沒(méi)有幻燈片標(biāo)題-深圳市德恒豐科技發(fā)展有限公司!

1、從2005年高血壓指南看高血壓治療趨勢(shì)及進(jìn)展（從指南到實(shí)踐）北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科孫寧玲,60,50,40,30,20,10,0,North,South,Prevalence (%),,,,,,,,,,50.2,31.5,7.9,10.7,33.2,46.5,AwareTreatredControlled,中國(guó)人群高血壓患病、知曉、治療和控制率,Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21

2、:1273,,高血壓 患病率 患病人數(shù) 18.8% >1.6億,2005年中國(guó)高血壓指南,修訂：1、高血壓分類修改2、危險(xiǎn)分層中的條件修改3、治療中強(qiáng)調(diào)：聯(lián)合治療、血壓控制平穩(wěn)的重要及血壓達(dá)標(biāo)的重要。,Event reduction in patients on active antihyp

3、ertensive treatment,Stroke,CHD,Allcause,CV,NonCV,Fatal and non-fatal events,Mortality,Systolic-diastolic hypertension,,,,Stroke,CHD,Allcause,CV,NonCV,Fatal and non-fatal events,Mortality,Isolated systolic hypertens

4、ion,,,,< 0.001,< 0.01,< 0.01,< 0.001,NS,NS,< 0.001,< 0.001,0.02,0.01,ESH-ESC Hypertension guidelines, J Hypertens 2003,,35-45%,中風(fēng)事件,心肌梗死,心力衰竭,積極降壓治療減少心腦血管事件的發(fā)生,,,20-25%,>50%,2003 JNC 7,2005中國(guó)血壓的分類（6

5、分法）,,類別 收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 正常血壓 140 > 901級(jí)高血壓（輕） 140-159

6、 90-992級(jí)高血壓（中） 160-179 100-1093級(jí)高血壓（重） > 180 > 110單純收縮期高血壓 > 140

7、 < 90,,,2005年血壓分類的修改,1、無(wú)理想血壓分類，正常血壓為<120 /80 mmHg；2、高值血壓分類與JNC7中的高血壓前期的概念相同， 此期提倡生活方式的干預(yù)為主體的治療。3、存在收縮期高血壓而無(wú)臨界高血壓分類。,血壓分類,生活方式干預(yù)是否重要？,在以血壓為中心的代謝綜合征的治療中,生活方式干預(yù)的益處： 低鹽<6g :

8、 BP 降低 2-8mmHg 體重降低5 Kg BP 降低 5-20 mmHg 限酒 <50 ml BP 降低 2-4 mmHg 運(yùn)動(dòng)18-25分鐘 BP 降低 4-9mmHg,危險(xiǎn)因素及靶器官損害的重要修改,增加與動(dòng)脈硬化明顯相關(guān)的指標(biāo)： 1、BMI、腹圍 2、Hs CRP 3、LDL-C

9、4、頸動(dòng)脈增厚及斑塊,高度顯示了高血壓防治過(guò)程中：對(duì)動(dòng)脈硬化早期干預(yù)的重要性,2004年高血壓指南,中國(guó)高血壓患者危險(xiǎn)因素的構(gòu)成比,代謝綜合征,HOT -China 研究,高血壓的治療,1、高血壓治療是否需要分層？2、高血壓治療的目標(biāo)血壓是多少？3、高血壓從何時(shí)應(yīng)該治療？4、高血壓如何治療？,高血壓治療中的問(wèn)題,2005年高血壓指南中 提出 高血壓治療仍存在危險(xiǎn)度

10、分層,不能僅靠血壓讀數(shù)來(lái)診斷高血壓,因而如果一個(gè)人血壓為138/80mmHg，伴隨有心臟、腎臟等的高血壓損害癥狀，這個(gè)人發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)就大；相反，如果另外一個(gè)人的血壓值和他的相同，但不伴隨器官損害，那么，此人心臟病發(fā)作或中風(fēng)的危險(xiǎn)就小。,治療策略 啟動(dòng)高血壓的治療條件,2004年高血壓指南,檢查病人、危險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行臨床判斷,低危,觀察數(shù)月，再?zèng)Q定治療,中危,如病情允許，先觀察血壓及危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周 由醫(yī)生決定何

11、時(shí)開(kāi)始藥物治療,高危、很高危,立即藥物治療,,,,所有患者均全程進(jìn)行生活方式治療,2004年高血壓指南高血壓目標(biāo)血壓,1、一般高血壓人群: 血壓<140/90 mmHg 2、 老年高血壓患者:血壓 < 150/ 90 mmHg3、糖尿病及腎病患者:血壓 < 130/80 mmHg,高血壓治療中的重要修改,2004年高血壓指南,1、目標(biāo)血壓，（老年SBP<150 mmHg) 2、強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)效、平穩(wěn)降壓3、強(qiáng)調(diào)

12、合理的聯(lián)合藥物治療達(dá)標(biāo)4、強(qiáng)調(diào)降壓藥物的器官保護(hù)作用5、強(qiáng)調(diào)降壓的同時(shí)對(duì)多種危險(xiǎn)因素的 綜合控制,高血壓治療藥物選擇,2004年高血壓治療指南,六類藥 ： 利尿劑 B-受體阻滯劑 CCB ACEI ARB a-受體阻滯劑,兩種治療方式： 處方臨時(shí)聯(lián)合 固定復(fù)方制劑,不同的藥物的主要用處,C

13、CB、利尿劑主要用于容量負(fù)荷性高血壓 常見(jiàn)于老年人、北方高鹽攝入患者B-和受體阻滯劑、ACEI、ARB主要用于ARS及交感激活的高血壓患者 常見(jiàn)高血壓伴器官損害的患者,降壓藥物選擇時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮一些什么問(wèn)題？,1、血壓的特點(diǎn)、血壓的形態(tài)2、降壓藥物的臨床及藥理學(xué)特性3、藥物對(duì)血管結(jié)構(gòu)及功能及代謝的改善程度4、降壓藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),降壓藥物選擇時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮一些什么問(wèn)題？,1、血壓的特點(diǎn)、形態(tài)，同時(shí)應(yīng)當(dāng)糾正異常節(jié)律

14、2、降壓藥物的臨床及藥理學(xué)特性3、藥物對(duì)血管結(jié)構(gòu)及功能及代謝的改善程度4、降壓藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),診室血壓正常、動(dòng)態(tài)血壓增高（隱性高血壓）有更多的心血管事件的發(fā)生,Clement DL et al. N Engl J Med 2003;348:2407-2415,,,,,,,,,,,,,,40,35,30,25,20,15,10,5,0,<140,140-159,≥160,14/376,8/71,23/506,<135

15、 mmHg,26/284,19/271,67/455,24-hr ambulatory systolic BP,≥135 mmHg,,,,,,,,,Incidence of CV events(no./1000 person-yr),Office systolic BP (mm Hg),,,血壓的波動(dòng)類型,1、杓型血壓,,,2、非杓型血壓,,,,,3、超杓型血壓,,,,夜間血壓下降,10% - 20%,< 10%,>

16、 20%,,,,4、反杓型血壓,夜間血壓高于白天血壓 5%,Greater BP Reductions Observed in Monotherapywith Irbesartan 150mg or Valsartan 80mg*,? BP / Baseline (mm Hg),,irbesartan 150 mg,,valsartan 80 mg,Self Measurement(Morning values),ABPM,O

17、ffice Measurement (Trough),ADBP,ASBP,(P<0.01),(P<0.01),(P<0.01),(P<0.01),,,-12,-8,-4,0,,,,,(P=0.035),(P<0.01),DBP,SBP,,,,,,,SBP,DBP,,-16,-12,-8,-4,0,,,,,,Mancia G et al. Blood Press Monit. 2002;7:1-8,*8 we

18、ek study,Δ2.5(66%),Δ3.2(46%),Δ3.2(44%),Δ6.2(62%),-10.5,-16.2,-7.3,-10.0,-6.3,-10.2,-3.8,-7.0,-4.8,-7.5,-6.7,-11.6,Δ1.9(40%),Δ4.1(55%),降壓藥物選擇時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮一些什么問(wèn)題？,1、血壓的特點(diǎn)、血壓的形態(tài)2、降壓藥物的血液動(dòng)力學(xué)及臨床及藥理學(xué)特性 不同，不同的患者可能有首選的藥物。3、藥物對(duì)血

19、管結(jié)構(gòu)及功能及代謝的改善程度4、降壓藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)人體所含鈉鹽總量,,,,,,,,,患者 1 患者 2 患者 3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,高血壓患者存在多種發(fā)病機(jī)制,CCB的藥代動(dòng)力學(xué)半衰期的比較,參考文獻(xiàn): Mims Annual 1994.產(chǎn)品資料:Kaiser G et al. 1990,Ulm Eh etal, 1982, Salveth A, 1990,老年人

20、 單純收縮期高血壓 心絞痛 周圍血管病 頸動(dòng)脈粥樣硬化 妊娠,2003 ESC/ESH 藥物的適應(yīng)證

21、CCB-Dihydropyridines,?-受體阻滯劑的藥理學(xué)差異,◆ 三種主要差異 - 心臟選擇性（?1） - 脂溶性 - 內(nèi)在擬交感活性（ISA） - ?-α效應(yīng)的?受體阻滯劑,主要適用于： 心率快，交感興奮性增高的高血壓患者 冠心病、心力衰竭的高血壓患者,,英國(guó)高血壓指南,Older (e.g. ³55 yr),Younger (e.g.

22、 <55 yr),Step 1,Step 2,+,C or D,Step 3,Step 4Resistant Hypertension,Add either a-blocker or loop diuretic or spironolactone,+,D,+,C,A (or B),C or DCCB Diuretic,A (or B)(ACE or AII) (b-block

23、er),A (or B),非血流動(dòng)力及血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),ACEI / ARB可以抑制RAS系統(tǒng),減少炎性反應(yīng)減少交感反應(yīng),減少氧化的應(yīng)激。改善糖尿病、腎病的異常腎臟血液動(dòng)力學(xué),降壓藥物選擇時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮一些什么問(wèn)題？,1、血壓的特點(diǎn)、血壓的形態(tài)2、降壓藥物的血液動(dòng)力學(xué)及臨床及藥理學(xué)特性3、藥物對(duì)血管結(jié)構(gòu)及功能的改善程度有所不同 ，可能對(duì)臨床預(yù)后產(chǎn)生不同的影響4、降壓藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),,,代謝綜合征,,血管結(jié)構(gòu)及功能損傷

24、,,2型糖尿病,,高-LDL,,高血壓,,不同降壓藥物降低血壓達(dá)標(biāo)一致或微弱差別 為什么出現(xiàn)的終點(diǎn)結(jié)果不同 是降壓以外作用? 還是改善不同血管床壓力所獲益?,Losartan- and Atenolol降低血壓的情況,Adapted from Wachtell K et al J Am Coll Cardiol 2005;45:705–711.,

25、LIFE 研究,0,2,4,6,8,10,12,14,16,Proportion of patients with first event (%),,Primary composite of CV death, stroke, and MI2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

26、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

27、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

28、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

29、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Losartan,Atenolol,,Adjusted risk reduction 13.0%, p=0.021Unadjusted risk reduction

30、 14.6%, p=0.009,Adapted from Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,,Study month,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,Number at risk,,,,,,,,,,,,,,,,,Losartan,Atenolol,Adjusted risk reduction 24.9%, p=0.001Unadj

31、usted risk reduction 25.8%, p=0.0006,Study month,0,1,2,3,4,5,6,7,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

32、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

33、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Losartan (n),4605,4524,4460,4392,4312,4247,4189,4112,4047,3897,

34、1889,901,Atenolol (n),4588,4494,4414,4349,4289,4205,4135,4066,3992,3821,1854,876,Losartan 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925Atenolol 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4

35、055 3894 1901 897,Fatal and nonfatal stroke2,Proportion of patients with first event (%),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LIFE 研究

36、事件終點(diǎn),降血壓藥物對(duì)PWV的影響,J Hypertens. 2001 Apr; 19(4): 813-8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,20,10,0,收縮壓降低幅度,mmHg,B,B,B,B,A,A,A,A,ACEI,b Blockers,CCB,利尿劑,15,mmHg,10,5,0,B,B,B,B,A,A,A,A,ACEI,b Blockers,CCB,利尿劑,*,*,*,Morgan T. Am J Hyp

37、ertens 2004;17:118-123,脈壓降低幅度,高血壓患者收縮壓及脈壓,不同降壓藥物對(duì)周圍動(dòng)脈及中心動(dòng)脈壓影響,不同的藥物對(duì)不同部位血壓影響不同,如何認(rèn)識(shí)B-受體阻滯劑 在高血壓患者的應(yīng)用,?-受體阻滯劑在高血壓治療的風(fēng)波 1. 增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn) 2.增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn) （lancet 2005:366:1545-53）,如何看待高血壓治療中?-受體阻滯劑 ？,不同藥物對(duì)新發(fā)糖尿病

38、的影響,觀察12,550例患者6年,T.W Gress et al N Eng J Med 2000;342:905-12,,* p<0.05,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,,,,,,,,未用藥,ACEI,CCB,B-阻滯劑,噻嗪類利尿劑12.5mg,相對(duì)危險(xiǎn)性,各種抗高血壓藥物對(duì)代謝的影響,?－阻滯劑 利尿劑 ?－阻滯劑 ACEI

39、 CCB ARB空腹胰島素 ? ? 0 0 0 0 空腹血糖 （?） ? ? （ ?） 0 胰島素敏感性

40、 ? ? ? ? 0 總膽固醇 ? ? ? 0 0 0 HDL ?

41、 0 ? 0 0 0LDL ? ? ? 0 0 0TG ?

42、 ? ? 0 0 0,,,,,,?＝升高，?＝降低，0＝無(wú)作用或無(wú)臨床顯著性。,?-受體阻滯劑在高血壓治療的風(fēng)波 1. 增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn) （lancet 2005:366:1545-53） 2.增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn),2005英國(guó)高血壓指南：不建議將?-受體阻滯劑作為一線降壓藥物（特別是糖尿病傾向的患者）

43、,降壓達(dá)標(biāo)后(診室肱動(dòng)脈血壓測(cè)定）微小的血壓差異，顯著的心血管收益,治療組間的血壓差異與卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及總死亡率風(fēng)險(xiǎn)的差異直接相關(guān),Lancet 2003;362:1527-45,BPLTC：降壓更多與更少比較,微小血壓差異帶來(lái)的益處,可能與不同治療方案對(duì)中心大動(dòng)脈收縮壓降低幅度的差別有關(guān)可能與不同藥物的治療方案對(duì)清晨血壓和24小時(shí)血壓變異的差別有關(guān),,達(dá)到 BP: <140/90 mmHg,D

44、ickerson et al, Lancet, 1999,,藥物單獨(dú)應(yīng)用時(shí)(利尿劑, B-阻滯劑, ACE 抑制劑 或 鈣拮抗劑),%,39%,,,,,,,,0,20,40,60,80,在抗高血壓藥物單獨(dú)應(yīng)用時(shí)的血壓控制率,,,,未治療30.8%,治療69.2%,,,單藥治療80.82%,兩藥聯(lián)合15.03%,3種以上藥物,具體不詳,,,,,達(dá)標(biāo)6.82%,,未達(dá)標(biāo) 93.18%,國(guó)家10.5攻關(guān)子課題,高血壓患者降壓情況的

45、分析,N= 9080,交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)人體所含鈉鹽總量,,,,,,,,,,,,患者 1 患者 2 患者 3,,,,,,,,,,,,,,,,,符合聯(lián)合降壓機(jī)制高血壓患者存在多種發(fā)病機(jī)制,目前我國(guó)高血壓治療控制率低 需要更多的聯(lián)合治療,2004年中國(guó)高血壓防治指南專家共識(shí),降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵，一種藥僅使30％－60％患者達(dá)標(biāo)，2級(jí)高血壓以上或高于目標(biāo)值20mmHg以上的患者，常需要較好

46、的聯(lián)合用藥方案固定復(fù)方的療效臨床證據(jù)少，但使用方便，臨床降壓有效有利提高患者依從性。24小時(shí)平穩(wěn)、有效控制血壓，可更好減少心血管事件。臨床提倡使用有效藥物,關(guān)于藥物治療,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,反應(yīng)率 (DBP<90 mmHg),71.90,86.55,顯效,有效,,,,,,,,,P=0.005,安博維與安博諾比較,FEVER: 研究流程,1344 Z,,,+ Felodipine

47、 5 mg/d + HCTZ/12.5 mg/d,Placebo+ HCTZ/12.5 mg/d,HCTZ12.5 mg/d,visitsweeks,1-6,2-4,3-2,40,51,62,73,84,95,106,119,1212,1624,2036,2448,2860,months,Screening,,Randomization,,,Add-on diuretic or other agent

48、s (not CA) if BP > 160/90 mmHg, at investigators’ discretion,1351 Z,全程下降4mmHg,SBP (mmHg),隨訪(月),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,142.5,137.3,141.6,138.1,,S,R,,,,DBP,隨訪 (月),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,85.0,82.5,83.9,82.3,,S,R,S

49、BP 下降4.6mmHg,DBP下降2.5mmHg,FEVER 研究,CCB+利尿劑 vs 利尿劑,全程下降 2 mmHg,,,,,,,氨氯地平 5-10 mg,,阿替洛爾 50-100 mg,,培哚普利 4-8 mg,,芐氟噻嗪1.25-2.5 mg,,多沙唑嗪 GITS 4-8 mg,,add,,add,,add,,其他可添加藥物, 如, moxonidine/spironolactone,,,,add,治療方案的血

50、壓目標(biāo)值 < 140/90 mm Hg 或糖尿病病人< 130/80 mm Hg,19,257 名高血壓患者,ASCOT 研究,CCB+ACEI vs B-B + D,ASCOT-ABLP主要終點(diǎn)總結(jié),主要終點(diǎn) Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHD次要終點(diǎn)Non-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHDTotal coronary en

51、d pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortalityCardiovascular mortalityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart failure,,,,,,Unadjusted Hazard ratio (95% CI)0.90 (0.79-1.02)0.87 (0.76-1.00)0

52、.87 (0.79-0.96)0.84 (0.78-0.90)0.89 (0.81-0.99)0.76 (0.65-0.90)0.77 (0.66-0.89)0.84 (0.66-1.05),氨氯地平 ? 培哚普利更好,阿替洛爾 ? 芐氟噻嗪更好,0.50,0.70,1.00,1.45,,2.00,,,,,CCB：前三個(gè)月 vs 對(duì)照組SBP 降低 5.2 mmHg DBP 降低 2.4 mmHg,CCB+ACEI

53、：全程 vs 對(duì)照組SBP 降低 2.7 mmHg DBP 降低 1.9 mmHg,CCB+ ACEI vs B-B + 利尿劑,2004年中國(guó)高血壓防治指南專家共識(shí),治療性的生活方式改善是高血壓防治的基礎(chǔ)與有效措施藥物治療應(yīng)全面結(jié)合總體情況，進(jìn)行個(gè)體化治療，對(duì)多數(shù)尤其高?；颊叱２皇菍?duì)某藥，而是某一組（聯(lián)合）藥物的適當(dāng)選擇24小時(shí)平穩(wěn)、有效控制血壓，可更好減少心血管事件。,Chi

54、n J hyper vol 12 No.6 487-489,關(guān)于藥物治療,國(guó)產(chǎn)固定復(fù)方制劑 是否同樣有利于高血壓患者的治療？ （復(fù)方降壓0號(hào)、復(fù)方羅布麻、等） 1、 要了解藥物的成分及劑量 2、 要了解所治療的患者的危險(xiǎn)程度 3、 要注意聯(lián)合治療時(shí)藥物與藥物之間可能出現(xiàn)的問(wèn)題,高血壓治療趨勢(shì) 總 結(jié) 1、降低心腦血管事件的關(guān)鍵是

55、充分的達(dá)標(biāo)治療， 2、達(dá)標(biāo)治療的關(guān)鍵合理的聯(lián)合用藥 3、不同的降壓藥物的降壓效果與器官的保護(hù)作用 可能不同，但必須在充分的降壓基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)。 3、高血壓的高危患者降壓、調(diào)脂、抗血小板的綜合 治療會(huì)獲得更大的益處。,病 例（一）,患者女性，70歲高血壓病史至少5年吸煙2個(gè)子女，孕期無(wú)異常，無(wú)血壓升高,病史,病史：曾有短暫血壓升高，服過(guò)β受體阻滯劑查體：身高168cm，體重72Kg數(shù)月來(lái)感氣短

56、及日?；顒?dòng)吃力脈搏68次/分，規(guī)律。坐位血壓：雙側(cè)138/85mmHg,輔助檢查結(jié)果,尿微量蛋白：30mg/24hr血糖：6.5 mmol/Ll 膽固醇：6.0 mmol/L l LDL-膽固醇：3.8 mmol/L 肌酐：0.9mg/dl血鈉、血鉀正常全天24h血壓: 137 / 83 mmHg,心電圖：竇性心律超聲：左室壁及室間隔 增厚，收縮功能略減低 頸動(dòng)脈超聲：IMT增厚1.2 mm,頸膨大處有斑塊，4

57、0% 狹窄。,提出問(wèn)題,此患者血壓是屬于那種血壓水平？ 正常血壓？ 高值血壓？ 高血壓？,138/85mmHg,2004年中國(guó)高血壓指南,分類 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）正常血壓 <120

58、 <80正常高值血壓 <120-139 <80-89高血壓1級(jí)高血壓(輕度) 140-159 90-992級(jí)高血壓(中度) 160-179

59、 100-1093級(jí)高血壓(重度) ≥180 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 <90,,,,注:當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí),應(yīng)該取較高的級(jí)別分類,診室血壓,此

60、患者的危險(xiǎn)度的分層？,1、 高血壓 低危2、高血壓 高危2、高血壓 很高危,2004年中國(guó)高血壓防治指南,,,,,Chin J hyper vol 12 No.6 483-486,問(wèn)題及思考？,此患者血壓僅為138/85mmHg確出現(xiàn)：微量蛋白尿、左室肥厚及頸動(dòng)脈的增厚,為什么會(huì)出現(xiàn)心臟損害？為什么會(huì)出現(xiàn)腎臟損害？為什么會(huì)出現(xiàn)血管損害？,,高血壓患者應(yīng)當(dāng) 注意血壓特點(diǎn)及類型！,此患者血壓特點(diǎn),診室血壓 1

61、38 /85 mmHg 白晝血壓：134 /78 mmHg 夜間血壓：142 /88 mmHg 全天24h血壓: 137 / 83 mmHg,不同的血壓測(cè)量對(duì)不同血壓的判斷,100 120 140 160 180 200,,,,隱性高血壓診室血壓135/85 mmHg,正常血壓診

62、室血壓 < 140/ 90 mmHg動(dòng)態(tài)血壓 < 135/85 mmHg,高血壓診室血壓> 140/90 mmHg動(dòng)態(tài)血壓 > 135/85 mmHg,白大衣高血壓診室血壓 > 140 /90 mmHg 動(dòng)態(tài)血壓 < 135/85 mmHg,Ambulatory BP,Office BP,2004年中國(guó)高血壓防治指南 推薦的ABPM正常值參考標(biāo)準(zhǔn)

63、 時(shí)間 參考值 24小時(shí) <130/80mmHg 白晝 <135/85mmHg 夜間 <125/75mmHg,,,,此患者：白晝血壓：134 /78 mmHg 夜間血壓：142 /88 mmHg 全天24h血壓: 137 / 83 mmHg,杓型及非

64、杓型血壓對(duì)心腦血管事件的影響,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,,,,,stroke(per man),LVH(%),,,normal,,dipper,,non-dipper,,6543210,Shimada K et al. J Hypertens 1992; 10: 875-878.,,高血壓患者應(yīng)當(dāng) 注意合并的

65、危險(xiǎn)因素！,此患者常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn),尿微量蛋白：30mg/24hr 血糖：6.5 mmol/Ll 膽固醇：6.0 mmol/L l LDL-膽固醇：3.8 mmol/L 肌酐：0.9mg/dl,此患者還需要進(jìn)行哪些檢查,1、CT2、Hs CRP3、MRI4、OGTT5、糖化血紅蛋白,尿微量蛋白：30mg/24hr 血糖：6.5 mmol/Ll 膽固醇：6.0 mmol/L l LDL-膽固醇：3.8 mmol/L

66、 肌酐：0.9mg/dl,化驗(yàn)結(jié)果,OGTT 試驗(yàn)：空腹血糖 6.2 mmol/L 餐后2小時(shí) 11.2 mmo/L HsCRP: 4.3mg/dl,Ridker PM, et al. Circulation 1998; 98:731–733.,Elevated CRP, an inflammatory marker, predicts cardiovascula

67、r disease,*,**,n = 366*P = 0.001 compared with CRP < 1.5 mg/l**P = 0.002 compared with CRP < 1.5 mg/l,此患者的血壓（138/85mmHg)是否需要藥物治療 ？,1、 需要2、 不需要,此患者的目標(biāo)血壓 應(yīng)該多少？,血壓的目標(biāo)值2004年指南強(qiáng)調(diào):一般高血壓人群血壓的達(dá)標(biāo)是<140/90

68、mmHg老年人： SBP <150 mmHg高血壓高?；颊撸ㄌ悄虿〖澳I病）血壓達(dá)標(biāo)是<130/80 mmHg,初始治療是單藥治療還是聯(lián)合用藥？,1、 單藥治療 2、聯(lián)合藥物治療（固定復(fù)方或兩藥聯(lián)合）,2004年中國(guó)高血壓指南,高血壓患者啟動(dòng)治療的條件,由危險(xiǎn)分層決定血壓治療：低危、中?；颊呦确撬幬锔深A(yù)醫(yī)生根據(jù)血壓及危險(xiǎn)情況開(kāi)始藥物治療 高危和極高危： 立即藥物治療，（ 包括單藥、 及聯(lián)