眼底病、眼與全身病備份

1、眼底病、眼與全身病,北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科 梁建宏,The retina,The term retina derives from the Latin word rete, meaning "net.“Two functions: to transduce information from an optical image into electrical signals to process certain f

2、eatures of the visual world from the photoreceptor signals and relay this information to the brain via the optic nerve,視網(wǎng)膜的組織學(xué)結(jié)構(gòu)及功能,神經(jīng)上皮色素上皮 --- vitamin A metabolism and regeneration --- phagocytosis and degr

3、adation of shed outer segment tips --- light absorption --- secretion of the matrix surrounding the photoreceptor inner and outer segments, ---active transport of materials,視網(wǎng)膜的血液供應(yīng)系統(tǒng),視網(wǎng)膜有獨(dú)特的雙重血液供應(yīng)系統(tǒng)：

4、 脈絡(luò)膜血管---供應(yīng)外層視網(wǎng)膜 視網(wǎng)膜血管---供應(yīng)內(nèi)層 視網(wǎng)膜,血-視網(wǎng)膜屏障(Blood-retinal barrier),Inner barrierOuter barrier,正 常 眼 底 圖,視網(wǎng)膜的病理,視 網(wǎng) 膜 異 常 血 管視 網(wǎng) 膜 出 血 視 網(wǎng) 膜 水 腫 視 網(wǎng) 膜 滲 出 視 網(wǎng) 膜 神 經(jīng) 上 皮 與 色 素 上 皮 分 離視 網(wǎng) 膜 新生物 （腫 瘤) 視 網(wǎng) 膜

5、先 天 發(fā) 育 異 常,思考題,視網(wǎng)膜的組織結(jié)構(gòu)，功能及血循環(huán)特點(diǎn)。臨床常見(jiàn)的視網(wǎng)膜病理改變。,視網(wǎng)膜血管病 Retinal Vascular Diseases,視 網(wǎng) 膜 靜 脈 阻 塞 視 網(wǎng) 膜 動(dòng) 脈 阻 塞 視 網(wǎng) 膜 血 管 瘤,視網(wǎng)膜靜脈阻塞Retinal vein occlusion, RVO,病 因：多因素致病。The precise etiology of retinal vein occlusion

6、 is not entirely clear. a）血管壁的改變 b）血液流變性改變 c）血流動(dòng)力學(xué)改變 d）其他,Risk Factors for Retinal Vein Occlusion,Increased RiskSystemic hypertensionDiabetes mellitus

7、Increased erythrocyte sedimentation rate (women only) History of glaucomaDecreased RiskIncreasing levels of physical activity Exogenous estrogens (women only) Increasing levels of alcohol consumption(Data f

8、rom The Eye Disease Case-Control Study Group: Risk factors for central retinal vein occlusion.）,視網(wǎng)膜靜脈阻塞Retinal vein occlusion, RVO,分類： 視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞 central retinal vein occlusion 視網(wǎng)膜半側(cè)靜脈阻塞 hemicentral retinal ve

9、in occlusion 視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞 branch retinal vein occlusion分型： 完全阻塞---缺血型 ischemic type 不完全阻塞---非缺血型 nonischemic type,視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞 central retinal vein occlusion,A phy

10、sical blockage at the level of the lamina cribrosa,視網(wǎng)膜半側(cè)靜脈阻塞 hemicentral retinal vein occlusion,視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞 branch retinal vein occlusion,,臨 床 表 現(xiàn) 視 力： 無(wú) 痛 性下 降 眼 底： 視 網(wǎng) 膜 出 血

11、 視 網(wǎng) 膜 水 腫， 黃 斑 水 腫 視 網(wǎng) 膜 滲 出 靜 脈 迂 曲、 擴(kuò) 張,視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞,視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞,,缺血型 ischemic type,非缺血型 nonischemic type,治 療,病因治療：控制血糖，血壓 降低血粘度視網(wǎng)膜靜脈阻塞治療：藥物，激光，手術(shù)并發(fā)癥治療： 黃 斑 水 腫：激光光凝，玻璃體腔注射藥物

12、 玻 璃 體 出 血：玻璃體切割術(shù) 視網(wǎng)膜大片無(wú)灌注區(qū)及新生血管：激光光凝 新生血管性青光眼：激光光凝，周邊視網(wǎng)膜冷凍 牽拉性視網(wǎng)膜脫離：玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù),視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞 Retinal artery occlusion, RAO,病 因 血管壁受損，血管痙攣，栓子形成 （膽固醇栓子，血小板纖維蛋白栓子，鈣化栓子） 分 類 Central r

13、etinal artery occlusion Branch retinal artery occlusion Cilioretinal retinal arteriole occlusion 分型：完全阻塞 不完全阻塞,臨 床 表 現(xiàn),視 力 下 降：a sudden painless loss of vision 瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍 眼 底： 視 網(wǎng) 膜 動(dòng) 脈

14、細(xì) 視 網(wǎng) 膜 水 腫 櫻 桃 紅 點(diǎn) cherry-red spot 很 少視 網(wǎng) 膜 出 血 、 滲 出 晚期： 視乳頭蒼白，血管白線,視網(wǎng)膜對(duì)缺血的耐受,治 療 與 預(yù) 后,治療：爭(zhēng) 分 奪 秒！降低眼壓吸氧應(yīng)用血管擴(kuò)張劑溶栓,視網(wǎng)膜脫離Retinal detachment, RD,Classification

15、 孔源性視網(wǎng)膜脫離 Rhegmatogenous retinal detachment 牽拉性視網(wǎng)膜脫離 Tractional retinal detachment 滲出性視網(wǎng)膜脫離 Exudative retinal detachment,孔源性視網(wǎng)膜脫離(Rhegmatog

16、enous retinal detachment),病 因及發(fā) 病 機(jī) 理 視 網(wǎng) 膜 裂 孔、 玻 璃 體 液 化發(fā)病率：1 in 10,000,視網(wǎng)膜裂孔R(shí)etinal tear and hole,玻璃體牽拉與馬蹄孔的產(chǎn)生,視網(wǎng)膜格子樣變性,馬蹄孔網(wǎng)脫,圓形孔網(wǎng)脫,巨大裂孔性視網(wǎng)膜脫離,治療,激光光凝或視網(wǎng)膜冷凍扣帶手術(shù)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù),視網(wǎng)膜裂孔的激光治療,視網(wǎng)膜裂孔的冷凍治療,鞏膜扣帶術(shù) Scl

17、eral buckle,玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù),老 年 黃 斑 變 性Senile macular degeneration,年 齡 相 關(guān) 性 黃 斑 變 性 Age-related macular degeneration西方國(guó)家65歲以上人群老年人最常見(jiàn)的致盲眼病診斷要點(diǎn)： 年齡大于50歲，多雙眼 軟性玻璃膜疣 soft drusen 視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）異常（色素增殖或脫失）

18、 神經(jīng)上皮脫落 視網(wǎng)膜或視網(wǎng)膜下出血 hemorrhage (retinal, subretinal) RPE 地圖樣萎縮 geographic atrophy 瘢痕形成 scarring,老 年 黃 斑 變 性,病因: 尚未確定。與視網(wǎng)膜色素上皮功能受損，退化有關(guān)分型：nonneovascular (dry, atrophic) 視力下降緩慢

19、。 進(jìn)行性RPE萎縮 黃斑區(qū)色素脫失及增殖，散在的玻璃膜疣。 熒光造影可見(jiàn)黃斑區(qū)有透見(jiàn)熒光(窗樣缺損 neovascular (wet, exudative) 視力下降較快。 RPE下有新生血管膜存在從而引起一系列

20、 滲 出、出血、瘢痕改變,Hard drusen,Hard drusen are small, round, discrete punctate nodules that are yellow-white，their presence does not justify a diagnosis of AMD。,Soft drusen,Soft drusen are large , pale-yellow o

21、r gray, with indistinct margins。the presence of soft drusen is sufficient to make a diagnosis of AMD。,Focal hyperpigmentation of the RPE,Such a finding is correlated with a higher risk of developing geographic atrophy，mo

22、re soft drusen，and progression to neovascularization.,Pigment epithelial detachment with soft drusen,RPE geographic atrophy and drusen,subretinal neovascularization and subretinal hemorrhage,,A. Color photograph shows ma

23、cular thickening associated with subretinal hemorrhage. B. Full-phase angiogram shows lacy hyperfluorescence.,治療與預(yù)后,藥物治療： 療效不確定。 激光治療： 針對(duì)新生血管型AMD。 PDT Photo-dynamic treatment TTT Trans-pupil thermal

24、treatment 手術(shù)治療：針對(duì)新生血管型AMD。,黃斑裂孔 macular hole,是指黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的全層組織缺損。黃斑部中央凹部位易發(fā)生裂孔，發(fā)病率為0.6％～0.7％。病因： 眼外傷、高度近視、嚴(yán)重的眼內(nèi)炎癥、日光灼傷、黃斑中央凹視網(wǎng)膜炎以及黃斑囊樣水腫的囊內(nèi)壁破裂等。有些黃斑裂孔的病因仍不明，如老年特發(fā)性黃斑裂孔。 機(jī)理：有人認(rèn)為玻璃體視網(wǎng)膜關(guān)系異常所致的玻璃體黃斑牽拉是發(fā)病的主要因素。,臨床

25、表現(xiàn)與檢查,特發(fā)性黃斑裂孔多見(jiàn)于老年婦女。發(fā)病年齡31～87歲，平均66歲，95％為50歲以上。女性占67～91％。單眼發(fā)病較多，雙眼發(fā)病率約占12％。 中心視力明顯減退，平均視力為0.1。視野有中心暗點(diǎn)。 眼底表現(xiàn)在典型的黃斑裂孔多為圓形，邊緣銳利，極大部為l/4～1/3PD大小，很少超過(guò)3/4PD，邊緣稍內(nèi)陷，底部深棕色，并有一些黃白色發(fā)亮的小點(diǎn)，裂孔外圍視網(wǎng)膜增厚，多少有些發(fā)灰，四周常有小的放射紋。

26、以裂隙燈檢查在裂孔處可見(jiàn)光帶錯(cuò)位不在一個(gè)平面上典型裂孔附近有半透明的蓋膜。,治 療,激 光 手 術(shù) 封 閉 黃 斑 裂 孔 血 小 板,黃斑囊樣水腫(cystoid macular edema，CME),黃斑囊樣水腫并不是一種獨(dú)立的疾病，它是指液體積存黃斑區(qū)外叢狀層Henle纖維間的一種病變。 由于Henle纖維由中心凹呈放射狀向四周傾斜分布， 因此形成的水腫呈特殊的花瓣?duì)钔庥^

27、，是引起視力減退的重要原因之一。 病因 研究認(rèn)為血掖視網(wǎng)膜屏障(內(nèi)屏障)和／或色素上皮屏障(外屏障)受損均可導(dǎo)致黃斑囊樣水腫。引起CME的眼底疾病很多 。,臨床表現(xiàn)與檢查,中心視力減退。視野可有3°～10°絕對(duì)或相對(duì)中心暗點(diǎn)。 檢眼鏡下可見(jiàn)黃斑中心凹反光消失，視網(wǎng)膜反光增強(qiáng)呈綢緞樣反光外無(wú)其他體征。黃斑視網(wǎng)膜增厚。用后部反光照射，有時(shí)可見(jiàn)黃斑呈蜂窩狀外觀。嚴(yán)重時(shí)其前囊壁可穿破形成破孔。

28、眼底熒光血管造影： 典型的花瓣?duì)钔庥^。,治療與預(yù)后,對(duì)于黃斑囊樣水腫的治療目前還比較困難。根據(jù)不同的病因可試用以下幾種方法。 1．藥物 可全身或局部應(yīng)用激素，以減少炎癥。關(guān)于前列腺素抑制劑的使用尚存在爭(zhēng)論。有人報(bào)告術(shù)前應(yīng)用消炎痛可部分預(yù)防CME的產(chǎn)生，術(shù)后應(yīng)用消炎痛和激素對(duì)某些病例有效。 2．玻璃體切割術(shù) 對(duì)于白內(nèi)障術(shù)后玻璃體嵌入傷口所致的CME，如視力很差，長(zhǎng)久不吸收，可作玻璃體切割術(shù)松解嵌入傷口的索條。

29、 3．激光 如果CME 3～6月不消退，可考慮光凝治療，封閉黃斑區(qū)滲漏的血管以阻止水腫的進(jìn)行。,黃斑部囊樣變性(cystoid macular degeneratlon),病因 黃斑部水腫或出血臨床表現(xiàn)與診斷 癥狀：中心視力減退，視物變形、變小或變大。 眼底表現(xiàn)：在黃斑區(qū)可見(jiàn)蜂窩狀隆起，呈暗紅色，邊界清晰。最初可在外叢狀層，尤其是Henle纖維層，有散在小囊腫，后來(lái)小囊腫

30、聚合成大囊腫，突破神經(jīng)纖維層。,黃斑部視網(wǎng)膜前膜(pre-retinal membrane of the macula，PRMM),位于視網(wǎng)膜內(nèi)界膜與玻璃體膜兩個(gè)臨界面之間，以細(xì)胞增生形成的纖維膜為主要病變的疾病。 病因尚不完全明了。 多見(jiàn)于以下幾種情況： ①視網(wǎng)膜脫離及其術(shù)后 ②視網(wǎng)膜血管疾病 ③眼內(nèi)炎癥 ④眼球外傷 ⑤視網(wǎng)膜光凝術(shù)后 ⑥特發(fā)性黃斑部視網(wǎng)膜前膜,發(fā) 病

31、 機(jī) 理,老年性者可能與視網(wǎng)膜慢性缺血和玻璃體后脫離有關(guān)。 后脫離可使原來(lái)玻璃體附著處的視網(wǎng)膜內(nèi)界膜產(chǎn)生裂隙，導(dǎo)致細(xì)胞移行、聚集和增生。 這些細(xì)胞含有肌動(dòng)蛋白，可使細(xì)胞收縮，同時(shí)它們具有形成膠原的能力，形成膜，收縮牽拉使血管扭曲。青年人特發(fā)性者可能與原始玻璃體殘留、增生及粘連有關(guān)。,臨床表現(xiàn)與診斷,本病多發(fā)生于35～65歲的中老年人。特發(fā)性者女多于男，多為單眼發(fā)病，約20～30％雙眼發(fā)病。 癥狀主要有視物變

32、形、變小、閃光感及不同程度的視力減退。 視網(wǎng)膜內(nèi)表面有一層透明薄膜。 有時(shí)纖維膜可圍繞黃斑中央凹生長(zhǎng)，使黃斑呈現(xiàn)類似黃斑裂孔外觀，被稱為假性黃斑裂孔。 熒光血管造影：一般均正常。當(dāng)病變明顯時(shí)，中央凹周圍的小血管扭曲、畸形 。,治療及預(yù)后,大多數(shù)患者的視力預(yù)后良好，一般無(wú)需治療。對(duì)于黃斑水腫有廣泛血管滲漏的病例可采用激光光凝療法，但要考慮到光凝本身有加重纖維化過(guò)程的副作用。如果纖維膜很厚，視力降低, 可行玻璃體切割術(shù)膜剝離術(shù)

33、。,治 療,光 凝 治 療 冷 凍 治 療 放 射 治 療 化 學(xué) 治 療,何術(shù)前,視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,,兒童最常見(jiàn)的眼內(nèi)惡性腫瘤發(fā)病率：1：18000無(wú)種族，性別差異平均發(fā)病年齡：2歲多數(shù)在3歲前發(fā)病（90％）7歲以后少見(jiàn),,視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤發(fā)病情況,病因,RB基因突變：13q1440％遺傳性發(fā)病: RB基因突變發(fā)生在親代的生殖細(xì)胞或早期胚胎－－患兒所有體細(xì)胞只有一個(gè)染色體是正常。60％非遺傳性發(fā)?。?RB基因突變發(fā)生在

34、單個(gè)視網(wǎng)膜細(xì)胞。,發(fā)病機(jī)制,Knudson’s 二次突變論：正常細(xì)胞基因要經(jīng)過(guò)二次突變才能演變成癌細(xì)胞。 第一次突變： 親代生殖細(xì)胞 視網(wǎng)膜細(xì)胞 所有細(xì)胞均有突變 單個(gè)視網(wǎng)膜細(xì)胞突變

35、 第二次突變： 視網(wǎng)膜細(xì)胞 視網(wǎng)膜細(xì)胞 發(fā)病特點(diǎn)： 早發(fā)，雙眼多發(fā) 晚發(fā)，單眼單發(fā) 第二腫瘤 第二腫瘤少見(jiàn) 具有 遺傳性

36、 不具遺傳性,RB組織病理學(xué),RB細(xì)胞： 細(xì)小，嗜堿染色，細(xì)胞核大染色深， 胞漿少。,Flexner-Wintersteiner 玫瑰花形細(xì)胞,Homer-Wright 玫瑰花形細(xì)胞,腫瘤壞死,腫瘤內(nèi)生長(zhǎng)和外生長(zhǎng),腫瘤侵犯視神經(jīng),腫瘤彌散生長(zhǎng),腫瘤自發(fā)退縮,臨床表現(xiàn),白瞳癥 56

37、 %斜視 20 %眼紅，疼痛伴眼壓高 7 %視力不好 5 %無(wú)體征，常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn) 3 %眶蜂窩織炎 3 %單眼瞳孔散大 2 %其他：虹膜紅變，玻璃體渾濁，假性前房積膿

38、 前房自發(fā)出血，玻璃體出血，角膜水腫,RB白瞳癥,早期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,白色或半透明圓形，扁平或略隆起位于視網(wǎng)膜內(nèi),中期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,內(nèi)生長(zhǎng)：由視網(wǎng)膜進(jìn)入玻璃體腔外生長(zhǎng)：由視網(wǎng)膜向外進(jìn)入視網(wǎng)膜下間隙,中期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,腫瘤細(xì)胞玻璃體腔種植,中期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,腫瘤累及虹膜引起前房積膿,青光眼前房出血,晚期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,晚期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,腫瘤破壞眼球向眼眶擴(kuò)展形成眶內(nèi)巨大腫瘤,晚期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,腫

39、瘤運(yùn)距離轉(zhuǎn)移引起骨肉瘤,三側(cè)性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,RB診斷,病史: 家族史,母親妊娠分娩情況, 風(fēng)疹, 外 傷, 吸氧, 白瞳癥出現(xiàn)時(shí)間外眼檢查眼底檢查輔助檢查: 超聲, CT, MRI, 眼內(nèi)活檢, 免疫 學(xué)檢查,RB的B超圖像,RB 的CT圖像,在CT圖像中約90%的腫瘤出現(xiàn)鈣化。腫瘤是否累及視神經(jīng)是否有三側(cè)性RB是否有眼球外生長(zhǎng),RB的MRI圖像,

40、在T1影像中RB腫瘤呈高密度，而T2為低密度。顯示腫瘤鈣化不如CT,視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的治療,治療目的： 1）挽救生命：1851 Von Helmbolty 介紹眼底鏡可以早期發(fā)現(xiàn)RB。隨后開(kāi)始以氯仿麻醉下做眼摘。隨著手術(shù)技術(shù)改進(jìn)，存活率從1869的5%提高到1967的81%。 2）保留眼球，保留視力：得益于化療和多種眼局部治療的應(yīng)用。,冷凍治療激光及光動(dòng)力療法溫?zé)岑煼ǎ航?jīng)瞳孔熱療（TTT）放射治療：體外

41、遠(yuǎn)距離放療 近程放射治療（鞏膜表面放射敷貼器）眼球摘除化學(xué)藥物治療免疫及生物治療基因治療,,視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的治療方式,TTT治療視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,全身化療治療視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（一輪化療后）,聶XX，女，17個(gè)月,鄭 x x 男 2.5歲 治療前的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 5.70mm×2.56mm,,,視母細(xì)胞瘤的聯(lián)合治療,化療，放射敷貼器治療后8個(gè)月腫瘤明顯縮小變平并瘢痕化（1.

42、43mm×1.16mm）殘余腫瘤通過(guò)激光和TTT治療,經(jīng)治療后19個(gè)月，腫瘤完全退縮,,,腫瘤預(yù)后（根據(jù)Reese-Ellsworth 分類法）,色 素 膜 惡 性 黑 色 素 瘤,,流行病學(xué),發(fā) 病 率 ： 白 人 百 萬(wàn) 分 之 5-7.5；大 于 50 歲 高 達(dá) 百 萬(wàn) 分 之 21 日 本 人 為 百 萬(wàn) 分 之 0.25 十 歲 以 上 各

43、 年 齡 組 均 有 分 布 絕 大 多 數(shù) 是 單 眼 單 灶 發(fā) 病,病因,可 能 起 源 于 色 素 細(xì) 胞 病因不明陽(yáng) 光 照 射 ，電 焊 中 的 電 弧 光基 因 改 變 ： 染 色 體 6p 和 6q 發(fā) 生 改 變, 染 色 體 3 丟 失 和 8q 復(fù) 制 增 加,色 素 膜 惡 性 黑 色 素 瘤的臨床分類,根 據(jù) 病 變 累 及 的 解 剖 位 置分為：--脈 絡(luò) 膜

44、惡 性 黑 色 素 瘤 --睫 狀 體 惡 性 黑 色 素 瘤 --虹 膜 惡 性 黑 色 素 瘤,睫 狀 體 和 脈 絡(luò) 膜 惡 性 黑 色 素 瘤,,（一）組 織 病 理 特 點(diǎn),生 長(zhǎng) 方 式: --彌 漫 型： 腫 瘤 在 脈 絡(luò) 膜 層 間內(nèi) 向 周 邊 擴(kuò) 展, 極 少 侵 犯 Bruch 膜, 約 占5%. --結(jié) 節(jié) 型： 腫 瘤 有 向 玻 璃 體 腔 內(nèi) 生 長(zhǎng) 的 趨 勢(shì), 常破 壞 Bruch 膜

45、, 臨 床 上 常 見(jiàn).,腫 瘤 細(xì) 胞 類 型 及 腫 瘤 分 類,Callender 分 類 法 ： 梭 狀 細(xì) 胞 上 皮 樣 細(xì) 胞 --梭 狀細(xì) 胞型 腫 瘤 --上 皮 樣 細(xì) 胞型 腫 瘤：超 過(guò) 50%上 皮 樣 細(xì) 胞--混 合 細(xì) 胞 型 腫 瘤,（二）癥狀和體征,決 于 腫 瘤 的 生 長(zhǎng) 部 位 和 大 小 視 物 不 清，視 物 變 形 閃 光 感 視 野 缺 損 &qu

46、ot; 紅 眼" 眼脹晶 狀 體 移 位 及 白 內(nèi) 障,（三）診斷,間 接 眼 底 鏡 檢 查是 最 主 要 的 診 斷手段 ： 典 型 的 腫 瘤 ： --邊 界 清 楚 --棕 灰 色 脈 絡(luò) 膜 腫 塊 --表 面 有 桔 紅 色 色 素 分 布 腫 瘤 穿 透 Bruch 膜-- 蘑 菇 形 狀 并 常 伴 有 滲 出 性 視 網(wǎng) 膜

47、 脫 離。,超 聲 波 檢 查,A 超 ：開(kāi)始 高 回 波, 中 間 低 到 中 回 波 且波 幅 逐 漸 遞 減， 緊 接 突 然 呈高回 波 。B 超： 中 間 無(wú) 回 聲 或 低 回 聲 腫 塊, 腫 瘤 基 底 部 有 脈 絡(luò) 膜 凹 陷 征, 眼 眶 內(nèi) 可 見(jiàn) 腫 瘤 聲 影.,眼 底 血 管 熒 光 造 影,反 映 的 只 是 腫 瘤 表 面 視 網(wǎng) 膜 和 色 素 上 皮 的 變 化鑒 別 診 斷 ：視

48、 網(wǎng) 膜 下 出 血, 黃 斑 盤(pán) 狀 病 變等。,靜 脈 期 “雙 循 環(huán)” 現(xiàn) 象,計(jì) 算 機(jī) 斷 層 掃 描 (CT)和 核 磁 共 振 成 象 (MRI),眼 內(nèi) 腫 瘤 的 診 斷 和 鑒 別 診 斷, 腫 瘤 大 小 和 位 置 的 測(cè) 定 判 斷 腫 瘤 是 否 有 眼 球 外 生 長(zhǎng),鞏 膜 透 照 試 驗(yàn),鞏 膜 透 照 法 所 測(cè) 腫 瘤 的 大 小 和 組 織 病 理 切 片 中 所 測(cè) 基 本 一 致

49、.,（五）治療,原則：防 止 腫 瘤 轉(zhuǎn) 移 發(fā) 生; 盡 可 能 保 留 眼 球 和 視 力 。方法：--眼球摘除--選 擇 性 腫 瘤 破 壞 ( 保 留 眼 球),眼 球 摘 除,選 擇 性 腫 瘤 破 壞,1）放 射 療 法 ：A）近 距 放 射 療 法 B）遠(yuǎn) 距 放 療 法 （質(zhì)子束 或 氦

50、 離 子 束） 2）腫 瘤 切 除 術(shù) ：A）板 層 鞏 膜 脈 絡(luò) 膜 切 除 B）眼 腫 瘤內(nèi)切 除 術(shù) 3）光 凝 固 法 ：弧 氙 燈，氬 激 光 和 氪 激 光 4）經(jīng) 瞳 孔 熱 療 法 （TTT）：810 nm 的 紅 外 線

51、 二 極 管 激 光 5）PDT6）伽瑪?shù)?腫瘤治療的選擇,近 距 放 射 療 法（鞏膜放射托）,近 距 放 射 療 法（鞏膜放射托）,近 距 放 射 療 法（鞏膜放射托）,治療前,治療后,遠(yuǎn) 距 離 放 療 法,板 層 鞏 膜 脈 絡(luò) 膜 切 除,板 層 鞏 膜 脈 絡(luò) 膜 切 除（腫瘤外切除）,術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,腫 瘤內(nèi)切 除 術(shù),激光光 凝 固

52、 法,經(jīng) 瞳 孔 熱 療 法 （TTT）,腫 瘤 病 人 的 預(yù) 后,惡 性 黑 色 素 瘤 的 眼 局 部 有 效 控 制 率 高 達(dá)92% 。腫 瘤 患 者 5, 10, 15, 和 20 年 的 生 存 率 約 分 別 為 72%, 59% 和 53%, 和 16% 。最 常 見(jiàn) 轉(zhuǎn) 移 到 肝 臟 和 肺 部, 也 見(jiàn) 于 骨 骼, 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 和 皮 下 等. 患 者從 確 診 全 身 轉(zhuǎn) 移 到 死 亡

53、時(shí) 間 只 有2-7 個(gè) 月。,全身性疾病的眼部表現(xiàn),糖尿病視網(wǎng)膜病變 Diabetic Retinopathy,DR,概述 Diabetic 發(fā)病率：3.2% 約4千萬(wàn)人 DR發(fā)病率：美國(guó) 25％ 我國(guó) 44～58% 約 2千萬(wàn)人 糖尿病類型、病程、合并高血壓和／或高脂血癥，眼底病變發(fā)病率增高。,分 期,我國(guó)眼底病學(xué)組于1984年制訂了我

54、國(guó)的《糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)》，分為單純型和增生型共六期。 (1)．單純型 Nonproliferative stage Ⅰ期：有微動(dòng)脈瘤或并有小出血點(diǎn)。 Ⅱ期：有黃白色“硬性滲出”或并有出血斑。 Ⅲ期：有白色“軟性滲出”或并有出血斑。 (+)較少，易數(shù)。(++)較多，不易數(shù)。 (2)．增生型 Proliferative stage Ⅳ期；眼底有新生血管或并有

55、玻璃體出血。 Ⅴ期；眼底有新生血管和纖維增生。 Ⅵ期：眼底有新生血管和纖維增生，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離。,,正常視網(wǎng)膜毛細(xì)血管結(jié)構(gòu),DR視網(wǎng)膜毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)周細(xì)胞凋亡,,Early microaneurysm (closed arrow), aneurysm with endothelial proliferation (open arrow), and aneurysm occluded with fibrin (curved

56、 arrow).,糖尿病視網(wǎng)膜病變各期的治療,控制血糖及血壓是最基本最重要的治療,微小動(dòng)脈瘤和小出血點(diǎn),硬性滲出和軟性滲出,黃斑水腫,黃斑部格柵樣激光光凝,無(wú)毛細(xì)血管區(qū),全視網(wǎng)膜激光光凝,視網(wǎng)膜新生血管,視網(wǎng)膜出血,增殖膜及牽拉網(wǎng)脫,其他眼部病變,結(jié)膜血管瘤眼肌麻痹調(diào)節(jié)麻痹暫時(shí)性屈光改變白內(nèi)障虹膜紅變 前房出血，也可導(dǎo)致房角粘連，影響房水引流致眼壓增高而形成新生血管性青光眼。,高血壓性視網(wǎng)膜病變Hypertensive R

57、etinopathy,高血壓的眼底改變根據(jù)其病因、病程和嚴(yán)重程度不同而有不同的表現(xiàn)。 高血壓視網(wǎng)膜病變的分級(jí)： 1級(jí)：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈輕度普遍變細(xì)，小動(dòng)脈管徑均勻， 無(wú)局部縮窄。 2級(jí)：明顯小動(dòng)脈狹窄及局部管徑不規(guī)則。 3級(jí)：彌漫小動(dòng)脈明顯狹窄及管徑不規(guī)則，合并視網(wǎng)膜出血、滲出和棉絮狀斑。 4級(jí)：在3級(jí)基礎(chǔ)上加上視乳頭水腫和視網(wǎng)膜水腫。 治療：病因治療,治 療,病因治療

58、 眼底病變隨原發(fā)病的改善而減輕,妊娠高血壓綜合征的眼底改變,妊娠晚期因血壓增高而產(chǎn)生一系列眼底癥狀，通常發(fā)生在妊娠最后3個(gè)月，90％的患者發(fā)生在妊娠第9個(gè)月。 約有50～80％的患者有眼底改變。臨床表現(xiàn)：自覺(jué)視力模糊、閃光幻覺(jué)、視野可有暗點(diǎn)或復(fù)視等。 眼底改變分為三期：①動(dòng)脈痙攣期；②動(dòng)脈硬化期；③視網(wǎng)膜病變期。,早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變Retinopathy of Prematurity,病因與發(fā)病機(jī)理分期

59、 6 期 P216,貧血的眼底改變,紅細(xì)胞數(shù)或血紅蛋白降至正常的30％～50％即可出現(xiàn)眼底改變。當(dāng)血紅蛋白低于4g時(shí)，幾乎100％的患者有眼底改變。 視網(wǎng)膜出血： 最常見(jiàn) 棉絮狀斑 ： 見(jiàn)于嚴(yán)重貧血硬性滲出：不常見(jiàn)。 眼底呈粉紅色或橙黃色調(diào)。視網(wǎng)膜也可呈霧樣水腫，致組織模糊。視乳頭顏色偏淡。嚴(yán)重貧血可產(chǎn)生缺血性視神經(jīng)病變。晚期視神經(jīng)萎縮，則視乳頭色蒼白。 由于紅細(xì)胞和血紅蛋白數(shù)量少，故血管顏色暗淡。靜脈

60、擴(kuò)張紆曲，顏色也變淡，致使動(dòng)靜脈顏色相近，不易區(qū)分。,治 療,主要糾正貧血，眼部癥狀僅為對(duì)癥治療，如口服維生素c、蘆丁，肌注碘制劑以促進(jìn)出血吸收等。,白血病的眼底改變,典型特征：視網(wǎng)膜靜脈充盈腫脹，擴(kuò)張紆曲呈臘腸狀，視網(wǎng)膜有出血、滲出 靜脈紆曲擴(kuò)張最常見(jiàn)。管徑不規(guī)則，呈節(jié)段狀或臘腸狀。由于血管周圍有白細(xì)胞浸潤(rùn)，血管周圍有白色線條。動(dòng)脈早期無(wú)改變，晚期也可擴(kuò)張。少數(shù)慢性白血病人周邊毛細(xì)血管閉塞，形成無(wú)灌注區(qū)甚至新生血管形成。視網(wǎng)

61、膜出血也為白血病常見(jiàn)眼底征狀。有的出血可有一白芯位于出血中央，大約l／6～1／4PD。視網(wǎng)膜滲出比較少見(jiàn)。 白血病細(xì)胞可浸潤(rùn)視神經(jīng)的任何部位 視乳頭水腫可高達(dá)數(shù)個(gè)屈光度。,,急性白血病病情嚴(yán)重程度與眼底改變不一定成平行關(guān)系，而對(duì)慢性病例則有一定的意義。 有眼底改變者其死亡率為76％，而無(wú)眼底改變者死亡率為32％。治療主要為全身治療。眼部癥狀僅為對(duì)癥治療。,白血病的其他眼部表現(xiàn),腫瘤細(xì)胞可廣泛侵犯眼其他組織，如眼眶、虹膜、睫狀體