地方病剖析

1、地方病的預(yù)防與控制,地病慢病科劉麗梅2013年4月8日,一、地方病概述,地方?。╡ndemic diseases）也稱為地方性疾病。從廣義上來說，地方病是指各種原因所致的具有地方性發(fā)病特點的疾病，包括一些傳染病和非傳染病等。從狹義上來講，地方病是指其發(fā)生與流行同病區(qū)中的某種或某些地球化學(xué)、生物因素密切相關(guān)的地方病?！吨袊t(yī)學(xué)百科全書?地方病學(xué)卷》將地方病定義為在某些特定地區(qū)相對穩(wěn)定并經(jīng)常發(fā)生的疾病。地方病不需從其他地區(qū)輸入。長期居住

2、在病區(qū)的人群均有可能發(fā)病。其發(fā)病與否取決于個體暴露時間、暴露程度以及對相應(yīng)病因的易感性。,地方病的判斷依據(jù),(1) 該地區(qū)的各類居民，任何民族其發(fā)病率均高。(2) 在其他地區(qū)居住的相似的人群中，該病的發(fā)病頻率均低，甚至不發(fā)病。(3) 遷入該地區(qū)的人經(jīng)一段時間后，其發(fā)病率和當?shù)鼐用褚恢隆?4) 人群遷出該地區(qū)后，發(fā)病率下降或患病癥狀減輕或自愈。(5) 除人之外，當?shù)氐囊赘袆游镆部砂l(fā)生同樣的疾病。,地方病的分類,1.地球化學(xué)性地方病

3、：在地球漫長的演變過程中，逐漸形成了地殼表面化學(xué)元素的分布不均勻。如果環(huán)境中某些化學(xué)元素的過多、過少或比例失調(diào)，影響到人體的總攝入量，致使當?shù)厝巳褐谐霈F(xiàn)的特異性疾病，稱為地球化學(xué)性地方病。 這種類型的地方病主要有兩種：①元素缺乏性疾?。喝绲馊狈Σ』蚍Q碘缺乏障礙。②元素中毒性（過剩性）疾?。喝绲胤叫苑卸?、地方性砷中毒等。2.自然疫源性地方?。阂卜Q生物源性地方病。病原體是微生物和寄生蟲，具有一定的傳染性。 3.病因未明的地方?。?/p>

4、如大骨節(jié)病、克山病的致病因素至今尚未有確切的定論。,地方病的特征,1.地方性特征 即地域的特異性。2.當?shù)鼐幼∪巳夯疾÷矢摺?.遷入病區(qū)的健康人群同樣有可能發(fā)病，而且患病率往往高于當?shù)鼐用袼?，屬于高危人群?.遷出病區(qū)的病人病情會逐漸減輕或自愈。5.病區(qū)的某些易感動物也會發(fā)生和人類相似的地方病。6.病區(qū)控制或根除致病因子后可轉(zhuǎn)變?yōu)榉遣^(qū)。,我國地方病的流行狀況,全國31個省、自治區(qū)、直轄市都不同程度的存在地方病的流行，主要

5、有碘缺乏病、地方性氟中毒、地方性砷中毒、大骨節(jié)病及克山病等，重病區(qū)主要集中在西部偏遠、貧困地區(qū) 。,地方病的防治策略,⑴改革地方病管理體制，健全專業(yè)隊伍 ⑵建立地方病監(jiān)測系統(tǒng)，加強地方病的監(jiān)測工作⑶加強第一級預(yù)防（加強病因預(yù)防，）補充缺乏元素，限制攝入過多的元素，對自然疫源性地方病的控制應(yīng)通過消、殺、滅等工作消滅傳染源、切斷傳播途徑，并通過預(yù)防接種，提高人群免疫水平。 ⑷加強健康教育，提高群眾自我保健意識，群防群治⑸建立健全地

6、方病防制法制體系,一、碘缺乏疾病,碘缺乏疾?。╥odine deficienecy disorders,IDD）是指機體在不同的發(fā)育時期，由于碘的攝取不足而導(dǎo)致的一組疾病。危害包括地方性甲狀腺腫（地甲腫）、地方性克汀?。ǖ乜瞬。?、以智力低下為主要特點亞克汀病、胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、新生兒先天性甲狀腺機能低下、先天性聾啞等等。地甲腫是IDD最明顯的表現(xiàn)形式，而克汀病是IDD最嚴重的表現(xiàn)形式。在缺碘地區(qū)，由于個體缺碘程度不同，臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)一

7、個由輕到重的譜帶，而且根據(jù)缺碘發(fā)生在不同時期，其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)也不同。智力損害是碘缺乏病的隱匿性危害，在我國北方IDD地區(qū)曾流傳“一代傻、二代甲、三代四代斷根芽”的民謠，在我國被列為重點地方病之一。,地區(qū)分布,世界性分布，我國除上海外其他省、市、自治區(qū)、都有該病流行，一般流行規(guī)律是：山區(qū)＞丘陵＞平原＞沿海，農(nóng)村高于城市。,時間分布,解放初期全國地甲腫患者人數(shù)可達兩千萬人，1959～1977年，28個省、市、區(qū)的2600余萬人口中，地甲腫

8、患病率為8.3%；經(jīng)過在病區(qū)實行以食鹽加碘、投服碘油等綜合防治措施，到1988年，尚有地甲腫765萬，患病率約為2%，除新疆、西藏等西部省份外，其他省市區(qū)已得到控制。全民食鹽加碘后，到2005 年，8～10歲兒童甲狀腺觸診腫大率為5.0%，達到了國家標準。但仍有5個省份甲腫率在10%以上，12個省份在5%～10%之間。,人群分布,發(fā)生在任何年齡，地甲腫多發(fā)生在兒童、青少年及育齡婦女，女性的最高患病率多在12～18歲，男性在9～15歲。一

9、般女性患病率明顯高于男性，而地克病的男女患病率無顯著差別，多發(fā)生在地甲腫嚴重流行地區(qū)，有家族多發(fā)傾向。,發(fā)病原因,1、環(huán)境缺碘導(dǎo)致碘的攝入不足，是IDD發(fā)生的最主要的原因。 2、膳食因素 機體中的碘主要從食物中獲得。 3、飲水因素 機體中的碘有10%～20%來自于飲用水，IDD的發(fā)生與飲用水中碘的含量呈負相關(guān)。,發(fā)病機制,,地質(zhì)因素,水質(zhì)因素,膳食因素,致甲腫物質(zhì),1、碘攝入量減少2、抑制甲狀腺對碘的攝取能力,甲狀腺素激素合成

10、減少,甲狀腺腫大克汀病,,,,,,,高碘,臨床表現(xiàn),1、地方性甲狀腺腫 主要臨床表現(xiàn)為甲狀腺腫大，頸部增粗，多無其他明顯癥狀。當腺體腫大壓迫到周圍器官時可出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞、顏面浮腫的癥狀。按腺體腫大的性質(zhì)可分為三型，見表1。按腫大的程度，國際統(tǒng)一分度法可分為三度,臨床表現(xiàn),地方性甲狀腺腫臨床分型 ①彌漫型：甲狀腺均勻增大，摸不到結(jié)節(jié)。 ②結(jié)節(jié)型：在甲狀腺上可摸到一個或幾個結(jié)節(jié)。 ③混合型：在彌漫腫大的甲狀

11、腺上，可摸到一個或幾個結(jié)節(jié)。分度標準 0度：甲狀腺摸不著，看不見。l度：頸部端正時，甲狀腺摸得著看不見。此外，甲狀腺雖不大但能摸到結(jié)節(jié)者，也應(yīng)判為l度。2度：頸部端正時，甲狀腺摸得著、看得見。,地方性甲狀腺腫（彌漫型）1度,地方性甲狀腺腫（彌漫型）2度,地方性甲狀腺腫（彌漫型）,地方性甲狀腺腫（彌漫型）,地方性甲狀腺腫（結(jié)節(jié)型）,地方性甲狀腺腫（結(jié)節(jié)型）,地方性甲狀腺腫（結(jié)節(jié)型）,臨床表現(xiàn),2、地方性克汀病 地方性克汀病是

12、碘缺乏疾病最嚴重的表現(xiàn)形式，是母體在懷孕期間嚴重缺碘對胎兒造成的一種先天性損害，患者智力低下、生長發(fā)育遲滯，臨床表現(xiàn)可用五個字概括，即呆、小、聾、啞、癱。又稱為地方性呆小癥。,,防制措施,1、補碘（1）碘鹽（第一級預(yù)防）食鹽加碘是預(yù)防IDD的首選方法，簡便、易行、經(jīng)濟、安全。目前，我國現(xiàn)行的鹽碘濃度標推為20～50mg/kg。河北省現(xiàn)行普通人群加碘濃度平均為25mg/kg（18-33mg/kg），孕婦和哺乳期婦女等特需人群食鹽加碘濃

13、度平均為30 mg/kg（21-39mg/kg）。（2）碘油有口服和注射制劑。長效、快速、簡便、副作用小。適合育齡婦女和交通不便的偏遠地區(qū)。也是一種很好的補碘方法。（3）.富碘食物 提倡經(jīng)常食用一些含碘量高的海產(chǎn)品。如海帶、紫菜、海魚等食物。,如何正確購買和使用碘鹽,（1） 應(yīng)該通過正規(guī)渠道購買碘鹽，碘鹽必須有包裝和碘鹽標志，購買時要辨認清楚。（2）碘鹽應(yīng)放在陰涼、干燥處，避免受日光直射和吸潮，離開灶臺存放，避免高溫影響。居民

14、可購買小包裝碘鹽，存放時間不宜過長，做到隨吃隨買。（3）為防止碘丟失，烹飪時不宜過早放入碘鹽，宜在食物快熟時放入，避免用碘鹽爆鍋、長時間燉、煮，以免碘受熱失效而失去補碘的作用。,哪些人不宜吃碘鹽,甲狀腺功能亢進、甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺疾病等甲狀腺疾病患者中的少數(shù)人,因治療需要遵醫(yī)囑可不食用或少食用碘鹽。生活在高碘地區(qū)的居民，他們每天從食物和飲用水中已經(jīng)得到了較高劑量的碘，這部分人群也不宜食用碘鹽。,監(jiān)測,有計劃地對當?shù)氐恹}和病情

15、監(jiān)測，是IDD防治工作的重要組成部分。通過監(jiān)測可以掌握流行強度、流行趨勢，評價干預(yù)措施的效果，為制定新的防治策略與措施提供依據(jù)，包括碘鹽監(jiān)測、病情監(jiān)測等。,現(xiàn)況調(diào)查,為了更準確了解我國碘缺乏病的流行和控制情況，我國定期開展全國性的抽樣調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括碘鹽情況、病情情況及健康教育效果。目前，無論是監(jiān)測還是專題調(diào)查，均采用下列主要常用判定標準和統(tǒng)計學(xué)指標來反映IDD的預(yù)防和控制情況：① 碘鹽覆蓋率、合格碘鹽食用率；② 學(xué)齡兒童尿碘水平；③

16、 8～10歲學(xué)齡兒童甲狀腺腫大率。,判定標準,(1) B超法甲狀腺腫大判定標準 根據(jù)GB16398-1996標準，8歲兒童甲狀腺容積>4.5ml，9歲兒童甲狀腺容積>5.0ml，10歲兒童甲狀腺容積>6.0ml。(2) 人群缺碘的判定標準 尿碘中位數(shù)20%。(3) 外環(huán)境缺碘的判定標準 飲水中碘含量<10?g/L。,常用的統(tǒng)計學(xué)指標,(1) (2) (3) (4) (5),二、地方性氟中毒,是由

17、于一定區(qū)域的外環(huán)境中氟元素過多，使生活在該區(qū)域的居民長期攝入過量氟而引起的以氟斑牙和氟骨癥為特征的全身性慢性疾病。地方性氟中毒多發(fā)生在自然環(huán)境中含氟量高的地區(qū)，是因為長期攝入過多的氟而引起的以氟斑牙和氟骨癥為特征的慢性全身性疾病。也稱為地方性氟病。,流行特征,1.地理分布 地方性氟病分布廣泛，遍及于全世界。我國除上海市外，其余省市均有流行。危害面積大，受害人數(shù)多，病區(qū)人口達3億多。2.人群分布 氟斑牙多發(fā)生在7～12歲，氟骨癥多

18、發(fā)生于青壯年，發(fā)病率隨年齡的增長而上升。有資料表明，氟骨癥患者女性要多于男性，病后病情也重。另外，外地遷入病區(qū)的人群易感性高，更容易患病。,病區(qū)分型,1.飲水型 此型最為常見，分布最廣，患病人數(shù)最多。是由于飲用水中氟的含量過高所致。調(diào)查表明，飲水中氟的含量超過1.0㎎/L，氟斑牙的患病率就會上升；若超過4.0㎎/L時，氟骨癥的發(fā)病率會逐漸上升。 2.煤煙型 此型多見于寒冷、潮濕、室內(nèi)烤火期長的地區(qū)，有些地區(qū)以劣質(zhì)高氟煤

19、作為主要燃料，用于室內(nèi)取暖、做飯、烘烤糧食，加之又無排煙裝置，造成室內(nèi)空氣和糧食的氟污染。使氟經(jīng)呼吸道和消化道進入人體，在體內(nèi)逐漸蓄積。我國以西南地區(qū)病情最嚴重。3.飲茶型 我國西藏、青海、四川等少數(shù)民族地區(qū)居民經(jīng)常飲用的磚茶中，氟的含量很高，長期飲用也會導(dǎo)致氟中毒。4. 工業(yè)污染型病區(qū) 含氟廢氣及廢水污染周圍環(huán)境，引起人、畜氟中毒。,病因、發(fā)病機制,過量氟攝入體內(nèi),氟,鈣,＋,氟化鈣,沉積于骨組織,甲狀旁腺功能亢進,,骨骼脫

20、鈣,氟骨癥,沉積于牙組織,形成不規(guī)則的球狀結(jié)構(gòu),氟斑牙,,,,,,,,,,,,,地方性氟中毒的特征,（一）氟斑牙 最早出現(xiàn)的癥狀，釉面失去光澤、色素沉著、釉面缺損。,（二）氟骨癥 骨骼關(guān)節(jié)疼痛最為常見，隨病程進展日益加重，一般呈持續(xù)性酸痛，無游走性，活動后可緩解，靜止則加重 還可有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及肢體畸形。,氟斑牙,氟骨癥,Severe Fluorosis,診斷標準,1、長期居住在高氟地區(qū)2、有氟斑牙、氟骨癥臨床表

21、現(xiàn)3、骨及骨周軟組織具有氟骨癥X線特征4、實驗室檢查尿氟濃度升高超過正常值,地方性氟中毒的預(yù)防,1、第一級預(yù)防（1）.改水降氟（飲水型地方性氟中毒） ① 改用低氟水源② 飲水除氟改水降氟要優(yōu)先輕病區(qū)和中病區(qū)。（2）、減少煤煙氟污染 應(yīng)盡量少用或不用高氟煤作為室內(nèi)燃料，改變落后的爐灶，加強排煙措施，減少室內(nèi)空氣氟污染。 （3）、綜合措施① 高氟地區(qū)應(yīng)加強鹽堿地的改造，疏通河道、植樹造林，減少氟在自然環(huán)境中的蓄積。

22、② 控制環(huán)境氟污染，嚴格限制工業(yè)“三廢”中高氟物質(zhì)的排放。 ③ 不吃或少吃氟污染的食物，改善飲食結(jié)構(gòu)。高氟地區(qū)居民不應(yīng)飲用高氟茶，不應(yīng)使用含氟牙膏。2、第二級預(yù)防 結(jié)合環(huán)境監(jiān)測和人體健康檢查早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，早期治療。,氟斑牙診斷的分度標準,按Dean氏分類法將氟斑牙分為可疑、極輕、輕度、中度和重度。正常：釉質(zhì)呈半透明乳白色，表面光滑，有光澤。可疑：釉質(zhì)的半透明度有輕微異常，極少的小白點。極輕：牙面上有紙白樣細小條紋或不