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文檔簡介
1、癌癥疼痛評估及控制,放療科 陳敏,(一)癌癥疼痛的概述(二)癌癥疼痛原因(三)癌癥疼痛的分級、評估(四)癌癥疼痛的治療(五)三階梯推廣工作中的誤區(qū),癌癥疼痛可能發(fā)生在癌癥的各個階段,影響患者的治療及生活質量,癌痛治療已成為癌癥治療的一個重要組成部分在全世界,癌癥疼痛也是一個普遍性問題,有效的止痛治療是WHO癌癥綜合治療規(guī)劃中的四個重點(預防,早期診斷,根治治療,姑息治療)之一癌痛治療的成功,將在很大程度上提高癌癥患者的
2、生活質量,疼痛定義,疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受,伴有實質上的或潛在的組織損傷疼痛應當被視作一種個體的體驗,因此它是主觀的疼痛可為疾病進展、突發(fā)感染或某種治療并發(fā)癥的信號,疼痛分類 按神經(jīng)生理學機制: 軀體性、內(nèi)臟性、神經(jīng)病理性按發(fā)作時間:急性和慢性按強度:輕、中、重藥理學角度:阿片不反應性疼痛 阿片部分反應性疼痛 阿片反應性疼痛,癌痛的原因,由癌癥直接引起與癌癥相關的疼痛由癌癥治療引起的疼痛
3、與癌癥無關的疼痛二種以上原因引起的疼痛,(1)由癌癥直接引起,約占78.6%,包括原發(fā)腫瘤和繼發(fā)轉移瘤所致1. 腫瘤直接或間接壓迫或侵及神經(jīng)組織、淋巴管或血管 有關組織器官缺血、壞死、或牽拉、推移周圍有關組織器官產(chǎn)生疼痛。2. 腫瘤占位壓迫 回流障礙造成瘀血、肢體腫脹、肝臟膽汁瘀積,顱內(nèi)高壓以及腔道性器官梗阻,積水積液等也產(chǎn)生疼痛。3. 腫瘤本身壞死、破潰、繼發(fā)感染或腫瘤增大刺 激包膜,骨轉移造成的
4、骨皮質破壞,病理性骨折等都可產(chǎn)生疼痛。,,,(2)與癌癥相關的疼痛,占6.0%癌癥引起的帶狀皰疹后的疼痛癌癥非特異表現(xiàn)的骨關節(jié)疼痛癌癥心理傷害引起的疼痛閾值降低和大腦對疼痛刺激的敏感性增強從而對疼痛易感或使輕度疼痛加重等,(3) 由癌癥治療引起,約占8.2%手術或手術后并發(fā)癥引起疼痛化療藥物注射引起的靜脈炎,藥物外滲引起的皮膚,皮下組織刺激、紅腫、破潰甚至壞死,胸、腹腔化療產(chǎn)生的包裹粘連,增厚或牽拉引起的疼痛放療導致的粘膜損
5、傷和軟組織增厚、纖維化及疤痕形成等也可引起疼痛。應注意治療引起的疼痛常是治療帶來的副作用,并不是都能避免的。,(4)與癌癥無關的疼痛,占7.2%主要與癌癥患者伴發(fā)病有關,如患有痛風,椎間盤突出、關節(jié)炎、風濕痛、骨質疏松癥等所引起。,(5)二種以上原因引起的疼痛,占6.7%。要注意癌痛患者多種原因致痛和多部位的疼痛。對于(1)(2)兩種原因致痛,治療原則應是抗腫瘤治療加止痛;對于(3)(4)原因所致疼痛需要止痛加其他相關的治療,
6、如及時處理并發(fā)癥,治療伴發(fā)疾病等。,癌性疼痛是一個連續(xù)的疼痛綜合征,它 隨著疾病的進展而發(fā)生變化,并逐漸趨向 于慢性化。 癌性疼痛的穩(wěn)定性很差,因此在疼痛的臨床處理上需要經(jīng)常考慮調(diào)整治療,并對疼痛及其控制進行連續(xù)的評估。,癌痛的評估,一、評 估 原 則 相 信 病 人 的 主 訴 全 面 評 估 疼 痛 動 態(tài) 評 估 疼 痛(以患者的疼痛主訴為主要依據(jù)),二
7、、評 估 內(nèi) 容 及 方 法,(一)疼痛評估 1、 疼痛部位及范 圍 2、 疼痛性質 3 、疼痛程 度:0-10 數(shù)字分級法(NRS) 疼痛程度分級法(VRS)
8、 視覺模擬法 (VAS) 4、疼痛發(fā)作相關因素 5、疼痛對生活質量的影響 6、疼痛治療史,(二)腫瘤病史 (三)既往史及個人史(四)體格檢查及相關實驗室檢查,疼痛程度的評估 (癌痛的分級)口頭敘述法數(shù)字評估法,,口述法(VR
9、S):根據(jù)主訴分四級0級:無痛1級 (輕度):疼痛可以忍受,并能正常生活,睡眠不受干擾;2級 (中度):疼痛不能忍受,要求服用鎮(zhèn)痛藥物,睡眠受干憂;3級 (重度):疼痛劇烈,睡眠受到嚴重干擾,可伴有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動體位。,數(shù)字分級法(NRS):國際上推行的分級法,即將疼痛分為0~10,用0—10的數(shù)字代表不同程度的疼痛,0為無痛,10為極度痛,讓病人圈出一個最能代表自己疼痛程度的數(shù)字。并將記分大致分為三級:1—
10、3 輕度疼痛,4~6中度疼痛,7~10重度疼痛。 無痛 極度疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,,疼痛緩解的評定:分為四級,完全緩解(CR):治療后完全無痛部分緩解(PR):治療后疼痛明顯減輕,睡眠基本上不受干擾,能正常生活輕度緩解(MP):治療后疼痛較前減輕
11、,但仍感明顯疼痛,睡眠仍受干擾無效(NR):治療后與治療前比較疼痛無減輕。,疼痛控制的標準,10分制視覺類似量表的得分低于3分24小時內(nèi)疼痛危象的次數(shù)少于3次24小時之內(nèi)因疼痛危象而需要使用解救藥物的次數(shù)少于3次,疼痛評估和恰當控制的障礙,(一)病人相關的因素 不愿意訴說疼痛 不愿意接受所推薦的治療 懼怕耐受性和成癮性 擔心不良反應 認為疼痛是疾病不可避免的結果,應該接 受和忍耐 擔憂疾病進展 恐懼注射War
12、d等的研究,37 - 85% 病人有各種擔心,(二)醫(yī)生相關的因素醫(yī)生不能很好地評價和分析疼痛的嚴重性病人和醫(yī)生對疼痛評價的差異不當?shù)尼t(yī)護評估導致不恰當?shù)奶弁粗委熢u估和治療的知識缺乏臨床技能的評估與正確的決策相關性很低,癌 痛 治 療,方 法:藥物治療是癌癥疼痛治療的主要方法共 識:WHO癌癥三階梯止痛治療原則目 標:持續(xù)、有效緩解疼痛 限制藥物不良反應 降低疼痛及治療所致心理負擔
13、 提高生活質量,一、癌 痛 治 療 方 法 (一) 病因治療 (二)鎮(zhèn)痛藥物治療 (三)非藥物治療 (四)神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療,(一)病因治療 1、抗癌治療 手術治療 放射治療 化療 生物治療 2、針對其他病因治療 合并癥和
14、并發(fā)癥治療,(二)鎮(zhèn)痛治療藥物 癌痛治療主要方法(詳見下述)(三)非藥物治療 1、心理治療 2、物理治療(四)神經(jīng)阻滯療法,二、藥物鎮(zhèn)痛治療 (一)藥物鎮(zhèn)痛治療基本原則 1、首選無創(chuàng)途徑給藥 2、按階梯用藥 3、按時用藥 4、個體化給藥
15、 5、注意具體細節(jié),1、首選無創(chuàng)途徑給藥 ----- 口服、經(jīng)皮、 經(jīng)直腸 口服:無創(chuàng)、方便、安全、經(jīng)濟 其他無創(chuàng)性途給藥:直腸栓劑、透皮貼劑,2、按階梯用藥 指止痛藥物選擇應根據(jù)疼痛程度由弱到強的順序逐級提高 輕度疼痛:非甾體類抗炎藥(以阿司匹林為代表) ± 輔助
16、藥物 中度疼痛:弱阿片類藥物(以可待因為代表) ±NSAID ±輔助藥物 重度疼痛 :強阿片類藥(以嗎啡為代表) ±NSAID ±輔助
17、藥物,疼 痛 緩 解 3 強 阿 片+非 阿 片 藥 +輔 助 藥
18、 疼 痛 持 續(xù) 或 加 重 2 弱 阿 片藥 + 非 阿 片 藥 + 輔 助 藥 疼 痛 持 續(xù) 或 加
19、重 1 非 阿 片 藥 + 輔 助 藥 疼 痛 發(fā) 生,,,,三階梯方案,注意:輔助用藥是針對有特殊適應證的患者,如
20、特殊性神經(jīng)痛或有心理情緒障礙,精神癥狀者均可加用。 反對無計劃用藥及錯誤的處方搭配,特別要注意一.二階梯藥物的封頂效應。強阿片類藥物劑量無極限,藥效不佳時,可增加劑量而不是增加另一種同類藥物。,3.按時給藥即按照規(guī)定的間隔時間給藥,而不是按需給藥(病人疼痛時才給藥),以保證疼痛緩解連續(xù)性。,4.個體化給藥根據(jù)患者疼痛原因、強度、性質、對藥物的耐受性、經(jīng)濟承受能力等選擇藥物,確定劑量。止痛劑量應根據(jù)病人需要由小到大逐步增加直至病人
21、疼痛感覺被解除為止,而不應對藥量限制過嚴,導致用量不足。 應注重具體病人實際療效。,5.注意具體細節(jié) 監(jiān)測用藥劑量及不良反應 觀察評定藥物療效 減少藥物的不良反應 提高鎮(zhèn)痛治療效果,(二)藥物選擇及用藥方法 第一步:選鎮(zhèn)痛藥物 (NSAID、阿片類或復方制劑) 第二步: 選輔助藥物,1、非甾體類抗炎藥 NSAID癌痛治療基礎藥物
22、解熱、鎮(zhèn)痛及抗炎作用, 無耐藥性及依賴性。 有劑量極限性 如近限制量療效不佳時, 改用或合用阿片類藥。,2、阿片類鎮(zhèn)痛藥 癌痛治療基礎藥物 供選擇種類多、劑型多 無劑量極限性(無天花板效應) 劑量滴定個體差異明顯 首選無創(chuàng)途徑給藥,1)初始劑量滴定 即釋嗎啡滴定方案
23、控釋嗎啡滴定方案,即釋嗎啡滴定方案: 第一天:固定量=嗎啡5-10mg q4h 解救量=嗎啡2.5-5mg q2-4h 第二天:總固定量=前日固定量+前日總 解救量(總固定量分6次口服,即q4h) 解救量=當日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至≤2,改用等效量控釋嗎啡,控釋嗎啡滴定方案:第一天:固定量=嗎啡控釋片10-30mg q12h 解救量=
24、嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h第二天:總固定量=前日固定量+前日總解救量(總固定量分2次口服,即q12h) 解救量=當日總固定量的10% 依法逐日調(diào)整劑量至≤2。,2)阿片類藥物換算表藥 物 非 胃 腸 給 藥 口 服 等 效 劑 量嗎啡 10 mg 30 mg 非胃腸道:口服=1:3 可待因
25、 130 mg 200 mg 非胃腸道:口服=1:1.2羥考酮 10 mg 嗎啡(口服):羥考酮=1:0.5芬太尼 芬太尼透皮貼劑ug/h ,q72h透皮貼劑 25ug/h 劑量=1/2×口服嗎啡 mg/d劑量
26、 嗎啡(口服):可待因(口服)=1:6.5,,,,3)阿片類藥物個體劑量滴定 疼痛程度 考慮劑量增加 7—10 50—100% 4—6 25
27、—50% 2—3 25% <4及不良反應重 25%或再評估 爭取5個半衰期內(nèi)達到理想鎮(zhèn)痛劑量,4)阿片類藥維持量用藥原則: 達理想劑量時,改用阿片控釋劑,按時給藥 例: 控釋嗎啡片 q 8—12 h 控釋羥考酮 q 8—12 h
28、 備用阿片即釋片,必要時給藥 突發(fā)痛解救用藥或滴定劑量每次用量 為24小時量的10—20%,強阿片類藥-嗎啡,嗎啡:作用中樞神經(jīng),鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)咳止瀉,起始劑量:10mg q4h (短效)或 30mg q12h(緩釋片),疼痛爆發(fā)時10mg im prn(短效)。初次用藥后24小時評估計算總量,為次日按時給藥量, 無劑量上限,如果疼痛控制不好,以30%~50%增加劑量,副作用可能出現(xiàn),這時主要
29、向患者家屬說明治療意圖,口服嗎啡使用舉例,患者胃癌,上腹疼痛,院外服用曲馬多600mg/天,疼痛控制不好換算嗎啡劑量: 曲馬多與嗎啡效價比1:5,該患者外院相當于口服嗎啡600×1/5=120mg/天換算頓服劑量 頓服劑量×24小時服藥次數(shù)=24小時總劑量即入院起始劑量 嗎啡 20mg q4h(短效) 或60mg q12h(緩釋)疼痛爆發(fā) 10mg im prn(短效),口服嗎啡使用舉例,疼痛控制不滿
30、意 嗎啡劑量按前日24小時劑量增加30%~50% 即首日起始劑量:20mg q4h (短效)或 60mg q12h(緩釋片),次日30mg q4h (短效)或 80mg~90mg q12h(緩釋片)有時比需要的多一點沒問題 主要是和患者家屬交流好,5)阿片類藥物不良反應 預防惡心嘔吐于阿片用藥第1天同時開始 阿片類用藥全療程長期預防便秘 個體化滴定劑量避免過度鎮(zhèn)靜
31、備用呼吸抑制解救用藥:納絡酮 重要器官功能不全慎用 不推薦用派替啶或阿片受體拮抗/激動劑,6)阿片類藥物臨床應用注意事項 中重度疼痛及時用阿片類藥物,足量個體化滴定,重視阿片類藥不良反應防治。 滴定增加單次量,勿隨意縮短緩釋劑給藥 時間。 控釋片不可碾碎服用。 動態(tài)評估及記錄癌痛病情及用藥情況。,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)一:得了癌癥肯定會疼,忍痛是美德。 正確
32、理解: 無痛是人的基本權利?,F(xiàn)代的醫(yī)療水平完 全可以做到讓癌痛患者無痛生活。只要選 擇理想的藥物并正確地使用, 80%以上的疼痛患者都可以享受無痛的生活。所以, 疼痛必須得到治療,而且要規(guī)范化的治療。,誤區(qū)二:三階梯用藥就是將藥物分為三個階梯,疼痛病人不管疼痛強度,一律從一階梯開始用藥。 正確的理解: 疼痛評估是規(guī)范化用藥的前提和基礎,要根據(jù)病 人疼痛的強度選擇理想的藥物,而不是機械地從 一階梯開始用藥,讓患者忍受疼
33、痛的折磨。所以, 對待任何疼痛的患者,首先要對他進行疼痛強度的評估和疼痛原因的分析,然后選擇理想的藥物。,誤區(qū)三:疼痛的強度應該由醫(yī)生決定,不能輕易相信病人的主訴。 正確的理解: 目前評估疼痛的方式很多,國際上普遍應用的是 視覺模擬評估法( VAS)和數(shù)字評估(NRS)。無論哪種評估方法都要求病人自己進行評估,因 為疼痛是一種主觀的感受,而且因人而異,醫(yī)生 一定要規(guī)范的使用疼痛的評分,相信病人的感受, 并且給予相應的處理。
34、,誤區(qū)四:所有疼痛患者只能接受口服藥物治療。 正確理解: 隨著科技的發(fā)展和治療水平的提高, WHO認為除了口服給藥途徑外,其他給藥途徑如透皮貼劑、 粘膜劑、舌下含片、噴霧劑、肛門栓劑等,以及靜脈滴注均可根據(jù)實際情況選擇。醫(yī)生要盡量選 “無創(chuàng)” 的給藥途徑。特別是那些由于疾病本身或者由于治療引起的無法口服的病人,更應該選擇其他的給藥方式。,誤區(qū)五:疼痛得到緩解即可,沒有必要達到無痛。 正確理解: 規(guī)范化的疼痛處理不僅要緩解疼
35、痛,還包括將藥 物的不良反應降至最低,提高患者的生活質量, 讓疼痛患者無痛地生活(無痛睡眠、無痛休息、 無痛活動)。所以醫(yī)生需要不斷地對疼痛進行評 估,調(diào)整用藥的劑量,并正確地面對和對癥處理 藥物產(chǎn)生的不良反應,對疼痛患者進行全 “人” 關愛。,誤區(qū)六:三階梯用藥中阿片類藥物輕易不要用,即使使用也要有限度。 正確理解: 阿片類藥物是疼痛治療中必不可少的,當患者出 現(xiàn)中、重度疼痛時即可使用阿片類藥。只要疼痛 到達一定強
36、度,越早使用,阿片類藥物的劑量就 越低,而且耐藥的時間會越長;相反,如果將阿 片類藥物放到最后使用,劑量可能非常大,且耐 藥快,不良反應出現(xiàn)的可能性也會加大,使藥物 療效和不良反應達到平衡,才是我們的目標。,,誤區(qū)七:醫(yī)生給病人麻醉藥品可使病人短壽,不符合醫(yī)德。 正確理解: 為民除痛乃高尚事業(yè),適時解除病人的疼痛會使 因疼痛帶來的全身痛苦解除,全局皆活。通過規(guī) 范化的疼痛處理,很多病人能夠接受適當?shù)闹委煟?并延長壽命,
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