肝源性糖尿病

1、1,,肝源性糖尿病消化內(nèi)科 張小茜,2,概念病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療,,主要內(nèi)容,3,一、概念,肝臟是維持血糖代謝平衡的重要器官。當(dāng)肝實(shí)質(zhì)廣泛損傷時(shí)必然伴有糖代謝紊亂。由于肝臟病變引發(fā)的糖代謝異常，機(jī)體出現(xiàn)葡萄糖耐量減低或血糖升高，甚至出現(xiàn)糖尿病樣表現(xiàn)，但該糖尿病與原發(fā)性糖尿病不同，稱為肝源性糖尿病。,4,二、 病因,肝炎 慢性肝炎 慢性重癥肝炎肝硬化 乙肝肝硬化 酒

2、精性肝硬化 丙肝肝硬化 自身免疫肝硬化 隱源性肝硬化,5,,未完全清楚胰島素受體異常：肝病時(shí)肝細(xì)胞受損 肝細(xì)胞膜上的特異性受體 胰島素與其結(jié)合的機(jī)會(huì)和能力 胰島素抵抗：Samols 研究證實(shí)，慢性肝病患者靶細(xì)胞對內(nèi)生胰島素有抵抗性，此時(shí)胰島素作用相對不足。 也有人認(rèn)為慢性肝病患者體內(nèi)胰島素是低生物活性。結(jié)合能力低，敏感性也下降，不能充分發(fā)揮作用。,三、 發(fā)病機(jī)理,,,,,,6,三、發(fā)病機(jī)理

3、,升糖激素增多 包括生長激素、胰高血糖素、促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、腎上腺素、甲狀腺素等，主要是胰高血糖素。以上激素均在肝臟還原或者降解，肝病時(shí)這些激素的分解代謝降低，血糖升高。酶活性異常 肝功減退時(shí)，己糖激酶、糖原合成酶、丙酮酸激酶、輔酶A、輔酶Ⅰ等參與糖代謝的酶活性下降，影響葡萄糖的利用和吸收，使血糖升高。,7,三、發(fā)病機(jī)理,肝硬化門—體分流 腸道吸收的葡萄糖通過側(cè)枝循環(huán)直接進(jìn)入腔靜脈，引起血糖升高。胰腺

4、損害 慢性肝病可并發(fā)胰腺損害，如胰腺炎癥等，晚 期可致胰島纖維化及透明變性，造成胰島分泌障礙，導(dǎo) 致糖尿病。這種情況較少見。近年報(bào)道HCV導(dǎo)致的慢性 肝病，糖尿病發(fā)病率明顯高于 HBV感染者，可達(dá)10倍以 上?，F(xiàn)已證實(shí)HCV可侵犯胰腺B細(xì)胞，導(dǎo)致胰島功能障礙。,8,三、 臨床特點(diǎn),1、臨床癥狀 食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、黃疸、體重減輕 等原發(fā)肝病的表現(xiàn)或出現(xiàn)慢性肝病并發(fā)癥的表現(xiàn)， 只有少數(shù)可出現(xiàn)

5、典型的三多一少癥狀。 因此：急性重型肝炎患者在其病程中要把血糖檢測作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，慢性肝病病程在1年以上者要定期做血糖檢測，肝硬化患者也要在每次復(fù)查時(shí)對血糖進(jìn)行檢測。,9,三、 臨床特點(diǎn),2.實(shí)驗(yàn)室檢查 肝功能： 血漿白蛋白降低，球蛋白升高。A/G倒置 膽紅素可升高 r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(r-GT)可輕至中度增高 ALT,AST可升高，與炎癥和壞死有關(guān)凝血功能檢測： PT、APTT等延長血糖檢測：空腹血糖可正常或

6、者升高,10,臨床特點(diǎn),OGTT試驗(yàn)： 肝硬化患者60—80%患者出現(xiàn)糖耐量異常，30%左右出現(xiàn)糖尿病：胰島素釋放試驗(yàn)：胰島素分泌呈高峰延遲, 峰值多在2h 或更長時(shí)間出現(xiàn), 且肝源性糖尿病為高反應(yīng)型, 呈現(xiàn)高基礎(chǔ)值血癥型，各時(shí)間段均高2 型糖尿病。,11,三、 臨床特點(diǎn),3.肝功能分級(jí)：依據(jù)Child - Pugh分級(jí)。A級(jí)≤6 分 、B級(jí)7～9 分 、C級(jí)≥10 分 肝功能B 級(jí)、C級(jí)在肝源性糖尿病組居多,慢性肝病無糖

7、尿病組A級(jí)多見,說明肝功能狀況與糖代謝紊亂密切相關(guān)。肝功能越差,靶細(xì)胞對胰島素的敏感性下降,胰島素抵抗加重,從而導(dǎo)致糖代謝紊亂。國外研究也證明，肝源性糖尿病常繼發(fā)于嚴(yán)重的肝功能損傷。,12,三、 臨床特點(diǎn),4.并發(fā)癥：各種肝硬化的并發(fā)癥包括上消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合癥等在肝源性糖尿病患者中均有高于肝硬化無糖尿病患者的報(bào)道。,13,美國糖尿病學(xué)會(huì)1997 年診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.肝病發(fā)生在糖尿病之前或同時(shí)發(fā)生；2.

8、肝功能和血糖、尿糖的好轉(zhuǎn)或惡化相一致；4.無糖尿病家族史， 無垂體、腎上腺、甲狀腺病, 5.有肝病的臨床表現(xiàn)、生化檢查或組織學(xué)變化, 血糖、尿糖升高； 6.排除利尿劑、降壓藥、糖皮質(zhì)激素、避孕藥等藥物引起的糖代謝紊亂。,,,四、診斷與鑒別診斷,14,四、診斷與鑒別診斷,肝源性糖尿病的診斷，主要是對肝病患者應(yīng)想到糖尿病的可能，對可疑患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史，了解有無糖尿病家族史，糖尿病與肝病的關(guān)系，何時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病，并做相關(guān)檢查。在原

9、有慢性肝病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)空腹血糖明顯升高，達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)考慮肝源性糖尿病?？崭寡俏催_(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)作OGTT試驗(yàn)?？崭寡獫{胰島素升高，胰島素釋放試驗(yàn)呈延遲反應(yīng)，可確定診斷。,15,四、診斷與鑒別診斷,肝病與糖尿病的存在形式肝病與糖尿病同時(shí)存在可能有多種原因：1.慢性肝病引起的肝源性糖尿病2.原發(fā)性糖尿病引起肝病3.某些疾病同時(shí)并發(fā)肝病和糖尿病 血色病、慢性胰腺炎、自身免疫性疾病 內(nèi)分泌疾?。杭卓?/p>

10、、Cushing綜合癥,16,肝源性糖尿病與原發(fā)性糖尿比較,肝源性糖尿病 原發(fā)性糖尿病 遺傳史與發(fā)病 15%以下，肝硬化是主要 25%以上，致病危險(xiǎn)基因及增強(qiáng) 發(fā)病危險(xiǎn)因子 易感基因 病理生理 B細(xì)胞數(shù)可正常， ，胰島素

11、 B細(xì)胞缺乏，胰島素不足，未能 能抗酮體生成，但不能阻斷 限制胰高血糖素或?qū)垢翁羌巴?胰島素抵抗。 體的過量產(chǎn)生。 胰島細(xì)胞漿抗體 陰性 陽性 胰島B細(xì)胞產(chǎn)物 少數(shù)胰島素原轉(zhuǎn)化為胰島素

12、 胰島素分子結(jié)構(gòu)異常 異常 不完全。 胰島素生成指數(shù) 增高或偏低 較明顯降低 血漿胰島素和C肽 增高 降低 血漿胰高血糖素 相對增高 相對或絕對增高 臨床癥狀

13、 糖耐量損害代謝紊亂， 糖尿病狀態(tài)，多見并發(fā)癥 糖尿病并發(fā)癥少見 胰島素對胰高血 不能糾正 可糾正 糖素異常的糾正,,,,,,17,五、治療,病因治療 治療原有肝病，改善肝功能，治療感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。不可忽視肝病本身的治療（保肝、抗病毒等），隨著肝病好轉(zhuǎn)，肝源性糖尿病往往相應(yīng)好

14、轉(zhuǎn)。飲食治療 原則與原發(fā)性糖尿病疾病相同，但應(yīng)適合糖尿病又要適合肝病。飲食控制是最為重要的基礎(chǔ)治療，輕癥患者通過飲食控制即可使得血糖恢復(fù)正常。飲食控制的重點(diǎn)是低脂、適當(dāng)糖和增加蛋白質(zhì)、維生素和纖維素的攝入。糖類（60-65%）蛋白質(zhì)（12-15%）脂肪（25-30%）。禁用糖皮質(zhì)激素和酒類。,18,五、治療,藥物治療： 輕、中度血糖升高（6.6-8.3mmol/L）：可暫不給藥物 治療，主要依靠飲食控制，輔以運(yùn)

15、動(dòng)療法來促使血糖恢 復(fù)正常。 適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉可改善機(jī)體組織對血糖的利用 和轉(zhuǎn)化，有利于更好控制血糖。如果無效用藥物治療。1.磺脲類：適用于非胰島素依賴型，但對此藥物過敏、肝腎功能障礙、白細(xì)胞減少者慎用。絕大多數(shù)磺脲類及雙胍類降糖藥物均有不同程度的肝毒性，但是服用格列喹酮（糖適平）較為安全，長期使用對肝腎功能的損傷小。肝源性糖尿病患者如果不選擇胰島素，可選用糖適平治療。,19,五、治療,2.雙胍類：適用于肥胖的非胰島素依

16、賴型但重癥 糖尿病、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸酸中毒、 急性感染、肝腎功能障礙、心肺功能不良、慢性 消化道疾病不宜應(yīng)用。3.α-葡萄糖苷酶抑制劑 阿卡波糖（拜糖平），適 用于非胰島素依賴型餐后血糖升高者，可用于肝 源性糖尿病，無全身毒性反應(yīng)。不良反應(yīng)腹瀉、 腹脹、噯氣，但嚴(yán)重肝、腎功能不全應(yīng)慎用。,20,五、治療,4.胰島素增敏劑 噻唑烷二酮衍生物：目前公認(rèn)的防治非胰島素依賴型糖尿病及胰島素抵抗

17、綜合癥作用全面的藥物，有心衰或者肝病者不用或慎用。5.胰島素：適用于肝源性糖尿病。對肝源性糖尿病較重者，或口服降糖藥無效者可用。 治療過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖，以免發(fā)生低血糖反應(yīng)。,21,五、治療,文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)空腹血糖≥10. 0 mmol/L,或餐后≥13. 0 mmol/L或有其他并發(fā)癥時(shí),用胰島素治療(用胰島素不僅能 降低血糖,且能使血清蛋白增加, 短期內(nèi)改善肝功能, 促進(jìn) 肝細(xì)胞再生) ,若未達(dá)到上述檢測結(jié)