再生障礙性貧血2016

1、再生障礙性貧血（aplastic anemia,AA）,,Company Logo,再生障礙性貧血,Company Logo,定義和概述,可能由不同病因和機(jī)制引起的骨髓造血功能衰竭綜合癥 髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少 貧血、出血、感染免疫抑制劑治療有效,,發(fā)病率：我國(guó)為0.74/10萬(wàn)，可發(fā)生于各年齡段，老年發(fā)病率較高，男女發(fā)病率無(wú)明顯差別。,Company Logo,,,

2、,分 型,,極重型再障VSAA,,,,分 型,,重型再障-Ⅰ型 (SAA- Ⅰ),重型再障-Ⅱ型 (SAA- Ⅱ),慢性再障病程中病情惡化與急性再障相同,,,Company Logo,再生障礙性貧血,病 因,發(fā)病原因不明確，可能為：病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19 (human parvovirus B19) 化學(xué)因素：氯霉素、磺胺類(lèi)藥物、抗腫瘤藥

3、物、苯 放射線、鐳、放射性核素免疫異常,各類(lèi)可以引起骨髓抑制的藥物(氯霉素及抗腫瘤藥、磺胺類(lèi))和工業(yè)用化學(xué)物品(苯)。與劑量有關(guān)(如苯及各種抗腫瘤藥)，只要接受了足夠的劑量，任何人都能發(fā)生再生障礙性貧血?？股?磺胺藥,殺蟲(chóng)劑等引起再障與劑量關(guān)系不大，而和個(gè)人的敏感性有關(guān)。后者的后果往往較為嚴(yán)重。,一 藥物與化學(xué)品,1.長(zhǎng)期接觸x射線 鐳 放射性核素2.影響DNA的復(fù)制3.抑制有絲分裂4.干擾骨髓細(xì)胞生成

4、5.造血干細(xì)胞減少,,,,二 電離輻射,Company Logo,發(fā) 病 機(jī) 制,造血微環(huán)境損傷,（二）發(fā)病機(jī)制：,種子（造血干細(xì)胞）,土壤（造血微環(huán)境）,蟲(chóng)子（免疫異常）,近來(lái)認(rèn)為，AA 的主要發(fā)病機(jī)制是機(jī)體免疫異常，造血微環(huán)境與造血干祖細(xì)胞量的改變是免疫損傷所致。,,,,,Company Logo,發(fā) 病 機(jī) 制,表現(xiàn):造血干(祖)細(xì)胞量和質(zhì)的改變 CD34＋細(xì)胞↓ G-C

5、FU、CFU-E 、CFU－GM集落形成能力↓骨髓移植可使部分患者造血重建,,1. 造血干/祖細(xì)胞缺陷（種子學(xué)說(shuō)）,發(fā)病機(jī)制,表現(xiàn): 骨髓基質(zhì)細(xì)胞培養(yǎng)生長(zhǎng)差； 其分泌的造血細(xì)胞調(diào)控因子不同于正常人 血竇破壞 骨髓基質(zhì)細(xì)胞受損的病人造血干細(xì)胞移植不易成功。,2. 造血微環(huán)境損傷（土壤學(xué)說(shuō)）,發(fā)病機(jī)制,表現(xiàn): 外周血和骨髓的淋巴細(xì)胞增高 T細(xì)

6、胞亞群失調(diào) Th1細(xì)胞、CD8＋T抑制細(xì)胞↑γδTCR＋T細(xì)胞↑ ；造血負(fù)調(diào)控因子IL－2、IFN－γ 、TNF↑ 髓系細(xì)胞凋亡亢進(jìn)。 多數(shù)患者免疫抑制治療有效。,3.T細(xì)胞介導(dǎo)的骨髓免疫損傷（蟲(chóng)子學(xué)說(shuō)）,Company Logo,再生障礙性貧血,臨 床 表 現(xiàn),快速進(jìn)展的貧血感染、發(fā)熱廣泛出血 ，甚至顱內(nèi)出血,重型再障,,非重型再障：起病和進(jìn)展較緩慢，病情較重型輕,急慢性再障的主要區(qū)別,Company Logo,

7、再生障礙性貧血,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,SAA呈重度全血細(xì)胞↓N0.5×109/L, PLT>20×109／L, 網(wǎng)紅可正常，但網(wǎng)紅絕對(duì)值減低。,一、血象,,,,,外周三系減少，淋巴細(xì)胞比例升高,,,,NSAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板,,SAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，白細(xì)胞僅見(jiàn)一個(gè)淋巴細(xì)胞。血小板極少,油多粒少，多部位增生低下，有核細(xì)胞減少， 巨核細(xì)胞

8、少，有時(shí)干抽淋巴細(xì)胞、非造血細(xì)胞比例↑骨髓活檢：造血組織均勻減少 造血組織＜25％，脂肪細(xì)胞＞75％（正常1︰1）,二、骨髓象,,有SAA骨髓象：有核細(xì)胞增生重度減低,NSAA骨髓象：有核細(xì)胞增生減低,,,,,SAA骨髓象:多部位骨髓增生重度減低，粒紅巨明顯減少形態(tài)正常，淋巴細(xì)胞及非造血細(xì)胞明顯增高，骨髓小?？仗?NSAA骨髓象:多部位骨髓增生減低，可見(jiàn)較多脂肪滴，粒紅巨減少形態(tài)正常，淋巴細(xì)胞及網(wǎng)狀細(xì)胞漿細(xì)胞比例增高，多數(shù)骨

9、髓小粒空虛,,若增生正?；蚧钴S，可通過(guò)以下手段協(xié)助診斷： 1.多部位穿刺 2.巨核細(xì)胞數(shù)量 3.骨髓活檢：造血組織均勻減少 4.CFU-GM、CFU-E測(cè)定 5.SPECT骨髓掃描,正常骨髓組織,再障骨髓組織（脂肪組織填充）,骨髓活檢,,三、發(fā)病機(jī)制檢查,CD4＋／CD8＋ T細(xì)胞↓, Th1:Th2 T細(xì)胞↑ CD8＋ T細(xì)胞↑ γδTCR＋T細(xì)胞↑ 血清

10、IL－2、IFN－γ、TNF↑ 骨髓細(xì)胞染色體核型正常 骨髓鐵染色示貯鐵↑，NAP染色強(qiáng)陽(yáng)性 溶血檢查均陰性,Company Logo,再生障礙性貧血,診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞<1%,淋巴細(xì)胞比例升高一般無(wú)肝、脾腫大；骨髓多部位增生↓或重度減低，造血細(xì)胞減少或重度減少，骨髓小粒空虛；骨髓活檢：造血組織均勻↓除外引起全血細(xì)胞減少的疾病一般抗貧血藥物治療無(wú)效,舉例：一例SAA患者血常規(guī)結(jié)果WB

11、C 1.30×109／L[N] 0.36×109/LHGB 58g/LPLT 15×109／L,,,Company Logo,再生障礙性貧血,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）骨髓增生異常綜合征（MDS）自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少白細(xì)胞不增高性白血病惡性組織細(xì)胞病急性造血功能停滯Fanconi貧血,鑒別診斷,與全血細(xì)胞減少的其他疾病相鑒別,發(fā)作性睡眠后血紅蛋白尿 血Ham試驗(yàn)陽(yáng)性，尿含鐵血

12、黃素試驗(yàn)（Rous）陽(yáng)性 蛇毒因子溶血試驗(yàn)陽(yáng)性 微量補(bǔ)體溶血敏感試驗(yàn)（MCLST）陽(yáng)性 骨髓或外周血CD55＋、CD59＋細(xì)胞↓,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）,骨髓增生異常綜合征（MDS）,(一)臨床表現(xiàn)：不明原因的進(jìn)行性貧血和／或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴結(jié)腫大，腫大程度多不顯著 (二)實(shí)驗(yàn)室檢查： 1.外周血象：一系、二系或全血細(xì)胞減少，偶可有白細(xì)胞增多。血涂片可見(jiàn)幼稚細(xì)胞、巨大紅細(xì)胞、小

13、巨核細(xì)胞或其他病態(tài)細(xì)胞 2.骨髓象：增生大多明顯活躍，少數(shù)呈增生低下。至少有二系病態(tài)造血：如粒、紅細(xì)胞類(lèi)巨幼樣變、小巨核細(xì)胞增多等 3.骨髓活檢：多與骨髓象相似，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)幼稚前體細(xì)胞異常定位（ALIP現(xiàn)象） 4.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體異常者約半數(shù)以上，常見(jiàn)的有5q-，-7,+8等 5.造血祖細(xì)胞培養(yǎng)：集簇增多、集落減少,MDS病態(tài)造血,Pelger-Hüet畸形 環(huán)

14、形中性桿狀核粒細(xì)胞 雙核晚幼紅細(xì)胞,,,,巨核系病態(tài)造血,淋巴樣小巨核細(xì)胞,1.難治性貧血(Refractory anemia, RA) 2.環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多的難治性貧血(Refractory anemia with ring sideroblast, RAS) 3.原始細(xì)胞增多的難治性貧血(RA with excess of blasts, RAEB)

15、 4.5q-綜合征 5.難治性血細(xì)胞減少伴有多系增生異常（refractory cytopenia with multilineage dysplasia，RCMD） 6.MDS不能分類(lèi),WHO2000年MDS分類(lèi),,RAS骨髓象,急性造血功能停滯:溶貧發(fā)生危象時(shí)，某些嚴(yán)重的病毒或細(xì)菌感染時(shí)，應(yīng)用某些藥物后可引起。其全血細(xì)胞低下，RC降低，酷似AA。但本病是一種自限性的疾病，經(jīng)病因治療或停藥后可漸恢復(fù)。免疫性全血細(xì)胞減

16、少、白血病、巨幼貧、轉(zhuǎn)移瘤等，經(jīng)仔細(xì)的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查不難鑒別。,Company Logo,再生障礙性貧血,治 療 原 則,1.全面檢查，仔細(xì)詢問(wèn)，找出病因，并脫離接觸2.造血未重建前，以輸血維持其血紅蛋白水平，保護(hù)重要臟器功能3.防治出血和感染4.以各種方法刺激骨髓再生5.考慮是否可行BMT,治 療,1．支持治療 預(yù)防感染 防止出血:輸注血小板制劑

17、 糾正貧血:成份輸血 2．對(duì)癥治療 控制感染 護(hù)肝藥物,,ALG／ATG:馬 ALG 10～15mg/kg×5天 兔 ATG 3～5mg/kg ×5天適合于急性再障用藥前做過(guò)敏試驗(yàn)，用藥中用糖皮質(zhì)激素防止過(guò)敏反應(yīng)；可與環(huán)胞素A組成強(qiáng)化免疫抑制方案。副作用是超敏反應(yīng)、血清病和出血加重,3.免疫抑制治療,環(huán)孢素A：3～5mg/(kg

18、3;d) 適合于全部再障 注意藥物不良反應(yīng)（如肝、腎功能損害、牙齦增 生及消化道反應(yīng)環(huán)胞素作用機(jī)理：①抑制TS細(xì)胞。②抑制白介素-2的釋放。③免疫調(diào)節(jié)作用，它可以調(diào)整Th/TS的比值其他：CD3單克隆抗體、麥考酚嗎乙酯、環(huán)磷酰胺大劑量甲基強(qiáng)的龍、大劑量靜脈注射丙種球蛋白治療再障,3.免疫抑制治療,雄激素治療 適用于全部再障 康力龍 2mg tid或 安雄 40mg tid造血生長(zhǎng)因子

19、 適用于全部再障，特別是用于SAA GM－CSF、G－CSF、EPO,4.促造血治療,5.造血干細(xì)胞移植,40歲以下無(wú)感染及其他并發(fā)癥有合適供體SAA患者,可考慮造血干細(xì)胞移植,,重型再障的治療策略,重型再障,年輕患者,老年患者,,相合同胞供體,有,相合同胞供體干細(xì)胞移植,,,,,,沒(méi)有,,,,強(qiáng)化免疫抑制治療,,治療反應(yīng),,,,沒(méi)有,有,,相合無(wú)關(guān)干細(xì)胞移植,1.掌握再障的臨床表現(xiàn)和血液學(xué)特點(diǎn)，診斷依據(jù)和鑒別