重視細(xì)菌檢驗(yàn)在抗感染中的作用

1、重視細(xì)菌檢驗(yàn)在抗感染中的作用-為臨床服務(wù)是我們的宗旨,楊青浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院傳染病診治國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,多重耐藥時(shí)代已經(jīng)來(lái)臨,,,細(xì)菌室的主要任務(wù),個(gè)例患者微生物病原菌診斷及藥敏發(fā)現(xiàn)病房微生物的爆發(fā)流行長(zhǎng)期耐藥性監(jiān)測(cè)和耐藥機(jī)制研究,Case report,患者男性，61歲，因“反復(fù)發(fā)熱2月余”于5.16入院。病例特點(diǎn)：2月前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，體溫最高40度，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，化驗(yàn)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.

2、1×10E9/L，肌酐 214umol/L，肺部CT示肺紋理增粗，診斷為：沙門菌感染。給予美平針、左克針、頭孢曲松鈉抗感染治療，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后間斷出現(xiàn)發(fā)熱，自行在家服用退燒藥物（具體不詳）治療。3日前，再次出現(xiàn)發(fā)熱，拜復(fù)樂等治療效果不佳。,,初步診斷？,發(fā)熱待查：沙門菌感染？淋巴瘤？結(jié)核？,5.18CT平掃（一部位）（16層以下）)：兩肺未見明顯實(shí)質(zhì)灶，兩側(cè)輕度胸膜改變。C反應(yīng)蛋白 37.0mg/L

3、；抗結(jié)核抗體 陰性；斑疹傷寒抗體測(cè)定：傷寒抗體檢測(cè) 陰性。5.20 B超提示有后腹膜及腹股溝淋巴結(jié)，不除外淋巴瘤可能；依據(jù)脾臟內(nèi)多發(fā)低密度灶、脾大，不除外寄生蟲病或者感染因素,泰能,,,,5.23門診骨髓細(xì)胞學(xué)檢查： 1、骨髓象異常單核樣、淋巴樣網(wǎng)狀細(xì)胞偏高，建議做活檢及IGH-TCR檢查，請(qǐng)追蹤觀察 2、巨核細(xì)胞量略增多，產(chǎn)板功能差。,,診斷？,淋巴瘤？沙門菌感染？,進(jìn)一步措施,再次復(fù)查骨穿：常

4、規(guī)、NAP積分、培養(yǎng)、IGH+TCR，免疫分型，骨髓活檢；繼續(xù)法克抗感染治療；,法克,,治療,,5.30出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)38.6攝氏度，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)畏寒，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.2×10E9/L，中性粒細(xì)胞(%) 38.1%，淋巴細(xì)胞(%) 52.5%，血紅蛋白 105g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.65×10E12/L，血小板計(jì)數(shù) 65×10E9/L超敏C

5、反應(yīng)蛋白 6.30mg/L，白血病殘留病灶檢測(cè)（IGH）：免疫球蛋重鏈基因重排 陰性，T細(xì)胞受體基因重排 陰性骨髓活檢：造血細(xì)胞增生稍低下，粒、紅、巨核三系均可見。特染無(wú)殊。 骨髓常規(guī)：粒系增生低下。,,,6.4 發(fā)熱，PET/CT檢查結(jié)果示：脾腫大，脾內(nèi)小結(jié)節(jié)樣低密度灶FDG代謝異常增高，不除外腫瘤細(xì)胞，結(jié)合病史及血液系統(tǒng)疾病首先考慮，建議脾臟高代謝灶穿刺活檢。,診斷,淋巴瘤？,,,,,6.15聯(lián)系血

6、液科，病理科，肝膽外科等相關(guān)科室后，均認(rèn)為患者有切脾指征，有助于明確診斷，家屬積極要求切脾，轉(zhuǎn)肝膽外科繼續(xù)治療6.17在全麻下行脾臟切除術(shù)，術(shù)中冰凍病理提示為脾臟腫大伴淋巴組織增生，是否血液系統(tǒng)疾病需等待常規(guī)病理。,,,,,,,,利福平450 mg Qd 口服＋美滿霉素50mg Bid 口服,,,,,,,反思-事后諸葛亮！,臨床絕大多數(shù)布魯菌病都是通過血培養(yǎng)確診,菌血癥通常來(lái)源于以下

7、部位的感染,,應(yīng)在用抗菌素治療前, 最好在患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱初期采血,采血時(shí)機(jī),血培養(yǎng)份數(shù)和時(shí)間,懷疑急性原發(fā)性菌血癥真菌菌血癥腦膜炎骨髓炎關(guān)節(jié)炎肺炎,,對(duì)特殊的全身性和局部感染患者采集血培養(yǎng)的建議,2或3份,血培養(yǎng)份數(shù)和時(shí)間,不明病源的發(fā)熱，如：隱性膿腫 采集2或3份 傷寒熱波浪熱 估計(jì)體溫升高之前 （下午） 再采2份以上,,,24h至36h后,血培

8、養(yǎng)份數(shù)和時(shí)間,1h?2h內(nèi) 采集3份 24h后陰性 再采3份以上,,,,前2周用抗生素,第1天,第2天,第3天,2份,2份,2份,急性心內(nèi)膜炎,CLINICAL SIGNIFICANCE OF S. epidermidis表皮葡萄球菌的臨床意義,采血量,成年人采血量為8~10ml, 新生兒與嬰幼兒為1~2ml。每增加1ml血量平均提高陽(yáng)性率3.2%。,血標(biāo)本采集的量是影響檢出

9、率的最重要的因素,皮膚消毒程序,（１）70%酒精擦拭靜脈穿刺點(diǎn) >30秒鐘（２）1%?2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒　　　從穿刺點(diǎn)向外畫圈消毒,直徑>3cm（３）70%酒精脫碘,痰細(xì)菌學(xué)檢查,痰液是我國(guó)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室接收到的最常見的標(biāo)本局限性： 陽(yáng)性率偏低 臨床符合率差 ，難以區(qū)分定植或污染 關(guān)鍵： 標(biāo)本采集不規(guī)范：標(biāo)本不合格 操作程序不規(guī)范：不重視直接涂片

10、,標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估－痰涂片,低倍鏡下,,油鏡下,低倍鏡下,油鏡下,鮑曼不動(dòng)桿菌感染,銅綠與不動(dòng)桿菌混合感染,,ICU患者，痰培養(yǎng)大量銅綠假單胞菌痰涂片：,,,2011世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室提出三項(xiàng)指導(dǎo)性方針,臨床微生物實(shí)驗(yàn)室盡可能把目標(biāo)集中在快速診斷方面顯微鏡檢查對(duì)建立快速的初步診斷具有很大價(jià)值實(shí)驗(yàn)室人員必須主動(dòng)于臨床結(jié)合，將實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床有用的信息,快速、準(zhǔn)確、可重復(fù)性,Case report,患者女，55歲

11、，因“腎移植術(shù)后半年，反復(fù)發(fā)熱一月余，加劇伴關(guān)節(jié)痛6天”入院。 2月余前，患者因扭傷右腳踝關(guān)節(jié)，并出現(xiàn)發(fā)熱，來(lái)我院住院治療，體溫基本正常后出院。1月余再次出現(xiàn)發(fā)熱，入院后予泰能 0.5克 BID抗感染治療5天，體溫正常出院。患者1月前再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40度，再次住院治療，予以可樂必妥500mg 靜滴抗感染治療，好轉(zhuǎn)出院。 6天前，患者無(wú)明顯誘因下，右側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛再發(fā)，伴有高熱，體

12、溫最高達(dá)39℃，偶有胸悶，3.26再次于本院就診入院,,2011-03-29 ，行右下肢皮膚膿腫切開引流，并行膿液培養(yǎng)+藥敏，膿液涂片檢查。 (結(jié)果陰性）可樂必妥加西力欣加強(qiáng)抗感染, 考慮患者右側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛由痛風(fēng)感染引起，加以秋水仙堿對(duì)癥處理，加用舒普深聯(lián)合可樂必妥加強(qiáng)抗感染,,,,,,4.11 電話要求細(xì)菌室到病房采集標(biāo)本,,,革蘭染色：可見有折光性菌體,,,,抗酸染色（4+）,,4.11下午再次采集標(biāo)本RT-PCR基因芯片雜交

13、（菌種和耐藥基因）4.12證實(shí)為結(jié)核分枝桿菌、利福平和異煙肼敏感4.11晚異煙肼0.3qd+利福平0.45qd+乙胺丁醇0.75qd+吡嗪酰胺0.5TID,,,,Case report,患者男性，72歲，因“反復(fù)咳嗽咳痰3月余，眼黃尿黃20天”4.15入院病例特點(diǎn)：3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰量少，色白，性不黏，無(wú)明顯胸悶氣急，無(wú)發(fā)熱，無(wú)皮疹出血點(diǎn)，胃納可，未作處理。2011.2.28因排尿困難到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查“痰找抗

14、酸桿菌+++,,血沉46mm/h，CRP42.35mg/l ，糖化血紅蛋白6.9% ，CT兩中肺結(jié)核 右下肺、左下肺炎， 考慮“肺結(jié)核 前列腺增生 2型糖尿病”，于2011.3.7 給予“異煙肼 乙胺丁醇 利福平”抗結(jié)核治療，20天前患者出現(xiàn)眼黃、尿黃，無(wú)明顯腹脹，無(wú)惡心嘔吐，感皮膚瘙癢明顯，2011.3.25復(fù)查肝功能“TBIL38.3umol/l，ALT9

15、2u/l”，考慮藥物性肝損，遂停用抗結(jié)核藥物，給予思美泰、阿拓莫蘭、甘草酸二胺等治療，患者TBIL進(jìn)行性升高，2011.4.14肝功能“TBIL275.4umol/l，ALB28.7g/l”,,診斷：肺結(jié)核 藥物性肝損4.16 螺旋CT增強(qiáng)掃描：兩肺多發(fā)纖維增殖鈣化灶；右肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。兩肺支氣管病變；右肺中葉、左肺舌段及左肺下葉慢性感染灶。,,治療：美能針、阿拓莫蘭針、思美泰針、苦黃針等護(hù)肝降酶退黃，拜復(fù)樂針抗結(jié)核抗

16、感染，宏遠(yuǎn)易抗病毒治療4.25體溫正常，患者咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，仍時(shí)有陣發(fā)性咳嗽，咳少許白痰，查體肺部羅音不明顯，復(fù)查血象不高，左克0.4 qd抗炎。,,,,5.16痰找抗酸桿菌,抗酸桿菌？,結(jié)核桿菌？,非結(jié)核分支桿菌？,奴卡菌？,,,,痰培養(yǎng)：16sRNA PCR 證實(shí) 為奴卡菌,,痰結(jié)核菌培養(yǎng),,基因芯片雜交 結(jié)核分支桿菌陰性 鳥分支桿菌陽(yáng)性,,,鳥分支桿菌的治療,對(duì)異煙肼（INH）及吡嗪酰胺（

17、PZA）耐藥每周三次給藥：克拉霉素或阿奇霉素，利福平、 乙胺丁醇，加或不加阿米卡星，治療6個(gè)月,正確理解藥敏報(bào)告,AST 目的,檢出細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性，預(yù)測(cè)臨床治療結(jié)果細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)及流行病學(xué)調(diào)查為經(jīng)驗(yàn)性抗感染提供依據(jù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的耐藥菌、耐藥機(jī)制，探索治療方案評(píng)價(jià)新藥的抗菌譜和抗菌活性某些菌株的鑒定,AST 方法,1.紙片擴(kuò)散法（S，I，R）：以mm為單位,2.最低抑菌濃度（MIC）：以u(píng)g/ml為單位,,,銅綠假單胞菌,細(xì)

18、菌1,細(xì)菌2,結(jié)果報(bào)告,敏感(Susceptible)表示由一種菌引起的感染,用該抗生素常用量治療有效，禁忌癥除外。中介(Intermediate)表示檢測(cè)菌在測(cè)定藥物濃集部位的體液中（如尿液中）或大劑量給藥后在體內(nèi)能夠達(dá)到的濃度所抑制。耐藥(Resistant)“耐藥”是指分離菌株不被常規(guī)劑量用藥通常可達(dá)到的藥物濃度所抑制，和/或證明抑菌環(huán)直徑落在可存在某些特定的微生物耐藥機(jī)制范圍(如β-內(nèi)酰胺酶),合理判斷需具備的條件,正

19、確鑒定細(xì)菌 有助于對(duì)天然耐藥機(jī)制的確定 有助于發(fā)現(xiàn)“新”的耐藥機(jī)制 有助于分析耐藥的程度和重要性 了解抗菌藥物的作用機(jī)理 了解細(xì)菌的耐藥知識(shí)，掌握新信息,藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)與菌種(屬)的鑒別結(jié)果相關(guān)聯(lián),葡萄球菌屬: 甲氧西林-耐藥 [低 (高) 水平糖肽類-耐藥]腸球菌屬: 糖肽類-耐藥化膿性鏈球菌: 大環(huán)內(nèi)酯類-耐藥

20、肺炎鏈球菌: 高水平青霉素-耐藥 三代頭孢菌素-耐藥 大環(huán)內(nèi)酯類-耐藥 喹諾酮類-耐藥,革蘭陽(yáng)性菌主要耐藥問題,,葡萄球菌試驗(yàn)藥物的選擇和預(yù)報(bào)性,β—內(nèi)酰胺類藥物 檢測(cè)青霉素、苯唑西林判斷 青霉素 S 所有β－內(nèi)酰胺類藥物S 青霉素R，苯唑西林S(MSSA、MSSCONS) 耐酶青霉素類藥物或青霉素類/

21、酶抑制劑的復(fù)合制劑S 苯唑西林R （MRSA、MRCONS) 對(duì)所有的β—內(nèi)酰胺類藥物包括含酶抑制劑的復(fù)合制劑R,,,,,,高濃度慶大霉素S或高濃度鏈霉素霉素S 可與敏感的青霉素類或糖肽類聯(lián)合用藥高濃度慶大霉素R或高濃度鏈霉素R 聯(lián)合用藥無(wú)效,,,臨床意義,PSSP:任何β－內(nèi)酰胺類均有效PISP:部分頭孢菌素如頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢曲松、頭孢噻肟；青霉素和阿莫西林（加大劑量）

22、PRSP:頭孢曲松、頭孢噻肟；莫西沙星、加替沙星、左氧；萬(wàn)古霉素PISP\PRSP引起的腦膜炎：萬(wàn)古霉素、美洛培南、頭孢曲松、頭孢噻肟,流感嗜血桿菌: 氨芐西林耐藥腸桿菌科細(xì)菌: 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶 (ESBL)質(zhì) 粒介導(dǎo)AmpC-型 β-內(nèi)酰胺酶 (pAmpC)碳青霉烯酶去阻遏表達(dá)的染色體 AmpC酶對(duì)氟喹諾酮類/氨基糖甙類耐藥…非發(fā)酵革

23、蘭陰性桿菌 : 銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌其他多重耐藥非發(fā)酵革蘭陰性桿菌,革蘭陰性菌主要耐藥問題,,氨芐西林耐藥流感嗜血桿菌,產(chǎn)TEM－1型β-內(nèi)酰胺酶（少數(shù)ROB型）是最常見的耐藥機(jī)制。對(duì)含酶抑制劑復(fù)合制劑及三代頭孢菌素敏感少見的β-內(nèi)酰胺酶陰性而氨芐西林耐藥的流感嗜血桿菌(BLNAR株)是由于一種或多種PBPs改變所致，應(yīng)被認(rèn)為對(duì)阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢克洛、頭孢他美、頭孢尼西、頭孢

24、丙烯、頭孢呋辛和氯碳頭孢耐藥，即使某些BLNAR株對(duì)上述制劑在體外顯示為敏感。,,,ESBLs陽(yáng)性菌株對(duì)所有確認(rèn)產(chǎn)ESBLs的菌株應(yīng)當(dāng)報(bào)告為耐所有青霉素類，頭孢菌素類和氨曲南,,,,,CLSI 對(duì)ESBL檢測(cè)的建議,對(duì)于腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬，在用三代頭孢菌素長(zhǎng)時(shí)間治療時(shí)，對(duì)感染處重復(fù)分離菌進(jìn)行反復(fù)藥敏試驗(yàn)長(zhǎng)期使用各種抗菌藥物治療銅綠假單胞菌感染時(shí)，也應(yīng)重復(fù)分離菌藥敏,,在治療過程中可能被選擇出的高產(chǎn)AmpC酶的克隆株,沙

25、門菌屬、志賀菌屬細(xì)菌抗菌藥物選擇,*腸道內(nèi)沙門菌和志賀菌常規(guī)；**腸道外的沙門菌加報(bào)； ***預(yù)測(cè)用環(huán)丙沙星治療腸道外沙門菌清除的可能性 無(wú)需檢測(cè)一代、二代頭孢、頭霉素類，氨基糖甙類,沙門菌和志賀菌,沙門菌與氟喹諾酮類 (FQ),“萘啶酸耐、但FQ低敏的腸道外沙門菌病時(shí),有可能FQ臨床治療失敗或療效慢。所以腸道外分離的沙門菌還要測(cè)對(duì)萘啶酸的耐藥性遇到這種菌時(shí)，要通知醫(yī)生： FQs 治療腸道外沙門菌可

26、能清除不盡菌.,M100-S14 (M2, M7); Table 2A,沙門菌,Salmonella spp.Fluoroquinolone Resistance,90,1 Low level resistance (reduced susceptibility); not detected with “standard” Enterobacteriaceae ciprofloxacin breakpoints2 qnr gen

27、es encodes for proteins that protect DNA-gyrase; aac(6’)1b-cr proteins modify quinolones making them ineffective. Reports of delayed response to ciprofloxacin therapy or treatment failure with S. typhi and extraintes

28、tinal infections with these mechanisms.,,2012CLSI對(duì)環(huán)丙沙星折點(diǎn)進(jìn)行更改,2011年,,浙一醫(yī)院肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗生素敏感率,,碳青霉烯類耐藥機(jī)制,孔道蛋白丟失外排泵碳青霉烯酶金屬酶：IMP、VIM、GIM、NDM等A類絲氨酸酶： KPC、GES-2等D類絲氨酸酶： OXA-23等,碳青霉烯酶的主要生化特性,注：○：高水平；□：低水平；△：不水解,1 K.pneumoni

29、ae ATCC BAA-1705,碳青霉烯類抗生素的抑菌圈,產(chǎn)碳青霉烯酶菌株所致的彎曲生長(zhǎng),E.coli ATCC 25922,3 臨床菌株 陽(yáng)性結(jié)果,,,（摘自CLSI M100-S20-U Vol.30 No.15.）,,,,亞胺培南-EDTA Etest 法各種圖形均為金屬酶陽(yáng)性,KPC型碳青霉烯酶,肺炎克雷伯菌產(chǎn)生的碳青霉烯酶KPC（Klebsiella Pneumoniae Carbapenemase，KPC）1996

30、年美國(guó)North Carolina首次分離屬于A類碳青霉烯酶水解包括碳青霉烯類抗生素在內(nèi)的所有β-內(nèi)酰胺類抗生素,但對(duì)頭孢他啶和頭孢西丁相對(duì)較弱酶抑制劑如克拉維酸有部分抑制作用編碼基因位于質(zhì)粒上KPC1-9,Nordmann P. Lancet Infect Dis. 2009 Apr;9(4):228-236.,KPC菌株的流行,產(chǎn)KPC酶菌株全國(guó)流行情況,,,,,爆發(fā)流行的地方,散發(fā)報(bào)道的地方,Qi. Y. ST11, t