一例兒童甲亢的病例分享

1、“大眼睛”女孩“心動” 的告白,1例兒童甲狀腺功能亢進癥的病例匯報,參賽選手：指導老師：,病例介紹,患兒，女，3歲11月。 籍貫：河南?？h 主訴：多食、多汗、心率增快1年。,病史匯報,怕熱,易饑餓,多汗,心率增快,多語,以上癥狀1年,病史匯報,應激,精神創(chuàng)傷,細菌病毒感染,,,,平均每3個月，患“呼吸道感染”，多表現(xiàn)為發(fā)熱，熱峰39.5℃，多次于當?shù)蒯t(yī)院治療。,,易激惹 /夜眠差,,,乏力/易倦,,,便頻/腹瀉,多飲/

2、多尿/消瘦,,,胸痛,,復視/視力下降,眼脹/流淚,,下肢水腫,NO,病史匯報,FT3:34.8pmol/L，F(xiàn)T4:85.69pmol/L，TSH:0.01uIU/mL ?？h人民醫(yī)院，2018-04-12,兒童甲亢？,神志/精神/睡眠/

3、大小便,正常,既往史,無甲狀腺疾病及相關(guān)藥物服用史,無頸部疼痛史,無放射性物質(zhì)接觸史,個人史,家族史,父母無甲狀腺疾病史,獨生女,1天前,為診療,生活/預防接種無特殊,甲功三項,體格檢查,T:36.5℃ P:135次/分 R:25次/分 Bp:116/72mmHg Wt:17.0Kg H:116cm,47,體格檢查,Stellwag征（陽性 ）

4、 瞬目減少 Graefe征（陰性 ） 眼球下轉(zhuǎn)時上瞼可以相應下垂Mobius征（陰性 ） 集合運動正常Joffroy征（陽性） 上視時無額紋出現(xiàn),,體格檢查,視診：雙側(cè)甲狀腺對稱，可見雙側(cè)腫大的甲狀腺，隨吞咽上下活動，未超過胸鎖乳突肌外側(cè)緣。觸診：可觸及腫大甲狀腺，未超過胸鎖乳突肌外側(cè)緣，未觸及結(jié)節(jié)，無壓痛，無震顫。聽診 ：

5、未聞及血管雜音。 雙側(cè)甲狀腺II°腫大,,體格檢查,心臟,視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第5肋間心前區(qū)未視及異常波動點。觸診：心尖搏動位于左鎖骨中線第5肋間，搏動范圍約2.5cm，搏動有力，各瓣膜區(qū)未觸及震顫。叩診：左心界位于左乳外約1.0cm。聽診 ：心率135次/分，

6、律齊，脈率＝心率，各心臟瓣膜聽診區(qū)未聞及異常雜音。 心率增快,體格檢查,神經(jīng)系統(tǒng)： 四肢：無水腫，無畸形，肌肉無萎縮，肌力、肌張力正常。,肺部、腹部：查體無特殊。,一般檢查：神志清楚，精神抖擻，多言多動，伸舌、伸手、眼瞼細微快速震顫。神經(jīng)反射：膝腱反射

7、亢進，病理反射未引出，無腦膜刺激征。,初步診斷,1.甲狀腺毒癥：Graves病？ 垂體TSH腺瘤？ 甲狀腺自主高功能腺瘤？2. Graves眼??？,鑒別診斷,,,,,,,,,,,甲功異常,突眼,心率增快,輔助檢查,12mm,11mm,甲狀腺左側(cè)葉,甲狀腺右側(cè)葉,提示：心動過速。 甲狀腺雙側(cè)葉彌漫性腫大。,提示：竇性心動過速。,輔助檢查,,

8、血、尿、糞常規(guī)、肝腎功、心肌酶、電解質(zhì)、超敏C反應蛋白、血沉、 免疫五項均未見明顯異常。,甲功七項FT3 : 26.89 pg/mL FT4 > 7.77 ng/dL TSH 40.00 IU/L TPO-AB: 10.93 IU/mL,輔助檢查,垂體核磁（平掃）

9、 垂體核磁（增強后） 頭顱+垂體核磁（平掃+增強）示：1.腦MRI平掃未見明顯異常。2.蝶竇炎。3.鞍窩內(nèi)異常信號，考慮Rathke囊腫。,診斷,a）慢性淋巴細胞性甲狀腺炎： 少數(shù)患兒表現(xiàn)為甲亢

10、 甲狀腺彌漫性腫大、質(zhì)硬 TGAb 、TPOAb 明顯升高b）垂體TSH腺瘤： 多見于垂體瘤 垂體TS

11、H分泌不當綜合征 血T3、T4、TSH均升高c）自主高功能腺瘤： 占位性病變 觸及或超聲提示甲狀腺結(jié)節(jié)

12、 131I或99mTCO4根據(jù)結(jié)節(jié)攝取率鑒別,患兒,×,√,×,不符合,影像學不支持,T3 T4,不符合,TSH,不符合,胡亞美，江載芳.諸福堂實用兒科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.林漢華.兒童甲狀腺功能亢進的診斷與治療[J].實用兒科臨床雜志，2005，20（12）：1263-1264.,B超不支持,診斷,d）眶內(nèi)腫瘤：占位性病變

13、，眼壓增高，眼球外凸，單眼發(fā)病 無上瞼肥厚/浮腫，輕壓眼球有實體感，彈性差 CT/MRI掃描可明確e）甲亢單純性凸眼：與甲狀腺毒癥所致交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)

14、 眼球輕度突出、眼裂增寬、瞬目減少f）心臟疾病/貧血：,合并甲亢，雙眼突出,輕壓患兒眼球，有一定彈性,未完善影像檢查,可能性不大,不考慮心臟疾病/貧血,胡亞美，江載芳.諸福堂實用兒科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：2007-2011.林漢華.兒童甲狀腺功能亢進的診斷與治療[J].實用兒科臨床雜志，2005，20（12）：1263-1264.,√,√,符合,心臟超聲、心電圖、心肌酶、血常規(guī)均正常,診斷,

15、2016JTA兒童期起病Graves病治療指南,患兒,1. T3 、T4顯著升高。2. TSH <0.005uIU/mL。3. A-TSHR陽性。,臨床癥狀3條均符合，實驗室檢查符合1~3。,1. 心動過速、手輕微震顫、多汗、多食、體重不增。2. 雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大。3. 突眼。,Graves病,Guidelines for the treatment of childhood-onset Graves’diseas

16、e in Japan, 2016.,診斷,Graves 眼?。℅O）的診斷1. 眼部臨床表現(xiàn)：眼瞼征、眼球突出、眼球運動障礙、角膜病變。2. 影像學改變：眶部CT/磁共振成像特異性表現(xiàn)為受累眼外肌肌腹肥大、而肌腱附著正常；其他表現(xiàn)還包括眼球突出、球后脂肪增生、纖維紊亂、眼外肌腫脹、視神經(jīng)增粗、眶隔前移等。3. 實驗室檢查：測定T3、T4、TRAb、TSAb、TPoAB、TSAb，觀察甲狀腺功能是否正常，是否存在自身免疫性甲狀腺疾病

17、跡象。 典型的GO診斷不難，但對于非典型的眼部表現(xiàn)（尤其甲狀腺功能正常的GO和單側(cè)GO），診斷應謹慎，需要借助影像學手段與眶周占位性病變相鑒別。 雙側(cè)眼球突出、眼裂增大的眼部表現(xiàn)本例患兒 甲功異常，支持Graves病，存在甲亢眼征

18、 未完善眼部影像檢查,考慮合并,趙堪興，楊培增.眼科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：293-295.何筱瑩，李延兵.Graves眼病的 診斷和治療進展[J].國際外科學 雜志，2012，39（2）：79-81 .,Graves眼病（GO）,單純性凸眼,不排除,治療的選擇,療效,Graves病不同治療方式的比較,治療方法,藥物,外科手術(shù),131I,長期緩解率,15%~2

19、0%,90%~100%,90%~100%,輕微副作用,20%~30%，皮疹/蕁麻疹 關(guān)節(jié)痛、粒細胞減少,100%疼痛，5%暫時性低鈣,5%疼痛,嚴重副作用,0.8%，如重癥肝炎，粒細胞缺乏,1%~5% 聲帶麻痹、甲旁腺功能減低,0.01%甲亢危象,病死率,遠期甲狀腺癌風險,報道13例,0.3%,1/1000,0.03%,無,0.05%,劉戈力.兒童Graves的治療[J].實用兒科臨床 雜志，2008，23（8）：564-566

20、 .,治療的選擇,ATD,131,I,手術(shù),Guidelines for the treatment of childhood-onset Graves’disease in Japan, 2016.,藥物的選擇,MMI與PTU藥動學比較,監(jiān)測指標,PTU,MMI,血清蛋白結(jié)合,血清半衰期,腸道的吸收,血清峰的濃度,持續(xù)作用的時間,滲透胎盤,母乳濃度,75%,75min,100%,1h,12~24h,低,低,0,4~6h,100%,1h

21、,> 24h,高,高,熊豐.兒童甲狀腺功能亢進的治療與問題[J].兒科藥學雜志，2011，17（6）：4-5.,藥物的選擇,廖二元，莫朝輝.內(nèi)分泌學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：601-631.熊豐.兒童甲狀腺功能亢進的治療與問題[J].兒科藥學雜志，2011，17（6）：4-5 .,藥物的劑量,QD/BIDMMI起始劑量,TIDPTU起始劑量,按體重計算超成人劑量,0.2~ 0.5 mg/kg/d,嚴重甲亢可使

22、用兩倍 最大劑量,MMI：15 mg/d PTU：300 mg/d,2~7.5mg/kg/d,隨訪的要求,雖然MMI較PTU安全，但MMI相關(guān)不良事件仍影響10%的患兒。,輕微癥狀緩解,癥狀持續(xù)無改善,觀察,停藥,輕微,嚴重,每隔3~4月至少進行一次甲功和血常規(guī)檢查。如果使用的是PTU，還需要檢查尿液分析和髓過氧化物酶-抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（MPO-ANCA），以防止出現(xiàn)MPO-ANCA相關(guān)性血管炎綜合征。,Guideli

23、nes for the treatment of childhood-onset Graves’disease in Japan, 2016.,隨訪的要求,,顏純，王慕逖.小兒內(nèi)分泌學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：178-182.Guidelines for the treatment of childhood-onset Graves’disease in Japan, 2016.,,通常甲功在服藥2~3月后逐漸穩(wěn)定。（強

24、烈推薦/低級證據(jù)）,血清FT4和FT3水平正常后，可減少抗甲狀腺藥物劑量。（強烈推薦/共識）,減為初始劑量的1/4~1/2。,藥物維持劑量的范圍是隔天5 mg至每天5 mg。（強烈推薦/低級證據(jù)）,多數(shù)甲亢復發(fā)出現(xiàn)在停藥1年內(nèi)，少數(shù)也有可能在停藥1年以后復發(fā)，建議抗甲狀腺藥物治療至少維持18~24月，以降低甲亢 復發(fā)風險。（一般建議/低級證據(jù)）長期持續(xù)抗甲狀腺藥物治療（5~10年），病情可能完全緩解。（一般建議/中級證據(jù)）,持續(xù)使

25、用抗甲狀腺藥物（隔天1片）超過6個月，如果甲功正常，可予停藥。（一般建議/共識）,GO的治療,研究表明兒童及青少年Graves眼病較成年人發(fā)病率低，病情輕。,在甲狀腺功能穩(wěn)定的情況下，多數(shù)患兒保守治療后，療效較好。,不建議使用：大劑量激素沖擊、手術(shù)、放射等類似成人的治療方案。,俞丹陽，魏銳利.兒童及青少年Graves眼病的臨床特點及療效分析治療[J].中華實驗眼科雜志，2016，34（8）：716-719 .,保守治療,療效的評價,本例

26、患兒(17.0kg),4周,FT3Pg /mL,FT4ng/dL,TSHuIU/mL,TGng/mL,TG-AbIU/mL,A-TSHR IU/L,TPO-AB IU/mL,治療前,治療后,26.89,7.77,< 0.005,318.0,15.34,> 40.00,10.93,3.77,1.26,< 0.031,142,< 20,——,< 10,復查血常規(guī)、肝腎功能未見異常。,原劑量治