膽囊腺肌增生癥

1、膽囊腺肌增生癥（adenomyomatosis of the gallbladder, AGB）又稱(chēng)膽囊腺肌瘤?。╝denomyomatous hyperplasia of the gallbladder），膽囊憩室病(diverticular disease of the gallbladder)等。屬于膽囊增生疾病,是一種膽囊黏膜上皮增生、肌層肥厚、黏膜上皮陷入并穿過(guò)肥厚的肌層形成膽囊壁內(nèi)憩室的病變。此病約占膽囊疾病的2.8～5％，

2、男女比例 1:3 , 好發(fā)年齡30～60歲，偶見(jiàn)于兒童。,膽囊（gall bladder）分底、體、頸三部，頸部連接膽囊管。膽囊壁由黏膜、肌層和外膜三層組成。黏膜有許多高而分支的皺襞突入腔內(nèi)。膽囊收縮排空時(shí)，皺襞高達(dá)而分支；膽囊充盈擴(kuò)張時(shí)，皺襞減少、變矮。黏膜上皮為單層柱狀。細(xì)胞游離面有許多微絨毛，細(xì)胞核位于基部，核上區(qū)胞質(zhì)內(nèi)線粒體和粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)發(fā)達(dá)，頂部胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)少量黏原顆粒。上皮細(xì)胞有一定的分泌作用，但以吸收功能為主。固有層為薄層結(jié)締

3、組織，有較豐富的血管、淋巴管和彈性纖維。,肌層薄厚不一，膽囊底部較厚，頸部較薄，平滑肌纖維排列不甚規(guī)則，大致有環(huán)形、斜行、縱行，肌束間彈性纖維較多。外膜較厚，為疏松結(jié)締組織，含血管、淋巴管和神經(jīng)等，外膜表面大部覆以漿膜。,Micrograph of a normal gallbladder wall. H&E stain.,膽囊的功能是貯存和濃縮膽汁。膽囊上皮細(xì)胞主動(dòng)吸收膽汁中的水和無(wú)機(jī)鹽，主要是Na+、Ca2+、Cl-和重碳酸

4、鹽。膽囊每小時(shí)吸收水3ml，使膽汁濃縮4-10倍。膽囊的收縮可使膽汁排出并調(diào)節(jié)膽管內(nèi)的壓力。從肝排出的膽汁，由于膽總管括約肌呈收縮狀態(tài)，膽汁流入舒張的膽囊內(nèi)貯存濃縮。進(jìn)食后，膽囊持續(xù)收縮30-60分鐘，膽總管括約肌松弛，將膽汁排入腸腔。膽囊的分泌、吸收和濃縮功能受神經(jīng)和體液的調(diào)節(jié)。交感神經(jīng)興奮可促進(jìn)膽囊吸收水和使膽囊肌松弛；迷走神經(jīng)興奮使膽囊肌收縮，排出膽汁。在胃大部分切除后的患者，由于迷走神經(jīng)損傷，膽囊肌松弛，容易發(fā)生膽石癥。膽囊的收

5、縮排空也受激素的調(diào)節(jié)，進(jìn)食后尤其在高脂肪食物后，小腸內(nèi)分泌細(xì)胞分泌膽囊收縮素，經(jīng)血流至膽囊，刺激膽囊肌層收縮，排出膽汁。,本病病理組織學(xué)主要特點(diǎn)為：①膽囊的黏膜上皮不同程度的增生。②增生的黏膜伸入肌層或接近漿膜層形成許多細(xì)小竇狀結(jié)構(gòu)，即羅-阿氏竇（Rokitansky - aschoff sinuse, RAS）。位置較深或竇口出現(xiàn)狹窄的羅－阿氏竇容易伴有膽汁淤積、膽固醇結(jié)晶，繼發(fā)炎癥。③羅-阿氏竇周?chē)h(huán)繞數(shù)量不等的增生平滑肌組織，肌層

6、明顯增厚、結(jié)構(gòu)紊亂或被增生的腺體分隔。 目前有如下幾種學(xué)說(shuō)闡明此病的發(fā)病機(jī)理：①與胚胎期膽囊芽囊化不全有關(guān)。②膽囊動(dòng)力學(xué)障礙導(dǎo)致膽囊內(nèi)壓力增高, 使黏膜伸入下層和肌層而形成羅－阿氏竇有關(guān),,病因：ADM病因目前尚未十分清楚,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病是由于膽囊粘膜增生面積加大和平滑肌增生所致膽囊壁肥厚,加上膽囊壁的神經(jīng)纖維異常增生,以及在膽囊胚芽囊化不全基礎(chǔ)上逐漸演變的結(jié)果。也有人認(rèn)為本病的發(fā)生可能是在慢性炎癥的基礎(chǔ)上,膽囊神經(jīng)

7、原性功能障礙,由此可使膽囊動(dòng)力異常,特別是膽囊頸部括約肌痙攣性收縮,使膽汁排流受限,囊內(nèi)壓力異常升高,粘膜陷入肌層形成憩室和誘導(dǎo)肌層增生肥厚。還有人認(rèn)為膽囊結(jié)石及膽囊慢性炎癥的長(zhǎng)期刺激是導(dǎo)致此病發(fā)生的重要因素。,名稱(chēng)來(lái)源,They are named after Carl Freiherr von Rokitansky (1804-1878), a pathologist in Vienna, Austria who was bor

8、n in Hradec Králové (German: Königgrätz), Bohemia, and Ludwig Aschoff (1866-1942), a pathologist in Bonn, Germany.,分型：,根據(jù)病變范圍和程度將此病分為四型和三型。四型包括：①?gòu)浡?，約占38.1％，病變累及整個(gè)膽囊；②環(huán)形，約占14.3％，病變可位于膽囊管至漏斗部之間、漏斗部和中間部

9、或中間部至基底部；③節(jié)段型，約占33.3％，根據(jù)受累部進(jìn)一步劃分為：近端型、遠(yuǎn)程型、中間型、中間遠(yuǎn)程型；④基底局限型，約占14.3％，多位于膽囊底部。更多學(xué)者將膽囊腺肌增生癥分為三型：①?gòu)浡停虎诠?jié)段型，好發(fā)于膽囊中部，增厚的膽囊壁可造成環(huán)形狹窄, 膽囊成葫蘆狀；③局限型，常發(fā)生于膽囊底部。,根據(jù)增生的部位和范圍，分為三型：（1）彌漫型：　　整個(gè)膽囊壁均有增生。膽囊壁增厚，膽道造影時(shí)，造影劑可進(jìn)入羅-阿氏竇，可在增厚的膽囊壁內(nèi)

10、出現(xiàn)點(diǎn)狀陰影。（2）節(jié)段型： 好發(fā)于膽囊中部，膽囊壁的一段發(fā)生增生，增厚的膽囊壁可造成環(huán)形狹窄,膽囊成葫蘆狀。（3）局限型： 常發(fā)生于膽囊底部，膽囊壁局部發(fā)生明顯增厚，常為單發(fā)，易被誤為腫瘤，該型可分有內(nèi)翻、外翻和中間位三種表現(xiàn)。,本病原因不明，可能與慢性感染、先天性上皮-肌的退行性改變和胚胎發(fā)育時(shí)膽囊芽囊化不全等有關(guān)。正常膽囊壁厚度約在1-2mm左右，黏膜上有高柱狀上皮構(gòu)成的纖維絨毛。鏡下見(jiàn)絨毛間由上皮排列成的腺

11、體樣裂隙或竇，即羅-阿竇。正常此竇不穿過(guò)肌層。本癥病理表現(xiàn)為膽囊黏膜層和肌層增生，囊壁增厚，可達(dá)正常的3-5倍，囊腔變小，正常黏膜上皮的羅-阿竇增多和擴(kuò)大，并穿入肌層，形成所謂的壁內(nèi)憩室。可伴膽汁瘀滯或膽石形成。按其病變范圍可分彌漫型、節(jié)段型、局限型3種類(lèi)型：（1）彌漫型：較少見(jiàn)，膽囊黏膜層，肌層彌漫增厚，高低不平伴壁內(nèi)憩室，切面可見(jiàn)囊樣結(jié)構(gòu)，故又稱(chēng)腺樣增生性膽囊炎或囊性膽囊炎。（2）節(jié)段型：較常見(jiàn)，病變較局限，呈斑塊狀侵及膽囊體或底的

12、大部分，或限于漏斗部和體部間形成環(huán)狀狹窄，膽囊呈沙鐘狀變形。（3）局限型：較多見(jiàn)，好發(fā)于膽囊底，黏膜局限性增厚，表現(xiàn)為塊狀或結(jié)節(jié)隆突，中心有一臍凹，直徑2-3mm。易誤診為腺瘤或肌腺瘤。,從左到右分別為：節(jié)段型、基底局限型、彌漫型,,膽囊腺肌增生癥是膽囊的良性增生性病變,但部分學(xué)者認(rèn)為膽囊腺肌增生癥是一種癌前病變,應(yīng)手術(shù)切除為宜。如果CT或MRI掃描證實(shí)有膽囊壁增厚、特別是壁不規(guī)則者,以及60歲以上合并節(jié)段型者,需及時(shí)手術(shù)。術(shù)中應(yīng)做冷凍

13、切片,排除癌變的可能性。,臨床表現(xiàn)：,膽囊具有高濃縮、高激惹、高排空等特點(diǎn)。癥狀有消化不良，惡心和右上腹疼痛。由于油膩食物刺激膽囊收縮，引起羅-阿氏竇迅速充盈, 隨后膽囊逐漸排空，所以此病的疼痛特點(diǎn)為進(jìn)食油膩食物后很快引起疼痛發(fā)作，數(shù)分鐘后自行緩解。體格檢查多數(shù)患者伴右上腹壓痛。一般病程較緩慢，多數(shù)表現(xiàn)為上腹部反復(fù)發(fā)作的脹痛或不適、惡心、厭油膩食物，少數(shù)可無(wú)任何癥狀。,,CT表現(xiàn)1.彌漫型：膽囊壁呈彌漫性較均勻性增厚，大于5mm，

14、膽囊腔明顯縮小，膽囊的腔內(nèi)面和漿膜面均光整，肝膽界面清晰。增強(qiáng)掃描三期自粘膜層向肌層呈擴(kuò)展性強(qiáng)化，強(qiáng)化可均勻或不均勻。2.局限型：膽囊壁局限性膽囊壁增厚，常見(jiàn)于膽囊底部，呈結(jié)節(jié)狀，增厚的膽囊壁內(nèi)外面均光整，其余膽囊壁未見(jiàn)異常增厚，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化，門(mén)脈期及延遲期均勻強(qiáng)化，病灶邊緣尚光整，與正常膽囊壁交界清晰。3.節(jié)段型：膽囊壁呈某一段或多段增厚，大于5mm，其余膽囊壁無(wú)增厚，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式類(lèi)似彌漫型。① 羅-阿氏竇

15、：部分病例增厚壁內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)不強(qiáng)化低密度小囊，即羅-阿氏竇。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，羅-阿氏竇的顯示是診斷本病的直接征象，若羅-阿氏竇比較小，CT 難以顯示時(shí)，可僅表現(xiàn)為膽囊壁非特異性增厚。,,羅-阿氏竇是膽囊腺肌增生癥的特征性表現(xiàn),所以羅-阿氏竇的顯示應(yīng)該是影像學(xué)檢查準(zhǔn)確診斷膽囊腺肌增生癥的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。羅- 阿氏竇的顯示取決于兩個(gè)因素：即羅- 阿氏竇要有足夠大,并與膽囊腔相通。否則難以顯示,因而診斷難以肯定。無(wú)法顯示羅-阿氏竇征象, 可能

16、有如下原因: （1）本病處于早期,病變程度較輕, 數(shù)量少而體積較??；（2） 因竇口狹窄致膽汁濃縮、密度增高而無(wú)法顯示;（3）膽囊充盈不佳、呼吸移動(dòng)、胃腸道氣體偽影干擾、部分容積效應(yīng)等因素。,,,,,,膽囊增大，膽囊壁節(jié)段性或彌漫性增厚（厚度可大于1cm）、膽囊壁可見(jiàn)散在小點(diǎn)狀含液小憩室，以T2WI顯示最佳，有一定特異性，有時(shí)膽囊腺肌增生癥可在膽囊底部形成腫塊及膽囊漿膜下脂肪增生。膽囊漿膜下脂肪增生表現(xiàn)與慢性膽囊炎時(shí)圍繞膽囊周?chē)拇?/p>

17、網(wǎng)膜團(tuán)影像相似。MRI見(jiàn)到擴(kuò)大的羅-阿氏竇有助于膽囊腺肌增生癥的診斷。脂肪餐試驗(yàn)可見(jiàn)膽囊收縮亢進(jìn)，有助于診斷。,MRI圖像特征,膽囊底壁增厚，其內(nèi)并見(jiàn)多個(gè)小囊狀T2WI高信號(hào)影，同膽囊腔相通，較大病灶直徑約0.2cm，邊緣銳利,膽囊壁局限性增厚，膽囊底壁內(nèi)見(jiàn)多個(gè)小囊狀T1WI低、T2WI高信號(hào)影，同膽囊腔相通，邊緣銳利。膽囊內(nèi)見(jiàn)一結(jié)節(jié)狀低信號(hào)影， 大小約1.2cm×1.1cm，邊緣光滑銳利。,膽囊壁局限性增厚，其內(nèi)并見(jiàn)

18、多個(gè)小囊狀T2WI高信號(hào)影，同膽囊腔相通，較大病灶約0.3cm×0.2cm，邊緣銳利。,,,受累膽囊壁明顯增厚，壁內(nèi)擴(kuò)張的羅-阿竇呈小囊狀的低回聲或無(wú)回聲區(qū)，若有小結(jié)石存在，可見(jiàn)呈特征性的彗星尾狀強(qiáng)回聲。 局限型，膽囊底部呈圓錐帽狀增厚。節(jié)段型，局部增厚的囊壁向腔內(nèi)突入形成所謂“三角征”。膽囊腔變窄，呈“葫蘆”狀膽囊，甚至完全閉合。彌漫型，膽囊壁呈彌散性向心性肥厚，內(nèi)壁凹凸不平，內(nèi)腔狹窄，有時(shí)可見(jiàn)結(jié)石

19、回聲。 膽囊腺肌增生癥的膽囊粘膜和漿膜層連續(xù)完整，增厚的膽囊壁內(nèi)無(wú)明顯血流信號(hào)。,超聲圖像特征,,超聲圖像特征①增厚的膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)彌漫性、卵圓形或串珠狀壁內(nèi)小憩室，即羅－阿氏竇，竇內(nèi)若有小結(jié)石，會(huì)出現(xiàn)彗星尾征。②膽囊壁增厚，增厚的膽囊壁內(nèi)較少見(jiàn)血流信號(hào)。超聲檢查時(shí)應(yīng)留意膽囊壁增厚的形態(tài)、有無(wú)分層、有無(wú)雙邊征及有無(wú)向囊腔內(nèi)隆起，以便和其它疾病鑒別。若羅—阿氏竇較小，超聲檢查難以顯示時(shí)，聲像圖可僅表現(xiàn)為膽囊壁非特異

20、性增厚。,③脂餐試驗(yàn)后膽囊收縮沒(méi)有減低，甚至亢進(jìn)。脂餐選用油煎雞蛋或膽囊收縮素?？崭购椭秃笤谕徊课粶y(cè)量膽囊各個(gè)徑線，通過(guò)×(長(zhǎng)×寬×厚)得到膽囊容積。正常情況下，大約30分鐘膽囊體積縮小至原體積的1/3～1/2。若30分鐘后膽囊收縮尚不滿(mǎn)意,可延遲至60分鐘時(shí)再行檢查，若仍收縮不良可認(rèn)為是病理現(xiàn)象。膽囊腺肌增生癥時(shí)，30分鐘膽囊容積縮小>1/2，即膽囊排空功能亢進(jìn)。,膽囊大小5.2*2.1CM，壁

21、厚0.3CM，欠光滑，膽囊底部膽囊壁限局性增厚，可見(jiàn)1.2*0.8CM低回聲，其內(nèi)回聲不均勻，可見(jiàn)小的無(wú)回聲，囊內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石。,膽囊大小5.1*3.5CM，壁厚0.2CM，欠光滑，膽囊底可見(jiàn)2.4*2.0CM無(wú)回聲,內(nèi)充滿(mǎn)強(qiáng)回聲。,膽囊大小5.0*2.2CM，膽囊壁彌漫性增厚，厚0.4CM，不光滑，壁內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)散在強(qiáng)回聲光點(diǎn)，較大者0.3*0.3CM。,慢性膽囊炎平時(shí)臨床表現(xiàn)很不典型，病人可無(wú)特殊不適，偶有劍突下隱痛或輕度消化道癥狀，腹脹

22、、噯氣，少數(shù)病例可觸及右上腹腫塊（膽囊積水），隨呼吸上下移動(dòng)，飽餐尤其是大量脂餐后，疲勞時(shí)可誘發(fā)急性發(fā)作，與急性膽囊炎臨床表現(xiàn)一致。本病因?yàn)槟懩议L(zhǎng)期持續(xù)或間斷性受到各種刺激，從而產(chǎn)生的慢性炎性改變，可以為急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作所致或開(kāi)始就為慢性過(guò)程，基本病因?yàn)楦腥荆懼趴帐茏瑁ńY(jié)石阻塞、膽囊管開(kāi)口過(guò)低等）及化學(xué)刺激（結(jié)石刺激及膽汁成分改變）。由于細(xì)菌感染及化學(xué)、機(jī)械刺激，膽囊黏膜及肌層均可明顯增厚。因纖維組織增生，膽囊可明顯縮小。部分病例

23、因膽囊管完全堵塞，膽汁不能流出，若無(wú)細(xì)菌感染，則膽汁內(nèi)的膽紅素被膽囊吸收，膽囊黏膜分泌黏液而形成粘稠透亮的白膽汁，膽囊腫大，稱(chēng)為膽囊積水。95%以上的病人合并膽囊結(jié)石。,與慢性膽囊炎鑒別：脂餐試驗(yàn)具有鑒別意義，彌漫性膽囊腺肌增生癥可表現(xiàn)為膽囊收縮功能亢進(jìn)，而慢性膽囊炎可表現(xiàn)為收縮功能差。無(wú)羅-阿氏竇。病理組織學(xué)顯示慢性膽囊炎亦可出現(xiàn)黏膜上皮陷入肌層,但數(shù)量少，體積小(呈小管狀結(jié)構(gòu))，局限于肌層較淺部位，竇隙未擴(kuò)張成囊狀，更重要的是

24、肌層組織結(jié)構(gòu)或排列完好。,CT診斷慢性膽囊炎的價(jià)值有限，能看到膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)結(jié)石影，但膽囊壁厚度個(gè)體差異較大，充盈與排空時(shí)相差也很大。若充盈良好，壁厚大于3mm有一定意義，但一般不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)；若無(wú)結(jié)石，僅發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚不能做出明確診斷，有時(shí)可看到膽囊壁鈣化，這是慢性膽囊炎的典型表現(xiàn)，但非常少見(jiàn)，膽囊體積多縮小，表示膽囊壁纖維化。少數(shù)可增大，表示膽囊積液，但均無(wú)特征性。MRI表現(xiàn)與CT類(lèi)似，但對(duì)結(jié)石及膽囊壁鈣化的顯示較CT差些。

25、超聲鑒別在于：膽囊炎的膽囊內(nèi)壁均稱(chēng)性增厚、比較規(guī)則, 其厚度可超過(guò)1.5cm。膽囊收縮功能減低或喪失。,與膽囊癌鑒別：膽囊癌早期癥狀多不明顯，多數(shù)患者先有長(zhǎng)期慢性膽囊炎的癥狀，表現(xiàn)為中上腹或右上腹隱痛，呈間歇狀或持續(xù)性，常放射至肩、背、胸等處。發(fā)生癌腫后疼痛呈漸進(jìn)性加重，膽囊可腫大，腹部可觸及包塊，當(dāng)癌腫阻塞膽管后又可出現(xiàn)黃疸，同時(shí)伴有消化機(jī)能障礙等體征，晚期出現(xiàn)發(fā)熱，腹腔積液和惡病質(zhì)表現(xiàn)。,,與膽囊癌鑒別：膽囊癌：囊壁呈不規(guī)則增厚

26、，膽囊的腔內(nèi)面和漿膜面多不光整；多數(shù)肝膽界面消失，肝臟受侵。病理組織學(xué)顯示膽囊癌有明顯的細(xì)胞異型性，無(wú)平滑肌增生，癌組織破壞膽囊壁。超聲的鑒別在于：膽囊癌者膽囊邊緣不規(guī)則，增厚不勻稱(chēng)，壁上有結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則隆起物，膽囊頸部淋巴結(jié)可出現(xiàn)腫大，伴有膽囊炎收縮功能減低。,膽囊息肉樣病變的腔內(nèi)病灶小，常在數(shù)毫米，多發(fā)或單發(fā)，膽囊壁光滑整齊，無(wú)膽管擴(kuò)張，膽囊增生性疾病均各有其特征性表現(xiàn)。與ADM鑒別無(wú)擴(kuò)大的羅-阿氏竇。,,與膽囊膽固醇沉著癥鑒別

27、：1960年Jutrar將膽囊膽固醇沉著癥、膽囊腺肌增生癥、膽囊脂肪增生性疾病等統(tǒng)稱(chēng)為膽囊增生性疾病。當(dāng)膽汁中膽固醇含量高，沉積于膽囊黏膜層的巨噬細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生的黃色小結(jié)節(jié)，即形成膽囊膽固醇沉著癥。分局限性和彌漫性。局限性膽囊膽固醇沉著癥即膽固醇息肉，超聲顯示圓形強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)附著于內(nèi)壁，呈隆起樣病變，常為多發(fā)性，有蒂或窄基底，無(wú)聲影，不隨體位改變而移動(dòng)。彌漫性膽固醇沉著癥的膽囊壁模糊，內(nèi)壁有廣泛分布的栗米大小，中等回聲結(jié)節(jié)。而膽囊腺肌增生癥的

28、圖像特點(diǎn)是膽囊壁增厚、增厚的膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)羅－阿氏竇、竇內(nèi)若有小結(jié)石會(huì)出現(xiàn)彗星尾征。,預(yù)后：,最初，此病被認(rèn)為是一種良性膽囊疾患，無(wú)惡變的可能。近年來(lái)，一些學(xué)者的研究否定了這一觀點(diǎn)。Ootani 等分析了279例膽囊腺肌增生癥后發(fā)現(xiàn)188例節(jié)段型中有6.4％合并膽囊癌，而基底型或彌漫型腺肌增生癥的病人中僅有3.1％發(fā)展成膽囊癌，Aldridge的研究表明膽囊癌較少發(fā)生在膽囊無(wú)結(jié)石的情況下，而膽囊腺肌增生癥患者的膽囊壁內(nèi)有結(jié)石，同時(shí)此病的膽

29、囊病變區(qū)域會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞化生，所以Aldridge認(rèn)為此病有惡變的可能。然而，國(guó)內(nèi)學(xué)者用免疫組化法對(duì)膽囊癌、膽囊腺肌增生癥、慢性膽囊炎進(jìn)行了p53、bcl- 2等癌基因的檢測(cè)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)膽囊腺肌增生癥的癌基因的表達(dá)率并不高于慢性膽囊炎（p>0.05），未出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上癌基因的共同表達(dá)，因此認(rèn)為將其定為癌前病變證據(jù)不足。進(jìn)一步研究將有助于解決這一問(wèn)題。,THANK YOUDANKEMERCITACKGRACIASありがとう