床表現很大程度上取決于

8、血栓的范圍、累及血管的部位和口徑以及腸壁缺血的深度。腹腔內因素引起，血栓部位常常起自大血管，促凝血因素引起，血栓多起自外周小血管。,腸系膜靜脈血栓臨床表現,血管病變期：腸系膜靜脈還沒有完全閉塞 ,腸管處于淤血期 ,患者多表現為數日腹部不適 ,陣發(fā)性腹痛 ,排便習慣改變 ,常規(guī)化驗和輔助檢查無特異性變化。腸管病變期（腸梗阻表現）：腸系膜上靜脈管腔完全閉塞后 ,腸壁淤血、缺血、滲出進一步加重 ,繼發(fā)腹膜炎、腹腔積液 ,出現頻繁嘔吐 ,

9、血壓下降 ,少數因胃腸黏膜淤血壞死脫落出現嘔血或血便。腹部立臥位平片有改變。休克期：廣泛行腸壞死，穿孔，感染性休克，多器官功能衰竭，壞死腸管達 250 cm以上 ,病死率達 87.4%,腸系膜靜脈血栓臨床體征,要點：嚴重的癥狀（一般止痛藥，解痙藥物不能緩解）與輕微的體征不相稱。病程晚期：腸壞死和腹膜炎出現的相應表現?；颊呖梢試I暗紅色血便。腹腔穿刺可以穿刺出血性液體。,實驗室檢查,實驗室檢查只能提示可能性, 但不能證實或排除診斷。

10、。Boley 報道2/3的病人白細胞計數> 12×10, 并且多形核白細胞增多。而Rhee的資料中只有49%的病人白細胞增多, 并且大多數病人的血清乳酸和淀粉酶不高。教科書提示：白細胞早期可以明顯升高。20*109/l以上。主要提示血液濃縮表現，間接證據。D二聚體測定。血漿 D -二聚體是纖維蛋白單體經過活化因子交聯后 ,再經過纖維溶解酶水解所產生的一種特異降解物。而血管內血栓形成時也會引起繼發(fā)性血漿纖維溶解酶活性增

11、強 ,因而相應的血漿 D -二聚體的含量也會隨之增高。2008.08.24DIC篩查★D-二聚體:1.214mg/L。曾有報道急性可異常升高二十至三十倍。方法準確、快速、簡單、 為臨床診斷提供參考。另外可以注意相關疾病的實驗室的檢查結果綜合判斷。,影像學檢查,影像學檢查是診斷本病最有價值的方法。腹部平片：無明顯特征性改變，但是有鑒別意義。超色多普勒超聲的敏感性為80%, 它可以證實血栓的存在或腸系膜靜脈血流中斷。但 Rhee等

12、認為DSA對MVT 的敏感性不是太高。,影像學檢查（二）腹部CT檢查,腹部CT增強:一種重要的檢查手段, 有報道其對MVT 診斷的正確性在90%以上。在AMVT診斷上甚至可以達到100%。片中可直接顯示腸系膜靜脈血栓。另外腸管異常的表現, 如腸壁增厚、積氣、條索狀腸系膜等均強烈支持 的診斷。CT三維重建技術可獲得腸系膜上靜脈的清晰影像 ,從而能對 MVT做出及時、可靠的診斷。,CT特征性表現,CT特征性表現,,治療原則,腸系膜靜脈血栓

13、的治療包括抗凝治療和抗凝復合手術治療兩種。急性或亞急性腸系膜缺血的病人一經診斷即應馬上開始給予肝素治療。腸系膜靜脈血栓形成的病人不是都需要手術探查。有明確腹膜炎體征的病人須緊急手術。,手術治療,切除病變腸段、吻合、二期探查。血栓形成時間較短且局限于腸系膜上靜脈 ,可以進行血栓切除術。范圍更為廣泛的血栓 ,不宜實施取拴術。術后需要抗凝治療預防復發(fā)。,非手術治療,明確診斷腸系膜靜脈血栓，但尚無腹膜炎腸壞死表現。給予立即采用抗凝、溶

14、拴治療 ,并嚴密觀察 。有急性腹膜炎發(fā)生則隨時中轉手術。 溶栓采用尿激酶 ,常規(guī)用量 25 萬單位 ,每日 2 次 ,靜脈滴注。 抗凝采用低分子量肝素 速必林 0.4mL ,每日 2 次皮下注射; 祛聚采用低分子右旋糖酐500mL ,每日1 次 ,靜脈滴注。上述用藥一般維持7～10 天 之后口服華法林抗凝治療 ,其間監(jiān)測凝血三項 ,使血小板 PT 、激活全血凝固時間 APTT 維持在正常值的 1.5～2.5

15、倍之間 ,治療 3～6 個月。,腹腔鏡應介入治療應用用探查,曾有報道使用腹腔鏡進行探查。術中如果見缺血腸段腸管呈暗紫色，腸壁肥厚、腫脹無蠕動，部分腸管淤血、壞死，伴有散在出血斑，相應腸系膜腫脹增厚之表現。但是由于缺乏直觀手法探查觸診，并且需要施行全麻的局限性。但是可以對鑒別診斷有一定幫助。如排除腹腔粘連所致或手術后的內疝形成。,介入治療應用,適應癥： 1.有癥狀的急性亞急性血栓形成 ,同時無明確腸壞死、穿孔及腹膜炎證據。 2.外

16、科治療后血栓復發(fā) ,無再次手術 3.局部因素 如腫瘤、外科術后 造成的 PVS、MV阻塞合并血栓 ,無外科治療指征者 ,可用介入技術開通阻塞。,介入治療應用,經SMA途徑溶栓。經皮肝穿刺門靜脈插管溶栓。TIPS途徑溶栓,脾切除后的腸系膜上靜脈血栓治療,脾切除后（包括單純脾切除，和斷流術），血液的高凝狀態(tài)，和血流淤滯表現。脾靜脈切除，盡量靠近腸系膜上靜脈匯合處。處理脾靜脈保護血管壁完整性。脾切除術中注意脾窩處理。嚴格按照術

17、后抗凝治療。定期復查，建議將血管檢查列為常規(guī)檢查項目。,預后,急性MVT 的死亡率為20%～ 50%, 總的復發(fā)率為20%～ 25。死亡率和復發(fā)率與治療方法有關。單純抗凝治療比外科治療加抗凝治療復發(fā)率明顯增高 71%-32% 。發(fā)病原因并不影響生存率。早期診斷和治療是提高生存率的關鍵, 抗凝治療可顯著降低死亡率。,小結,MVT是一種罕見的內臟缺血性疾病, 由于缺乏特異的癥狀和體征, 早期診斷較為困難。CT與MRI 是最敏感的檢

18、查方法。對于懷疑為急性MVT 的病人, 如果有腹膜炎體征, 應立即剖腹探查, 切除壞死腸管, 同時給予抗凝治療, 必要時行再次探查手術, 術后長期口服華法令鈉鹽。 若沒有腹膜炎體征, 可行 CT或血管造影檢查, 一旦確診, 應給予抗凝治療, 嚴密觀察.,思考問題,1.腸系膜上靜脈血栓形成與我科脾臟切除，及肝硬化門高壓治療治療策略。2.歸納腸系膜上靜脈血栓形成診斷思路程序。3.歸納臨床上癥狀與體征嚴重不相符一類疾病的診治。,謝