高州市人民醫(yī)院喉罩使用

1、喉罩的使用,高州市人民醫(yī)院,麻醉科一區(qū),(Laryngeal Mask Airway, LMA),一、 LMA 概況 二、LMA 歷史 三、LMA 類型 四、LMA 適應(yīng)癥 五、LMA 禁忌癥 六、LMA 使用方法 七、LMA 并發(fā)癥 八、LMA 優(yōu)點(diǎn) 九、LMA 缺點(diǎn),內(nèi)容提要,一、LMA 概況,LMA 喉罩的發(fā)明人-------Dr Archie Brain,因發(fā)明了LMA?喉罩而榮獲醫(yī)學(xué)未來創(chuàng)新獎(jiǎng)2007年終

2、生成就獎(jiǎng),喉罩的設(shè)計(jì)原理,喉罩由一個(gè)可充氣的樹葉形的硅樹脂罩和橡膠連接管組成的氣道用具。它可經(jīng)口盲插或明視經(jīng)口插入咽喉部，給喉罩氣囊部位充氣時(shí)，膨脹的喉罩可以包繞并密封會(huì)厭和聲門，圍繞喉頭而形成一個(gè)低壓的密封罩，喉罩連接管通向口腔外可與呼吸機(jī)相連，可自主呼吸或正壓通氣 。,喉罩位于喉咽部,遠(yuǎn)端-食管上括約肌,,密封聲門周圍，形成有效通氣。,,近端-舌根下,,,兩側(cè)-梨狀窩,Dr Joseph Brimacombe testing th

3、e LMA Proseal? on himself!看！ 絕佳的密封性??！ 非常好的耐受性!!!,喉罩麻醉原理與實(shí)踐作者 自身體驗(yàn),LMA 和 ETT 放置位置比較,Dr Brimacombe親身驗(yàn)證喉罩的耐受性，以及雙管喉罩的胃管插入功能,,喉罩普及,英國的Archie Brain醫(yī)師在1981年發(fā)明了喉罩，并于1988年喉罩供市場銷售。至目

4、前，許多歐洲國家大約90%以上的醫(yī)院采用了LMA，并作為一種新的麻醉方法正在各國普及應(yīng)用。喉罩與氣管內(nèi)插管法和面罩法并列為第三種全身麻醉法。 過去，面罩和氣管內(nèi)插管是麻醉期間標(biāo)準(zhǔn)的氣道控制方法?，F(xiàn)在LMA已經(jīng)取代了這一重要地位，英國30%～60%的全身麻醉應(yīng)用LMA，香港地區(qū)應(yīng)用率約20%。全世界范圍內(nèi)喉罩應(yīng)用已達(dá)1億多人次。目前為止尚未發(fā)生過一例病人死亡直接與LMA有關(guān)。在急救復(fù)蘇方面，英國、美國經(jīng)常培訓(xùn)救護(hù)人員使用LMA

5、，已將LMA作為成人氣道維持和基本生命支持的一種替代器具。,二、LMA?:歷史,1981年, Dr Archie Brain發(fā)明世界上第一個(gè)LMA? 喉罩 1982年, 在倫敦Mile End醫(yī)院第一次臨床應(yīng)用LMA? 1983年，DR Brain第一個(gè)自身插入LMA? 第一次應(yīng)用在失敗插管病例 經(jīng)過 200 模型的設(shè)計(jì) & 7000 例臨床使用,LMA Classic 在1988年上市,三、喉罩類型,（1）、標(biāo)準(zhǔn)型 （

6、LMA Classic?)（ 1988 ）,通氣道喉罩氣囊充氣管,,（2）、加強(qiáng)型喉罩（LMA FLEXIBLE）,1993,,1998,,（3）、插管型喉罩（LMA-Fastrach）（1997）,（4）、雙腔喉罩（LMA ProSeal ）（2000）,（5）LMA Supreme? （2007）,LMA Supreme?: 氣道管理史的創(chuàng)新 喉罩家族的改革,LMA

7、 Supreme?: 雙重保護(hù),“所有病人第一次放置胃管成功率為100%1,獨(dú)立胃液引流通道的利益： 1、氣道和食道被隔離，進(jìn)行分開管理2、術(shù)中放置胃管：引流胃液、氣體；避免反流和胃充氣3、順利放置胃管證明LMA Supreme? 喉罩放置到位，充氣囊遠(yuǎn)端正位于食管上括約肌處。4、放置的胃管在術(shù)中可確保喉罩的位置,The LMA Supreme?:　特性介紹,固定桿：可確認(rèn)喉罩型號是否合適： 和上唇

8、的距離為1.5-2cm 　　 ﹥型號偏大　　 ﹤型號太小b) 方便固定：確保喉罩不移位,,,LMA Supreme?:為什么是充氣囊式的設(shè)計(jì)？,病人的喉咽部生理解剖各異，可調(diào)節(jié)的充氣式罩囊能更好的滿足人體解剖的差異性,充氣囊的低充氣壓力貼合每個(gè)患者的解剖曲線，在喉咽部形成有效的密封區(qū)域，密封壓力可達(dá)到30cmH2O,（6）、SLIPA喉罩,不充氣有積液腔,(7)可視型喉罩（LMA CTrach）,四、喉罩的適應(yīng)癥,1、適用于不

9、需要肌肉松弛體表、四肢手術(shù)全麻。2、不希望使用氣管內(nèi)插管的全麻病例。3、氣管、喉頭檢查與氣管內(nèi)異物的清除。4 、對頸椎不穩(wěn)定病人 實(shí)施的全身麻醉。5、需要?dú)獾辣Ｗo(hù)而又不能行氣管內(nèi)插管的病人 。6、需要快速控制氣道，而氣管插管又有困難時(shí)。7、急診科、ICU及各科室急救復(fù)蘇之用。8、困難氣道管理。9、可用清醒或熟睡病人的支氣管鏡檢,危重病人 MRI檢查、CT檢查和介入治療呼吸道管理 。,五、喉罩的禁忌癥,1、飽食，腹

10、內(nèi)壓過高，有嘔吐返流誤吸高度危險(xiǎn)，習(xí)慣性嘔吐發(fā)病史病人。 2、咽喉部存在感染或其它病理改變的病人。3、必須保持持續(xù)正壓通氣的手術(shù)。通氣壓力需大于25cmH2O的慢性呼吸道疾病病人。4、呼吸道出血的病人。5、小口、大舌或扁桃腺異常腫大的病人。6、有潛在呼吸道梗阻的病人，如氣管受壓、氣管軟化、咽喉部腫瘤、膿腫、血腫等。7、食管裂孔疝病人。8、限制性肺順應(yīng)性減低,六、LMA 使用方法,1、使用前檢查和準(zhǔn)備選擇合適的LM

11、A型號及大小進(jìn)行性能檢測正確排氣塑形防咬頜裝置（牙墊/口咽通氣道）正確潤滑（奧比卡因凝膠）,2、LMA型號大小的選擇,型號 最大充氣量患者體重1#4mlNeo~5kg1.5# 7ml 5~10kg2# 10ml10~20kg2.5# 14ml20~30kg3#20ml30~50kg

12、4#30ml50~70kg5#40ml70~100kg6# 50ml >100kg,,,,3、麻醉誘導(dǎo),異丙酚+芬太尼或瑞芬太尼或舒芬太尼靜脈誘導(dǎo),依托咪酯+芬太尼或瑞芬太尼或舒芬太尼靜脈誘導(dǎo),充分表麻+神經(jīng)安定,*可用肌松藥也可不用,吸入麻醉誘導(dǎo),4、喉罩的放置常規(guī)法,頭輕度后仰，操作者左手牽引下頜以展寬口腔間隙，右手按握筆式夾住喉

13、罩，罩口朝向下頜，沿舌正中線貼咽后壁向下置入，直至不能再推進(jìn)為止,逆轉(zhuǎn)法先將喉罩口朝向硬腭置入至咽喉后旋轉(zhuǎn)180度(喉罩口對向喉頭)，再繼續(xù)往下推直至不能推進(jìn)。,常規(guī)法視頻,按圖排出喉罩里的氣體 在喉罩背頂尖部涂些可溶水的潤滑劑,,按握筆式夾住喉罩置喉罩的背尖部于前側(cè)牙齒的后部,,用食指輔助喉罩沿硬、軟腭向后順序進(jìn)入,,持續(xù)沿著頭顱方向后壓,,把喉罩延伸至下咽腔部位直到感覺稍有阻力為止,在移開食指前，用另一手輕輕地壓住喉管，以防止喉罩

14、移位,充氣喉罩，固定位置，保持通氣,*充氣時(shí)建議使用最大充氣量的一半,合適的充氣量？ 最大充氣量的一半,簡單說：LMA Supreme 3和4號都可以先打 15ml空氣，如果有漏氣，再增加5ml。 遞增按每5ml進(jìn)行調(diào)整。 充氣量過大反倒容易產(chǎn)生漏氣，如果超過最大充氣量，還容易對咽喉部產(chǎn)生壓迫。,喉罩的放置圖解,5、喉罩位置正確的判斷,喉罩通氣的滿意程度通?？捎眯夭科鸱己?、肺順應(yīng)性正常

15、以及聽診來評估。但是，這些評估方法不能準(zhǔn)確驗(yàn)證LMA位置的失當(dāng)，以下幾種臨床征象則有助于LMA位置的準(zhǔn)確確定。,（1）插入LMA中遇到阻力（2）頸部隆起 （3）胸部起伏和聽診 （4）PETCO2和呼吸力學(xué)監(jiān)測 （5）食管探測裝置 （6）張口觀察 （7）纖支鏡檢查,6、常見的LMA位置不當(dāng),（1）會(huì)厭向后翻轉(zhuǎn)（會(huì)厭下翻） （2）通氣罩移位至喉內(nèi) （3）LMA插入深度不足 （4）LMA插入過深 （5）LMA扭轉(zhuǎn) （

16、6）LMA折疊 （7）喉罩注氣過多 （8）麻醉太淺,7、LMA位置不當(dāng)?shù)念A(yù)防及處理,采用正確的插入方法：采用Brain提出的標(biāo)準(zhǔn)方法可減少LMA插入困難及位置不當(dāng)?shù)陌l(fā)生率。插入LMA時(shí)應(yīng)有足夠的麻醉深度，以抑制呼吸道反射。選用合適大小的LMA。如果所用LMA的型號太小，可以使LMA插入太深進(jìn)入食管上端，從而通氣罩的近端可以造成聲門阻塞，漏氣的發(fā)生率亦較高。4號LMA一般適用于正常大小的成年男性或女性患者 當(dāng)通氣罩的后面被良好潤

17、滑時(shí)，其前端發(fā)生折疊的可能性極小。當(dāng)病人處于頸部屈曲和頭部后仰位時(shí)，LMA的插入可較容易，因?yàn)榇朔N體位能使口軸和咽軸在舌根部的夾角大于90°。,推送LMA時(shí)，應(yīng)向上用力使其緊貼硬腭和咽后壁，這樣舌不易阻塞LMA的插入通路。另外，會(huì)厭后翻和通氣罩接觸喉部的發(fā)生率亦降低。將食指放在通氣罩與通氣導(dǎo)管的結(jié)合部推送LMA最易獲得滿意效果，因?yàn)槭种溉缤粋€(gè)支點(diǎn)。插入操作中，LMA的通氣導(dǎo)管應(yīng)與手術(shù)臺(tái)相平行，而不是垂直。通氣罩

18、內(nèi)的氣體應(yīng)徹底抽空，使其前端能進(jìn)一步遠(yuǎn)離通氣罩的開口，從而使其受阻于咽部的可能性降低。當(dāng)應(yīng)用肌松藥時(shí)，會(huì)厭趨于向后移，病人頭后仰可預(yù)防會(huì)厭后翻。,8、喉罩的維持,雖然在淺麻醉下病人即能滿意耐受LMA，但在手術(shù)結(jié)束前，麻醉深度應(yīng)要求能消除對手術(shù)刺激的反應(yīng)。應(yīng)用中如果發(fā)生喉痙攣、嗆咳或屏氣，應(yīng)進(jìn)行人工通氣和加深麻醉，不必拔除LMA。麻醉期間，需經(jīng)常檢查呼吸道通暢的程度和LMA的位置正確與否，有條件者可監(jiān)測PETCO2或呼吸力學(xué)監(jiān)

19、測 。LMA可用于自主呼吸或控制呼吸中。如果使用控制呼吸，只要能維持PETCO2滿意，通氣壓應(yīng)盡可能低。通常要求最大通氣壓低于1.7～2.5 kPa（17～25 cmH2O），以防氣體從通氣罩內(nèi)漏出或大量氣體漏入胃內(nèi)。應(yīng)用較大型號的LMA時(shí)，最大通氣壓可至2.9kPa（30 cmH2O），壓迫甲狀腺軟骨可防止高通氣壓時(shí)的漏氣。,9、LMA拔除技術(shù),（1）麻醉結(jié)束后，可在患者處于深麻醉狀態(tài)或完全清醒狀態(tài)下拔除LMA，兩種方法都有其局限

20、性。（2）深麻醉狀態(tài)下拔除LMA后，氣道松馳可導(dǎo)致梗阻，返流存在時(shí)也更容易發(fā)生誤吸。小兒應(yīng)有一定麻醉深度時(shí)拔除。——麻醉淺時(shí)易發(fā)生喉痙攣 (3)而在清醒過程中，LMA刺激會(huì)致屏氣、喉痙攣、支氣管痙攣、咬傷、牙關(guān)緊閉、咳嗽、分泌過多等氣道反應(yīng)。小于60歲患者清醒拔管時(shí)咳嗽和氧飽和度下降發(fā)生率更多，LMA尖端分泌物的pH值可以確切證實(shí)發(fā)生了胃食管流。 (4)Gataure等證明清醒狀況下比深麻醉下拔除LMA更易出現(xiàn)返流。完全清

21、醒后仍保留LMA與患者出現(xiàn)首次喉罩拒絕反應(yīng)時(shí)拔除LMA相比，氣道反應(yīng)和胃食管返流發(fā)生率更多。,七、LMA 并發(fā)癥,咽痛(16%~20%)吞咽困難(11%~38%)聲音嘶啞返流和誤吸 喉痙攣 口腔分泌物增加 涎腺分泌不足 罕見損傷（唇損傷、輕微軟腭和懸雍垂損傷；牙齒，扁桃體，會(huì)厭，喉，杓狀軟骨，食管損傷；神經(jīng)的壓迫導(dǎo)致包括舌神經(jīng)損傷、舌下神經(jīng)損傷、喉返神經(jīng)損傷）,八、LMA 優(yōu)點(diǎn),1、使用方便、迅速、氣道維持更容易。2、

22、無需喉鏡，與氣管插管比較，初學(xué)人員放置LMA的難度小，成功率高。3、對不需肌松長時(shí)間手術(shù)，LMA取代了面罩作用。4、建立氣道以便自主通氣和控制通氣。5、LMA位置即使不很理想，也能維持氣道通暢。6、避免氣管內(nèi)粘膜損傷。7、在淺麻醉狀態(tài)下也能耐受，耐受LMA比氣管內(nèi)導(dǎo)管所需的麻醉藥量也減少。8、麻醉誘導(dǎo)和恢復(fù)期血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，置管時(shí)眼內(nèi)壓增高程度減少，麻醉恢復(fù)期咳嗽減少，氧飽和度提高，手術(shù)后咽痛發(fā)生率降低。,九、LMA 缺點(diǎn)