對(duì)中醫(yī)中藥治療銀屑病進(jìn)行評(píng)價(jià)講訴

1、中國(guó)銀屑病治療指南（討論稿）,第一章 概論前言1、銀屑病學(xué)組對(duì)國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的銀屑病的主要治療方法進(jìn)行了總結(jié)，并制定出臨床應(yīng)用指南，以指導(dǎo)皮膚科醫(yī)生對(duì)銀屑病患者進(jìn)行規(guī)范的治療，糾正目前存在的治療的混亂狀態(tài)，減少副作用的發(fā)生率，提高治療效果。對(duì)中醫(yī)中藥治療銀屑病進(jìn)行評(píng)價(jià)與規(guī)范也是本指南的目的。,第一章 概論 二、定義,銀屑病是一種有遺傳背景的與免疫反應(yīng)異常有關(guān)的常見的紅斑鱗屑性皮膚病。少數(shù)非尋常型銀屑病的表現(xiàn)為膿皰、關(guān)

2、節(jié)炎和紅皮病。,第一章 概論三、指南的基礎(chǔ),銀屑病的發(fā)病情況：為0.123%（年份），人口基數(shù)較大，患者絕對(duì)數(shù)多。銀屑病患者的數(shù)量正在逐年增加。銀屑病的嚴(yán)重程度各不相同。 銀屑病的患病與致死情況；可以影響患者的外貌、心情及社會(huì)交往，甚至就業(yè)。可影響患者的生活質(zhì)量、正?；顒?dòng)，甚至喪失生活和工作能力。不當(dāng)?shù)闹委熞嗫墒共∏榧又?，同時(shí)增加了患者的精神與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。紅皮病型和膿皰型銀屑病可引起全身的代謝紊亂，出現(xiàn)心血管和肺等多臟器的并

3、發(fā)癥以及感染等，威脅生命。紅皮病型和膿皰型銀屑病的發(fā)生和加重，除一部分病因不明者外，相當(dāng)部分是治療不當(dāng)所致。,第一章 概論三、指南的基礎(chǔ),銀屑病患者除疾病本身的的機(jī)體痛苦外，其社會(huì)交往、精神健康、婚姻家庭、經(jīng)濟(jì)狀況、甚至工作能力與就業(yè)機(jī)會(huì)都會(huì)受到很大的影響，少數(shù)可導(dǎo)致死亡。而不合理、不規(guī)范的治療是導(dǎo)致銀屑病病情加重的主要原因之一。,第一章 概論三、指南的基礎(chǔ),為減輕患者的痛苦、國(guó)家和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免醫(yī)院性傷害的發(fā)生，銀屑

4、病學(xué)組在循證醫(yī)學(xué)原則的指導(dǎo)下制定銀屑病的治療指南，規(guī)范銀屑病的治療，并將不斷地根據(jù)臨床研究的依據(jù)加以修改完善，來適應(yīng)臨床的需要，為病人提供最佳的醫(yī)療服務(wù)，從而最大程度地提高患者的生活質(zhì)量。,第二章 銀屑病的病因和診斷一、病因與發(fā)病機(jī)理二、臨床表現(xiàn)與診斷,（一）臨床特征：病史、皮疹與分布對(duì)診斷至關(guān)重要皮膚：（省） 甲：可有甲板頂針狀凹點(diǎn)、甲分離和甲下角化過度。頭皮：發(fā)呈束狀，通常不會(huì)導(dǎo)致頭發(fā)脫落。黏膜：外陰部黏膜是銀屑病皮損

5、易累及部位。在膿皰型銀屑病尚可見溝紋舌、地圖舌。關(guān)節(jié)：約10-30%的可累及全身骨關(guān)節(jié)（包括肌腱韌帶附著點(diǎn)）等，關(guān)節(jié)癥狀與皮損的嚴(yán)重程度不一定相關(guān)其他：家族史；感染、精神壓力、內(nèi)分泌變化、氣候環(huán)境和藥物等因素等。,二、臨床表現(xiàn)與診斷,（二）檢查1．病理檢查：皮膚活組織病理檢查有助于銀屑病的診斷，但若病理結(jié)果不符合銀屑病的特征，臨床上也不能除外銀屑病可能2．X線檢查：多用于關(guān)節(jié)病型銀屑病診斷3．HLA分型：如關(guān)節(jié)病型與膿皰型銀

6、屑病4．嚴(yán)重的銀屑病發(fā)生全身癥狀時(shí)，必須進(jìn)行相應(yīng)的血液檢查和物理檢查。,二、臨床表現(xiàn)與診斷,（三）鑒別診斷1．尋常型銀屑?。郝詽裾?、神經(jīng)皮炎、癢疹、淺部真菌感染、盤狀紅斑狼瘡、亞急性皮膚型紅斑狼瘡、扁平苔蘚、脂溢性皮炎、玫瑰糠疹、手足癬等。2．甲病變：甲癬、甲營(yíng)養(yǎng)不良。3．頭皮病變：石棉狀糠疹、頭癬、脂溢性皮炎。4．關(guān)節(jié)病型銀屑?。侯愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Reiter病、強(qiáng)直性脊柱炎。5．紅皮病型銀屑?。焊鞣N原因引起的剝脫性皮炎、

7、毛發(fā)紅糠疹。6．膿皰型銀屑?。航琴|(zhì)下膿皰型皮病、Reiter病、急性全身發(fā)疹性膿皰病、掌趾膿皰病、汗皰性濕疹、連續(xù)性肢端皮炎。,第三章 銀屑病的治療原則,銀屑病治療的目的在于迅速控制病情；減緩向全身發(fā)展的進(jìn)程；減輕紅斑、鱗屑、局部斑片增厚等癥狀；穩(wěn)定病情，避免復(fù)發(fā)；盡量避免副作用；提高患者生活質(zhì)量。要完全清除皮損通常是不現(xiàn)實(shí)的，治療過程中與患者溝通并對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估是治療的重要環(huán)節(jié)。中、重度銀屑病患者單一療法效果不明顯時(shí)，應(yīng)給予

8、聯(lián)合、循環(huán)或序貫治療。,第三章 銀屑病的治療原則,治療原則：正規(guī)、安全、個(gè)體化。正規(guī)：強(qiáng)調(diào)使用目前皮膚科學(xué)界公認(rèn)的治療藥物和方法。安全：各種治療方法均應(yīng)以確?；颊叩陌踩珵槭滓２荒転樽非蠼诏熜Ф鴮?dǎo)致嚴(yán)重副反應(yīng)的發(fā)生。不應(yīng)使患者在沒有醫(yī)生指導(dǎo)的情況下，長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)其健康有害的方法。個(gè)體化：在選擇治療方案時(shí)，要全面考慮到銀屑病患者的病情、需求、耐受度、經(jīng)濟(jì)承受能力、既往治療史及藥物的副作用等，綜合、合理地選擇制定治療方案。,第三章

9、 銀屑病的治療原則,銀屑病療法的選擇：（一）銀屑病嚴(yán)重程度的分類：在給銀屑病患者制定合理的治療方案前，臨床醫(yī)師需要對(duì)銀屑病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。一個(gè)簡(jiǎn)單定義重度銀屑病的方法稱為10分規(guī)則：即BSA（體表受累面積）＞10%（10只手掌的面積）[輕度2%BSA；中度（2%-10%BSA）]；或PASI＞10或DLQI（皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)）＞10即為重度銀屑病。傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)工具是PASI評(píng)分（銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)），是目前應(yīng)用最廣泛和

10、最具權(quán)威性的標(biāo)準(zhǔn)。,銀屑病嚴(yán)重程度的分類：生活質(zhì)量（QOL）,現(xiàn)在，人們考慮從患者生活質(zhì)量（QOL）的角度評(píng)價(jià)銀屑病的嚴(yán)重程度。輕度疾病不改變患者的生活質(zhì)量患者能將疾病的影響最小化，不需要治療治療措施沒有已知的嚴(yán)重副反應(yīng)（如5級(jí)外用糖皮質(zhì)激素）＜體表面積的5%,銀屑病嚴(yán)重程度的分類：生活質(zhì)量（QOL）,中度疾病改變患者的生活質(zhì)量患者期望治療能夠提高生活質(zhì)量治療措施副反應(yīng)最?。幢M管治療不方便、價(jià)格昂貴、耗時(shí)、療效不完

11、全，但患者不認(rèn)為可以影響其近期和遠(yuǎn)期的健康狀態(tài)）2%-20%體表面積受累,銀屑病嚴(yán)重程度的分類：生活質(zhì)量（QOL）,重度疾病改變患者的生活質(zhì)量疾病對(duì)有最小副反應(yīng)的治療措施效果不佳患者情愿接受有影響生命狀態(tài)的副反應(yīng)以緩解或治愈疾病10%體表面積受累,銀屑病嚴(yán)重程度的分類：生活質(zhì)量（QOL）,其他因素患者對(duì)疾病的態(tài)度疾病的部位（如面部、手足、指甲、生殖器）癥狀（疼痛、緊縮感、出血、劇烈瘙癢）關(guān)節(jié)病/關(guān)節(jié)炎,（二）各型銀

12、屑病治療方案的選擇：,輕度銀屑病的治療：外用藥治療為主，可考慮聯(lián)合、循環(huán)、序貫的策略光療必要時(shí)內(nèi)用藥治療，但是必須考慮可能的藥物副作用。,（二）各型銀屑病治療方案的選擇,中重度銀屑病的治療紫外線光化學(xué)療法甲氨蝶呤維A酸類生物制劑聯(lián)合治療,（二）各型銀屑病治療方案的選擇,膿皰型銀屑病維A酸類甲氨蝶呤環(huán)抱素光療法/光化學(xué)療法支持治療生物制劑聯(lián)合治療,（二）各型銀屑病治療方案的選擇,紅皮病型銀屑病支持治療維

13、A酸類環(huán)抱素甲氨蝶呤生物制劑聯(lián)合治療,（二）各型銀屑病治療方案的選擇,關(guān)節(jié)病型銀屑病非甾體類抗炎藥甲氨蝶呤、來氟米特環(huán)孢素、硫唑嘌呤柳氮磺胺吡啶生物制劑支持治療聯(lián)合治療,（三）聯(lián)合、循環(huán)、序貫治療,1、聯(lián)合治療：基礎(chǔ)是不同的藥物作用機(jī)制不同，以最小的劑量互相協(xié)同或累加達(dá)到最好的效果而副反應(yīng)最少，皮損被有效清除，則應(yīng)逐漸減少聯(lián)合治療藥物的數(shù)量。以某一種維持治療。常用的聯(lián)合治療有①阿維A加UVB/PUVA/環(huán)孢素/生

14、物制劑；②環(huán)孢素加氨甲喋呤（二者均小劑量）加光療/生物制劑；③霉酚酸酯和環(huán)孢素（逐漸減少環(huán)孢素劑量）；④外用藥物加阿維A/光療；⑤聯(lián)合應(yīng)用可增加毒性及骨髓抑制的藥物：甲氨喋呤；⑥可增加皮膚癌患病機(jī)率的聯(lián)合方法：環(huán)孢素與PUVA,（三）聯(lián)合、循環(huán)、序貫治療,2.循環(huán)治療循環(huán)治療的主要目的是將累計(jì)毒性最小化，在最初的治療到達(dá)毒性水平以前，從一種治療轉(zhuǎn)換為另一種治療方法；或者是由于最初的治療效果逐漸降低而副反應(yīng)增加而轉(zhuǎn)換。最早應(yīng)用的循環(huán)治療

15、是UVB加焦油，PUVA。甲氨蝶呤和依曲替酯之間的更替，每1-2年更替一次。外用藥。內(nèi)服藥，光療可以交替使用。生物制劑也可以在循環(huán)治療中發(fā)揮作用。,（三）聯(lián)合、循環(huán)、序貫治療,3.序貫治療序貫治療時(shí)，臨床醫(yī)師將特異的治療方法排序，使最初的治療達(dá)到最好多效果，并降低長(zhǎng)期毒副反應(yīng)。序貫治療包括三個(gè)階段：①清除階段：利用快速作用的藥物，但常有較大的副反應(yīng)； ② 過渡階段：一旦患者病情改善，采用維持治療而逐漸較少最初的治療藥量；③維持階段：僅

16、用維持治治療的藥物。某些患者清除階段可聯(lián)合應(yīng)用快速作用的藥物和維持藥物，能提高療效。,二. 治療模式,省略中度（2%-10%BSA）到重度（10%BSA） 輕度（2%BSA）健康成人斑塊型銀屑病的治療頭皮銀屑病的治療育齡期婦女斑塊型銀屑病的治療,三、需住院治療的指征：,1．急性泛發(fā)性紅皮病型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型銀屑病2．中、重度尋常型銀屑病。,第四章 銀屑病的外用藥治療,銀屑病急性期宜用溫和的保護(hù)劑和潤(rùn)膚劑；穩(wěn)定期和消退期可

17、用作用較強(qiáng)的藥物，但應(yīng)從低濃度開始。潤(rùn)膚劑（emollient）角質(zhì)促成劑 （keratoplastics）角質(zhì)松懈劑（keratolytics）甾體抗炎劑 即糖皮質(zhì)激素。維A酸類（retinoid）他扎羅汀tazarotine 維生素D3衍生物,第四章 銀屑病的外用藥治療,地葸酚（dithranol）焦油類細(xì)胞毒性藥物 鹽酸氮芥（mustinae hydrochloridum）其它：辣素軟膏，10%-15%喜樹堿

18、，10%羥基脲霜注：維A酸類的他扎羅汀、中效與強(qiáng)效的糖皮質(zhì)激素、維生素D3衍生物鈣泊三醇可作為局部治療銀屑病的一線藥物。,第五章 物理療法,UVA（長(zhǎng)波紫外線）PUVA（光化學(xué)療法）[禁忌癥]SLE、皮肌炎、惡性黑素瘤、易發(fā)生皮膚腫瘤的各種皮膚病。[相對(duì)禁忌癥] ：年齡小于12歲；癌前變；砷及放療史；使用免疫抑制劑者；妊娠；卟啉?。话變?nèi)障；水皰性皮膚病；肝功能不全寬譜UVB（BB-UVB）窄譜UVB（NB-UVB） [適應(yīng)

19、癥]尋常型銀屑病。紅皮病型和膿皰型銀屑病患者慎用。其它可以有效的物理療法 308nm準(zhǔn)分子激光、溫泉浴、海水浴、中藥浴。,第六章 銀屑病的內(nèi)用藥治療,一、抗生素：細(xì)菌、病毒或真菌感染是重要誘因，藥物控制感染，可以達(dá)到治療目的。二、甲氨喋呤（MTX）MTX是有效的銀屑病治療藥物，[注意事項(xiàng)] 不要突然中斷甲氨喋呤，除非必要。非甾體抗炎藥能削弱甲氨喋呤的排泄，導(dǎo)致骨髓抑制；但最致命的是甲氨喋呤與甲氧芐啶/磺胺甲基異的聯(lián)合。在治

20、療期間嚴(yán)禁懷孕。,第六章 銀屑病的內(nèi)用藥治療,三、維甲酸類 [適用癥]首選治療：泛發(fā)型膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病。與其他治療聯(lián)合使用：掌跖膿皰病、泛發(fā)性斑快型銀屑病。單獨(dú)治療或輔助治療：關(guān)節(jié)病型銀屑病。,第六章 銀屑病的內(nèi)用藥治療,四.環(huán)孢素六.嗎替麥考酚酯（Mycophenolate mofetil）七.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致紅皮病型或泛發(fā)性膿皰性銀屑病，因此只有皮膚科?？漆t(yī)生認(rèn)為絕對(duì)必要時(shí)才可應(yīng)用。[

21、適用癥]：1、難以控制的紅皮病型銀屑病。2、其它藥物無效或禁忌的泛發(fā)性膿皰性銀屑病。3、急性多發(fā)性關(guān)節(jié)病型銀屑病，可造成嚴(yán)重關(guān)節(jié)損害者[劑量]：應(yīng)用較高劑量的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松，每日1.0mg/kg,口服，逐漸減量。,第六章 銀屑病的內(nèi)用藥治療,八.羥基脲九.其他可能應(yīng)用的藥物 柳氮磺胺吡啶、他克莫司、雷公藤、氨苯砜、甲砜霉素、左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子、秋水仙堿、維生素。,第七章 生物制劑第八章 中醫(yī)中藥,中醫(yī)中藥在我國(guó)

22、銀屑病的治療中已經(jīng)成為重要的治療方法之一。辯病變癥治療血熱風(fēng)盛型血瘀肌膚型血虛風(fēng)燥型濕熱蕰藉型火毒熾盛型風(fēng)濕阻絡(luò)型熱毒傷陰型肝腎陰虛型,第八章 中醫(yī)中藥,辯病經(jīng)驗(yàn)中藥1 .抗腫瘤藥 石見穿、半枝連、白花蛇舌草、蛇莓、山豆根、土苻苓、土大黃、拔契等。2.抗感染藥 金銀花、連翹、虎杖、白花蛇舌草、蒲公英、黃柏、風(fēng)尾草等。3.蟲類去風(fēng)藥 蜂房、金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、眼鏡蛇、烏梢蛇、全蝎、蜈蚣、僵蠶等4.有毒中藥 昆明

23、山海棠、雷公藤、狼毒、斑蝥、喜樹堿等,第八章 中醫(yī)中藥,三.中成藥1.雷公藤、昆明山海棠 多有復(fù)方、單味藥、糖漿、沖劑、偏激。對(duì)尋常型、掌跖膿皰型和關(guān)節(jié)性銀屑病具有可靠療效。2.復(fù)方青黛膠囊（丸）、郁金銀屑片、銀屑靈、銀屑沖劑等，主要為清熱解毒，適用尋常銀屑病的治療，以及其他類型的輔助治療。3.中藥單體 白芷、獨(dú)活、青黛、甘草、雷公藤中的有效單體如補(bǔ)骨脂素、甘草甜素和玉紅、雷公藤多等已在臨床廣泛應(yīng)用。,第八章 中醫(yī)中藥

24、,四.中藥注射劑丹參注射液、蝮蛇抗栓酶注射液等主要為活血化淤中藥：清開靈、甘草甜素注射液、川虎寧等主要為清熱解毒中藥，黃芪注射液、薄芝注射液主要用于調(diào)節(jié)機(jī)體免疫。五.其它割刺、埋穴、針灸、耳針可作為為輔助的治療方法。,www.m056.com 電話15039987120QQ516317519 阿羅神膠囊,第九章 心理治療,一. 概念 心理治療是利用醫(yī)學(xué)心理的原理和方法，通過醫(yī)務(wù)人員的言語（包括語義和語音）、表情、姿勢(shì)、

25、態(tài)度和行為，或是通過相應(yīng)的儀器及環(huán)境來改善患者的感覺、認(rèn)識(shí)、表情、性格、態(tài)度及行為，使患者增強(qiáng)信心，消除緊張，達(dá)到促進(jìn)患者的代償、調(diào)節(jié)功能的恢復(fù)，從而達(dá)到治療疾病的目的。二. 治療根據(jù) 銀屑病發(fā)生、發(fā)展與患者個(gè)性、情感、緊張、煩惱、憂慮等心理因素及社會(huì)環(huán)就有密切關(guān)系，是銀屑病發(fā)病和加重的重要因素，臨床調(diào)查和基礎(chǔ)研究已證實(shí)銀屑病屬于心身疾病范疇。,第九章 心理治療,三.治療形式 心理治療的形式可分為四種：

26、 個(gè)別治療 集體治療 家庭治療 社會(huì)治療,www.m056.com 電話15039987120QQ516317519 阿羅神膠囊,第九章 心理治療四.生物反饋療法,生物反饋療法（biofeedback therapeutics）是一種有意識(shí)的放松療法，利用儀器提取以病人心理生理過程有關(guān)的生物學(xué)信息（如肌點(diǎn)、皮溫、心率、血壓、腦電圖等），然后以視覺和聽覺的方式顯示給病人即信息反饋

27、，使病人學(xué)會(huì)有意識(shí)的控制自己的心理生理活動(dòng)，以使全身軀體和精神處于放松狀態(tài)，從而調(diào)整機(jī)體生理功能和生化代謝，提高免疫調(diào)節(jié)功能。 利用小型肌電生物反饋儀，患者在訓(xùn)練時(shí)的生理放松程度可通過肌電信號(hào)的強(qiáng)弱顯示，一般以3-5Uv為理想的肌電放松值，每日訓(xùn)練一次，每次30分鐘。經(jīng)過1-3個(gè)月后患者的精神狀態(tài)會(huì)有明顯改善，銀屑病皮損也隨之明顯減退，甚至痊愈。,第九章 心理治療五、腹式呼吸訓(xùn)練,腹式呼吸是一種有意識(shí)的、深滿而有節(jié)律的腹部呼吸

28、模式。深而慢的呼吸可以幫助人體放松，提高自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能。腹式呼吸訓(xùn)練可使橫膈肌上下移動(dòng)幅度增大，提高副交感神經(jīng)張力，從而改變自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力。 初次進(jìn)行腹式呼吸前先靜坐30分鐘，然后在反饋型腹式呼吸儀指導(dǎo)下進(jìn)行30分鐘規(guī)范化腹式呼吸訓(xùn)練，即舒縮腹部肌肉，進(jìn)行短吸長(zhǎng)呼（鼓肚子吸氣3秒，縮腹呼氣7秒）方式。學(xué)會(huì)后可在家里堅(jiān)持每日兩次訓(xùn)練，每次30分鐘。3個(gè)月后，患者的心率和血壓有所下降，心率變異性提高，也即自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能提高

29、，皮會(huì)有不同程度的好轉(zhuǎn)，甚至痊愈。,第十章 放棄責(zé)任聲明（Disclaimer）,本學(xué)組根據(jù)當(dāng)前的主要研究結(jié)果和臨床實(shí)踐制定了本指南。但是遵守本指南并不能保證銀屑病迅速好轉(zhuǎn)或治愈，也難以保證毒副作用的出現(xiàn)。本指南雖然包含了當(dāng)前銀屑病治療的主要方法，但不能包括全部方法，隨著科學(xué)的進(jìn)展，還會(huì)有更多新的有效方法出現(xiàn)。皮膚科醫(yī)生應(yīng)在全面了解患者的情況后，根據(jù)具體病情，照顧患者當(dāng)前的需要，最大限度的降低可能的遠(yuǎn)期副作用，安全選用或合用各種

30、療法。,www.m056.com 電話15039987120QQ516317519 阿羅神膠囊,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞