dpb彌漫性泛細支氣管炎

1、,彌漫性泛細支氣管炎,彌漫性泛細支氣管炎（diffuse panbronchiolitis, DPB）是一種彌漫存在于兩肺呼吸性細支氣管的氣道慢性炎癥性疾病 （1）病變彌漫性地分布于兩肺、并累及細支氣管及呼吸性細支氣管壁的全層，故稱之為彌漫性泛細支氣管炎 （2） 受累部位細支氣管和呼吸性細支氣管，以后者為主 病因不清突出的臨床表現(xiàn)是咳嗽、咳痰和活動后氣促嚴重者可導(dǎo)致呼吸功能障礙早期診斷并用紅霉素治療預(yù)后好,D

2、PB 的 流 行 病 學(xué),全球發(fā)病情況：,目前尚無統(tǒng)計資料除日本外，韓國報道次之 另外臺灣、中國大陸、新加坡、馬來西亞均有報道 美國、英國、法國、意大利等歐美國家也有報道，但一半以上是亞裔移民 目前認為DPB是主要發(fā)生在東亞人種的疾病,日本發(fā)病情況：1980年-1982年和1988年2次全國性DPB調(diào)查結(jié)論： （1）本病遍及日本各地，無地區(qū)分布差異 （2）患病性別：男女之比為1.4：1，男性稍高 （3

3、）發(fā)病年齡從10-80歲各年齡組均有分布，以40-50歲為發(fā)病高峰 ( 4 ) 推算患病率為11.1/10萬 （5）發(fā)病與吸入刺激性氣體及吸煙無密切關(guān)系 （6）84.8%患者合并慢性副鼻竇炎或有既往史, 20.0%患者有慢性副 鼻竇炎家族史 （7）發(fā)病的最初診斷常為其他呼吸道疾病,如慢性支氣管炎、支氣管 擴張、支氣管哮喘、肺氣腫等占90%，而診斷為DPB的僅占10.0%

4、,我國大陸報道情況： 1996年: 中華結(jié)核和呼吸雜志上 劉又寧 TBLB 王厚東 開胸肺活檢 2008年底: 大陸文獻報道已達168例 上海市肺科醫(yī)院2001-2008年診斷100余例,,,國內(nèi)

5、目前尚無流行病學(xué)調(diào)查資料168例分析結(jié)果: 男性發(fā)病多于女性(101 / 67 , 1.5 : 1 ) 2．發(fā)病年齡：7-82yr.　平均 45.36 　　　起病年齡 <35yr : 38% ?。常鶠闈h族４．90%以上有副鼻竇炎５．與吸煙無關(guān)６．家族遺傳傾向　1.8%(3/168),冷凝集試驗陽性率44.9% ( 66 / 147 )HLA-B54 陽性率：41.7% ( 15 /36 ) 下呼吸道

6、感染菌：以綠膿桿菌占多數(shù)（45.9% ，56 / 122 ）；少數(shù)為肺炎克雷白桿菌（6.6% ， 8 / 122 ）和流感嗜血桿菌（3.3% ，4 / 122 ）肺功能改變：絕大多數(shù)為中度阻塞性通氣障礙, 彌散功能絕大多數(shù)正常, 極個別降低初診誤診率約76.4% 最常誤診的病種：ＣＯＰＤ﹥支氣管擴張﹥肺結(jié)核﹥ＩＬＤ﹥肺癌﹥結(jié)節(jié)病大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療絕大部分預(yù)后好中國大陸DPB患者的臨床，影像和病理學(xué)特征與日本病例相似,D

7、PB 病因及發(fā)病機理,,病因：至今不清 相關(guān)因素,DPB同時患有慢性鼻竇炎者占80%以上 DPB呈慢性氣道炎癥改變 冷凝集試驗多陽性及紅霉素療效好，推測與肺炎支原體感染有關(guān),1 感染：,2 與遺傳有關(guān),本病有家族發(fā)病傾向日本人 HLA-B54（人類白細胞抗原BW54）多陽性（63.2%）韓國人HLA-B55-Cwl-A11 和B62-A11陽性率高, 提示HLA-A11 與疾病有高度相關(guān)性

8、 DPB 疾病易感基因位于第6號染色體的HLA-B54和HLA-A11之間冷凝集效價的升高也被認為與免疫異常有關(guān),強酸煙霧、氯氣、溶媒性氣體、化學(xué)藥品和各種粉塵等易致本病,3 刺激性有害氣體吸入與大氣污染：,臨床表現(xiàn)和有關(guān)輔助檢查,臨床表現(xiàn),慢性副鼻竇炎：超過80%的患者有/或曾患慢性副鼻竇炎 有些無癥狀，影像學(xué)顯示有副鼻竇炎慢性咳嗽和較多量

9、的膿痰是常見癥狀活動后的呼吸困難：隨病情進展逐漸出現(xiàn)肺部聽診：?？陕劶凹毿窳_音或哮鳴音，或兩者同時存在低氧血癥：由于反復(fù)感染，逐漸出現(xiàn)低氧血癥嚴重者合并高碳酸血癥、肺動脈高壓、肺心病等死亡原因：多為慢性呼吸衰竭,輔 助 檢 查,痰菌檢查：呼吸道感染致病菌以流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌為常見血清冷凝集試驗(CHA) 效價往往增高其他實驗室檢查主要提示慢性非特異性炎癥肺功能及動脈血氣檢查：肺功能顯示明顯的氣流受限

10、 FEV1/FVC% 往往降低（ 150%預(yù)計值） 低氧血癥( PaO2 < 80mmHg),影像學(xué)檢查： 1、胸部X 線： 兩肺彌漫性分布的顆粒樣小結(jié)節(jié)狀陰影，下肺明顯 有過度充氣 后期出現(xiàn)卷發(fā)影和軌道征等支氣管擴張表現(xiàn) 2、胸部HRCT： 兩肺彌漫分布的小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié) 嚴重時可出現(xiàn)兩下肺為主的囊狀支氣管擴張 對診斷非常有幫助 3、

11、副鼻竇CT：顯示副鼻竇積液、粘膜增厚、竇腔縮小或閉合等,,,胸片,胸部CT,篩竇炎,上頜竇炎,診 斷 與 鑒 別 診 斷,診斷方法,詳實的病史全面的體檢相關(guān)的輔助檢查排除其他疾病,診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（日本厚生省1998年第二次修訂的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)） 必須項目 1 持續(xù)咳嗽、咳痰及活動時呼吸困難 2 合并有慢性副鼻竇炎或有既往史 3 胸部X線見兩肺彌漫性散在分布的顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影或胸部CT

12、 見兩肺彌漫性小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影參考項目 1 胸部聽診斷續(xù)性濕羅音 2 FEV1/FVC% < 70% 以及低氧血癥（PaO2 < 80mmHg） 3 血清冷凝集試驗(CHA)效價增高（1：64以上）確診：必須項目1，2，3，加上參考項目中的2項以上一般診斷：必須項目1，2，3可疑診斷：必須項目1，2,病理診斷,大體標(biāo)本: 肺表面彌漫分布多個細

13、小灰白色結(jié)節(jié), 觸之有細沙樣, 顆粒樣不平感切面可見廣泛細支氣管為中心的結(jié)節(jié),有時可見支氣管擴張顯微鏡下組織病理學(xué)特點: 主要特點: 細支氣管和呼吸性細支氣管全壁炎 而其他肺組織區(qū)域可以完全正常 1 管壁增厚, 淋巴細胞, 漿細胞和組織細胞浸潤 2 細支氣管管腔狹窄、阻塞 3 肺泡間隔和間質(zhì)可見泡沫樣細胞改變,鑒別診斷,常易誤診的疾病: 慢支, 肺

14、氣腫 支氣管擴張 支氣管哮喘 粟粒型肺結(jié)核 結(jié)節(jié)病 肺泡細胞癌 肺淋巴管癌病 間質(zhì)性肺疾病等,從臨床特征上包括病史, 臨床表現(xiàn),肺功能改變等方面容易混淆的疾病,慢性支氣管炎，肺氣腫 DPB吸煙史 +

15、 -副鼻竇炎 ？ +X胸片兩下肺為主的肺紋理粗亂 兩肺彌漫分布的小結(jié)節(jié)影HRCT 兩下葉為主的肺紋理粗亂 兩肺均勻分布的小葉中心

16、 大量低密度含氣囊泡或肺大泡 性結(jié)節(jié)冷凝集試驗 +/- 大多陽性,,,,HRCT表現(xiàn)的異同,COPD DPB,支氣管擴張 支氣管

17、哮喘 DPB咳痰 大量膿痰 膿痰不突出 可有膿痰氣促 不甚突出 陣發(fā)性，明顯 持續(xù)，進行性加重副鼻竇炎 可有

18、 少有 多有X線胸片 兩下肺為主的網(wǎng)織 早期無明顯異常 彌漫分布的小結(jié)節(jié) 狀或卷發(fā)樣陰影 晚期同COPD 影HRCT 兩下肺野氣道呈囊 可能正?；虺蔬^ 均勻分布的小葉中

19、 狀或柱狀擴張 度充氣征 心性結(jié)節(jié),,,,HRCT的異同 支擴 DPB,X線及CT表現(xiàn)上需要鑒別的疾病,慢支, 肺氣腫支氣管擴張間質(zhì)性肺疾?。篣IP、BOOP、ACIF（airway centered intersti

20、tial fibrosis） 粟粒型肺結(jié)核結(jié)節(jié)病肺淋巴管癌病肺泡細胞癌塵肺肺泡微石癥,UIP,粟粒型肺結(jié)核,COP,ACIF,ACIF,新近發(fā)現(xiàn)了兩種DPLD的新成員，即氣道中心性肺間質(zhì)纖維化（airwaycentered interstitial fibrosis，ACIF） 和急性纖維蛋白機化性肺炎(acute fibrinous and organizing pneumonia，AFOP)。ACIF的共同特點為:

21、 以慢性咳嗽和緩慢進展的呼吸困難為主要臨床表現(xiàn), 肺功能呈限制性通氣功能障礙, 支氣管肺泡灌洗液多有淋巴細胞增加, 影像學(xué)表現(xiàn)為彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，伴氣道壁增厚以及周圍纖維化,病理表現(xiàn)為以細支氣管為中心的間質(zhì)纖維化；療效和預(yù)后差，治療以皮質(zhì)激素為主，加用支氣管擴張劑，但效果不佳。大約33%的患者在隨訪3～5 年內(nèi)死亡[1,5]。,結(jié)節(jié)病,肺泡細胞癌,肺淋巴管癌病,肺轉(zhuǎn)移癌(肺淋巴管癌病),肺泡微石癥,塵肺,病理改變主要為沿細支氣管分布的

22、炎性病變：,1、DPB：定位于細支氣管和呼吸性細支氣管特點為細支氣管全壁炎 突出的變化為管壁肥厚明顯其余部位肺組織結(jié)構(gòu)正常（HRCT上兩肺分布均勻）2、RBILD：呼吸性細支氣管炎癥及周圍肺泡內(nèi)大量巨噬細胞聚集（HRCT上病變以肺門分布為主）3、外源性過敏性肺泡炎（EAA）：小氣道壁及其周圍肺組織炎癥，較多的淋巴細胞浸潤（HRCT上以中上肺野分布為主，有時有過敏史）4、COP：特點沿著小氣道分布，小氣道和肺泡腔內(nèi)大量肉

23、芽組織填充5、氣道中心性肺間質(zhì)纖維化（airway centered interstitial fibrosis, ACIF）：以呼吸性細支氣管為中心的間質(zhì)性肺纖維化,,,診斷難度：不大,影像學(xué)改變: 最具特征性。多數(shù)病例X線可見兩肺彌漫性分布的小結(jié)節(jié)影, 高分辨CT示結(jié)節(jié)為小葉中心型（往往是提醒DPB診斷的主要線索來源）病理變化特點 ：細支氣管全壁炎 參考鼻竇炎病史 確立

24、診斷除外其他易混淆的疾病其他參考指征可提高診斷的正確性： DLCO正常 血清冷凝集效價升高 協(xié)助診斷 HLA- BW54陽性大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效 小葉中心性彌漫性結(jié)節(jié)對臨床診斷最有幫助,,,,,,,,,,以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為主的綜合治療大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療皮質(zhì)激素及非甾體類藥物的抗炎治療其他抗感染藥物氧療對癥、支持療法,主要治療措施,一、大

25、環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療：以紅霉素為例：原則：小劑量（200-600mg/d）、長期用藥（至少6個月） 用法: 0.2-0.6g/d, 可分2-3次用, 至少用6月以上； 病情發(fā)展的病例可持續(xù)用藥2年以上；最長有人用至3年以上；平均用藥20個月優(yōu)點：療效確切，發(fā)生菌群交替少缺點：胃腸道副作用,治療機制：不甚明了,（1）與其抗炎作用有關(guān)和潛在的免疫調(diào)節(jié)作用有關(guān)，與抗感染作用不大相關(guān) 證據(jù)： 在細菌并未清除的情況下，

26、DPB癥狀改善 紅霉素在痰液和血清中的濃度遠遠低于主要致病菌的MIC 但這種藥物濃度可以抑制銅綠假單胞菌的生物被膜的形成,紅霉素的治療作用主要來自于其抗炎作用: 一方面提高宿主的防御機制: 1）阻斷氣道上皮的氯離子通道，減少水和粘液分泌，減少DPB患者的痰量 2）抑制中性粒細胞在炎癥部位的聚集和活性：抑制氣道上皮細胞分泌IL-8，IL-6和巨噬細胞集落刺激因子，抑制核因子κ—B和活性蛋

27、白—1的分泌，抑制中性粒細胞釋放LT-B4 、過氧化物和彈性硬蛋白酶    3）抑制末梢血淋巴細胞的增殖和活化,促進單核-巨噬細胞系統(tǒng)的 增殖和分化等,抑制下呼吸道內(nèi)的過度炎癥,另一方面抑制細菌的活性和毒力 DPB早期多合并流感嗜血桿菌感染, 晚期為綠膿桿菌感染1）紅霉素抑制綠膿桿菌血凝素和生物被膜的產(chǎn)生2）減少細菌毒性代謝產(chǎn)物(彈性硬蛋白酶和蛋白酶) 的產(chǎn)生3）抑制菌毛的形成,二、皮質(zhì)激素及非甾

28、體類藥物的抗炎治療,皮質(zhì)激素：療效不肯定，但應(yīng)用普遍 主要機理在于抗炎 用法：強的松 1-2mg/kg/d，待癥狀緩解后，漸漸減量 療程：短于大環(huán)內(nèi)酯類藥物非甾體類藥物： 可改變氣道上皮離子和水的轉(zhuǎn)運，減少黏液分泌 但尚無臨床對照研究證實其療效,三、其他抗感染藥物： 包括對綠膿桿菌和肺炎克雷白桿菌敏感的抗生素，如哌拉西林、環(huán)丙沙

29、星、氨基糖苷類抗生素、頭孢他定等三代頭孢菌素類和碳氫酶烯類等四、氧療、機械通氣等五、對癥、支持療法： 祛痰劑 擴張支氣管藥物 副鼻竇炎的治療 免疫增強劑等,,日本資料1970-1979：紅霉素應(yīng)用前 ： 5年生存率僅為57.6%—58.6%—63%；出現(xiàn)綠膿桿菌感染后僅為8%；1980-1984年：用氟喹諾酮類抗生素治療PA感染， 5年生存率為72% 10年生存率：非PA感染者為73%

30、； PA感染后為12%1985—1990年：應(yīng)用紅霉素后，5年生存率達到91%—93.4%—97.4% 死亡率從10%下降到2%左右。 預(yù)后改善十分明顯 早期診斷，早期治療，DPB是可以治愈的,預(yù) 后,Arata Azuma and Shoji Kudoh. DPB in East Asia, Respirology,2006;11:249-261,治療方面,形成了一套完整的綜合治療方案

31、治療成功率達100%５年生存率96.1％,,DPB綜合治療方案,包括五方面：一、大環(huán)類酯類抗生素：以阿奇霉素為主起初劑量0.5g/d, 靜脈給藥，7?15天 臨床表現(xiàn)及影像學(xué)變化明顯好轉(zhuǎn)后改為0.5g/d, 口服 每周連服3日長期維持至少6個月 定期隨訪直至病灶完全吸收,,,,二、皮質(zhì)激素：與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素同時使用

32、通常予以甲基強的松龍1-2mg/kg/d，靜脈用藥7?15天 臨床表現(xiàn)及影像學(xué)變化明顯好轉(zhuǎn)后改為強的松口服，0.5 mg/kg/d 逐漸減量總療程至少6個月主要益處： 利用其抗炎作用，短期內(nèi)（1-3天內(nèi)）改善癥狀和影像學(xué)病變,,,三、其他抗生素： 1、主要針對銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌等細菌感染的抗生素 2、包括：哌拉

33、西林，氨基糖苷類抗生素，氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星），三代頭孢菌素類以及碳氫酶烯類抗生素等 益處： 明顯增加了療效 四、氧療： 有低氧血癥病例予以鼻導(dǎo)管吸氧，必要時進行機械通氣輔助治療 益處：改善缺氧，保持重要臟器的功能五、對癥、支持療法等,,治療前　　　 治療后15天,病例一（1）,療程2年第一例 完全治愈 隨訪7年,,治療3月,治療1年,病例一（2）,治療５年,

34、,病例二,治療前,治療后2月,,斷續(xù)抗癆治療3年無效DPB綜合治療后迅速好轉(zhuǎn),,治療前,治療后20月,病例三,治療1年停藥后復(fù)發(fā)再次治療6月完全治愈,,病例四,治療前,治療后14天,單用阿奇霉素療效欠佳加其他抗生素和激素后吸收明顯,,病例五,治療前,治療后14天,早期我科誤診支擴診斷DPB后療效顯著,,病例六,治療前,治療后14天,初期口服用藥療效欠佳靜脈給藥吸收明顯,彌漫性泛細支氣管炎（ DPB）是一種彌漫存在于兩肺呼吸性