職業(yè)暴露-敦煌市醫(yī)院敦煌醫(yī)院,敦煌醫(yī)療機(jī)構(gòu),敦煌二級甲等

1、1,艾滋病職業(yè)暴露的 預(yù)防與處理,甘肅省疾病預(yù)防控制中心 席 滄 海,2,職業(yè)暴露的危險職業(yè)暴露的預(yù)防職業(yè)暴露的處理,主 要 內(nèi) 容,3,職業(yè)暴露的危險,4,職業(yè)暴露的定義,是指工作人員，如實驗室技術(shù)人員、醫(yī)生、護(hù)士、警察等，在從事艾滋病防治及有關(guān)工作中，意外地被HIV感染者或病人的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被含有HIV的血液、體液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，而導(dǎo)致有被HIV感染可能性

2、的情況。,5,常見的職業(yè)暴露情況包括,外婦科醫(yī)生在給HIV/AIDS作手術(shù)時，被手術(shù)刀或縫合針刺傷；口腔醫(yī)生在給HIV/AIDS拔牙時，被牙齒刮傷或被醫(yī)療器具損傷；護(hù)理人員在給HIV/AIDS抽血、注射室，被針頭刺傷，或其他傷口接觸到患者的血液、體液等；血庫或化驗室工作人員被帶有HIV針頭或玻璃損傷，或有傷口部位接觸到血液或體液；,6,常見的職業(yè)暴露情況包括,尸檢人員在作死亡的HIV/AIDS尸檢時，被手術(shù)刀割傷；血液透析人員的

3、傷口接觸到HIV/AIDS的血液、體液；HIV/AIDS的血液或體液濺到醫(yī)務(wù)人員的眼中。,7,職業(yè)性感染,職業(yè)性感染具備的條件：■ 當(dāng)發(fā)生職業(yè)暴露懷疑感染時，此人血 清學(xué)檢查HIV抗體必須陰性（當(dāng)時）；■ 排除其它一切感染的可能性；■ 經(jīng)過一段時間觀察，HIV抗體陽轉(zhuǎn)。,8,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)性感染HIV的危險,我國已經(jīng)出現(xiàn)艾滋病發(fā)病的高峰, 大批病人到醫(yī)院求醫(yī),病人中HIV陽性的比例越來越大。診斷和治療的過程難免接觸病人的血

4、液和體液, 皮膚受傷的機(jī)會很大。調(diào)查顯示醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷的頻率是大約5%-10%, 手術(shù)人員受傷的機(jī)會是12%以上。,9,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)性感染HIV的危險,血液傳播是HIV感染的主要途徑,效率高出現(xiàn)過職業(yè)性感染的病例：（美國麻省護(hù)理學(xué)會主席Karen Daley就是因為在丟棄用過的針頭時刺傷了手指不幸感染了HIV和和HCV）,10,職業(yè)暴露的危險程度,皮膚被刺傷并暴露于HIV污染的血液后，感染的危險性估計為1：400~1：300；深

5、度損傷，器械上有血，器械接觸過感染者的血管時，被感染的可能性增大；如果所接觸的患者在2個月內(nèi)因艾滋病死亡，暴露者感染的可能性增加；僅粘膜或皮膚暴露于感染的血液而無局部損傷，被感染的可能性大約為1/1000或更低；,11,職業(yè)暴露的危險程度,暴露后感染的危險性與接觸血量及血液中的病毒載量有關(guān)；暴露后，感染的危險性與接觸者本身的免疫功能有關(guān)；如果暴露后處理得當(dāng)，感染的危險性會大大降低。,12,職業(yè)暴露的危險程度,健康工作者存在被HI

6、V感染的危險性發(fā)生率卻是很低職業(yè)暴露不等于職業(yè)感染,13,職業(yè)暴露的傳染源,醫(yī)務(wù)人員在工作中常見的HIV暴露源： HIV感染者或艾滋病人的血液、羊水、 含血體液、陰道分泌物，含HIV的實驗 室樣本、生物制品、器官等。,14,職業(yè)暴露的常見人群,外科醫(yī)生 婦產(chǎn)科醫(yī)生 護(hù)士 檢驗人員等,15,職業(yè)暴露潛在人群,對被血液和污染的環(huán)境清潔者對被血液和污染的器具去污、消毒、 維護(hù)者處理污染的

7、被服和廢棄物者處理盛有污染利器的容器者處理和運(yùn)輸生物學(xué)標(biāo)本時,16,職業(yè)暴露的病因,已發(fā)現(xiàn)的病因20種常見的病因HIV、HBV、HCV常見的途徑皮損和粘膜暴露， 濺向眼、鼻、口這里的病因指HIV,17,經(jīng)血或體液傳播的職業(yè)暴露,經(jīng)皮膚或粘膜暴露HIV、HBV、HCV感染為主傳播方式：針刺或其他銳器損害病毒進(jìn)入抓傷的皮膚、皮損、擦傷、燒傷

8、病毒因意外濺入眼、鼻、口病毒不會經(jīng)空氣傳播,18,有傳染性的體液包括,血液精液陰道分泌物腦脊液羊水胸水, 腹水心包液滑膜液一切有可見的血液污染的體液,19,沒有傳染性的體液是,唾液淚液汗液尿液糞便,20,HIV職業(yè)暴露感染率,來源： 23項研究平均感染率皮膚破損： 0.33%（CI 0.2-0.5%）粘膜接觸： 0.09%（CI 0.06-0.5%）,21,導(dǎo)致感染發(fā)生的因素,

9、接觸血液量大受損傷口深造成傷口的器械上有明顯的血跡器械曾插入靜脈或動脈內(nèi)（采血的針頭）暴露源來自艾滋病晚期病人處于窗口期的感染者,22,發(fā)生職業(yè)暴露的原因,沒有安全防范的規(guī)章制度；沒有按照規(guī)范進(jìn)行操作；對職業(yè)暴露缺乏自我保健的意識；缺乏職業(yè)暴露的專業(yè)知識；不可避免地處于高度暴露的環(huán)境；,23,HIV的抵抗力,24,HIV對環(huán)境的抵抗力,HIV對外界環(huán)境中物理和化學(xué)因素抵抗力均較低,比乙型肝炎病毒(HBV)的抵抗力低得多

10、.因此,對HBV的消毒和滅活方法對HIV均可使用。 ■ 對熱的抵抗力 ■ 對化學(xué)品的抵抗力 ■ 對紫外線的抵抗力,25,HIV對熱的抵抗力,在室溫(22-27℃)液體環(huán)境下可存活15天以上。100 ℃30分鐘，高壓滅菌。美國CDC證明干燥環(huán)境中的HIV濃度在幾個 小時內(nèi)降低1-2log(即降低90－99％)。,26,不同溫度對HIV活性降低10倍所需的時間,27,HIV對化學(xué)品的抵

11、抗力,HIV不耐酸,pH3.0時病毒滴度在10分鐘下降4個 對數(shù).HIV較耐堿,pH高達(dá)9.0時,病毒滴度下降甚微HIV對消毒劑、去污劑等化學(xué)因素一般敏感: 0.2%次氯酸鈉 0.1%家用漂白粉酒精具有良好的滅活作用。,28,HIV對紫外線的抵抗力,對紫外線或?射線不敏感，紫外線、? 射線不能滅活HIV。,29,職業(yè)暴露的預(yù)防,30,HIV職業(yè)暴露的預(yù)防,衛(wèi)生部（[2004]108號）下發(fā)：

12、 醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù) 工作指導(dǎo)原則。,31,HIV職業(yè)暴露的預(yù)防,遵循普遍性防護(hù)原則有專門領(lǐng)導(dǎo)和管理系統(tǒng)堅決實施各項防止交叉感染，安全操 作和個人防護(hù)的要求及時評估遇到事故要報告，登記，處理,32,HIV職業(yè)暴露的預(yù)防,普遍性防護(hù)原則定義： 是指醫(yī)務(wù)人員將所有病人的血液、其他體液以及被血液、其他體液污染的物品均視為具有傳染性的病原物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員在接觸這些物質(zhì)時，必須采取防護(hù)措施。,3

13、3,HIV職業(yè)暴露的預(yù)防,遵循普遍防護(hù)原則的理由： 與其它傳染病相比，艾滋病的傳染期長且不易發(fā)現(xiàn)傳 染源； 艾滋病的臨床表現(xiàn)多樣且非特異性，很容易誤認(rèn)為是 其它疾病，如肺炎等； 大多數(shù)感染者是隱匿的，甚至本人也不知道自已感染 了HIV； 大眾對艾滋病的認(rèn)識存在偏差，公眾對HIV/AIDS存在 歧視現(xiàn)象，病人隱瞞實情。 在醫(yī)療工作中應(yīng)把接觸到的所有污染物都當(dāng)作有潛在 傳染性來防護(hù)，才能最大

14、限度地降低職業(yè)暴露的危險。,34,HIV職業(yè)暴露的預(yù)防,普遍防護(hù)原則的具體內(nèi)容：安全處置銳利器具；對所有器具嚴(yán)格消毒；認(rèn)真洗手；做好個人防護(hù)避免直接接觸血液（體液）；安全處置廢棄物。,35,普遍防護(hù)原則,如何安全處置銳利器具：不要把用過的器具遞給別人；在進(jìn)行侵襲性操作時，要保證足夠的光線，減少 創(chuàng)口出血；嚴(yán)禁向用過的一次性采、注射器針頭上蓋針頭套， 不能用手毀壞用過的器具；在創(chuàng)傷縫口時，要特別注意刺傷；把用過的

15、注射器直接放進(jìn)專門的桶中，集中處理；勿將銳利廢棄物與其它廢棄物混放；勿將銳利廢棄物放在兒童可以接觸到的地方。,36,普遍防護(hù)原則,對所有器具嚴(yán)格消毒 所有符合消毒規(guī)范的消毒程序都足以殺滅HIV、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒。,37,普遍防護(hù)原則,認(rèn)真洗手 醫(yī)務(wù)人員的手常常帶有病原微生物，這也是造成病原體在病人中傳播和主要原因之一。醫(yī)務(wù)人員手上沾著的體液，可以很容易地用肥皂和水清除干凈。,3

16、8,普遍防護(hù)原則,使用防護(hù)設(shè)施避免直接接觸體液 根據(jù)可能接觸血液或體液量的多少，決定采用適當(dāng)防護(hù)設(shè)施。常用防護(hù)設(shè)施包括乳膠手套、口罩、防護(hù)眼鏡、隔離衣。,39,普遍防護(hù)原則,安全處置廢棄物運(yùn)輸廢棄物的人必須戴厚質(zhì)乳膠手套。處理液體廢棄物必須戴防護(hù)眼鏡。沒有被血液或體液污染的廢棄物，可按 一般性廢棄物處理。,40,HIV職業(yè)暴露的預(yù)防,加強(qiáng)管理，避免發(fā)生職業(yè)暴露：制定、實施預(yù)防艾滋病職業(yè)暴露的措施。

17、對有關(guān)人員加強(qiáng)艾滋病知識的宣傳教育，增強(qiáng)自我防護(hù)意識。出現(xiàn)事故時要及時報告并做好記錄以便及時評估。,41,職業(yè)暴露后的處理,42,HIV職業(yè)暴露后處理,職業(yè)暴露后應(yīng)遵循的處理原則：及時處理原則；報告原則；保密原則；知情同意原則。,43,HIV職業(yè)暴露后處理,職業(yè)暴露后的處理程序：立即進(jìn)行局部緊急處理；報告單位負(fù)責(zé)人和當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心；危險性評估；根據(jù)評估結(jié)果決定是否用藥；HIV監(jiān)測、隨訪、咨詢。,44,HIV職

18、業(yè)暴露后處理,局部處理：刺激出血：如有傷口，應(yīng)輕輕擠壓，使其盡量 擠出血液，■ 沖洗或清洗：用肥皂水或流動清水沖洗。 ▼ 血液、體液等濺灑于皮膚粘膜表面應(yīng)立即先用 肥皂，再用清水、自來水或生理鹽水沖洗。 ▼ 如濺入口腔、眼睛等部位，用清水、自來水或 生理鹽水長時間徹底沖洗。,45,職業(yè)暴露后處理,■ 受傷部位的消毒：

19、 傷口用消毒液（如75%酒精，0.2% 次氯酸鈉，0.2-0.5%過氧已酸，0.5% 碘伏， 3%雙氧水等）浸泡或涂抹消 毒，并包扎傷口。 ■ 咨詢和處理： 到艾滋病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步咨 詢和處理。,46,HIV職業(yè)暴露后處理,主管機(jī)構(gòu)應(yīng)詳細(xì)記錄所發(fā)生的情況，并嚴(yán)格保密。包括受污染者個人資料、時間、地點(diǎn)、污染部位、傷口類型（深淺、大小、有無出血）、污染物的情況（如，HIV的

20、血液、HIV培養(yǎng)液等）；如可能，應(yīng)獲悉病人的血漿病毒載量、是否接受過治療及所用有藥物的種類。,47,HIV職業(yè)暴露后處理,風(fēng)險的評估由專業(yè)人員進(jìn)行風(fēng)險的評估后，以決定是否進(jìn)行藥物預(yù)防和使用何種藥物危險評估的步驟：暴露的程度；暴露源的情況；預(yù)防方案的確定。,48,暴露的程度分級評估,,,,,,,,,,,,,,,,,2級暴露,1、2級為輕度暴露，3級為重度暴露,49,暴露源的評估,,,,,,,,,,50,暴露源的評估,如果暴露源沒有HI

21、V的檢測結(jié)果，最好做快速HIV抗體檢測。如果暴露源有急性HIV綜合征的癥狀，應(yīng)同時檢測病毒載量。,51,暴露后的預(yù)防用藥推薦方案,,52,暴露后的預(yù)防用藥推薦方案,皮膚受傷暴露暴露源 暴露級別 推薦方案 陽性1級 輕度 PEP 陽性1級 重度

22、 擴(kuò)展PEP 陽性2級 輕度 擴(kuò)展PEP 陽性2級 重度 擴(kuò)展PEP粘膜或不完整皮膚暴露 陽性1級 少量暴露 PEP 陽性1級

23、 大量暴露 擴(kuò)展PEP 陽性2級 少量暴露 PEP 陽性2級 大量暴露 擴(kuò)展PEP,暴露源感染狀態(tài)不明時的預(yù)防,如果暴露源的HIV感染狀態(tài)或暴露級別不明時，暴露后的預(yù)防應(yīng)結(jié)合臨床情況、流行病學(xué)資料、暴露的類型來分析暴露源HIV陽性的可能性。,53,有HIV 傳

24、播的可能，但未證實,實施PEP基本方案,HIV陰性，終止服藥,HIV陽性，重新評估暴露級別，修改服藥方案,54,確定是否需要藥物預(yù)防及其方案,皮膚受傷暴露：如果不清楚暴露源的HIV感染狀況，不論是輕度還是重度暴露，一般不需要PEP，但源病例有HIV感染的危險因素，推薦基礎(chǔ)PEP；如果不清楚暴露物的來源，一般不需要PEP，但源病例有HIV感染的危險因素，推薦基礎(chǔ)PEP；如果暴露源為陰性，不論輕度還是重度暴露，都不需要PEP。,55,

25、確定是否需要藥物預(yù)防及其方案,粘膜或不完整的皮膚暴露如果不清楚暴露源的HIV感染狀況，不論少量還是大量暴露，一般不需要PEP，如果源病例有HIV感染的危險因素，可考慮使用PEP方案；如果不清楚暴露物的來源，一般不需要PEP，如果源病例有HIV感染的危險因素，可考慮使用PEP方案；如果暴露源為陰性，不論少量還是大量暴露，都不需要PEP。,哪些情況暴露不會導(dǎo)致HIV感染,經(jīng)證實接觸的可疑血液或體液為HIV陰性；完整無損皮膚或無新鮮留

26、學(xué)的陳舊性傷口等接觸HIV陰性血液、感染性體液；完整無損皮膚或無新鮮留學(xué)的陳舊性傷口等接觸HIV陽性血液、感染性體液且及時沖洗消毒后；完整粘膜或皮膚粘膜結(jié)合部短時接觸少量、低濃度（如HIV血漿濃度低于1500cp/ml）HIV 陽性血液或感染性體液。,56,57,藥物預(yù)防—推薦方案,基本用藥方案： 聯(lián)合使用2種 NRTI（非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑） ▼ AZT 300mg＋ 3TC 150mg, bid；（齊多夫啶、

27、 拉米夫啶） ▼ 3TC 150mg＋d4T 30~40mg,bid;（司它夫啶） ▼ ddI 400mg(泡騰片),qd或(250mg,bid)＋ d4T40mg,bid;（去羥基苷） 連續(xù)使用28天,58,藥物預(yù)防—推薦方案,擴(kuò)展用藥方案： 在基礎(chǔ)方案的基礎(chǔ)上，加下列一種 PI（蛋白酶抑制劑）。 ▼ IDV 800mg,q8h,空腹時服用；（茚地納韋） ▼ NFV 750mg,tid,進(jìn)食時

28、服用；（奈佛韋倫） ▼ EFV 600mg,qn;（依非韋倫） ▼ ABC 300mg,bid。（阿巴卡韋）,59,為什么暴露后用藥可以預(yù)防感染,HIV從局部到全身感染需要一段時間，此期內(nèi)使用ARV可阻止病毒復(fù)制。 　用SIV感染模型發(fā)現(xiàn)： ●　黏膜暴露于游離病毒24h內(nèi)，SIV只感染注射 局部的樹狀突細(xì)胞； ●　24~48h后，感染的細(xì)胞轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)；　●　5d內(nèi)，可在周圍血中查到病毒

29、。　　基于上述原理，HIV暴露后應(yīng)盡可能早使用ARV治療，通過限制靶細(xì)胞或淋巴結(jié)中的病毒復(fù)制而阻止HIV全身感染。,60,HIV職業(yè)暴露后處理,藥物預(yù)防的益處 AZT可使預(yù)防職業(yè)暴露后的傳播 下降81%；,61,使用HIV藥物需知,2種和3種聯(lián)合應(yīng)用之分50%有副反應(yīng)，尤以服藥后頭2周反 應(yīng)最重依存性耐藥,62,暴露后用藥失敗的原因,● HIV有多種亞型，如果暴露于一個耐藥的HIV病毒 株，預(yù)防

30、用藥可能失??；● 在暴露嚴(yán)重的情況下預(yù)防可能失敗。大量病毒接 種，預(yù)防的有效性會降低；● 從藥物預(yù)防暴露后HIV感染的機(jī)制可見，用藥開始 時間延遲，病毒已經(jīng)在靶細(xì)胞內(nèi)大量繁殖或病毒 已經(jīng)在外周血中出現(xiàn)，藥物的預(yù)防作用會降低；● 因不能承受藥物的副作用或其它原因而導(dǎo)致沒有 堅持全程28天服藥或服用劑量不足，預(yù)防用藥的 效果也會降低。,63,暴露后預(yù)防用藥最佳時間,暴露后預(yù)防開始的時間越早，降低體內(nèi)HIV

31、復(fù)制和消滅活病毒的機(jī)會就越好?！　?最好在暴露后1~2h，最長不超過24ｈ內(nèi)用藥；　● 動物實驗研究顯示：暴露后24~36h開始服藥將 無預(yù)防作用?！　?不過，對于感染危險性很高的暴露者，即使時間 間隔很長，比如1~2周，也應(yīng)考慮使用預(yù)防性治 療。因為即使不能預(yù)防感染，早期治療對HIV急 性感染也有好處。,64,暴露后預(yù)防用藥療程多長,職業(yè)暴露后預(yù)防的療程一般為28

32、d?！?動物實驗發(fā)現(xiàn)： ▼ ４周的療程可以阻止所有治療動物的感染； ▼ 由于服用4周AZT才有一定的保護(hù)作用，如 果無很大的副作用，預(yù)防性用藥應(yīng)持續(xù)4周。● 如果服藥過程中減少3~10d藥物，其保護(hù)作用將會減低和不完全。,65,HIV職業(yè)暴露后的預(yù)防,■ 如果使用預(yù)防性藥物，應(yīng)監(jiān)測藥物的毒副作用， 包括使用預(yù)防性用藥時和服藥2周后的全血檢測、 腎功能和肝功檢測?！?如果出現(xiàn)主觀的或客

33、觀的毒副作用，應(yīng)在專家的 指導(dǎo)下，減少劑量或換用藥物，并詳細(xì)記錄藥物 毒副作用情況?！?育齡婦女使用PEP，用藥期間應(yīng)避免或終止妊娠。,66,監(jiān)測、隨訪和咨詢,應(yīng)在暴露發(fā)生后的當(dāng)時、暴露后4周、8周、12周、6個月進(jìn)行HIV抗體的檢測，以明確是否發(fā)生HIV感染；如有必要和有條件時，可檢測P24抗原和病毒載量進(jìn)行早期診斷；監(jiān)測還應(yīng)包括對所用藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測，如血常規(guī)、肝腎功能等。,67,有關(guān)職業(yè)暴露處理案例1,某護(hù)士的職業(yè)

34、暴露： **是艾滋病病房的護(hù)士，在處理艾滋病病房污物時，被一根混在污物中的穿刺針刺破手指，當(dāng)時有可視性出血。住院病人均為艾滋病晚期病人。立即用流動自來水沖洗，并擠出血，然后給予碘酒、酒精消毒皮膚。專家評估認(rèn)為，暴露源不明，有出血，采用基本用藥方案，服用雙汰芝28天，抽血檢測HIV抗體作為基線結(jié)果，并在6周、3個月和6個月時檢測HIV抗體，均陰性。案例提示：在醫(yī)療工作中，尤其在為艾滋病人服務(wù)過程中，應(yīng)嚴(yán)格貫徹普遍防護(hù)原則，包括將銳

35、器與其它物品分開存放和處理。,68,有關(guān)職業(yè)暴露處理案例2,某醫(yī)生的職業(yè)暴露： 某醫(yī)院艾滋病門診，有一艾滋病人在門診就診中突然發(fā)生上消化道大出血，以大量嘔血為主，醫(yī)生在搶救該病人過程中，突有病人嘔吐的血液噴射到她的眼睛里和臉上。她立刻用氯霉素眼藥水點(diǎn)眼。后經(jīng)專家指導(dǎo)，用生理鹽水沖洗眼睛、服用雙汰芝28天，并在6周、3個月、6個月時檢測HIV抗體，均陰性。案例提示：在臨床工作中尤其是為艾滋病人進(jìn)行醫(yī)療操作中，不僅要戴