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1、心肺腦復(fù)蘇,浙二醫(yī)院麻醉科 王屹,主要內(nèi)容,美國：1974，1980，1986，1992歐洲： 1992，1996，19981992年：第5次全美復(fù)蘇會(huì)議邀請(qǐng)歐洲復(fù)蘇學(xué)會(huì)成立國際復(fù)蘇聯(lián)合委員會(huì)（ILCOR）2000年： AHA、ILCOR共同制定CPR和 ECC國際指南2005年：針對(duì)256個(gè)專題討論提出科學(xué)治療推薦方案2010年、2015年CPR指南,各國心肺復(fù)蘇指南制定歷史,基本概念,心肺復(fù)蘇Cardiopulmo

2、nary resuscitation使急性原因所致的臨床死亡逆轉(zhuǎn)，使自主心跳、呼吸恢復(fù)的搶救措施心肺腦復(fù)蘇Cardiopulmonary cerebral resuscitation強(qiáng)調(diào)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)方為完全復(fù)蘇,,心 臟 驟 停（cardiac arrest，CA）,● 1975年WHO——發(fā)病或受傷后24h內(nèi)心臟停搏；● 1980年AHA ——冠心病發(fā)病1h內(nèi)心臟停搏；● Cecil內(nèi)科學(xué)16版

3、——任何患者在未能估計(jì)到的時(shí)間內(nèi)、心臟泵血功能突然停止，導(dǎo)致腦和全身各臟器血流中斷、意識(shí)喪失、呼吸停止，甚至猝死，但若進(jìn)行有效的救治，可免于死亡。,,心搏驟停 cardiac arrest指心臟因急性一過性的原因突然中止搏血而致的循環(huán)和呼吸停頓的“臨床死亡”狀態(tài)。除外：原有嚴(yán)重心臟病、其他治療無效的慢性病晚期發(fā)生的心搏停止,心搏驟停,分類：根據(jù)心電圖分心室停頓（ventricular standstill）

4、心室纖顫（ventricular fibrillation，VF）電機(jī)械分離（electro-mechanical dissociation）快速性室性心動(dòng)過速（rapid ventricular tachycardia）,,心室停頓ventricular standstill心電圖表現(xiàn)為只見到P波或者P、QRS-T波都消失可稱之為心臟電活動(dòng)消失,,,心室纖顫ventricular fibrillation

5、，VF心室不規(guī)則蠕動(dòng)無排血（細(xì)纖顫&粗纖顫）,,,電機(jī)械分離electro-mechanical dissociation / pulseless electrical activity (PEA) 心電圖仍有低幅心室復(fù)合波，心臟無搏血— ☆大動(dòng)脈搏動(dòng)、有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)、心超、聽診無心音,,快速性室性心動(dòng)過速 rapid ventricular tachycardia （無脈室速）,心搏驟停,,,,原

6、發(fā)性,繼發(fā)性,快（急性缺血缺氧）,慢,肺泡缺氧（肺水腫、氣胸…）急性氣道梗阻呼吸停頓快速大量失血嚴(yán)重創(chuàng)傷…,遷延的低氧血癥遷延的低血容量性休克…,…,,,,冠狀動(dòng)脈缺血、急性高鉀血癥,藥物不良反應(yīng)、麻醉藥物過量,觸電（低壓交流電）、迷走反射,病因：有效循環(huán)停止、全身缺血缺氧,,心導(dǎo)管刺激應(yīng)激性增高的心內(nèi)膜,最常見,心搏驟停,安全時(shí)限：心搏驟停后大腦缺血缺氧尚未出現(xiàn)不可逆損傷的時(shí)間

7、 ≈5分鐘心臟驟停 有效心肺復(fù)蘇開始長(zhǎng)短與心臟驟停病因及原發(fā)疾病性質(zhì)等有關(guān),,,開始CPR的時(shí)間 生存率 0-4分鐘 43% 8-12分鐘 10-6%,,常溫下心跳停止后:4～6s時(shí),病人感頭昏或黑曚10～20s出現(xiàn)暈厥或抽搐60s后瞳孔散大，嘆息

8、樣呼吸或在30～60s后停止4～6分鐘內(nèi)發(fā)生不可逆性大腦損害10～15分鐘小腦損害，隨后經(jīng)數(shù)分鐘過渡到生物學(xué)死亡——時(shí)間就是生命,心搏驟停,診斷：快！準(zhǔn)！直接判斷：ECG、直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)間接判斷（10s內(nèi)確定）：原來清醒的病人突然甚至消失、呼之不應(yīng)（排除藥物因素）觸不到大動(dòng)脈搏動(dòng)（頸、股動(dòng)脈）、測(cè)不到血壓、心音消失自主呼吸在掙扎性嘆息樣呼吸1~2次后隨即停止瞳孔散大、對(duì)光反射消失（排除藥物

9、因素）,具體步驟,復(fù)蘇,C：CirculationA：AirwayB：Breathing D：Dreathing defibrillation,,初期復(fù)蘇Basic life supportBLS,,復(fù)蘇后治療Post resuscitation treatmentPRT,,后期復(fù)蘇Advanced life supportALS,,,,,,,,,,,,,,立即識(shí)別心臟停搏并啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng),有效的高級(jí)生命支持,,,,

10、,,,快速除顫,綜合的心臟驟停后治療,,早期心肺復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)胸外按壓,步驟之一：判斷環(huán)境是否安全,如煤氣中毒應(yīng)將患者搬至通風(fēng)、安全的地方 電擊傷者應(yīng)先切斷電源,判斷病人反應(yīng),呼叫患者名字 輕拍患者肩部 同時(shí)快速檢查是否沒有呼吸或不能正常呼吸,初期復(fù)蘇,現(xiàn)場(chǎng)緊急措施、首先應(yīng)呼救主要任務(wù)是迅速有效地恢復(fù)生命器官（特別是心臟和腦）的血液灌流和供氧C：Circulation 建立有效的人工循環(huán)A：Airway 保持呼吸道通暢

11、B：Breathing 進(jìn)行有效的人工呼吸心臟按壓+人工呼吸,C---A---B，而不是A---B---C,,胸外按壓,C,,開放氣道,人工呼吸,B,A,程序更改,www.themegallery.com,,,主要包括： 胸外按壓氣道呼吸除顫,成人BLS,Circulation,C：Circulation 建立有效的人工循環(huán)初期復(fù)蘇關(guān)鍵所在心臟按壓直接或間接施壓于心臟以維持心臟的充盈和搏出并能誘發(fā)

12、心臟自律搏動(dòng)的措施分類：胸外心臟按壓（間接施壓）開胸心臟按壓（直接施壓）,Circulation,胸外心臟按壓體位：硬板床或地面仰臥，必要時(shí)下肢抬高救助者跪在其胸旁按壓位置：胸部正中胸骨的下1/3，雙乳頭之間肋骨與胸骨連接處向上4~5cm（兩橫指）兒童：胸骨下端,Circulation,手法：掌根置胸壁，另一掌交叉重疊手指翹起，肘關(guān)節(jié)伸直雙肩雙臂與胸骨垂直利用上身重量垂直下壓放松時(shí)雙手

13、不離開胸壁兒童：以單手按壓嬰兒、新生兒：示指和中指單手按壓,Circulation,深度：成人 5～6cm 兒童 至少1/3前后徑（大約5cm）嬰兒 至少1/3前后徑（大約4cm） 要點(diǎn)：保證每次按壓后胸廓完全回彈，按壓與胸廓彈回/放松的時(shí)間接近 每2分鐘輪換一次按壓職責(zé) 頻率： 至少100次/min 按壓/呼吸比：30:2 （減少過度通氣）

14、 嬰幼兒、兒童中，雙人操作時(shí)建議15:2 監(jiān)測(cè)：血壓、EKG；呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）：升高表明心排血量增加、組織灌注改善,Circulation,不足：舒張壓較低 恰當(dāng)胸外按壓，動(dòng)脈收縮壓峰值可達(dá)60～80mmHg 但舒張壓較低，MAP極少過40mmHg 心輸出量低 僅為正常的1/4或1/3，長(zhǎng)時(shí)間按壓進(jìn)一步降低腦血流約為正常的50-90%，心肌血流約為20-50% 血流分布異常

15、主要分布于隔肌以上器官，下肢和腹腔臟器少于5%并發(fā)癥 肋骨骨折、內(nèi)臟損傷（肺、肝、脾…）,Circulation,腹部間歇加壓法CPR（插入式腹部加壓CPR）Interposed abdominal compression CPR，IAC-CPR提高復(fù)蘇效果、改善院內(nèi)自主循環(huán)恢復(fù)率需兩人完成方法：兩次心臟按壓期間插入1次腹部按壓 按壓位置在腹中線、劍突和臍中點(diǎn),Circula

16、tion,對(duì)腹主動(dòng)脈和腔靜脈可產(chǎn)生100mmHg壓力促使主動(dòng)脈搏動(dòng)，發(fā)揮“腹泵”機(jī)制類似主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏：增加舒張期血壓，產(chǎn)生主動(dòng)脈返流，提高冠脈血流,Circulation,開胸心臟按壓有創(chuàng)性CPR器械條件及技術(shù)要求更高切口：第5肋間、胸骨左緣2cm，肋間至左腋前線按壓：除拇指外的四指對(duì)準(zhǔn)大魚際肌群部位頻率：60~80次/分能產(chǎn)生接近正常的心排量，無中心靜脈壓升高，產(chǎn)生足夠的腦灌注壓及冠脈灌注壓，

17、更易誘發(fā)心臟自主節(jié)律,Circulation,其他人工循環(huán)技術(shù)高頻CPR 主動(dòng)加壓減壓CPR (ACD-CPR)同步通氣按壓CPR (SVC-CPR)相位性胸腹加壓減壓CPR (RPTACD-CPR)充氣背心CPR (vestCPR)機(jī)械(活塞)CPR,Airway,A：Airway 保持呼吸道通暢打開氣道的三步手法：頭后仰、張口、托下頜注意保護(hù)頸椎注意清除氣道異物器械：口/鼻咽通氣道、氣管內(nèi)插管、環(huán)甲膜穿刺、

18、氣管切開恢復(fù)體位（recovery position）：適用于自主呼吸循環(huán)恢復(fù)，但神志不清的病人，有利于呼吸道通暢,Airway,昏迷后舌根后墜引起氣道梗阻,Airway,三步手法托下頜法 緩解舌根后墜、解除氣道梗阻,,,Airway,仰頭提頦法 可解除無反應(yīng)患者的氣道梗阻推舉下頜法 懷疑患者頭部或頸部損傷時(shí) 使用該方法。,,,,,,仰頭提頦法需要避免的事項(xiàng),不

19、要使勁按壓頦骨下的軟組織，因?yàn)檫@樣可能會(huì)阻塞氣道,不要使用拇指提起頦骨,不要完全封閉患者的嘴巴,Airway,Airway,氣道異物梗阻的處理腹部沖擊法首選（ Heimlich手法）胸部沖擊法、叩打背部適用于腹部沖擊法無效特殊人群：<1歲兒童、肥胖者、妊娠晚期,Airway,淹溺是被液體介質(zhì)淹沒并造成原發(fā)性呼吸功能受損的過程如欲排除氣道內(nèi)的液體，推薦采用吸引的方法，其他方法（如腹部沖擊法）具有潛在危險(xiǎn)，

20、不推薦使用大多復(fù)蘇過程中出現(xiàn)嘔吐，將其頭部偏向一側(cè)，用手指、手帕或吸引的方法去除嘔吐物,Airway,口腔內(nèi)成形異物用手挖除復(fù)蘇過程中每次氣道開放救助者都應(yīng)該觀察氣道中是否有異物并將其清除不影響人工呼吸和胸外按壓,Airway,器械口/鼻咽通氣道（只用于無知覺病人）氣管內(nèi)插管,(這部分屬于ALS）,Airway,環(huán)甲膜穿刺、氣管切開,(這部分屬于ALS）,Breathing,B：Breathing 進(jìn)行有效的人

21、工呼吸保持病人PaO2及PaCO2接近正常徒手：口對(duì)口（鼻）人工呼吸器械：口對(duì)防護(hù)裝置人工呼吸 簡(jiǎn)易人工呼吸器 機(jī)械通氣,,Breathing,口對(duì)口（鼻）人工呼吸*正常人呼出氣氧濃度約17％，二氧化碳4%，PaO2可達(dá)10.7kPa(80mmHg) 評(píng)估有無自主呼吸：開放氣道后，將耳貼近患者的口和鼻，觀察胸部有無起伏（<10秒）頭后仰、保持呼吸道通暢

22、以拇指、食指捏閉病人鼻孔正常吸一口氣（不必深吸）呼氣期間，張口松開鼻孔，讓病人自然呼氣,Breathing,吹氣時(shí)間約1秒潮氣量以看到胸廓起伏為準(zhǔn)，指南推薦500~600ml頻率:8~10次/min(6~8秒/次) 避免過度通氣通氣頻率≥12次/分 胸內(nèi)壓升高 回心血量減少 心搏出量降低 冠狀動(dòng)脈和腦灌注降低開始通氣次數(shù):連續(xù)2次應(yīng)與有效的心臟按壓同時(shí)進(jìn)行，并不影響心臟

23、按壓,,,,,Breathing,過程中檢查：胸壁是否起伏（是否有效通氣） 吹氣阻力是否過大（呼吸道是否通暢）注意點(diǎn)：胃脹氣的風(fēng)險(xiǎn)（人工呼吸的速度太快或太用力）,Breathing,,,,如無法口對(duì)口人工呼吸，則口對(duì)鼻人工呼吸非專業(yè)人員也許不能或不愿意進(jìn)行人工呼吸，那么應(yīng)該鼓勵(lì)其進(jìn)行只有胸外按壓的CPR,Breathing,簡(jiǎn)易人工呼吸器最廣泛：面罩-呼吸囊人工呼吸器呼出氣受呼吸活瓣限制不會(huì)

24、進(jìn)入呼吸囊內(nèi)潮氣量以看到胸廓起伏為準(zhǔn),Breathing,簡(jiǎn)易人工呼吸器,Breathing,機(jī)械通氣（屬于ACLS部分）經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管或氣管切開進(jìn)行一旦使用，需呼吸功能恢復(fù)正常、循環(huán)穩(wěn)定方可終止,,,自動(dòng)體外除顫儀： 電腦化裝置，可以識(shí)別需要電擊的心臟節(jié)律并施以電擊，其易于操作。,AEDs:自動(dòng)體外除顫儀（automated external difibrillation)心律分析、雙重功能電極片、語音和屏幕提示、釋放

25、電流沖動(dòng)AHA推薦放置AED場(chǎng)所:5年內(nèi)發(fā)生過心跳驟停未來5年內(nèi)可能發(fā)生心跳驟停1/1000人年當(dāng)?shù)谽MSS不能在5分鐘到達(dá)的地區(qū)AED=“滅火器” 2000年美國總統(tǒng)克林頓電視講話，要求國會(huì)立法，普及推廣AED，要求所有公共場(chǎng)所安放AED,AED,AED,,特殊情況:,AED,水：擦拭患者胸部植入式除顫器和起搏器：避免直接將AED電極片放在植入式裝置上藥物透皮貼片：切勿直接放置在藥物貼片上方胸部多

26、毛,兒童BLS與成人差別,雙人施救者CPR的按壓通氣比例為15:2按壓幅度：對(duì)于兒童，至少按下胸部厚度的1/3，約為5cm按壓技術(shù)：對(duì)非常小的兒童可用單手或雙手進(jìn)行胸外按壓嬰兒首選手動(dòng)除顫器，如無手動(dòng)，優(yōu)先使用兒科劑量衰減器的AED，二者都沒有，可使用不帶兒科劑量衰減器的AED,CPR步驟總結(jié),后期復(fù)蘇,也稱進(jìn)一步生命支持借助于器械、設(shè)備、先進(jìn)的復(fù)蘇技術(shù)以爭(zhēng)取最佳療效目的：維持足夠的心排量前提：有相對(duì)正常的心率、節(jié)律、收縮力

27、、血容量、血管張力,ECG,ECG 心電圖盡快監(jiān)測(cè)！鑒別心臟停搏類型，決定治療方案,以一定量的電流沖擊心臟使室顫終止的方法可除顫的情況：室顫和無脈室速胸外直流電除顫 vs. 胸內(nèi)直流電除顫早期除顫對(duì)救活心臟驟停（SCA）病人至關(guān)重要，原因如下：SCA 最常見和最初發(fā)生的心律失常是心室纖顫（VF）電除顫是終止VF 最有效的方法隨著時(shí)間的推移，成功除顫的機(jī)會(huì)迅速下降短時(shí)間VF 既可惡化并導(dǎo)致心臟停搏

28、每過一分鐘，VF 致心臟驟停病人的生存率則下降7%~10%,電除顫,除顫原理：一定強(qiáng)度的電流瞬間通過心臟，使所有心肌纖維同時(shí)去極化，并處于不應(yīng)期，從而消除異位節(jié)律，恢復(fù)竇性節(jié)律電極位置：標(biāo)準(zhǔn)位:胸骨右緣2肋間、左側(cè)第五肋間腋前線前后位:胸骨右緣2～3肋間、背部肩胛骨下角,電除顫,電除顫,不同的波形對(duì)能量的需求有所不同：?jiǎn)蜗嗖ㄐ坞姵潱阂恢笔褂?60 J雙相波性電除顫：直線雙向波：120J（首次）

29、 方形雙向波： 150～200J（首次）兒童無論單相、雙相：2J/kg（首次）已證明低能量的雙相波電除顫是有效的且效果與單相波除顫相似或更好,電除顫,胸內(nèi)直流電除顫適用于胸腔已切開的病例以NS濕透的棉巾包裹以免心肌灼傷電極置于心臟的前、后壁將心臟夾緊成人：20~80J開始小兒：5~50J,電除顫,藥物治療,目的：繼發(fā)心臟復(fù)跳并增強(qiáng)心臟收縮力，防治心律失常，調(diào)整體液、水、電解質(zhì)和酸堿失衡必備藥物：腎上腺素、阿

30、托品、利多卡因、碳酸氫鈉可能使用：間羥胺、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、普萘洛爾、嗎啡力爭(zhēng)呼吸心跳驟停后8分鐘內(nèi)開始,給藥途徑：靜脈給藥、氣管內(nèi)給藥、心內(nèi)注射靜脈給藥：首選，起效快，不需要中斷胸外按壓一般選擇外周靜脈需監(jiān)測(cè)CVP、穿刺外周靜脈困難、預(yù)計(jì)短時(shí)間內(nèi)大量輸血輸液——考慮進(jìn)行中心靜脈穿刺置管（鎖骨下/頸內(nèi)/股靜脈）氣管內(nèi)給藥：開放靜脈困難、有氣管內(nèi)插管者 部分藥物不宜氣管內(nèi)

31、給藥（碳酸氫鈉…） 1~2倍的靜脈劑量稀釋成10ml溶液，經(jīng)氣管導(dǎo)管注入心內(nèi)注射：不推薦，影響按壓，成功率低并發(fā)癥多(血?dú)庑?、冠狀血管損傷、心包出血…) 小兒：骨髓內(nèi)給藥,藥物治療,腎上腺素（Adrenaline） CPR首選用藥腎上腺素能α受體和β受體的興奮劑興奮α受體收縮外周小動(dòng)脈 主動(dòng)脈舒張壓 冠脈灌注壓及血流量各種原因引起的心臟驟停均適于應(yīng)用不能與碳酸氫鈉等堿性藥物混合

32、標(biāo)準(zhǔn)劑量：1.0mg，每3~5分鐘1次*較大劑量或更頻地使用腎上腺素，會(huì)出現(xiàn)：反復(fù)室速-室顫、心肌灶性壞死、缺血心肌耗氧增加、惡化復(fù)蘇心臟的復(fù)蘇條件（降低室顫閾, 降低心內(nèi)、外膜血流比）——復(fù)蘇后中毒性高腎上腺素狀態(tài)：心律失常、肺內(nèi)分流增加、加重復(fù)蘇后心功能不全、對(duì)腦細(xì)胞有直接毒性,,,藥物治療,阿托品（Atropine） 副交感神經(jīng)阻斷劑，可加速竇房結(jié)激動(dòng)、心房的節(jié)律起搏，增加房室傳導(dǎo)可用于由于心室停搏或電機(jī)械分

33、離（如迷走張力高）而心臟驟停的病人尤其是因心肌梗死所致的嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩合并有低血壓病人小劑量（<0.1mg）可引起中樞或外周的副交感作用—反常的心動(dòng)過緩-室顫標(biāo)準(zhǔn)劑量：0.5mg，每5分鐘1次，直至心率恢復(fù)至60次/分以上 總量可達(dá)3mg（0.04mg/kg）異丙腎上腺素（Isoprenaline）阿托品效果不佳時(shí)，2~16ug/kg持續(xù)靜脈滴注，至心率60次/分左右*研究表明可能

34、有害，不推薦使用,藥物治療,利多卡因（Lidocaine） 抗心律失常：逆轉(zhuǎn)缺血或梗塞引起的室顫閾下降，增高舒張期電剌激閾，抑制反復(fù)發(fā)作室顫的興奮性，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響少適用于抗室性期前收縮、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速標(biāo)準(zhǔn)劑量：1mg/kg，緩慢注射，必要時(shí)可重復(fù)，或1~3mg/min持續(xù)滴注 總劑量3mg/kg，總量超過800-1000mg/24H需應(yīng)用呼吸興奮劑胺碘酮（amiodarone） 指南推薦

35、廣譜抗心律失常，可應(yīng)用于幾乎所有快速性心律失常對(duì)嚴(yán)重心功能不全患者靜注胺碘酮比其它抗房性或室性心律失常的藥物更適宜不良反應(yīng)較多（心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)…），治療不良反應(yīng)需持續(xù)5~10天標(biāo)準(zhǔn)劑量：300mg iv或5mg/kg iv，可間隔10min以上150mg iv，維持量0.5mg/min,藥物治療,β腎上腺素能受體阻滯劑有效預(yù)防和治療心動(dòng)過速和心肌缺血甚至心肌梗死排除禁忌后，建議用于所有疑有急性心肌梗死、高

36、危不穩(wěn)定性心絞痛患者禁忌證：嚴(yán)重心動(dòng)過緩、 高度心臟阻滯、明顯左心室衰竭、嚴(yán)重哮喘或支氣管痙攣、嚴(yán)重抑郁、壞疽、皮膚壞死、嚴(yán)重或惡化的間歇跛行等外重血管雷諾現(xiàn)象,藥物治療,碳酸氫鈉（Sodium Bicarbonate ） 主要用于糾正急性代謝性酸中毒副作用：與H+結(jié)合釋出CO2引起CO2升高，CO2易經(jīng)細(xì)胞膜和血腦屏障彌散，加劇細(xì)胞內(nèi)酸中毒；使氧合血紅蛋白曲線左移，抑制血紅蛋白釋放氧；大劑量可產(chǎn)生高鈉血癥、高滲血癥、堿中

37、毒及低鉀血癥等注射速度不宜快，成人15ml/min，注射時(shí)進(jìn)行過度通氣避免CO2蓄積標(biāo)準(zhǔn)劑量：1mmol/kg，10分鐘后心搏仍未恢復(fù)者，可重復(fù)注射（5%溶液，1ml=1mmol） 建立有效循環(huán)后，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果計(jì)算：碳酸氫鈉（mmol）=BE*體重（kg）/4液體治療積極恢復(fù)有效循環(huán)血容量，監(jiān)測(cè)CVP，維持在10~15cmH2O晶體液為主，適當(dāng)補(bǔ)充膠體，除非明顯失血，一般不主張輸血,藥物治療,評(píng)

38、估監(jiān)測(cè),血壓 直接/間接尿量、尿比重中心靜脈壓血?dú)獗O(jiān)測(cè) 酸堿、水電解質(zhì)平衡PaO2 ≥60mmHg；PaCO2 36~40mmHg其他：血常規(guī)（Hb、Hct等）、肝腎功能等生化指標(biāo),,,,6H,5T,Toxins中毒Tamponade cardiac心包填塞Tension peumothorax張力性氣胸Thrombosis（coronary or pulmonary）血栓（心或肺）Trauma創(chuàng)傷

39、,Hypovolemia 低血容量Hypoxia 低氧血癥Hydrogenion 酸中毒Hypo-/Hyper-kalemia 低/高血鉀Hypoglycemia 低血糖Hypothermia 低體溫,排除以下復(fù)蘇不成功的常見原因（6H5T）：,評(píng)估監(jiān)測(cè),復(fù)蘇后治療,主要內(nèi)容：腦

40、復(fù)蘇、全身支持 腦復(fù)蘇 重癥監(jiān)護(hù),腦復(fù)蘇,腦復(fù)蘇（cerebral resuscitation）防治心搏停止后缺氧性腦損傷所采取的措施是重點(diǎn)和關(guān)鍵有條件者監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓循環(huán)回復(fù)時(shí)，血壓回升至平常水平適當(dāng)鎮(zhèn)靜、肌松、解除痙攣機(jī)械通氣：保證氧合、輕度過度通氣（腦血管收縮、延緩腦水腫）,腦復(fù)蘇,藥物治療延緩能量耗竭藥物：腺苷、硫噴妥鈉、二磷酸果糖保護(hù)細(xì)胞膜： MK-801、尼莫地平

41、、利多卡因、YM-872、恬爾心、胰島素+葡萄糖保護(hù)組織結(jié)構(gòu)：W-7調(diào)節(jié)蛋白合成：Cycloheximide減少再灌注損傷：Tempol保護(hù)線粒體：Cyclosporin,腦復(fù)蘇,防治急性腦水腫（第3~4天達(dá)高峰）脫水：減少血管外（細(xì)胞內(nèi)）液為主 正常or適當(dāng)稀釋 血漿膠體滲透壓≥15mmHg、血液滲透壓≥280~330mOsm/L 襻利尿藥（速尿0.5~1mg/kg） 滲透性利尿藥（甘露醇

42、0.5~1g/kg/6h） 持續(xù)5~7天腎上腺皮質(zhì)激素： 輔助作用，使神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞水腫解除 氫化可的松100~200mg ivgtt or甲基潑尼松龍80~120mg iv 盡早給藥、3~4天停藥,腦復(fù)蘇,低溫：早(<5min)深(33~35℃)快(30min)夠全身淺低溫:亞冬眠35℃冬眠32℃頭部深低溫28℃體溫降至28℃易誘發(fā)室顫降溫前先用降溫輔

43、助藥物防寒戰(zhàn)——丙嗪類、安定、硫噴妥鈉或巴比妥類等四肢協(xié)調(diào)動(dòng)作和聽覺恢復(fù)，再復(fù)溫復(fù)溫后1~2天停用輔助降溫藥,腦復(fù)蘇,低溫機(jī)制：降低腦代謝(6.7%/1℃)，氧耗(5~6%/1℃)和顱內(nèi)壓(5.5%/1℃)延緩ATP耗竭減少乳酸生成，減輕酸血癥抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放維持離子體內(nèi)平衡(鈣超載)減少白三烯水平和自由基，減輕腦水腫,Intensive care 重癥監(jiān)護(hù),全身支持為主，為腦復(fù)蘇服務(wù)

44、呼吸：機(jī)械通氣、注意肺炎等肺部并發(fā)癥循環(huán)：維持較高血壓以利腦灌注，監(jiān)測(cè)CVP等，注意防治心律失常腎功能：監(jiān)測(cè)尿量等，必要時(shí)CRRT抗感染：早期、足量、足療程、根據(jù)病原學(xué)調(diào)整肝、胃腸功能監(jiān)測(cè)：腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、注意應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥血液系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，防治DIC…,復(fù)蘇結(jié)局,判斷時(shí)機(jī)：復(fù)蘇后40~72h 神經(jīng)細(xì)胞損害，缺血后2~5d腦功能恢復(fù)的順序心跳→呼吸→對(duì)光反射→吞咽反射→角膜反射→咳嗽反射→疼痛反應(yīng)→頭轉(zhuǎn)動(dòng)→四

45、肢活動(dòng)→聽覺反應(yīng) →呼應(yīng)→共濟(jì)、視覺延髓——自主呼吸瞳孔對(duì)光反射——中腦聽覺——大腦皮層呼應(yīng)反應(yīng)——清醒最后——共濟(jì)、視覺功能的恢復(fù),,復(fù)蘇結(jié)局：完全恢復(fù)：神志完全恢復(fù)，無神經(jīng)后遺癥，能正常工作意識(shí)恢復(fù)：但有智力障礙、共濟(jì)失調(diào)和運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥心臟死亡：指心肺復(fù)蘇30分鐘以上，ECG仍呈直線，只要心電活動(dòng)存在，哪怕是室顫或頻死QRS波，也應(yīng)認(rèn)為還有機(jī)會(huì)恢復(fù)自主循環(huán)大腦皮質(zhì)死亡：意識(shí)消失，但有呼吸及腦干功能。有對(duì)光和吞

46、咽等反射，疼痛刺激有反應(yīng)，但無聽覺、意識(shí) 及視覺皮層下生存(植物人？) ，現(xiàn)稱為"社會(huì)死亡“腦死亡：枕骨大孔以上全腦死亡,,腦死亡診斷深昏迷，對(duì)外界刺激無反應(yīng)無自主呼吸無自主運(yùn)動(dòng)，肌肉無張力腦干功能和腦干反射消失，體溫調(diào)節(jié)紊亂瞳孔對(duì)光反射消失角膜反射無瞬目垂直性眼球運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)固定水平性眼球運(yùn)動(dòng)固定眼心反射(手指壓迫眼球心率不減慢)阿托品試驗(yàn):1mg靜推5-10分鐘內(nèi)心率無變化(少于5次)腦電圖呈等電位，持

47、續(xù)6小時(shí)以上上述表現(xiàn)持續(xù)72小時(shí)(24~48小時(shí))排除低溫、鎮(zhèn)靜或肌松藥等因素的影響,,預(yù)后不良指標(biāo)（≥4/5）：24 小時(shí)缺乏皮層反射24 小時(shí)缺乏瞳孔對(duì)光反射24 小時(shí)缺乏痛覺躲避反射24 小時(shí)缺乏主動(dòng)反應(yīng)72 小時(shí)缺乏主動(dòng)反應(yīng),停止和不進(jìn)行CPR 的標(biāo)準(zhǔn),所有心臟驟停的病人均應(yīng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，除非：病人有有效的“不復(fù)蘇遺囑“（Do Not Attempt Resuscitation，DNAR）

48、病人有不可逆死亡征象（即斷頭、腐尸或有明確的尸斑等）盡了最大努力治療臟器功能惡化，沒有任何生理好轉(zhuǎn)標(biāo)志（如進(jìn)行性惡化的敗血癥或心源性休克）在產(chǎn)房中，如果新生兒在懷孕期、出生體重或先天性異常與早死相關(guān)和病死率極高時(shí)，不進(jìn)行復(fù)蘇是恰當(dāng)?shù)模喝鐦O早產(chǎn)（胎齡在23 周以下或出生體重在400g以下者）和無腦兒*應(yīng)由高年資醫(yī)師、患者法定監(jiān)護(hù)人或授權(quán)人、醫(yī)院高層共同商議決定,終止BLS的標(biāo)準(zhǔn),有效的自主循環(huán)和通氣恢復(fù)高年資醫(yī)療救助人員，認(rèn)為復(fù)

49、蘇對(duì)該病人無效已出現(xiàn)可靠的不可逆性死亡征象施救者由于體力不支，或環(huán)境可能造成施救者自身傷害，或由于持久復(fù)蘇影響其他人的生命救治發(fā)現(xiàn)有效的DNAR 指令在缺乏ACLS 后緩，持續(xù)CPR 后仍無可除顫的心律*應(yīng)由高年資醫(yī)師、患者法定監(jiān)護(hù)人或授權(quán)人、醫(yī)院高層共同商議決定,終止復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)綜合考慮諸多因素，包括開始CPR 的時(shí)間、開始除顫的時(shí)間、合并病、驟停前狀態(tài)、驟停前心律等經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，如果在明確病人對(duì)ACLS 無反應(yīng)時(shí)