厭氧菌感染與抗厭氧菌藥物的臨床合理使用

1、厭氧菌感染與抗厭氧菌藥物的臨床合理使用,青海大學(xué)附屬醫(yī)院 徐萌,內(nèi) 容,,,,厭氧菌的概念,厭氧菌是指一類(lèi)只能在低氧分壓的條件下生長(zhǎng), 而不能在空氣和（或）10%二氧化碳濃度下的固體培養(yǎng)基表面生長(zhǎng)的細(xì)菌。,,,,厭氧菌的分類(lèi),一、按其對(duì)氧的耐受程度的不同二、按革蘭染色結(jié)果分類(lèi)三、根據(jù)產(chǎn)生芽孢與否可將厭氧菌分類(lèi) 分為兩大類(lèi),,厭氧菌的分類(lèi),一、按其對(duì)氧的耐受程度的不同1、專(zhuān)性厭氧菌:是指在無(wú)氧的環(huán)境中才能生長(zhǎng)繁殖

2、的細(xì)菌，此類(lèi)細(xì)菌缺乏完善的呼吸酶系統(tǒng)，只能進(jìn)行無(wú)氧發(fā)酵，不但不能利用分子氧，而且游離氧對(duì)其還有毒性作用。如破傷風(fēng)桿菌、肉毒桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、脆弱擬桿菌等。 2、兼性厭氧菌:在有氧或無(wú)氧環(huán)境中均能生長(zhǎng)繁殖的微生物。在有氧或缺氧條件下，可通過(guò)不同的氧化方式獲得能量。如酵母菌在有氧環(huán)境中進(jìn)行有氧呼吸，將葡萄糖轉(zhuǎn)化為水和二氧化碳。無(wú)氧的條件下，將葡萄糖分解為二氧化碳和酒精。許多腸道細(xì)菌，如醋酸桿菌、大腸桿菌等均屬此類(lèi) 。,,,,厭氧菌的分類(lèi)

3、二、根據(jù)革蘭染色結(jié)果對(duì)厭氧菌分類(lèi),分為兩類(lèi)革蘭陰性厭氧菌和革蘭陽(yáng)性厭氧菌革蘭陰性厭氧菌：主要包括脆弱擬桿菌屬、普氏桿菌屬、卟啉單胞菌屬及梭形桿菌屬等。革蘭陽(yáng)性厭氧菌： 包括了一些厭氧的桿菌及球菌。,,,,,,三、根據(jù)產(chǎn)生芽孢與否對(duì)厭氧菌分類(lèi),可將厭氧菌分類(lèi)分為兩大類(lèi)1、厭氧芽孢梭菌：可產(chǎn)生芽孢的厭氧菌如破傷風(fēng)梭菌、產(chǎn)氣莢膜桿梭菌、肉毒梭菌和艱難梭菌等。2、無(wú)芽孢厭氧菌：是指一大類(lèi)不產(chǎn)芽孢的革蘭氏陽(yáng)性或革蘭氏陰性的厭氧桿菌和球

4、菌。如：脆弱類(lèi)桿菌、韋榮菌屬、消化鏈球菌屬等。,正常厭氧菌群在體內(nèi)的分布,發(fā)病機(jī)理,厭氧菌感染常為內(nèi)源性，即自身菌群造成的感染;梭菌屬所致組織毒性綜合征，如肉毒中毒、產(chǎn)氣莢膜梭菌食物中毒以及一些外源性細(xì)菌感染所致的氣性壞疽等例外;皮膚、粘膜屏障功能減退及菌群移位是造成多數(shù)厭氧菌感染的重要機(jī)理.,厭氧菌所致感染,厭氧菌可引起任何部位和臟器的感染;胸腔、腹腔、盆腔和SSTI(皮膚和軟組織感染)為多見(jiàn)，占感染的70%~93%，但1/3~

5、2/3為混合感染;,,厭氧菌感染的特點(diǎn)：,1、厭氧菌感染可分為外源性感染和內(nèi)源性感染。除破傷風(fēng)和氣性壞疽等為外源性感染外,其他厭氧菌感染為內(nèi)源性。2、厭氧菌感染都具有多菌性混合感染, 感染區(qū)有氣體形成或皮下氣體及無(wú)消化道穿孔的氣腹; 分泌物惡臭, 約半數(shù)以上為厭氧菌感染, 分泌物暗紅或黑色, 經(jīng)紫外線(xiàn)照射呈紅色熒光, 為硫磺顆粒。3、厭氧菌感染的患者,臨床上常出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)升高及嗜中性粒細(xì)胞升高,具有細(xì)菌感染的特征,但常規(guī)細(xì)菌

6、培養(yǎng)時(shí)常呈陰性,常用的廣譜抗菌藥物治療無(wú)效,這是某些感染性疾病遷延不愈和反復(fù)發(fā)作的重要原因之一。,厭氧菌感染的發(fā)生率,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,腦膿腫：厭氧菌20-40％腦膜炎：僅約占1％左右其他硬膜下硬膜外膿腫化膿性血栓性靜脈炎,呼吸道感染,上呼吸道感染口腔及附屬結(jié)構(gòu)感染咽、扁桃體及周?chē)腥颈歉]炎、中耳炎、乳突炎 胸腔內(nèi)感染吸入性肺炎肺膿腫膿胸,腹腔內(nèi)感染,肝膿腫：40％～60％膽道感染：梭狀芽胞產(chǎn)氣桿菌達(dá)20％?

7、闌尾炎：脆弱擬桿菌占25％～90％腸道感染：其他：憩室炎、胰腺膿腫、脾臟膿腫、胃蜂窩織炎,常用抗厭氧菌藥物,,一、硝基咪唑類(lèi),妊娠早期（3 個(gè)月內(nèi)）患者應(yīng)避免應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。,05,厭氧菌對(duì)部分抗菌藥物的敏感性【3】,,,,二、林可酰胺類(lèi),厭氧菌對(duì)部分抗菌藥物的敏感性【3】,,,,三、碳青霉烯類(lèi),厭氧菌對(duì)部分抗菌藥物的敏感性【3】,,,,,,碳青霉烯類(lèi)作用比較---全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)教材,碳青霉烯類(lèi)和青

8、霉烯類(lèi)對(duì)厭氧菌的敏感性,,四、β-內(nèi)酰胺加酶抑制劑類(lèi),β-內(nèi)酰胺類(lèi)加酶抑制劑類(lèi)比較（全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)教材),厭氧菌對(duì)部分抗菌藥物的敏感性【3】,,,,,厭氧菌對(duì)部分抗菌藥物的敏感性【3】,,,,五、青 霉 素 類(lèi),青霉素類(lèi)對(duì)厭氧菌的作用（敏感率）國(guó)家抗微生物治療指南,五、頭霉素類(lèi)（敏感率）國(guó)家抗微生物治療指南,厭氧菌對(duì)部分抗菌藥物的敏感性【3】,,,,,,,,六、氧頭孢烯類(lèi),氧頭孢烯類(lèi)：拉氧頭孢對(duì)β-內(nèi)酰胺酶極為穩(wěn)定，對(duì)革蘭

9、氏陰性菌和厭氧菌具有強(qiáng)大的抗菌力，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌作用略弱，對(duì)綠膿桿菌亦有一定的抗菌作用。,厭氧菌對(duì)部分抗菌藥物的敏感性【3】,,,,,,七、頭孢菌素類(lèi),大多數(shù)頭孢菌素類(lèi)藥物對(duì)厭氧菌的作用比青霉素弱，其中某些三代頭孢，如頭孢唑肟對(duì)一些厭氧菌有中度活性，與其他抗厭氧菌藥物相比并無(wú)特殊優(yōu)點(diǎn)。,頭孢類(lèi)對(duì)厭氧菌的作用（敏感率）國(guó)家抗微生物治療指南,厭氧菌對(duì)部分抗菌藥物的敏感性【3】,,,八、喹諾酮類(lèi)藥物,喹諾酮類(lèi)對(duì)厭氧菌作用比較（敏感率）國(guó)家抗微

10、生物治療指南,九、糖肽類(lèi)抗生素,硝基咪唑類(lèi)與糖肽類(lèi)等對(duì)厭氧菌的作用對(duì)比（敏感率國(guó)家抗微生物治療指南）,十、酰胺醇類(lèi),硝基咪唑類(lèi)與糖肽類(lèi)等對(duì)厭氧菌的作用對(duì)比（敏感率國(guó)家抗微生物治療指南）,,十一、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)-----作用一般，無(wú)特殊優(yōu)點(diǎn)。,第1代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素對(duì)脆弱類(lèi)桿菌作用很弱，對(duì)艱難梭菌無(wú)效；紅霉素,抗厭氧菌 作用很弱 。阿奇霉素、泰利霉素等,在體外試驗(yàn)中卻表現(xiàn)出了很強(qiáng)的抗厭氧菌活性。,十二、四環(huán)素類(lèi),十三.甘氨環(huán)素類(lèi)(替加環(huán)素),

11、替加環(huán)素是第一個(gè)被批準(zhǔn)的新型靜脈注射用甘氨酰四環(huán)素類(lèi)抗生素；替加環(huán)素抗菌譜包括革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌和厭氧菌，用于大腸埃希氏桿菌，糞腸球菌 (僅萬(wàn)古霉素敏感株)，金黃色葡萄球菌(甲氧西林敏感和耐藥株)，無(wú)乳鏈球菌， 咽峽鏈球菌屬 (包括咽峽鏈球菌，咽峽鏈球菌中間型和星群鏈球菌)，膿性鏈球菌和脆弱擬桿菌，費(fèi)氏檸檬酸桿菌, 陰溝腸桿菌, 大腸埃希氏桿菌, 產(chǎn)酸克雷伯菌, 肺炎克雷白菌, 糞腸球菌 (僅萬(wàn)古霉素敏感株

12、), 金黃色葡萄球菌 (僅甲氧西林敏感株), 多形擬桿菌,單形擬桿菌, 普通擬桿菌,產(chǎn)氣莢膜梭菌, 微小消化鏈球菌等引起的成人腹內(nèi)感染（cIAI）和復(fù)雜皮膚及其軟組織感染（cSSSI）。在體外試驗(yàn)中展現(xiàn)出了廣譜的抗需氧/厭氧菌活性, （厭氧菌包括大多數(shù)脆弱擬桿菌、產(chǎn)氣莢膜菌、艱難梭菌等）。Katsandri等研究發(fā)現(xiàn),其對(duì)甲硝唑、克林霉素及四環(huán)素耐藥的厭氧菌均有很強(qiáng)的作用。耐藥：綠膿桿菌，變形桿菌,硝基咪唑類(lèi)與糖

13、肽類(lèi)等對(duì)厭氧菌的作用對(duì)比（敏感率國(guó)家抗微生物治療指南）,厭氧菌對(duì)部分抗菌藥物的敏感性【3】,,,十四、人工合成的唑烷酮類(lèi)----利奈唑胺,其他類(lèi)對(duì)厭氧菌的作用（敏感率）,,十五、天然生理活性物質(zhì)—保加利亞蜂膠,蜂膠是種具有抗菌、抗炎、愈傷等多種功能的天然生物活性物質(zhì)?？咕鷻C(jī)制是通過(guò)影響細(xì)胞膜進(jìn)而抑制細(xì)菌的運(yùn)動(dòng)性及酶活性來(lái)實(shí)現(xiàn)的。Boyanoya等考察了保加利亞蜂膠對(duì)臨床常見(jiàn)的厭氧菌的抑制作用。結(jié)果顯示,對(duì)于厭氧革蘭陽(yáng)/陰性菌均有活性,其

14、中對(duì)陽(yáng)性菌的活性相對(duì)較強(qiáng),特別是對(duì)臨床上常見(jiàn)的2種革蘭陽(yáng)性厭氧菌產(chǎn)氣莢膜梭菌和粉刺丙酸桿菌有很好的效果。由于粉刺丙酸桿菌是誘發(fā)粉刺的主要病原菌,而粉刺是種在青少年中普遍存在的皮膚疾病,因此若將蜂膠作為潔面乳添加劑,對(duì)治療粉刺有比較好的效果。,常見(jiàn)厭氧菌存在部位與臨床預(yù)防用藥 2015版《抗菌藥物指導(dǎo)原則》,外科手術(shù)切口分類(lèi)(2015抗菌藥物指導(dǎo)原則),外科預(yù)防用藥的選擇---需考慮厭氧菌的手術(shù)（2015抗菌藥物指導(dǎo)原則）,外科預(yù)

15、防用藥的選擇---需考慮厭氧菌的手術(shù)頭頸部（2015抗菌藥物指導(dǎo)原則）,外科預(yù)防用藥的選擇---需考慮厭氧菌的手術(shù)胃腸部（2015抗菌藥物指導(dǎo)原則）,外科預(yù)防用藥的選擇---需考慮厭氧菌的手術(shù) （2015抗菌藥物指導(dǎo)原則）,婦產(chǎn)科,外科預(yù)防用藥的選擇---需考慮厭氧菌的手術(shù)骨科（2015抗菌藥物指導(dǎo)原則）,外科預(yù)防用藥的選擇---需考慮厭氧菌的手術(shù)肝膽科（2015抗菌藥

16、物指導(dǎo)原則）,特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議（2015抗菌藥物指導(dǎo)原則）,特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議 （2015抗菌藥物指導(dǎo)原則）,特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議 （2015抗菌藥物指導(dǎo)原則）,特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議 （2015抗菌藥物指導(dǎo)原則）,對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏怎么辦？,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （2015 年版）:胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類(lèi)切口的婦產(chǎn)

17、科手術(shù)，如果患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏，可用克林素霉+氨基糖苷類(lèi)，或氨基糖苷類(lèi)+甲硝唑。 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)文：對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用（克林霉素+氨曲南）。,常見(jiàn)厭氧菌感染與臨床治療用藥 主要依據(jù)2015版《抗菌藥物指導(dǎo)原則》,診斷,厭氧菌感染的診斷有賴(lài)于臨床特征性表現(xiàn)及 可靠的細(xì)

18、菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果； 病原學(xué)診斷 厭氧菌的分離培養(yǎng)鑒定 氣相色譜（與離子色譜）分析 免疫學(xué)檢測(cè)及其他 DNA探針 PCR檢測(cè),厭氧菌易感因素,厭氧菌感染的線(xiàn)索,損傷、膿液或滲出液有腐敗性臭味感染部位接近粘膜表面某些特殊的臨床綜合征如氣性壞疽、放線(xiàn)菌病、肺膿腫、破傷風(fēng)、肉毒中毒和假膜性腸炎感染繼發(fā)于人或動(dòng)物咬傷組織或滲出物中有氣體,組織壞死、壞疽、膿腫形成化膿性血栓性靜脈炎惡性腫瘤相關(guān)感染（特別是結(jié)腸

19、、子宮、肺）AG、SMZco、早期FQ、氨曲南、對(duì)厭氧菌作用差的頭孢菌素（如頭孢他啶）治療,治療,抗厭氧菌藥物的應(yīng)用在治療中起重要作用；膿腫引流和清除壞死組織為更基本和重要的治療措施；成功的治療在于包括選用抗菌藥物在內(nèi)的綜合措施；,治療原則,一、破壞厭氧環(huán)境局部病灶清除清除壞死組織解除梗阻二、選擇合適的抗菌藥物根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性治療病原菌不明時(shí)，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療選用作用強(qiáng)、毒性低、具相應(yīng)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)的藥物

20、厭氧菌感染多為混合感染，需聯(lián)合用藥三、對(duì)癥處理與支持治療膿毒性血栓性靜脈炎應(yīng)用肝素破傷風(fēng)抗毒素血漿或全血四、積極治療原發(fā)病,氣性壞疽的病原治療,,,,厭氧菌感染的部位---頭頸部感染特點(diǎn),頭頸部厭氧菌感染主要來(lái)自于口腔,口腔是人體四大菌庫(kù)之一。唾液中的細(xì)菌一半為厭氧菌,牙垢和牙周袋含厭氧菌約為1011 ～1012 / g。,,口腔主要菌屬[3],口腔、頜面部感染,頜面部感染大多是需氧菌和厭氧菌的混合感染。主要的病原菌有葡萄球

21、菌屬、鏈球菌屬、腸桿菌科細(xì)菌，或消化鏈球菌、普雷沃菌、梭桿菌等厭氧菌；偶有銅綠假單胞菌等。顏面部癤、癰的病原菌主要是金黃色葡萄球菌。應(yīng)注意鑒別頜面部分枝桿菌、放線(xiàn)菌、螺旋體等特異性感染。,腦膿腫,血腦屏障,根據(jù)通過(guò)血腦屏障的能力，抗菌藥物分三類(lèi):,陰道感染的病原治療,宮頸炎和盆腔炎的病原治療,肺膿腫,膿胸的病原治療,腹腔感染的經(jīng)驗(yàn)治療,胰腺感染,①氧氟沙星和環(huán)丙沙星,抗菌譜主要覆蓋革蘭陰性菌,但脆弱類(lèi)桿菌不敏感;②亞胺培南,為廣譜抗菌

22、藥物;③頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦,對(duì)革蘭陰性菌有較強(qiáng)的殺菌作用;④美洛西林和哌拉西林,對(duì)革蘭陰性菌有較強(qiáng)的殺菌作用;⑤氨曲南,對(duì)革蘭陰性桿菌有較強(qiáng)的殺菌作用,但抗菌譜較窄,對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌無(wú)效;⑥克林霉素,對(duì)革蘭陽(yáng)性菌及厭氧菌有較強(qiáng)抗菌活性;⑦氯霉素,對(duì)革蘭陰性菌有較好的抑菌作用;⑧甲硝唑,對(duì)各種專(zhuān)性厭氧菌均有較強(qiáng)的殺菌作用,可作為防治胰腺感染聯(lián)合用藥中針對(duì)厭氧菌的首選藥。,膽道感染的細(xì)菌學(xué)

23、,針對(duì)肝膽系統(tǒng)中、重度感染的3種方案,胃腸道的細(xì)菌學(xué)特點(diǎn),胃腸道的細(xì)菌學(xué)特點(diǎn),3.回腸:細(xì)菌數(shù)量進(jìn)一步增多(103~107/ml),革蘭陰性桿菌超過(guò)革蘭陽(yáng)性球菌,如腸道桿菌可達(dá)到106/ml,類(lèi)桿菌可達(dá)到107/ml。在回腸末段,細(xì)菌構(gòu)成已接近結(jié)腸。4.結(jié)腸和直腸:不僅種類(lèi)繁多,而且數(shù)量巨大,從盲腸、升結(jié)腸到直腸,細(xì)菌濃度越來(lái)越大(達(dá)1010~1012/ml或g糞便)其中90%以上為厭氧菌,以脆弱類(lèi)桿菌和其他專(zhuān)性厭氧菌占絕大多數(shù),但

24、是很多并不致病,如雙歧桿菌和乳酸桿菌。大腸桿菌為主要的需氧菌。5.闌尾:在正常時(shí)期菌群分布與回腸相似,但是在急性炎癥時(shí)期菌群分布則與結(jié)腸菌群相似。,胃腸道感染推薦使用的抗菌藥物,對(duì)革蘭陰性腸道桿菌：廣譜青霉素、第二和第三代頭孢菌素、氨基糖苷類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)。專(zhuān)對(duì)厭氧菌的藥物：甲硝唑、替硝唑和克林霉素同時(shí)覆蓋腸道桿菌科細(xì)菌和厭氧菌的藥物：哌拉西林、添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的廣譜青霉素(氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸)、頭孢西丁、

25、頭孢美唑,但它們?nèi)狈广~綠假單胞菌的活性。能同時(shí)覆蓋腸道桿菌、厭氧菌和銅綠假單胞菌：替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等。,小 結(jié),前面十三類(lèi)抗菌藥物均對(duì)厭氧菌有大小不同的抗菌活性；產(chǎn)氣莢膜梭菌、破傷風(fēng)梭菌等對(duì)青霉素敏感，粗大桿菌引起的氣性壞疽，青霉素是首選治療藥物。對(duì)艱難梭菌臨床有效的有甲硝唑、糖肽類(lèi)、利奈唑胺、氯霉素。糖肽類(lèi)對(duì)難辨梭菌有強(qiáng)大的抗菌作用，對(duì)甲硝唑治療無(wú)效的艱難梭菌腸炎（偽膜性腸炎）

26、療效顯著，利奈唑胺對(duì)艱難梭菌的敏感率低于糖肽類(lèi).氯霉素抗厭氧菌譜廣，但因其對(duì)造血系統(tǒng)的抑制作用，臨床基本不選擇。替加環(huán)素：對(duì)甲硝唑、克林霉素及四環(huán)素耐藥的厭氧菌均有很強(qiáng)的作用。臨床對(duì)厭氧菌無(wú)效或敏感率 ＜30%的抗菌藥物：氨基糖苷類(lèi)、磺胺類(lèi)、氯霉素、利福平、多粘菌素、呋喃妥因等。,,,,,應(yīng)用抗厭氧菌藥物時(shí)注意事項(xiàng),1.要有預(yù)防和治療指征才使用抗厭氧菌藥物。 比如：泌尿系感染一般不常規(guī)聯(lián)合甲硝唑或奧硝唑抗感染治療。臨