巨大甲狀腺腫病人

1、巨大甲狀腺腫病人的麻醉,甲狀腺的解剖,甲狀腺的形態(tài)： 成人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺 正常成人甲狀腺重20-30g，呈H形，由左右兩個(gè)側(cè)葉和一個(gè)峽部組成。,甲狀腺的解剖,甲狀腺的位置 上：兩側(cè)葉上極-平甲狀軟 板中點(diǎn) 下：下極至第六氣管軟骨環(huán) 有時(shí)下極深入胸腔，稱(chēng) 胸骨后甲狀腺 后內(nèi)：喉和氣管

2、 峽部位于第2-4氣管軟骨環(huán)的前面,甲狀腺的解剖,毗鄰及受壓表現(xiàn)：后內(nèi)：氣管 食管：呼吸吞咽困難 喉返神經(jīng)：聲嘶后外：頸交感干：Horner綜合癥 （患側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內(nèi)陷） 頸部大靜脈：頭頸部靜脈回流障礙而導(dǎo)致病人顏面部 水腫青紫 壓迫一側(cè)氣管：可使氣管向健側(cè)

3、移位或扭曲， 壓迫雙側(cè)氣管:則使氣管前后徑變狹窄，管腔呈扁平狀,,氣管受壓程度與腫瘤的大小與質(zhì)地有關(guān)，腫瘤越大，質(zhì)地越硬則壓迫越嚴(yán)重，嚴(yán)重時(shí)病人可出現(xiàn)呼吸困難，特別是巨大甲狀腺腫或胸骨后甲狀腺腫。一些病人甚至出現(xiàn)強(qiáng)迫體位，以減輕氣管受壓導(dǎo)致的呼吸困難,霍納綜合癥,巨大甲狀腺腫的臨床麻醉,麻醉前準(zhǔn)備：1詢(xún)問(wèn)病史：了解頸部腫塊對(duì)周?chē)R近組織的影響，尤其是氣管是否有 壓迫，有無(wú)強(qiáng)迫體位等。

4、2輔助檢查：頸部前后位及側(cè)位X線片、CT：提示氣管受壓移位情況，間接反映腫塊大小 動(dòng)脈血?dú)猓悍从呈欠翊嬖谌毖趸蚨趸夹罘e3對(duì)病人做好解釋工作取得病人麻醉過(guò)程的配合4訪視病人時(shí)，將患者置于甲狀腺手術(shù)體位，頸墊高，頭過(guò)度后仰平 臥位，觀察有無(wú)呼吸困難及憋氣。 5根據(jù)所了解的病人情況和頸段氣管X線片，選合適的氣管導(dǎo)管（最好加強(qiáng)型 麻醉藥物及用具（噴霧器，噴氣管麻醉管，纖支鏡）,

5、巨大甲狀腺腫的臨床麻醉,麻醉方法：一般選氣管內(nèi)全麻，插管要求氣管導(dǎo)管 前段越過(guò)氣管受壓部位麻醉誘導(dǎo)及管理： 表面麻醉下清醒插管 聲門(mén)顯露困難，借助纖支鏡完成插管,喉部，氣管及支氣管表面麻醉,軟腭，腭扁桃體及舌后部 易引起嘔吐反射： 使用噴霧表麻，控制用量咽喉及氣 管內(nèi)噴霧：1 病人張口，對(duì)咽部噴霧

6、3-4下，2-3分鐘病人咽部麻木感 2將舌體拉出，向咽喉部粘膜噴霧3-4下，間隔2-3分鐘，重復(fù)2-3次3喉鏡顯露聲門(mén)，于病人吸氣時(shí)對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)噴霧，每次3-4下，間隔3-4分鐘，重復(fù) 2-3次環(huán)甲膜穿刺病人平臥頭后仰，用22G3.5cm針垂直刺入環(huán)甲膜，注2%利多卡因2-3ml，穿刺及注射局麻藥時(shí)囑病人屏氣，不咳嗽，不吞咽，注射完畢鼓勵(lì)病人咳嗽，使藥液均勻分布。2

7、-5分鐘后，氣管上部，咽及喉下部出現(xiàn)局麻作用,環(huán)甲膜穿刺清醒氣管插管演示(麻省總醫(yī)院)—在線播放—優(yōu)酷網(wǎng)，視頻高清在線觀看,在保留自主呼吸下完成插管凡較長(zhǎng)時(shí)間伴呼吸道梗阻的病人，一旦插入氣管導(dǎo)管，呼吸道通暢后需警惕二氧化碳排出綜合癥發(fā)生（指患者在二氧化碳分壓較高且持續(xù)的狀態(tài)下，血液中的二氧化碳快速排出時(shí)出現(xiàn)血壓降低、心率緩慢、心律失常，甚至心臟驟停等癥狀。常見(jiàn)于高碳酸血癥型呼吸衰竭進(jìn)行進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者。這是由于二氧化碳蓄積和

8、PaCO2升高已持續(xù)一段時(shí)間，呼吸或循環(huán)中樞對(duì)二氧化碳的興奮閾值已逐漸提高。一旦二氧化碳迅速排除，呼吸或循環(huán)中樞失去較高興奮閾值PaCO2的刺激，即可出現(xiàn)周?chē)軓埩p弱，血管擴(kuò)張，心輸出量銳減，腦血管和冠狀血管收縮。對(duì)于高二氧化碳血癥的患者，應(yīng)逐漸改善通氣，降低PaCO2，使呼吸和循環(huán)中樞有一段適應(yīng)過(guò)程，切不可驟然采用過(guò)度通氣。）,氣管拔管術(shù)手術(shù)結(jié)束后，拔出氣管導(dǎo)管是應(yīng)重點(diǎn)防止由于氣管壁軟化發(fā)生氣管塌陷或手術(shù)損傷喉返神經(jīng)而出現(xiàn)窒

9、息。對(duì)懷疑氣管軟化者，可做預(yù)防性氣管造口術(shù)或?qū)夤軐?dǎo)管退至聲門(mén)下，然后仔細(xì)觀察病人有無(wú)呼吸道梗阻，如果出現(xiàn)氣管塌陷應(yīng)立即將導(dǎo)管重新插入,病歷王XX，女，68，因“ 頸部腫塊30余年”入院術(shù)前診斷“右甲狀腺腫塊，胸骨后甲狀腺腫大”，血尿糞等各項(xiàng)常規(guī)檢查正常，心電圖正常，心彩超正常血?dú)夥治鲅醴謮?5，其余基本正常甲狀腺功能正常，ASA評(píng)分I級(jí)，全胸片示氣管向左偏移伴狹窄，CT示右胸上段縱膈部腫塊，氣管受壓變形向左前移位

10、，未見(jiàn)淋巴結(jié)腫大。追問(wèn)病史，患者平時(shí)呼吸通暢，近1年來(lái)活動(dòng)量稍大后氣喘，夜間能平臥安眠。,仔細(xì)觀察了CT,用標(biāo)尺量了一下在氣管分叉上端2.5CM處氣管變形狹窄，3.5CM到5CM處最窄約6——7MM，再向上有2.5CM狹窄變形，全段向左前移位約2CM，腫塊位于氣管分叉處上1.5CM一直到甲狀軟骨上緣，,,,,,,,,,討論：1.該例麻醉適宜氣管插管全麻，麻醉誘導(dǎo)如何處理？ 誘導(dǎo)可否用肌送劑，用肌松劑會(huì)不會(huì)導(dǎo)致面罩通

11、氣困難？ 宜清醒插管？2.用加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，狹窄處6-7MM氣管導(dǎo)管如何選擇？ 是否去套囊更好，去套囊漏氣如何處理？3.估計(jì)氣管軟化，術(shù)后拔管注意事項(xiàng)？,右側(cè)甲狀腺腫，體積多大？30余年病史，CT證實(shí)腫塊已伸入右胸廓的上段縱隔，氣管已被推向左前移位并受壓，所幸平時(shí)并無(wú)氣道梗阻征象，能平臥入睡。 ——估計(jì)本例的麻醉處理不會(huì)很難，倒是術(shù)后 “氣管軟化” 的問(wèn)題值得高度重視，拔管需要慎重，可能出現(xiàn)比較麻煩的氣道不暢

12、問(wèn)題，這在術(shù)前也難以預(yù)測(cè)其可能性 2. 分析：保持氣道通暢的條件尚稱(chēng)較好。1）正常成人的氣管長(zhǎng)度平均為 10.5cm，本例氣管受壓的部位在氣管的中段（3.5—5cm處）；2）正常成人的氣管內(nèi)腔橫徑平均為 1.6cm，本例被壓而留有0.6—0.7cm寬度，提示氣管在較窄的胸廓上口處受壓已達(dá)1/2多，但氣流還是通暢無(wú)阻的；3）氣管的明顯受壓處，離氣管分叉上端尚有2.5cm距離；4）沒(méi)有氣管比鄰血管神經(jīng)（如頸靜脈、喉返神經(jīng)、星狀神

13、經(jīng)節(jié)等）組織受壓的征象。,3. 據(jù)上分析，麻醉處理在本例不會(huì)很困難， “麻醉前主動(dòng)掌控呼吸道” 是關(guān)鍵：①首選 “清醒插管” ，不使用任何藥物輔助；②誘導(dǎo)前，首先施行完善的粘膜表面麻醉，明視經(jīng)口插入#6號(hào)螺旋鋼絲加強(qiáng)型帶套囊氣管導(dǎo)管；③導(dǎo)管的前端必須越過(guò)氣管壁受壓部位，而止于氣管分叉上1cm處，插管完成后用纖支鏡或聽(tīng)診法仔細(xì)校正導(dǎo)管前端的正確位置；④術(shù)畢，待呼吸完全恢復(fù)正常以后，才能拔管，拔管前先在氣管導(dǎo)管內(nèi)插入 “復(fù)