腰痛,仍是醫(yī)生煩惱的問題

1、腰痛，仍是醫(yī)生煩惱的問題,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 周士枋,約有2/3成人曾患過腰痛，是繼呼吸道疾病之后第二類門診常見病。從實驗中已知腰痛可源于很多脊柱結(jié)構(gòu)，包括韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)（即后關(guān)節(jié)）、椎體骨膜、椎旁肌肉和筋膜、血管、椎間盤和神經(jīng)根。最常見為肌肉、韌帶損傷和椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退行性變。其次為椎管狹窄和椎間盤突出，前者常見是因椎體結(jié)構(gòu)退行性變?nèi)琰S韌帶肥厚、椎體或后關(guān)節(jié)退變所致椎管或側(cè)隱窩狹窄。臨床上需鑒別的疾病眾多 ，見

2、 腰痛鑒別診斷表,腰扭傷（70%） 椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)因老年 致退變（10%） 椎間盤突出（4%） 椎管狹窄（2%） 骨質(zhì)疏松致壓縮性骨折（4%）

3、 椎體滑脫（2%） 外傷骨折（<1%） 先天性疾?。?lt;1%） 重癥駝背、重癥側(cè)彎伴椎體旋轉(zhuǎn) 椎關(guān)節(jié)強直

4、 椎間盤性疼痛 椎體不穩(wěn),1、機械（力學(xué)）性腰痛97%,2、非機械（力學(xué)）性（約1%）,腫瘤（0.7%） 多發(fā)性骨髓瘤，轉(zhuǎn)移癌 淋巴瘤和白血病

5、 脊髓腫瘤 腹膜后腫瘤 原發(fā)性脊柱腫瘤 感染（0.01%） 骨髓炎 化膿性間盤炎

6、椎旁膿腫 硬膜外膿腫 帶狀皰疹 炎性關(guān)節(jié)炎（含強直性脊柱炎）（0.3%） 強直性脊柱炎 銀屑病性脊柱炎Reiter?。ǚ橇懿⌒躁P(guān)節(jié)炎、結(jié)膜炎、尿道炎）炎癥性腸道病 Scheuermanns病（骨骺?。㏄aget?。ㄗ冃涡怨茄祝?3、內(nèi)臟病2%,盆腔病前列腺炎子宮內(nèi)膜異位慢性盆腔

7、炎 腎臟病腎結(jié)石腎盂腎炎腎周圍膿腫主動脈瘤胃腸病胰腺炎膽囊炎潰瘍穿孔,可能有85%腰痛患者不能給予明確診斷，而腰扭傷、勞損，并非為組織學(xué)上的名稱，因此，有人建議不如稱之為非特異性（特發(fā)性）腰痛。,但診斷仍是必需的步驟，全面復(fù)習(xí)病史是基礎(chǔ)。據(jù)報道如患者有腫瘤病史（特異性0.98，敏感性0.31），臥床休息不能緩解（常坐在椅中睡覺）（特異性0.46，敏感性0.90），經(jīng)治療1

8、個月無效，晚間腰痛明顯，不明原因體重下降（>4.5kg/6個月），年齡>50歲，（特異性0.6，敏感性為1.0）。其總的可能性系數(shù)（likilihood ratio）達15，可高度考慮是腫瘤的可能。,,在年齡<40歲的男性中，炎性脊柱關(guān)節(jié)病最為多見，發(fā)熱（特異性的0.98，敏感性0.5），體檢中局部有叩擊痛或壓痛（特異性0.6，敏感性0.86），但總的LR僅為2.2，即尚須其它檢查予以確診。,,伴隨有神經(jīng)癥狀，如椎間盤

9、突出癥，出現(xiàn)典型坐骨神經(jīng)痛癥狀（特異性0.06—0.15，敏感性0.8—0.99），咳嗽時腿痛加重（特異性不明，敏感性0.74），直腿抬高試驗<70º（特異性0.26，敏感性0.91），（病理解剖研究表明神經(jīng)張力最高是在35 º ~70 º之間），對側(cè)或交叉直腿抬高試驗（特異性0.88，敏感性0.29），過伸試驗（特異性0.71，敏感性0.4—0.47）。,,對椎管狹窄，則年齡>65歲（特異性0

10、.69，敏感性0.77）。支撐坐不痛（特異性0.93，敏感性0.46），支撐坐時癥狀減輕（特異性0.83，敏感性0.52），行走中癥狀加重（特異性0.3，敏感性0.71），屈體無痛（特異性0.44，敏感性0.79），寬步走（特異性0.97，敏感性0.43），Romberg征異常（特異性0.91，敏感性0.39），背伸30秒出現(xiàn)腿痛（特異性0.69，敏感性0.51）。作為獨立診斷椎管狹窄的指標，按回歸方程計算后為年齡、支撐坐不痛和寬步態(tài)。

11、,對具有坐骨神經(jīng)痛或神經(jīng)源性間歇跛行患者中，直腿抬高檢查必須進行，（注意必須保持患腿伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，并在足跟作叩擊），<60º即為異常。腿痛部位要過膝，不是僅限于摑繩肌部。同側(cè)腿直腿抬高對腰椎間盤突出癥具有高敏感性，但特異性低,交叉試驗則特異性高但敏感性低。其它神經(jīng)系統(tǒng)檢查為踝和拇趾背伸肌力（L5）， 跖屈肌力（S1）,踝反射（S1）,膝反射（L4）。在所有腰椎間盤突出癥中95%為L5-S1。,影象檢查為腰痛診斷提供

12、極大的有利性。但應(yīng)注意即使在無癥狀人群中具有相當高的異常表現(xiàn)。見表2。,,,對超過65歲老人中，腫瘤、壓縮性骨折、椎管狹窄、主動脈瘤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變多見。椎管狹窄常因骨刺及退行性脊柱滑脫所致，神經(jīng)源性間歇跛行常是典型癥狀。因常有數(shù)椎體同時存在，其癥狀較廣泛，通常呈雙側(cè)，疼痛、麻木、針刺樣感覺可在單或雙腿存在?？稍隗w前屈時和支撐坐位緩解，后仰加重。,治療,據(jù)2005年報導(dǎo)，在美國69%患者在門診治療中應(yīng)用NSAIDs,4%應(yīng)用醋氨酚ac

13、etaminophen）。較普遍采用的治療方案為：單獨應(yīng)用NSAIDs者占34.7%，NSAIDs+肌肉松弛劑34.3%，NSAIDs+嗎啡類制劑4.1%，單用肌松劑3.7%，肌松劑+嗎啡類3.2%，NSAIDs+肌松劑+嗎啡類2.7%，其它組合6.9%，不用藥物為20.5%。在荷蘭常用的有止痛藥45%，苯并二氮卓（benzodiazepine）3%，不用藥50%。,,WHO的建議為：第一步：不用嗎啡類，用醋氨酚+NSAIDs；第

14、二步：加用輕作用嗎啡，如可待因，曲馬多；第三步：始用嗎啡。,,有應(yīng)用抗抑郁藥，盡管存在爭議，在美國有23%醫(yī)生對急性腰痛患者中應(yīng)用。1996年Turnor等，1997Tulder等均認為無效，2002年Salerno等則認為在慢性腰痛中有效。其作用機理不清，可能：慢性腰痛和其它慢性疼痛綜合征患者可能存在有亞臨床或證實有抑郁，抗抑郁藥具有鎮(zhèn)靜作用，抗抑郁藥具有內(nèi)在的麻醉劑特性。,,康復(fù)治療在腰痛中應(yīng)用廣泛，常用有手法治療、運動

15、、電療、支具等究竟其價值如何？對急性腰痛患者進行手法治療，雖然其效果還不肯定，但在美國、英國、新西蘭、丹麥以及我國仍較多應(yīng)用，在德國、澳大利亞和以色列則并不予推薦，有5篇相關(guān)報導(dǎo)（1992-1996年），據(jù)此歐洲相關(guān)指南認為：對經(jīng)藥物治療后不能恢復(fù)正常活動的患者可給予手法治療。,,按摩有時包含在手法治療中則應(yīng)用更廣泛，常應(yīng)用于手法和運動治療之前，它還可短時緩解疼痛。據(jù)2001年Furlen等結(jié)論認為在急性腰痛中按摩并不能真正緩解疼痛，

16、因此不作推薦。至于對慢性腰痛，手法治療的有效性仍有爭議，雖然相關(guān)報導(dǎo)不少，由于病種的復(fù)雜和方法的多樣至今仍不能明確指出其有效性，但事實上很多國家的腰痛綜合治療中均包含了手法治療。,,物理因子治療：在英、美和荷蘭均認為可以進行電療，包括干擾電、脈沖短波透熱、激光、超聲波以及TENS等，盡管亦沒有足夠的證據(jù)證實其有效性，但對疼痛有不同程度改善而受到無論是病人或治療師所接受，并且已成為綜合治療的內(nèi)容。,,運動治療：歐洲指南中對某些運動如牽伸、

17、增強肌力練習(xí)、屈伸練習(xí)等認為不宜在急性疼痛時應(yīng)用，但在慢性期時大多國家和國際的指南中認為有效而被推薦。但沒有任何一種運動優(yōu)于其它運動，包括肌力練習(xí)、有氧運動、McKenzie、姿勢練習(xí)和屈曲運動等。至少有3/4患者從運動中獲益，認為對脊柱不穩(wěn)者通過增強肌力可起到穩(wěn)定作用。另外對功能受限的慢性腰痛患者，運動治療是有效的。,,針灸：在急性LBP中可具有中度有效的鎮(zhèn)痛和促進功能恢復(fù)的效果，其效果與服用奈普生500mg 2次/天×10

18、天無區(qū)別。對慢性LBP同樣具有鎮(zhèn)痛效果，90%名治療觀察認為有效度0.73（95%可信間隙CI 1.19-0.28），改善功能短時有效度0.63（95%CI 0.19-1.08），它與TENS相比效果無明顯差異。不良反應(yīng)：705名德國醫(yī)生在76萬次治療中（共10月）只有5次較大反應(yīng)：抑郁加重1例，急性高血壓危象1例，血管迷走反應(yīng)1例，哮喘發(fā)作1例，氣胸2例。,,樟腦油、辣椒、當歸、蘆薈、薄荷、姜等都有作為LBP的治療藥，并有不少報導(dǎo)認為

19、有效，但缺少具有說服力的有對照的資料，因此作為經(jīng)驗用藥可以，但不作推薦。,,輔助具應(yīng)用也有爭議，從理論上說通過外用輔助具可起到穩(wěn)定和保護疼痛的腰椎，從而減輕疼痛，但由于長期應(yīng)用或應(yīng)用不足，則并不能起到減輕疼痛的效果。,,腰痛學(xué)校(Back school)：歐洲指南認為短期內(nèi)（12月）的效果不明，因此對慢性腰痛不作推薦。在腰痛學(xué)校中除對腰部解剖、力學(xué)作相應(yīng)介紹外，還指導(dǎo)日常中注意問題（如直腰負荷，坐姿注意點等），以及推薦綜合治療方案，從而

20、受到歡迎。注意介紹腰背肌正確鍛煉方法，即背伸肌和拮抗肌-腹肌鍛煉及不同病因的不同鍛煉方法。,,對LBP作上述藥物和各種相關(guān)治療無效 可推薦各種藥物注射治療，最多應(yīng)用激素局部注射對具有觸發(fā)痛點(Trigger point)封閉治療尤為有效。也可應(yīng)用骶管封閉、硬膜外封閉、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)封閉等。,在如下條件者可考慮手術(shù)治療,坐骨神經(jīng)痛和可能為椎間盤突出癥者中如出現(xiàn)：馬尾綜合征：即出現(xiàn)大小便功能失常（通常為尿潴留）。會陰部和大腿內(nèi)側(cè)（即馬鞍區(qū)）麻

21、木感，兩側(cè)腿痛伴無力、麻木。為手術(shù)強指征。進行性或重癥神經(jīng)功能損傷含感覺、運動、反射。持久神經(jīng)、運動功能障礙，經(jīng)4-6周保守治療無效者。持久坐骨神經(jīng)痛（或單純腰痛）4-6周，有持久的臨床神經(jīng)系統(tǒng)異常體征，此時手術(shù)應(yīng)考慮。,,椎管狹窄：進行性或嚴重神經(jīng)損害者，同上。持續(xù)性腰、腿痛，并導(dǎo)致功能障礙，有影象學(xué)檢查明確診斷。椎體滑脫：進行性或嚴重神經(jīng)損害出現(xiàn)椎管狹窄癥狀和體征嚴重腰痛和腰腿痛有明顯功能受限，持續(xù)1年以上者。,主

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