骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)及臨床治療

1、骨質(zhì)疏松性骨折及活性VD的作用,黑龍江省中醫(yī)研究院研究生課程張曉昀,NIH 定義: “骨質(zhì)疏松是骨強(qiáng)度降低，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的骨骼系統(tǒng)疾病”,Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001;285:785-795.,正常骨組織,骨質(zhì)疏松骨組織,骨質(zhì)疏松癥,骨質(zhì)疏松發(fā)病機(jī)理,正常的骨改建過(guò)程,骨質(zhì)疏松發(fā)病機(jī)理,骨質(zhì)疏松的診斷,臨床上用于診斷骨質(zhì)疏松癥的通用指標(biāo)是:

2、 發(fā)生了脆性骨折 及/或骨密度低下日前尚缺乏直接測(cè)定骨強(qiáng)度的臨床手段，因此，DXA測(cè)量值是日前國(guó)際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。,脆性骨折,脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日?；顒?dòng)而發(fā)生的骨折為脆性骨折。非外傷或輕微外傷就發(fā)生的骨折，這是骨強(qiáng)度下降的明確體現(xiàn)，發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。發(fā)生脆性骨折的常見(jiàn)部位為胸、腰椎，髓部，撓、尺骨遠(yuǎn)端和肱

3、骨近端。其他部位亦可發(fā)生骨折。,骨質(zhì)疏松癥皮質(zhì)骨結(jié)構(gòu)特點(diǎn),骨皮質(zhì)變薄,髓腔增大皮質(zhì)骨表面空隙率增加皮質(zhì)骨骨密度降低,結(jié)果抗剪切應(yīng)力下降抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力下降,骨質(zhì)疏松癥骨小梁結(jié)構(gòu)特點(diǎn),陳舊骨清除 > 新生骨形成骨膜下小梁骨骨吸收活躍骨吸收陷窩平均深40-60um(小梁厚度1/3)小梁變薄，穿孔，斷裂，缺損，數(shù)量下降小梁間連接結(jié)構(gòu)破壞微骨折修復(fù)能力下降（斷裂、缺損）,骨質(zhì)疏松性骨折的病因,骨質(zhì)量↓及超過(guò)生理載荷的應(yīng)力負(fù)

4、荷,,視力↓聽力↓神經(jīng)系統(tǒng)功能↓運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能↓,老年人跌倒機(jī)率明顯↑,,歐洲統(tǒng)計(jì)資料：1次/年30%，2次/年15%,骨質(zhì)疏松性骨折的病因,,,輕微創(chuàng)傷骨折占老年人骨折的比例（美國(guó)統(tǒng)計(jì)資料）,肱 骨 近 端 —— 75%撓 骨 遠(yuǎn) 端 —— 50%髖 部 —— 80%脛骨及踝部 —— 60%,骨質(zhì)疏松骨折后再次骨折風(fēng)險(xiǎn)高,既往有單次

5、椎骨骨折的患者再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍 既往有2次以上骨折的患者再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加12倍 既往有2次以上骨折合并骨量減低的患者再次骨折的 風(fēng)險(xiǎn)增加75倍,Ann Intern Med. 1991 Jun 1;114(11):919-23.,骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)果也是最嚴(yán)重的結(jié)果老年髖部骨折20％一年內(nèi)死亡 25％恢復(fù)到傷前生活質(zhì)量 55％殘留不同程度的功能障礙死亡主要原因：呼

6、吸道感染、褥瘡、血栓、腎衰、癡呆、慢性衰竭等外科手術(shù)只能讓少數(shù)人能完全恢復(fù)至骨折前水平,骨質(zhì)疏松性骨折的危害,骨質(zhì)疏松性骨折治療的難點(diǎn),患者高齡，全身狀況衰退，并存癥多免疫功能低下，并發(fā)癥發(fā)生率較高機(jī)體代償功能差，體能及肢體功能康復(fù)緩慢骨質(zhì)量差，粉碎骨折多見(jiàn)，固定困難骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)，負(fù)重時(shí)間延晚再骨折發(fā)生率高,徐莘香, 王繼萍, 白巖. 骨質(zhì)疏松并發(fā)骨折的治療新概念. 中華創(chuàng)傷骨科雜志. 2005;7:1101.,骨質(zhì)疏松骨

7、折存在惡性循環(huán),嚴(yán)重骨質(zhì)疏松可能造成的麻煩 骨折不愈合內(nèi)固定失敗假體松動(dòng)植骨吸收。。。,骨科醫(yī)生面臨的問(wèn)題,骨質(zhì)疏松性骨折治療原則,目的：預(yù)防并發(fā)癥，降低死亡率 提高康復(fù)水平，改善生活質(zhì)量原則：全身狀況評(píng)估，確定外科指征，選擇最佳治療方案 同時(shí)重視骨質(zhì)疏松癥的治療，以防再骨折,骨質(zhì)疏松性骨折的藥物治療,骨質(zhì)疏松骨折藥物治療目的,防止全身骨量進(jìn)

8、一步丟失防止發(fā)生再次骨折促進(jìn)或至少不影響骨折愈合,防治骨質(zhì)疏松藥物,抑制骨吸收的 促進(jìn)骨形成 作用于骨礦化 其它藥物（多用） 的藥物（少用） 的藥物（常用） 藥物 雙膦酸鹽 氟制劑 鈣 維生素K 降鈣素 PTH 維生素D 鍶鹽 雌激素 SERMS,,,,,,,,,鈣劑,鈣 劑,預(yù)防作用：

9、對(duì)骨量峰值的取得有意義治療意義:對(duì)維持與老齡化有關(guān)的皮質(zhì)骨骨量有一定作用對(duì)減少絕經(jīng)后松質(zhì)骨骨量丟失的作用不如雌激素、二膦酸鹽，但優(yōu)于不補(bǔ)鈣者,2003年WHO骨質(zhì)疏松藍(lán)皮書,鈣是預(yù)防骨質(zhì)疏松的基本措施， 不應(yīng)單獨(dú)作為骨質(zhì)疏松治療藥物，作為基本的輔助藥物,WHO Technical Report Series 921,雙 磷 酸 鹽,,二膦酸鹽,作用機(jī)理：與羥磷灰石有高度親和性，抑制破骨細(xì)胞活性的作用通過(guò)成骨細(xì)胞間接

10、起抑制骨吸收的效應(yīng),二膦酸鹽療效和安全性：可明顯升高骨密度降低骨折發(fā)生率預(yù)防椎體骨折預(yù)防非椎體骨折緩解骨質(zhì)疏松性疼痛,PTH,人基因重組產(chǎn)品，即rhPTH（1-34）（特立帕肽）與天然分泌的人PTH（84個(gè)氨基酸）N端氨基酸序列相同生物活性與人PTH（1-34）完全一致是促骨形成制劑可用于治療絕經(jīng)后婦女和男性骨質(zhì)疏松每天一次皮下注射teriparatide 20ug,重組人甲狀旁腺素與骨質(zhì)疏松,適用于甲狀旁腺疾病引

11、起的骨病適用于嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松小劑量、短期應(yīng)用促進(jìn)骨形成大劑量、長(zhǎng)期應(yīng)用提高骨丟失國(guó)內(nèi)尚未上市，臨床使用經(jīng)驗(yàn)有限,29,鍶 鹽,雷奈酸鍶Strontium Ranelate:法國(guó)制藥公司Servier研制的新一類抗骨質(zhì)疏松的藥物，于2004年底在歐洲上市。08年雷奈酸鍶干混懸劑（歐思美）在中國(guó)上市。被眾多國(guó)際指南推薦作為治療骨質(zhì)疏松的一線用藥。第一個(gè)也是目前唯一具有雙重作用機(jī)制的藥物，抑制骨吸收的同時(shí)促進(jìn)骨形成，可以

12、保證骨代謝的最佳平衡。具在安全耐受性好，服用方便的特點(diǎn)。,維生素D（VD）,可由維生素D原經(jīng)紫外線270~300nm激活形成。動(dòng)物皮下7-脫氫膽固醇，經(jīng)紫外線激活分別轉(zhuǎn)化為維生素D3酵母細(xì)胞中的麥角固醇，經(jīng)紫外線激活分別轉(zhuǎn)化為維生素D2,,,,通過(guò)陽(yáng)光照射，身體就會(huì)產(chǎn)生維生素D，這部分維生素D占身體維生素D供給的90% 皮膚隨著年齡的老化，制造維生素D的能力越來(lái)越低 老年人（ >70歲）,皮膚中7-脫氫膽固醇含量降低，在同

13、樣的日照時(shí)間下，其皮膚合成的VD數(shù)量?jī)H僅是青年人的25-30%黑色素沉著 黑色素可以和皮膚中7-脫氫膽固醇競(jìng)爭(zhēng)紫外線中的光子使維生素D的合成降低,影響VD合成的主要因素,戶外停留的時(shí)間時(shí)間段所處的緯度 >35°季節(jié)天空的云量衣著皮膚色素沉著是否使用防曬霜年齡階段體型 肥胖人維生素D被隔在體脂中，生物利用度降低,1，25（OH)2D3是維生素D代謝產(chǎn)物中對(duì)骨和鈣代謝最具有生物學(xué)作用，

14、故稱為 D激素,,1，25（OH)2D3無(wú)須肝、腎羥化激活，是活性最高的維生素D3,,,體內(nèi)維生素D3的調(diào)控,,老年人VD代謝的特點(diǎn),Lau K.H.W Calcif Tissue Int1999:65:295-306,老年患者體內(nèi)1,25(OH)2D3(D激素)合成明顯減少,目前市售的維生素D,普通維生素D 有，但較少見(jiàn)1α(OH)D3 法能 1,25(OH)2D3 羅蓋全 蓋三醇,1,25(OH

15、)2D3在骨代謝中的作用及其在骨質(zhì)疏松性骨折中的應(yīng)用,,鈣、維生素D臨床應(yīng)用的爭(zhēng)論 無(wú)法提高骨密度，預(yù)防骨折,Grant AM, et al. Lancet. 2005;365(9471):1621-8,英國(guó)RECORD試驗(yàn)：5292名有骨質(zhì)疏松性骨折史的人群（≥70歲）隨機(jī)接受維生素D 800IU/d、Ca 1000mg/d、Ca＋維生素D或安慰劑，隨訪24-62個(gè)月,Tilyard et al. NEJM 19

16、92;326:357-62,1,25(OH)2D3預(yù)防新發(fā)椎骨骨折效果顯著,622例新西蘭絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者3年前瞻性、多中心、單盲研究,1,25(OH)2D3治療組降低69%,治療組：活性維生素D對(duì)照組：普通維生素D±鈣劑、無(wú)治療、安慰劑,De Nijs, et al. Osteoporos Int,2004;15: 589-602,活性維生素D對(duì)減少椎體骨折益處更大,1,25(OH)2D3降低骨質(zhì)疏松性患者再次骨折發(fā)生

17、率,Tilyard M.W et al.N Eng J Med, （1992）Feb 6326(6):406-8.,1,25(OH)2D3改善骨質(zhì)量，提高骨強(qiáng)度,J Nutr Sci Vitaminol (Tokyo). 2006 Feb;52(1):21-7,1,25(OH)2D3明顯增加二維和三維松質(zhì)骨骨小粱密度，改善骨質(zhì)量,二維骨小梁密度,三維骨小梁密度,對(duì)照組 1,25(OH)2D3,,,,p<0.05,,,p<0.

18、05,,(l/mm),(l/mm),對(duì)照組 1,25(OH)2D3,,,,,,,,,,,,-2,-1,0,1,2,3,4,股骨頸,腰椎,骨密度變化率%,-1.6%,P<0.009,P<0.01,3%,2.3%,0.9%,S Sairanen et al.Calcif Tissue Int 2000:67:122-127.,對(duì)照組(n=37)1,25(OH)2D3(n=18),1,25(OH)2D3顯著增加腰椎及股骨頸的骨密

19、度，改善骨質(zhì)疏松,1,25(OH)2D3在骨質(zhì)疏松性骨折中的應(yīng)用 －增加骨密度，改善骨質(zhì)疏松,活性VD對(duì)增加肌肉的協(xié)調(diào)性和力量防止跌倒,,下肢肌力隨年齡增長(zhǎng)而降低,肌肉質(zhì)量 = 單位肌肉量的強(qiáng)度,Walston J. et al. Med Clin North Am 1999;83:1173-1194,男性,女性,跌倒的流行病學(xué)調(diào)查,老年人容易跌倒, ≥65 歲和≥80 歲的人

20、群,每年發(fā)生跌倒的幾率分別為30%和40%～50%20%的老年跌倒者需要接受醫(yī)療服務(wù), 10%會(huì)導(dǎo)致骨折，是非椎體骨折的重要危險(xiǎn)因素跌倒常是90%以上的髖部骨折的直接誘因,Gallagher JC. The Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology 2004, 89-90:497-501國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)2005 年9 月第25 卷第5 期:292-295,活

21、性維生素D可提高肌肉質(zhì)量--增加能量供給和改善結(jié)構(gòu)的完整性,結(jié)構(gòu)性肌纖維,能量供應(yīng)物質(zhì),能量供應(yīng)物質(zhì),,,,,,,,,,,,,,,,,4.6,4.2,3.8,3.4,P<0.01,I,II,C,(mmol/kg),ATP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,20,18,16,P<0.01,I,II,C,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(mmol/kg),磷酸肌酐,,,,,I,II,C,,,,,,

22、,,,,,,,,,,,,,,,,1.5,2.5,3.5,4.5,5.5,,FTa纖維,103 x Fiber area (m m2),I = 骨質(zhì)疏松患者治療前水平 II = 骨質(zhì)疏松患者治療后水平 C= 年齡配對(duì)的非骨質(zhì)疏松對(duì)照者,Sorensen O. H. et al. Clinical Science 1979;56:157-161.,,,,,Aging (Milano). 2000 Dec;12(6):455-60,1

23、,25(OH)2D3增強(qiáng)老年骨質(zhì)疏松患者肌力,1,25(OH)2D3減少老年骨質(zhì)疏松患者跌倒傾向,1,25(OH)2D3有效協(xié)調(diào)神經(jīng)肌肉功能，降低跌倒傾向,Gallagher JC et al. J Clin Endocrinol Metab 2001 Aug;86(8):3618-28,,,,薈萃分析：活性維生素D減少骨折和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的效果卓越,O‘Donnell S,et al. J Bone Miner Metab. 2008;

24、26(6):531-42,減少非錐體骨折風(fēng)險(xiǎn)比較,減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)比較,1,25(OH)2D3對(duì)骨折愈合的影響,,,1,25(OH)2D3有益于促進(jìn)骨質(zhì)疏松骨折愈合,1,25D3 24D3 24,25D3 25D3,結(jié)合率％,維生素D與骨痂受體結(jié)合的相對(duì)競(jìng)爭(zhēng)指數(shù),其他維生素D,1,25(OH)2D3,骨痂,骨折后早期1,25(OH)2D3在能濃聚于病變部位，與并骨痂上受體的結(jié)合具有高度特異性，調(diào)節(jié)骨和軟骨形成的細(xì)胞行為,Jingu

25、shi S et al.Enducriology 1998;139(4):1467-73. Kmo.A.et al.Biochem Biophys Res Commun 1998:27:244(3):724-7.,1,25(OH)2D3的股骨/血漿濃度比,對(duì)照組,骨折組,1,25(OH)2D3有益于促進(jìn)骨質(zhì)疏松骨折愈合,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，1,25(OH)2D3顯著增加去卵巢雌性骨折小鼠骨密度，促進(jìn)骨折愈合。（P<0.001）,1,2

26、5(OH)2D3,1,25(OH)2D3對(duì)骨質(zhì)疏松骨折的作用,,,,,,增加肌力、提高神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，防止跌倒,促進(jìn)骨形成與骨礦化,,,,,防止骨折再次發(fā)生,不影響骨重建，有利于促進(jìn)骨折愈合,謝 謝 ！,,,,,,,小 結(jié),骨質(zhì)疏松性骨折是由多因素綜合作用所致1,25(OH)2D3刺激腸道對(duì)鈣的吸收，促進(jìn)骨礦化1,25(OH)2D3刺激骨形成，增加骨基質(zhì)蛋白的形成1,25(OH)2D3增加肌肉的協(xié)調(diào)性和力量防止跌倒1,

27、25(OH)2D3直接抑制 PTH 的分泌,Simpson RG.Jbiol Chem.1985:260-8282.,1，25（OH)2D3作用機(jī)理,,活性Vit. D的生理意義,刺激腸道對(duì)鈣的吸收，促進(jìn)骨礦化直接抑制 PTH mRNA刺激骨形成增加骨基質(zhì)蛋白的形成增加肌肉的協(xié)調(diào)性和力量防止跌倒,活性VD的生理意義,刺激腸道對(duì)鈣的吸收，促進(jìn)骨礦化直接抑制 PTH mRNA刺激骨形成增加骨基質(zhì)蛋白的形成增加肌肉的協(xié)調(diào)性和力

28、量防止跌倒,骨折后抗骨質(zhì)疏松藥物用藥建議,治療目標(biāo),治療方案,降鈣素,雙膦酸鹽鍶鹽SERMs雌激素PTH片段。。。,+活性維生素D3,+活性維生素D3,,骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具FRAX（Fracture Risk Assessment Tool）,盡管骨密度是目前診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)，但它無(wú)法預(yù)測(cè)骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。FRAX通過(guò)綜合分析患者的臨床危險(xiǎn)因素，可提供個(gè)體骨折的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。FRAX在一些不具備雙能X線骨密度測(cè)定儀的地區(qū)，

29、其實(shí)用價(jià)值更強(qiáng)。局限性：采集的原始數(shù)據(jù)只相對(duì)集中于某些局部地區(qū)，因此在普遍使用時(shí)會(huì)有小的偏差。評(píng)價(jià)的危險(xiǎn)因素并不全面，如跌倒這一影響老年人骨折的重要因素不包含在內(nèi)。其結(jié)果對(duì)醫(yī)生的治療決策只能起到輔助作用，并不能直接告訴我們哪些患者應(yīng)接受治療。,骨質(zhì)疏松癥的診斷,發(fā)生脆性骨折可以直接診斷骨質(zhì)疏松癥DXA測(cè)定，測(cè)量部位以髖部和腰椎為主、或前臂遠(yuǎn)端1/3部位為準(zhǔn)T≥-1.0為正常-2.5＜T＜-1.0為骨量減少（Osteopeni