亞運保險方案簡介

1、2010年廣州亞運會意外/醫(yī)療及緊急救援保險理賠服務(wù)方案,二〇一〇年九月 廣州,,目錄,服務(wù)范圍保險責(zé)任理賠流程報案內(nèi)容理賠資料賠款支付,目錄,服務(wù)范圍保險責(zé)任理賠流程報案內(nèi)容理賠資料賠款支付,服務(wù)范圍,亞運大家庭成員亞組委工作人員觀眾志愿者,服務(wù)范圍,亞運大家庭成員包括： ? OCA（金）卡類注冊人員 ? NOC（金）卡類注冊人員 ? B （銀）卡類注冊人員 ? C （藍(lán)）卡類注冊

2、人員 ? D （黃）卡類注冊人員 ? F （綠）卡類注冊人員 ? P 卡類注冊人員 ? O 卡類注冊人員 ?亞洲青年營營員。,目錄,服務(wù)范圍保險責(zé)任理賠流程報案內(nèi)容理賠資料賠款支付,保險責(zé)任—意外/醫(yī)療,意外傷害及意外醫(yī)療保險緊急救援保險,保險責(zé)任—意外/醫(yī)療,意外傷害及意外醫(yī)療保險 ?身故保險金 ?殘疾保險金 ?燒傷保險金 ?醫(yī)療保險金（含住院補助

3、）,保險責(zé)任—意外/醫(yī)療,?身故保險金 被保險人遭受意外傷害或突發(fā)急性病，并且自事故發(fā)生之日起90日內(nèi)因該事故導(dǎo)致身故，本公司按該被保險人的基本保險金額給付身故保險金，本合同對該被保險人的保險責(zé)任終止。,保險責(zé)任—意外/醫(yī)療,?殘疾保險金 被保險人遭受意外傷害，并且在意外傷害發(fā)生之日起90日內(nèi)或該被保險人最終離開承保區(qū)域之前（以較先者為準(zhǔn)），因該意外傷害導(dǎo)致的殘疾，按《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》給付殘疾

4、保險金。,保險責(zé)任—意外/醫(yī)療,?燒傷保險金： 被保險人遭受意外傷害，并且在意外傷害發(fā)生之日起90日內(nèi)或該被保險人最終離開承保區(qū)域之前（以較先者為準(zhǔn)），因該意外傷害導(dǎo)致的燒傷，按《意外事故燒傷保險金給付表》給付燒傷保險金。,保險責(zé)任—意外/醫(yī)療,?醫(yī)療保險金 被保險人遭受意外傷害或突發(fā)急性病，并且自事故發(fā)生之日起90日內(nèi)（慢性病的急性惡化/并發(fā)癥，至被保險人病情穩(wěn)定時止），因該事故導(dǎo)致在本公司認(rèn)可的醫(yī)院進行必要治療，

5、本公司按該被保險人實際發(fā)生的必須且合理的醫(yī)療費用（符合醫(yī)院所在地基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用）給付醫(yī)療保險金。,保險責(zé)任 —緊急救援保險,?緊急醫(yī)療運送及運返保險金 ?身故遺體送返保險 ?親友慰問探訪保險金,保險責(zé)任,觀眾 場館內(nèi)免費醫(yī)療，送往指定醫(yī)院后按照保險公司條款執(zhí)行，需先自費支付。志愿者亞組委工作人員 意外傷害責(zé)任。,保險責(zé)任,?屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的疾病或癥狀 ?不屬于保險責(zé)

6、任范圍內(nèi)的情形,保險責(zé)任,屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的疾病或癥狀 因意外、急性病或慢性病的急性惡化/并發(fā)癥導(dǎo)致的以下的疾病或癥狀，屬于保險責(zé)任范圍。但不包括因慢性病、慢性病的急性惡化或并發(fā)癥病情平穩(wěn)后的治療費用。,保險責(zé)任,屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的疾病或癥狀（1）癲癇發(fā)作；（2）休克或昏迷； （3）高原反應(yīng)；（4）急性尿潴留，急性泌尿道出血、尿閉、腎絞痛； （5）各種急性中毒（如食物等）；（6）嚴(yán)重喘息，呼吸困難；（7）高

7、熱（成年人38.5攝氏度，未成年人39攝氏度）；（8）急性腹部疼痛，劇烈嘔吐，嚴(yán)重腹瀉；（9）急性胸痛，心力衰竭，嚴(yán)重心律失常；（10）高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外；（11）各種原因所致急性出血；（12）腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或者其他嚴(yán)重外傷；（13）各種有毒動物、昆蟲咬傷；（14）急性眼痛、紅、腫、突然視力障礙者以及眼外傷；（15）五官及呼吸道、食物異物；（16）其他危、急、重病,保險責(zé)任,不屬

8、于保險責(zé)任范圍內(nèi)的情形（一）因下列情形之一導(dǎo)致被保險人身故、殘疾、燒傷或支出醫(yī)療費用的，本公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任：（1）投保人或受益人對被保險人的故意殺害、故意傷害； （2）被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施、自殺、故意自傷； （3）被保險人斗毆、酗酒、主動吸食或注射毒品；（4）被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車；（5）被保險人妊娠（包括異位妊娠）、流產(chǎn)、分娩、節(jié)育、藥物過敏，

9、但不包括妊娠、分娩和藥物過敏引起的急性??； （6）被保險人因精神疾病而導(dǎo)致的意外傷害； （7）被保險人因整容手術(shù)或其他內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故； （8）被保險人因受國家管制藥物的影響或未遵醫(yī)囑服用、涂用、注射藥物而導(dǎo)致的意外傷害；（9）被保險人從事潛水空中運動、攀巖、探險、摔跤、武術(shù)、特技表演、賽馬、賽車及其他高危險活動或高危險運動（但參加相應(yīng)訓(xùn)練和賽事的運動員及教練員不受此限）；（10）被保險人駕駛飛機或空中運輸工具；（1

10、1）戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂； （12）核爆炸、核輻射或核污染。,保險責(zé)任,不屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的情形（二）因下列情形之一導(dǎo)致被保險人支出醫(yī)療費用的，本公司不承擔(dān)給付醫(yī)療保險金的責(zé)任：（1）根據(jù)本公司認(rèn)可的醫(yī)院的有資格的醫(yī)師的意見，可以被合理延遲至被保險人返回其運動隊所在地或國籍家庭所在地后進行治療的醫(yī)療費用；（2）服用違禁藥物引起的急性病治療的醫(yī)療費用；（3）洗牙，潔齒，驗光，裝配假眼、假牙、假肢或者助聽器所需費用，非

11、因意外傷害而進行的牙齒修復(fù)、牙齒整形和視力矯正發(fā)生的費用；（4）因精神病、精神分裂、先天性疾病、先天性畸形、遺傳性疾病發(fā)生的醫(yī)療費用（急性病、慢性病的急性惡化/并發(fā)癥除外）；（5）被保險人參加本合同之前已存在的疾病、癥狀或受傷（急性病、慢性病的急性惡化/并發(fā)癥除外）；（6）被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病（急性病、慢性病的急性惡化/并發(fā)癥除外）。,保險責(zé)任,場館內(nèi)就診的以下情形屬于保險責(zé)任： 1、轉(zhuǎn)往指定醫(yī)院進行住院治療。

12、 ***在場館內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生站就診， 不屬于保險責(zé)任。,保險責(zé)任,亞運村醫(yī)療衛(wèi)生站就診的以下情形屬于保險責(zé)任： 1、靜脈滴注治療； 2、皮膚外傷縫合及骨折治療； 3、轉(zhuǎn)往指定醫(yī)院進行住院治療。注：其它情形均不屬于我司保險責(zé)任。,保險責(zé)任－住院補助限額,住院補助限額：床位費、住院伙食費、陪住費、特別看護費、滋補營養(yǎng)費、奶粉費、非治療性體格檢查費、特種服務(wù)費等本公司認(rèn)可的醫(yī)院所在地基本醫(yī)療保險支

13、付范圍以外的費用以及醫(yī)用耗材費以實際發(fā)生為準(zhǔn)，每人每日給付住院補助按每日保險金額為限。 醫(yī)院大家庭成員：400元/日志愿者： 200元/日,目錄,服務(wù)范圍保險責(zé)任理賠流程報案內(nèi)容理賠資料賠款支付,理賠流程,?場館區(qū)域內(nèi)出險 指被保險人在賽時場館區(qū)域內(nèi)發(fā)生意外事故或突發(fā)急性病。?非場館區(qū)域出險 指被保險人在非場館區(qū)域發(fā)生意外事故或突發(fā)急性病，直接到醫(yī)院進行就診

14、。,理賠流程圖,,,,詳細(xì)了解事故發(fā)生情況、確定被保險人身份、向醫(yī)療衛(wèi)生部報案、收集整理資料送至醫(yī)療衛(wèi)生部。,醫(yī)生通知醫(yī)療經(jīng)理，醫(yī)療經(jīng)理在《事故報告卡》上簽名確認(rèn)，提供《轉(zhuǎn)診單》,,,,,理賠流程—單證,,,,,理賠流程—單證,目錄,服務(wù)范圍保險責(zé)任理賠流程報案內(nèi)容理賠資料賠款支付,報案內(nèi)容,報案內(nèi)容： ?被保險人的姓名 ?被保險人身份（運動員、教練、志愿者等） ?亞運人員（注冊證件/身份證/護照號碼）

15、 ?出險及就診地點 ?現(xiàn)狀及聯(lián)系人,目錄,服務(wù)范圍保險責(zé)任 ?意外傷害及意外醫(yī)療保險 ?緊急救援保險理賠流程 ?場館區(qū)域內(nèi)出險 ?非場館區(qū)域內(nèi)出險報案內(nèi)容理賠資料賠款支付,理賠資料,理賠資料,注意事項： 1、未成年人非本人申請保險金時，須需提供與監(jiān)護人的關(guān)系證明（如：戶口簿、出生證明）。2、被保險人身故未指定受益人，理賠時必須提供受益人證明文件和所有受益人的工商銀行存折復(fù)印件；若被保險人為外籍人員，身故受

16、益人證明文件由其國籍駐華大使館出具，并提供所有受益人的工商銀行存折復(fù)印件。,理賠資料,注意事項： 3、因案件特殊情況，須另行補充有關(guān)特殊材料，由理賠人員另行通知。如：被保險人發(fā)生車禍，須提供“有效駕駛證駕駛”和“機動有效行駛證”，若不能提供上述有效證件則屬除外責(zé)任。如：被保險人被他人打傷，須提供公安部門出具的結(jié)案證明，若被保險人參與違法犯罪則屬除外責(zé)任。,理賠資料,注意事項： 4、亞運會現(xiàn)場觀眾出險后，需提供相關(guān)證明文件（如身份

17、證、入場券等），如果無法提供的，由亞組委出具相關(guān)證明證實其身份。5、如果發(fā)生死亡、傷殘保險責(zé)任，保險金額須直接支付給被保險人，由亞組委提供相關(guān)證明。,理賠資料,注意事項： 6、對于理賠資料不齊全或所提供資料無法判斷是否屬于保險責(zé)任的，亞組委有義務(wù)協(xié)助提供相關(guān)的證明資料。,目錄,服務(wù)范圍保險責(zé)任理賠流程報案內(nèi)容理賠資料賠款支付,賠款支付,一、屬于保險責(zé)任的醫(yī)療費用 亞運會結(jié)束后，保險公司在收到完整理賠資料的30天