呼吸道傳染病臨床特征與治療王云南教授

1、作者簡介和照片,王云南廣州市胸科醫(yī)院從事呼吸內(nèi)科、結(jié)核內(nèi)科和腫瘤內(nèi)科的臨床和科研工作。先后擔(dān)任本院內(nèi)科副主任、主任和業(yè)務(wù)副院長。在各種肺部疾病如哮喘、肺氣腫、肺部感染、肺結(jié)核、肺癌等方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。先后主持完成廣東省科委、廣東省衛(wèi)生廳和廣州市科委的多項(xiàng)有關(guān)肺部疾病的科研項(xiàng)目和課題，發(fā)表醫(yī)學(xué)科研論文三十余篇，其中多篇獲優(yōu)秀論文獎(jiǎng),任多部醫(yī)學(xué)雜志編委。,呼吸道傳染病的概念,定義：指病原體從人體的鼻腔、咽喉、氣管和支氣管等呼

2、吸道侵入而引起的有傳染性的疾病甲類傳染病:肺鼠疫等乙類傳染病:甲型H1N1流感、傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、肺結(jié)核、流行性腦膜炎、百日咳、白喉、猩紅熱等丙類傳染病:流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹等非法定管理呼吸道傳染病：普通感冒、水痘、腺病毒、呼吸道合胞病毒感染等,一、 麻 疹,麻疹（measles）：是由麻疹病毒引起的急性發(fā)疹性呼吸道傳染病。主要癥狀為：發(fā)熱、上呼吸道炎、眼結(jié)膜炎等。特征性表現(xiàn)：皮膚紅色

3、斑丘疹、頰粘膜上有麻疹粘膜斑,（一）麻疹的臨床特征,前驅(qū)期 3～4天發(fā)熱、咳嗽、流涕、咽痛等上呼吸道卡他癥狀流淚、眼結(jié)合膜充血、畏光乏力90%病人出現(xiàn)麻疹黏膜斑（Koplik spots）：,1.典型麻疹,出疹期發(fā)熱、呼吸道癥狀加重 皮疹：出疹順序：耳后、發(fā)際 前額、面、頸 胸、腹、背、四肢 手掌足底 初為細(xì)小淡紅色斑丘疹，隨即增多，呈鮮紅色出疹高峰時(shí)，可融合成暗紅色，全身毒血癥癥狀加重，體溫升

4、高可至40℃,,,,（一）麻疹的臨床特征,1.典型麻疹,恢復(fù)期消退次序與出疹次序相同；退熱后2～3d內(nèi)全部退去；遺留淺褐色斑痕，經(jīng)1～2周完全消失；退疹時(shí)有糠麩狀細(xì)小脫屑；無并發(fā)癥的麻疹病程，一般10～14天左右。,（一）麻疹的臨床特征,1.典型麻疹,（一）麻疹的臨床特征,,2.非典型麻疹,（一）麻疹的臨床特征,,2.非典型麻疹,（二）麻疹的治療,1.一般治療 臥床休息；保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度適宜；眼、鼻、口腔保持清潔，

5、多飲水；補(bǔ)充維生素A。 2.對癥治療 高熱時(shí)可用小量解熱藥物或冰敷；煩躁可適當(dāng)給予少量鎮(zhèn)靜劑；劇咳時(shí)用鎮(zhèn)咳祛痰藥；體弱病重可早期注射丙種球蛋白。3.并發(fā)癥治療喉炎：蒸汽霧化吸入，喉梗阻嚴(yán)重及早氣管切開；肺炎：抗菌治療；心肌炎：強(qiáng)心、利尿。,二、風(fēng)疹,臨床表現(xiàn)：發(fā)熱：出疹嚴(yán)重者熱度一般為38℃左右，疹退后熱退。出疹：出疹順序：面部　 頸部　 軀干　 四肢；小的淡紅色斑丘疹，通常24小時(shí)全身疹子出齊，2

6、－5天疹退，不留色素。淋巴結(jié)腫大和結(jié)膜炎病程短,,,,1.典型的風(fēng)疹,并發(fā)癥：關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛：成年婦女常見，疹退后出現(xiàn)，累及多個(gè)大小關(guān)節(jié)。腦炎血小板減少紫癜,二、風(fēng)疹,1.典型的風(fēng)疹,二、風(fēng)疹,無皮疹型風(fēng)疹： 輕度發(fā)熱， 無出疹。隱性感染： 約占風(fēng)疹感染25～50％，成人比例更高。先天性風(fēng)疹綜合征： 先天性白內(nèi)障、心臟畸形和耳聾、血小板減少紫癜、心肌炎和青光眼等。,2.其它類型的風(fēng)疹,二、風(fēng)疹,一般治療并發(fā)癥治療先天性

7、風(fēng)疹,3.風(fēng)疹的治療,三、猩紅熱,潛伏期：最短1天，最長12天，一般為2～5天；細(xì)菌在鼻咽部繁殖。前驅(qū)期：為1天左右。突然畏寒，發(fā)熱38～40℃，頭痛、惡心、嘔吐；咽痛、扁桃體紅腫，局部有灰塵白色點(diǎn)片狀滲出物；頸部淋巴結(jié)腫大伴壓痛。,１．普通型猩紅熱,（一）臨床特征,出疹期：發(fā)病12～36小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)皮疹。皮疹特點(diǎn)：順序：先見于頸部，24小時(shí)內(nèi)蔓及軀干及四肢，在皮膚充血的基礎(chǔ)上，均勻分布針尖大小之紅疹。特征性表現(xiàn)：

8、貧血性皮膚劃痕　　　口周蒼白圈帕氏征　　　　　　　楊莓舌,三、猩紅熱,１．普通型猩紅熱,恢復(fù)期：脫屑-----猩紅熱特征性癥狀之一，90%病人有脫屑。發(fā)病的第一周末開始出現(xiàn)皮膚脫屑；皮疹旺盛者，脫屑多；面頸部為細(xì)屑，軀干四肢為小磷片狀，手掌足掌為大片狀脫皮；大約經(jīng)2-4周脫完，無色素沉著；如能早期正確治療，出疹輕，可無明顯脫屑。,三、猩紅熱,１．普通型猩紅熱,（二）中毒型猩紅熱（三）膿毒型猩紅熱（四）外科型猩紅熱,三、

9、猩紅熱,２．其它類型猩紅熱,三、猩紅熱,一般治療病原治療首選藥物—青霉素霉素G過敏者：紅霉素和復(fù)方磺胺甲噁唑?qū)ΠY治療,（二）治療,四、水痘的臨床特征,前驅(qū)期嬰幼兒：無癥狀或癥狀輕微，不適同時(shí)出皮疹；成人和年長兒童：畏寒、低熱、頭痛、乏力、咽痛、咳嗽、惡心等癥狀，持續(xù)1～2天后出現(xiàn)皮疹。,１．典型水痘,（一）臨床特征,四、水痘,出疹期皮疹特點(diǎn)：從斑疹、丘疹、皰疹到開始結(jié)痂短者僅需要6-8小時(shí)；皰疹呈橢圓形，2-5mm大小

10、，初期呈清澈水珠狀，以后稍混濁，皰疹壁較薄易破。水皰底部有紅暈，當(dāng)水皰干燥時(shí)紅暈亦消退；出疹順序：軀干和頭部 面部和四肢；向心性分布：主要位于軀干，其次頭面部，四肢最少；分批出現(xiàn)：同一部位可見斑丘疹、水皰和結(jié)痂同時(shí)出現(xiàn)。癥狀：兒童輕，成人重。,,１．典型水痘,四、水痘,（二）出血型水痘皰疹內(nèi)出血皮膚、黏膜瘀點(diǎn)內(nèi)臟出血（三）壞疽型水痘皮膚大片壞死敗血癥,２．其它類型水痘,四、水痘,皮疹繼發(fā)感染肺炎：原

11、發(fā)性水痘肺炎：多見于成人或免疫功能缺陷者。繼發(fā)性肺炎：多見于小兒。腦炎肝炎,３．并發(fā)癥,四、水痘,一般治療隔離，直到皰疹結(jié)痂為止；發(fā)熱期臥床休息；保持皮膚清潔，避免抓破水皰，造成感染；皮膚瘙癢----爐甘石洗劑；皰疹破裂----甲紫或抗生素軟膏。抗病毒治療：早期首選阿昔洛韋；防治并發(fā)癥繼發(fā)細(xì)菌感染：抗生素腦水腫：脫水治療不宜使用腎上腺皮質(zhì)激素,４．治療,五、流感,全身癥狀重輕度呼吸道癥狀全身癥狀好轉(zhuǎn)后呼吸道癥

12、狀可更顯著白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞數(shù)相對增加2009年流行的甲型H1N1與季節(jié)性流感的臨床表現(xiàn)相似,１．典型流感,（一）臨床特征,五、流感,主要發(fā)生于老年、幼兒或有心肺基礎(chǔ)疾病、應(yīng)用免疫抑制劑滲出性出血性支氣管肺炎起病后病情迅速加重，持續(xù)高熱、衰竭、劇咳、血痰，呼吸急促、發(fā)紺 雙肺布滿干濕羅音，無肺實(shí)變征X線檢查示雙肺彌漫散在絮狀陰影外周血WBC及中性粒細(xì)胞低預(yù)后差，多因呼吸與循環(huán)衰竭而死亡,２．肺炎型流

13、感（流感病毒肺炎）：少見,五、流感,輕型：輕中度發(fā)熱、全身和上呼吸道癥狀均較輕，2～3天自愈。胃腸型：主要以腹瀉、嘔吐為突出癥狀。腦膜腦炎型：意識(shí)障礙、腦膜刺激征。心肌炎型：心肌炎的相關(guān)表現(xiàn)。,３．其它類型流感,肺部并發(fā)癥：繼發(fā)細(xì)菌性肺炎肺外并發(fā)癥：瑞氏（Reye’s syndrome）綜合征甲、乙型流感的肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。僅見于2～16歲的兒童。與服用阿司匹林有關(guān)，故兒童禁用阿司匹林。中毒性休克中毒性心肌炎橫

14、紋肌肌溶：僅見于兒童；局部或全身骨骼肌壞死；有肌痛、肌弱、血清肌酸磷酸酶升高?？捎屑毙阅I功能衰竭。,五、流感,４．并發(fā)癥,一般治療呼吸道隔離，休息，飲水。對癥處理：物理降溫、解熱鎮(zhèn)痛（兒童禁用阿司匹林）、止咳、補(bǔ)液?？共《局委熃饎偼榘泛徒饎傄野罚褐粚型流感病毒有預(yù)防和治療作用奧司他韋（達(dá)菲）：對A型和B型流感病毒均有效,五、流感,５．治療,六、SARS,１．發(fā)熱：首發(fā)癥狀２．感染中毒癥狀：感染中毒癥狀的輕重與體溫成正

15、比３．呼吸道癥狀：主要為干咳約20%病人可伴有咳少量白粘痰，劇烈咳嗽時(shí)可伴有血絲痰病重者可有氣促、呼吸困難甚至出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征４．腹瀉：多發(fā)于病初1周內(nèi)，水樣瀉，鮮見黏液或膿血便腹瀉次數(shù)數(shù)次至十余次不等持續(xù)時(shí)間多在3天以內(nèi),（一）臨床特征,六、SARS,5.肝功能損傷：部分病人ALT及AST升高6.心臟損傷：血清磷酸肌酸激酶（CK）可以升高。7.X線表現(xiàn)：肺部有不同程度的片狀、斑片狀陰影或呈網(wǎng)狀改變，多呈毛玻

16、璃樣改變部分病人可呈肺實(shí)變部分病人進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影病變?yōu)槎嗳~或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢極少數(shù)病人可能遺有纖維化改變,（一）臨床特征,六、SARS,8.外周血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不高，或降低；常有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，重癥者尤為明顯。9.血清生化學(xué)檢查：部分病人可有血清酶學(xué)改變；部分病人還可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。10.淋巴細(xì)胞亞群檢測：CD4、CD8、CD3均降低；70%以上的病人發(fā)病后即可出現(xiàn)下降在極期達(dá)最低點(diǎn)；進(jìn)

17、入恢復(fù)期后逐漸回升至正常。,（一）臨床特征,六、SARS,1.一般治療按呼吸道傳染病隔離和護(hù)理疑似病例與臨床診斷病例分開收治臥床休息，密切觀察病情變化，心理輔導(dǎo)咳嗽劇烈者給予鎮(zhèn)咳，咳痰者給予祛痰藥體溫超過38.5或全身酸痛明顯者給予解熱鎮(zhèn)痛藥；高熱給予冰敷、酒精擦浴和降溫毯等物理降溫早期可給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧（1-3L/min）,（二）治療,六、SARS,2.糖皮質(zhì)激素的使用指征有嚴(yán)重的中毒癥狀，持續(xù)高熱不退，經(jīng)對癥治療3天

18、以上最高體溫仍超過39℃；X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展迅速，48小時(shí)之內(nèi)病灶面積增大>50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上；達(dá)到急性肺損傷或ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 具備以上指征之一即可應(yīng)用?！〕扇送扑]劑量相當(dāng)于甲潑尼龍80～320mg/d。3.呼吸支持治療重癥SARS患者應(yīng)該經(jīng)常監(jiān)測SpO2的變化；根據(jù)病情相應(yīng)給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、無創(chuàng)人工通氣；必要時(shí)給予有創(chuàng)通氣。,（二）治療,大部分患者無前驅(qū)

19、期，部分由發(fā)熱、頭痛、無力等前驅(qū)癥狀；發(fā)病1～2天后出現(xiàn)顴弓或耳部疼痛，然后腮腺腫大；75%患者一側(cè)腮腺腫大后2～4天累及對側(cè)；腮腺腫大以耳垂為中心，向前、后、下發(fā)展，表面灼熱，但多不發(fā)紅；,七、流行性腮腺炎,（一）臨床特征,累及頜下腺---頸前下頜處明顯腫脹， 　累及舌下腺---舌下及頸前下頜腫脹；不典型病例可無腮腺腫脹而僅表現(xiàn)為腦膜腦炎或睪丸炎；病程呈自限性，病程約10-14天。,七、流行性腮腺炎,1.神經(jīng)系統(tǒng)：多見于

20、兒童無菌性腦膜炎、腦炎：為最常見的并發(fā)癥耳聾：可突然發(fā)生或逐漸發(fā)生，可呈短暫性或永久性其它神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：包括小腦共濟(jì)失調(diào)、面癱、橫貫性脊髓炎、多發(fā)性神經(jīng)根炎等,七、流行性腮腺炎,（二）并發(fā)癥,2.生殖系統(tǒng)：多見于青春期后的患者睪丸－附睪炎：發(fā)生率僅次于唾液腺腫脹；多在起病一周左右出現(xiàn)；表現(xiàn)：睪丸腫大、壓痛，陰囊皮膚水腫、鞘膜腔積液，部分患者于數(shù)月后可發(fā)生睪丸萎縮，因病變多為單側(cè)，較少引起不育癥；85%的睪丸炎患者有附睪

21、炎。卵巢炎：見于5%左右的成人女性腮腺炎患者；癥狀輕，可有發(fā)熱、下腹痛、月經(jīng)失調(diào)；極少影響生育。,七、流行性腮腺炎,（二）并發(fā)癥,3.胰腺炎：見于腮腺腫大一周內(nèi)。表現(xiàn)：上腹劇痛和壓痛伴嘔吐、發(fā)熱、腹脹、腹瀉。血清淀粉酶不作為診斷依據(jù)，血清脂肪酶升高超過正常值2倍提示近期胰腺炎。4.其它并發(fā)癥：因病毒損害相關(guān)臟器導(dǎo)致腎炎、心肌炎、乳腺炎等。,七、流行性腮腺炎,（二）并發(fā)癥,1.一般治療臥床休息；忌食酸性食物；局部疼痛可

22、用解熱鎮(zhèn)痛劑。2.抗病毒治療：早期應(yīng)用利巴韋林有效。3.腦膜炎、腦炎：與其它病毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)相同。4.睪丸炎：臥床，用睪丸托帶將睪丸抬高，并給予冷敷；短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。5.胰腺炎：予以禁食、輸液或阿托品等治療。,七、流行性腮腺炎,（三）治療,八、白喉,定義：是由白喉?xiàng)U菌引起的急性呼吸道傳染病，以咽、喉部灰白色偽膜形成為突出臨床特征。 人群普遍易感；冬春季多發(fā)；潛伏期：1～7日，多為2 ～4日。按假膜部位分4型：咽白

23、喉、喉白喉、鼻白喉、其他部位白喉（口腔、皮膚等）,輕型咽白喉全身癥狀輕（輕微發(fā)熱、咽痛）；扁桃體、咽和軟腭，點(diǎn)狀假膜。普通型咽白喉（典型咽白喉） 全身癥狀稍重（咽痛、發(fā)熱、面色灰白，精神差）；假膜快速增多、擴(kuò)大、變厚牢固不易剝離，從扁桃體擴(kuò)展至懸雍垂、軟腭和咽后壁。,咽白喉,八、白喉,１．咽白喉,（一）臨床特征,嚴(yán)重型咽白喉全身中毒癥狀重：高熱、煩躁、心衰、血壓下降或休克假膜進(jìn)一步向喉、氣管和支氣管蔓延并出現(xiàn)局部壞死和

24、腐臭呼吸和吞咽困難頸部淋巴結(jié)腫大伴軟組織嚴(yán)重水腫（牛頸）預(yù)后差,１．咽白喉,八、白喉,喉部癥狀和喉梗阻：哮吼性咳嗽、聲嘶或失聲、呼吸困難致“三凹征”發(fā)紺，恐懼，冷汗等假膜從氣管、支氣管脫落可致窒息死亡,２．喉白喉,八、白喉,原發(fā)：全身中毒癥狀輕鼻塞，多量血性鼻涕，鼻孔周圍皮膚發(fā)紅、糜爛或結(jié)痂咽白喉擴(kuò)展：假膜范圍大、中毒癥狀重、預(yù)后差,３．鼻白喉,八、白喉,中毒性心肌炎：最常見，本病主要死亡原因周圍神經(jīng)麻痹：多見于重型白喉

25、，表現(xiàn)為弛緩性癱瘓（軟腭、眼肌和面神經(jīng)）其他：繼發(fā)細(xì)菌感染、中毒性腎病等,（二）并發(fā)癥,八、白喉,1.一般治療住院隔離、臥床休息；口腔護(hù)理；流質(zhì)飲食；預(yù)防和治療喉梗阻和窒息。,（三）治療,八、白喉,2.病原治療（早期使用抗毒素和抗生素）,白喉抗毒素（特異治療）：僅中合游離外毒素，對結(jié)合毒素和已有損害無作用盡早，足量假膜范圍大、中毒癥狀重和用藥較晚者劑量加大抗生素:抑制白喉?xiàng)U菌生長，減少外毒素；青霉素G首選，也可用紅

26、霉素、阿奇霉素、頭孢菌素；療程7 ～10日。,（三）治療,八、白喉,九、肺結(jié)核,呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽咳痰咯血胸痛呼吸困難全身癥狀發(fā)熱：長期午后潮熱乏力盜汗食欲減退和體重減輕,（一）臨床特征,滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時(shí)，則可以有肺實(shí)變體征；較大的空洞型病變聽診可以聽到支氣管呼吸音；較大范圍的纖維條索形成時(shí)，氣管向患側(cè)移位及胸廓塌陷，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱并可聞及濕啰音；結(jié)核性胸膜炎體征，叩診呈濁音，聽診呼吸

27、音減弱。,九、肺結(jié)核,（二）體征,九、肺結(jié)核,1.原發(fā)型肺結(jié)核：原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)核。,（三）分類標(biāo)準(zhǔn),2.血行播散型肺結(jié)核：急性血行播散型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核慢性血行播散型肺結(jié)核,急性血行播散型肺結(jié)核,慢性血行播散型肺結(jié)核,九、肺結(jié)核,（三）分類標(biāo)準(zhǔn),3.繼發(fā)型肺結(jié)核：多發(fā)生在成人，病程長，易反復(fù)。,①浸潤性肺結(jié)核,九、肺結(jié)核,（三）分類標(biāo)準(zhǔn),②空洞性肺結(jié)核：結(jié)核空洞（曲菌球）,九、肺結(jié)核,（三）分類標(biāo)準(zhǔn),③結(jié)核球

28、④干酪性肺炎⑤纖維空洞性肺結(jié)核,干酪性肺炎,纖維空洞性肺結(jié)核,九、肺結(jié)核,（三）分類標(biāo)準(zhǔn),4.結(jié)核性胸膜炎：干性胸膜炎滲出性胸膜炎結(jié)核性膿胸5.肺外結(jié)核,九、肺結(jié)核,（三）分類標(biāo)準(zhǔn),化學(xué)藥物治療： 常用的藥物有異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等?；熢瓌t：　　早期　聯(lián)用　適量　規(guī)律　全程,九、肺結(jié)核,（四）治療,十、人禽流感,潛伏期：1～7天，通常2～4天。臨床癥狀： 感染H9N2－－輕微上呼吸道

29、癥狀 感染H7N7－－結(jié)膜炎 感染H5N1－－癥狀重,（一）臨床特征,十、人禽流感,類似普通感冒：發(fā)熱、39度以上，鼻塞、流涕、咽痛等。消化道癥狀（部分患者）：惡心、腹痛腹瀉、稀水樣便等。,（一）早期表現(xiàn),人禽流感的臨床特征,高熱不退，病情發(fā)展迅速；幾乎所有患者都有臨床表現(xiàn)明顯的肺炎；可出現(xiàn)急性肺損傷、ARDS、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、多臟器功能衰竭、休克、Ｒeye綜合征等多種并發(fā)癥；可繼發(fā)細(xì)菌感染，發(fā)生

30、敗血癥。,（一）重癥患者,十、人禽流感,可表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀影；重癥患者肺內(nèi)病變進(jìn)展迅速，呈大片狀毛玻璃樣影及肺實(shí)變影像；病變后期為雙肺彌漫性實(shí)變影，可合并胸腔積液。,（一）胸部影像學(xué),十、人禽流感,１．隔離：疑似病例、臨床診斷病例和確診病例。２．對癥治療 ：　可應(yīng)用解熱藥、緩解鼻粘膜充血藥、止咳祛痰藥等。,（一）治療,十、人禽流感,３．抗病毒治療：應(yīng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)試用抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑 ： 奧司他韋（Os

31、eltamivir ，達(dá)菲） 離子通道M2阻滯劑： 金剛烷胺（Amantadine） 金剛乙胺（Rimantadine）,（一）治療,十、人禽流感,４．重型患者治療重型患者入ICU治療，加強(qiáng)營養(yǎng)支持并防止交叉感染；積極進(jìn)行氧療，保持患者血氧分壓>60mmHg。如低氧血癥不能糾正，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣治療；短期給予腎上腺皮質(zhì)激素改善毒血癥及呼吸窘迫；防治繼發(fā)細(xì)菌感染及多臟器功能衰竭,（一）治療,謝　　謝