腹水呼闖營

1、消化科診療規(guī)范 之腹 水,呼闖營2009-11-19,腹水的概念,腹水是腹腔內(nèi)液體病理性的聚集。正常人腹腔內(nèi)有少量液體，但當(dāng)積液超過300ml時，稱為腹水。,腹水診斷的一般程序,,腹水性質(zhì)?,腹水是否存在?,腹水病因?,少數(shù)腹水病因可能需要試驗(yàn)性治療或剖腹探查等才能明確診斷。,,腹水診斷程序的四步驟,【確定腹水存在的方法】,腹脹、腹圍增大就診或其他偶然發(fā)現(xiàn)。體格檢查：腹部體檢和全身體檢。器械：超聲波、CT等。腹水穿刺。,第

2、一步：腹水是否存在?,【腹水的性質(zhì)】,首次發(fā)生腹水患者均應(yīng)進(jìn)行腹腔穿刺以明確腹水性質(zhì)，腹水檢測項目應(yīng)包括：腹水細(xì)胞計數(shù)和分類，腹水總蛋白含量(AFTP)以及血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)。疑有腹水感染時，推薦抗生素治療前做腹水細(xì)菌培養(yǎng)。,第二步：腹水性質(zhì)?,血清腹水白蛋白梯度,高梯度性(門脈高壓相關(guān)性)：SAAG≥11g/L，診斷門脈高壓總體準(zhǔn)確率為92～100%。低梯度性（非門脈高壓相關(guān)性）：SAAG＜11g/L。包括腹腔惡性腫

3、瘤、結(jié)核性腹膜炎、胰源性腹水、膽源性腹水、腎病綜合征、膠原血管病性漿膜炎、腸穿孔或腸梗阻引起的腹水等，總體準(zhǔn)確性約為93～100%。當(dāng)SAAG為10～11g/L時，需重復(fù)測定。,確保SAAG作為腹水分類指標(biāo)的準(zhǔn)確性，須注意以下幾點(diǎn)： ① 血清標(biāo)本與腹水標(biāo)本需同一日、最好在短時間內(nèi)同時 獲?。?② 低血壓時門脈壓力降低，此時獲取標(biāo)本可影響準(zhǔn)確性； ③ 腹水脂質(zhì)可干擾白蛋白檢測，因此乳糜性腹水時，可能有假性高SAAG； ④

4、 在白蛋白濃度過低時，可能會影響SAAG值； ⑤ 只有當(dāng)血清球蛋白在30～50g/L范圍內(nèi)時，SAAG才能較精確地反映滲透壓梯度和門脈壓力。當(dāng)SAAG在9～14g/L之間時，如果血清球蛋白＜30g/L或＞50g/L，需使用血清球蛋白校正SAAG。,1. 血清腹水白蛋白梯度,SAAG雖然較傳統(tǒng)的以腹水蛋白總量區(qū)分滲漏出液的概念更合理和準(zhǔn)確，但仍不能達(dá)到完全準(zhǔn)確，尤其不能取代多核細(xì)胞計數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)等檢查在診斷SBP、結(jié)核性及惡性腹

5、水中的地位，所以仍需與其他指標(biāo)共同使用，以最大限度提高診斷準(zhǔn)確率。,血清腹水白蛋白梯度,如＜10g/L，提示系發(fā)生SBP高危病人。,2.腹水蛋白總量AFTP,3.腹水細(xì)胞數(shù),白細(xì)胞≥500/mm3，PMN≥250/mm3有助于診斷SBP。,4. 腹水細(xì)菌染色和培養(yǎng),腹水細(xì)菌涂片染色對腹腔臟器穿孔或少數(shù)SBP有一定意義，為提高培養(yǎng)陽性率，腹水細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)在床邊進(jìn)行，分別作需氧和厭氧培養(yǎng)。,5.腹水細(xì)胞學(xué)檢查,腹水細(xì)胞學(xué)應(yīng)及時送檢。反復(fù)多次

6、腹水細(xì)胞學(xué)檢查可提高腹水腫瘤細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)率。腹水沉渣或離心后細(xì)胞學(xué)檢查有助于提高腹水腫瘤細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)率。,6.其 他,腹水腫瘤標(biāo)志物如腹水CEA、CA199、鐵蛋白等可選擇使用，對各種類型腹水患者不建議作CAl25測定。腹水淀粉酶、腹水腺苷脫氨酶分別對胰腺炎和結(jié)核性腹水診斷有一定意義。,【腹水的病因】,臨床常見引起腹水的三種疾病是：肝硬化、結(jié)核性腹膜炎和腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移，約占腹水的90%。,第三步：腹水病因?,1. 肝硬化腹水診斷要點(diǎn),（1）

7、慢性肝病或重癥肝炎病史。（2）有肝硬化體征。（3）內(nèi)鏡檢查或食管吞鋇X線攝片顯示食管胃靜脈曲張。（4）B超或CT顯示肝硬化的征象，如肝外形不光整、結(jié)節(jié)狀、肝葉比例失調(diào)等。（5）血液生化示血清白蛋白降低，常低于30g/L。（6）SAAG≥11g/L。,2. 結(jié)核性腹水診斷要點(diǎn),（1）有結(jié)核毒血癥：低熱、盜汗、納減、消瘦等。（2）體檢腹壁柔韌感。（3）腹水SAAG＜11g/L。（4）腹水腺苷脫氨酶明顯增高。（5）腹水結(jié)核桿

8、菌聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）測定陽性。（6）結(jié)核菌素或結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD）試驗(yàn)陽性。（7）胸片、胃腸鋇餐、CT等檢查可見結(jié)核病灶。,3. 惡性腹水診斷要點(diǎn),（1）消瘦或惡病質(zhì)。（2）伴有不同臟器與部位腫瘤的相應(yīng)癥狀和體征。（3）腹水性質(zhì)多為血性，也可為乳糜性。（4）腹水SAAG＜11g/L。（5）腹水CEA、AFP等腫瘤標(biāo)志物可升高。（6）腹水細(xì)胞學(xué)檢查部分可發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。（7）根據(jù)癥狀和體征可選擇內(nèi)鏡、X線鋇餐、

9、B超或CT檢查等，以明確原發(fā)病灶。,4. 乳糜性腹水診斷要點(diǎn),（1）腹水為乳白色，不透明，蛋白高于30g/L。（2）乙醚試驗(yàn)陽性。（3）腹水脂肪含量增高，主要為甘油三酯。（4）伴有相應(yīng)疾病的癥狀和體征等。（5）乳糜性腹水需與乳糜樣及假性乳糜性腹水鑒別。兩者乙醚試驗(yàn)均系陰性。,5.其 他,其他如門脈高壓性腹水包括肝小靜脈閉塞、Budd-Chiari綜合征、門靜脈血栓、心包疾病和右心功能不全等；腎源性、營養(yǎng)不良性水腫；自身免疫性疾病

10、如SLE等是引起腹水的較少見病因。,【少數(shù)腹水病因等待明確】,即使經(jīng)過上述檢查和分析，仍有少數(shù)病人可能在短期內(nèi)不能明確病因，需要試驗(yàn)性治療或只有剖腹探查等才能明確診斷。,第四步：腹水病因??,1. 少數(shù)腹盆腔積液，經(jīng)過治療短期內(nèi)消失，未能明確病因。2. 結(jié)核性腹水：部分患者診斷結(jié)核證據(jù)不充分，需要2周以上的試驗(yàn)性治療，根據(jù)治療效果等才能明確診斷。3. 部分腹水患者，雖然經(jīng)CT等檢查發(fā)現(xiàn)腹腔的可疑病灶，但無法取得細(xì)胞學(xué)和病理證據(jù)，需要