透析方式知多少

1、新入患者介紹,,,血液凈化室,2,Text,Text,,透析條件,透析條件（適應癥）,1、急性腎損傷,凡急性腎損合并高分解代謝者（每日血尿素氮BUN上升≥10.7mmol/L，血清肌酐SCr上升≥176.8mmol/L，血鉀上升1-2mmol/L，HCO3-下降≥2mmol/L)可透析治療。 非高分解代謝者，但符合下述第一項并有任何其他一項者，即可進行透析：無尿48h以上；BUN≥21.4mmol/L；Scr≥442umo

2、l/L；血鉀≥6.5mmol/L；HCO3-＜15mmol/L，CO2結(jié)合力L；有明顯水腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、躁動或意識障礙；誤輸異型血或其他原因所致溶血、游離血紅蛋白＞12.4mmol/L。,是否開始腎臟代替治療及選擇何種方式，不能單靠某項指標要綜合考慮?。。?2、慢性腎功能衰竭,透析指征：內(nèi)生肌酐清除率＜10ml/min；BUN＞28.6mmol/L，或SCr ＞707.2mmol/L；高鉀血癥；代謝性酸中毒

3、；口中有尿毒癥氣味伴食欲喪失和惡心、嘔吐等慢性充血性心力衰竭、慢性高血壓或尿毒癥性心包炎用一般治療無效者；出現(xiàn)尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如性格改變、不安腿綜合征等。,開始透析時機同樣需綜合各項指標異常及臨床癥狀來做出決定！?。?3、急性藥物或毒物中毒,凡能夠通過透析膜清除的藥物及毒物，及分子量小，不與組織蛋白結(jié)合，在體內(nèi)分布較均勻可采用透析治療。應在服毒后八到12小時內(nèi)進行，病情為重者可不必等待檢查結(jié)果即可開始透析治療。,7,Text,

4、Text,誘導透析,何為誘導期透析,,誘導期透析的概念慢性腎功能衰竭患者由保守治療向穩(wěn)定的維持性血液透析治療過度的階段,誘導透析,9,Text,Text,新入患者準備,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,……,微波爐使用,開水提供處,更換拖鞋,開窗通風,1、透析室環(huán)境介紹及要求,,,,,,A,B,向患者介紹科室主任、護士長醫(yī)生及責任護士及科室電話,患者至少留下本人及

5、家屬2個聯(lián)系電話,2、血液透析室醫(yī)務人員的介紹及聯(lián)系方式,3、新病人透析前后及其過程注意事項,透析前 透析前放松心情，清除恐懼，積極面對疾病，進入透析時必須更換透析室專用拖鞋，室內(nèi)必須先稱體重，測血壓，呼吸脈搏，以便醫(yī)生根據(jù)生命體征情況實施治療方案。透析室不允許家屬或陪入人員進入，除危重病人及不能自理的患者酌情可留一個家屬，且同樣更換拖鞋或套鞋套。,透析中 誘導期透析剛開始透析時采用多次短時透析，逐漸過度，第一

6、次不超過2小時，第二次3小時，以后逐漸增加到4小時，經(jīng)過1-2周誘導，可進入每周3次，每次4小時為宜的規(guī)律透析（即維持性透析）。對初次透析的病人應緩慢加大血流量，影響血流量的因素如患者精神因素，患者過度緊張導致血管痙攣，血管條件，逐漸適應，減少綜合反應。每隔30-60分鐘測量一次血壓，以密切觀察病情變化，如有惡心、嘔吐頭暈或頭痛，抽筋，胸悶、胸痛冒冷汗，皮膚癢，腹痛，背痛。及時告訴醫(yī)務人員，以盡快給予處理。,透析后 透析結(jié)束后須

7、測血壓，如血壓正常，囑病人躺數(shù)分鐘、坐數(shù)分鐘后緩慢起床，防止發(fā)生體位性低血壓。稱體重，透析后稱體重時穿的衣服必須和透析前一致，約定下次透析的時間。掌握松繃帶時間，如在路途中有滲血情況，應立即按壓穿刺點，以不出血且可以摸到血管震顫為宜。透析后當天不能洗澡，24小時后方可撕去創(chuàng)可貼，也可以在內(nèi)瘺周圍涂抹一些軟化血管和疤痕的藥，有滲血的第二天可以用洋芋片或黃瓜片敷。,4、患者須知小細節(jié),1）、透析前病人根據(jù)需求須自帶食物，容易低血糖病人應帶糖

8、果餅干等食物。2）、透析時更換舒適干凈寬松的衣褲，如有增減衣物，須精確稱量所增減衣物的重量，以便醫(yī)生更精準設置脫水量。3）、透析前應合理進食，避免空腹或過飽飲食。透析中，病人在透析過程中盡量不飲水進食。4）、透析結(jié)束，測量血壓，稱體重所穿衣物與透析前一致。勤觀察穿刺點滲血情況，直刺和動脈內(nèi)瘺者記住松繃帶的時間。在家應自備體重秤一臺，隨時掌握自己體重變化。,為什么病人在透析過程中要不飲水進食？,在進食時或飲水時，由于體位原因容易使食

9、物或水嗆入氣管而發(fā)生嗆咳、窒息。進食時體位轉(zhuǎn)動，身體活動度大，可能會牽拉透析管路，造成針頭滑脫或管路脫落，引起血腫和大量血液丟失。最重要的是進食時循環(huán)系統(tǒng)中的血液會集中的消化系統(tǒng)，導致大腦等重要器官血液灌注不足，就會產(chǎn)生頭昏、心慌，極易出現(xiàn)低血壓癥狀。因此進食水最好在透析前或透析后。若必須進食，應在透析前2h內(nèi)。如有飲水，最好使用有量度的水杯，以便知道自己在透析中喝了多少毫升水。在透析后更好的去計算實際脫水量。,,17,Text,

10、干體重,血液透析患者的干體重就是指身體無多余水分潴留，同時又不缺水時的體重，是血透治療結(jié)束時希望達到的理想體重,關(guān)注干體重,何為干體重？？？,18,脫水過度,脫水不足,心衰,低血壓,肢體痙攣,瘺閉塞,血壓升高,肢體水腫,掌握超濾水量,關(guān)注干體重,透析患者在進入透析室后，進行透析治療之前，在自身條件允許的情況下必須稱體重，強化干體重知識，患者每次透析前后精準稱量增減衣物重量，實際是多少就是多少，最好事先在家中稱好。且及時報告醫(yī)務人員以便準

11、確計算超濾。,透析期間如何控制體重增長？,透析患者在家中應經(jīng)常測量體重，并自我控制水分的攝入。兩次透析之間體重最好不超過干體重的3%-5%每天不超過1kg。,,保護生命線—血管通路,血管通道分類：1、臨時性血管通道（直接穿刺或不帶CUFF套中心靜脈導管帶CUF F套中心靜脈導管）：緊急透析或短期透析患者所用，包括直接動靜脈穿刺，經(jīng)皮深靜脈置管等。半永久性（長期導管）：維持性透析患者所用。永久性血管通道（自體或人工動靜脈瘺）：維持

12、性透析患者所用。,內(nèi)瘺第一！,（一）動、靜脈直刺,直刺在透析開始和透析中及結(jié)束后均有形成血腫的可能。其原因動脈壓力較大，穿刺針較細未及時引血，針頭脫出血管外以及結(jié)束后未壓迫好穿刺針眼處，或壓迫時間較短。因此，先已不提倡使用，若行動靜脈直刺，透析結(jié)束時穿刺處局部用消毒紗布塊壓迫止血，力度要適宜，壓迫時間為20—30min，再加壓包扎。注意觀察針眼是否滲血，以防血腫及炎癥。如穿刺點周圍出現(xiàn)輕度腫脹，24h內(nèi)用冰敷或50%硫酸鎂濕敷腫脹部位，

13、24h后可以用熱敷，促進淤血消散，減輕患者疼痛。,（二）深靜脈留置管道,深靜脈留置管道，有效避免了反復動靜脈穿刺比患者帶來的恐懼和痛苦，又能保證透析的有效血容量，患者易于接受。深靜脈留置管方便安全成功率高并發(fā)癥少保留時間長。對血管刺激少，避免或減少了靜脈炎及滲漏的發(fā)生。,深靜脈留置管術(shù)后注意事項,1.防止導管的脫落穿脫衣服時動作幅度不要太大，動作不要太猛，防止牽拉造成導管松動或拔出。2.防止導管阻塞，股靜脈只管為防止導管打折，睡眠時采

14、取平臥位或?qū)Ч軐?cè)臥位。3.預防傷口感染，告訴患者保持敷料干燥，如果弄濕要及時消毒更換，如透析時間間隔過長每周至少更換敷料兩次。且不易用于輸液輸血抽血等，若發(fā)現(xiàn)敷料污染，管口紅、腫、痛，肝素帽脫落，有血性液體滲出等，應及時與醫(yī)務人員聯(lián)系。頸內(nèi)靜脈導管的患者避免洗臉洗頭時水流至傷口，發(fā)生局部感染。股靜脈置管的患者防止大小便污染傷口，保持局部清潔干燥。臨時導管使用股靜脈置管時間不宜超過2周，頸內(nèi)靜脈不宜超過3-4周。,（三）自體動靜脈瘺,

15、適用于需要長時間做透析的患者,動脈內(nèi)瘺成形術(shù)，術(shù)后患者應自行判斷內(nèi)瘺是否通暢，每日觸摸內(nèi)瘺處有無震顫，如捫及震顫則表示內(nèi)瘺通暢，反之則應立馬通知醫(yī)生進行處理，如果在6小時之內(nèi)發(fā)現(xiàn)無震顫并及時通知醫(yī)生進行處理，內(nèi)瘺閉塞的可能性就很小，術(shù)后一周即可指導患者進行早期功能鍛煉，以促使內(nèi)瘺早期成熟，每日用內(nèi)瘺側(cè)手,內(nèi)瘺鍛煉,臂捏橡皮健身球3次-4次，每次持續(xù)10-15分鐘，或用止血帶壓住內(nèi)瘺側(cè)手臂的上臂，使靜脈適度擴張充盈，兩次每天到3次/天，5

16、分/次-10分/次，局部腫脹者可用熱毛巾熱敷內(nèi)瘺側(cè)手臂。,,內(nèi)瘺成熟前，如果患者病情突然加重，如發(fā)生高鉀血癥、急性心力衰竭、嚴重酸中毒、血肌酐升高等需緊急血液透析時，不宜過早使用內(nèi)瘺，以免引起血腫，可暫時采用臨時性血管通路。 內(nèi)瘺的成熟早晚取決于患者血管自身條件，手術(shù)情況及術(shù)后患者的配合情況。一般當靜脈呈動脈化（血管壁增厚，顯露清晰，突出于皮膚表面，有明顯動脈震顫和搏動），內(nèi)瘺直徑增粗，能保證成功的穿刺，提供足夠的血量時才算成熟

17、，成熟時間一般至少需要2個月,內(nèi)瘺注意事項,1、保持內(nèi)瘺局部清潔干燥，以防感染2、禁止使用內(nèi)瘺側(cè)手臂靜脈輸液抽血測血壓提重物等3、透析中血壓不宜過低，防止內(nèi)瘺阻塞4、衣服袖口不宜過緊，瘺側(cè)肢體勿受壓，防止閉塞5、拔針后在壓迫止血時力量要適中，不能完全阻斷血流，又不使其出血6、定時檢查內(nèi)瘺是否通暢7、加強鍛煉，如握拳，肢體抬高以保持內(nèi)瘺通暢8、有假性動脈瘤時，應使用彈性繃帶加以保護，避免繼續(xù)擴張及意外破裂9、透析結(jié)束24小

18、時后方可用熱毛巾濕敷，有利于延長動靜脈內(nèi)瘺的壽命,飲食指導,1、蛋白質(zhì) 嚴格控制蛋白質(zhì)限制逐漸轉(zhuǎn)為正常的蛋白攝入2、熱量 患者開始透析前都有不同程度的食欲減退，伴惡心、嘔吐、進食量少，熱量不足。開始透析后，患者食欲改善，可適量增加食量，攝取足夠熱量。3、鈉和水 誘導期對無尿、少尿、水腫、,高血壓和心力衰竭的患者，應限制鈉和水，隨著透析后水腫的消失，高血壓和心力衰竭的好轉(zhuǎn)，可適當放寬。4、適時對患者進行相關(guān)飲食指導。,心理護

19、理,透析治療具有周期長、費用高、依賴性強等特點，尤其初期透析的患者易產(chǎn)生緊張、焦慮、悲觀等。醫(yī)患雙方勤于溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，幫助患者建立積極向上的心態(tài)，以最佳的身心狀態(tài)接受治療。,,Thank you !,透析方式介紹,——透析方式知多少,,血液凈化,把患者的血液引出身體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達到治療疾病的目的。,血液凈化方法,血液透析（hemodialysis，HD)血液濾過(hemofilt

20、ration，HF)血液透析濾過(hemodiafiltration，HDF)血液灌流(hemoperfusion，HP)血漿置換（plasma exchangePE)持續(xù)性腎臟代替治療(continnous renal replacement theraty，CRRT)免疫吸附（immunoadsorption)血脂分離新技術(shù),血液凈化原理,血液透析：彌散(主要驅(qū)動是濃度差，在一個限定的空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達到相同濃度

21、的趨勢)血液濾過：對流(是在跨膜壓差的作用下，溶質(zhì)和溶劑一起通過半透膜）血液透析濾過:彌散+對流血液灌流：吸附血漿置換：替代,,,,,血液透析,工作原理:利用半透膜兩側(cè)離子濃度差，通過彌散作用進行溶質(zhì)的交換，直到離子濃度水平。特點：治療時間4h，間歇性治療。適用于普通血液透析機器，普通的透析膜可較好的清除小分子物質(zhì)。,適應癥,1.終末期腎病 2.急性腎損傷 3.藥物或毒物中毒 4.嚴重水、電解質(zhì)和酸堿平

22、衡紊亂 5.其它，如嚴重高熱、低體溫等 終末期腎衰有嚴重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，需提前開始血液透析。如:急性肺水腫、頑固性高血壓、高鉀血癥、代謝性酸中毒、高磷血癥、貧血、體重明顯下降和營養(yǎng)狀況惡化 ，尤其是伴有惡心、嘔吐等。,禁忌癥,無絕對禁忌癥，下列情況應慎用：1、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓升高2、藥物難以糾正的嚴重休克3、嚴重心肌病變4、活動性出血5、精神障礙不能配合血液透析治療者,血液濾過,工作原理:利

23、用半透膜兩側(cè)壓力差，通過對流作用在超濾水分的同時進行溶質(zhì)的清除。特點:適用于血液濾過機器，高通量的透析器，可較好的清除中分子物質(zhì)優(yōu)越性:血液濾過是模仿腎小球濾過和腎小管重吸收原理，以對流方式清除體內(nèi)的過多水分和尿毒癥毒素。與血液透析相比，血濾具有對血流動力學影響小，中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點。,適應癥,急慢性腎衰患者，尤其是伴有以下情況: 1、常規(guī)透析易發(fā)生低血壓 2、頑固性高血壓 3、常規(guī)透析不能控制的體液過多和心力衰竭 4

24、、嚴重繼發(fā)性甲旁亢 5、尿毒癥神經(jīng)病變 6、心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重者,禁忌癥:,無絕對禁忌癥，但出現(xiàn)一下情況應慎用 1、藥物難以糾正的嚴重休克或低血壓 2、嚴重心肌病變導致的心力衰竭 3、嚴重心律失常 4、精神障礙不能配合血液凈化治療,血液透析濾過,血液透析濾過是血液透析和血液濾過的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點，通過彌散和對流兩種機制清除溶質(zhì)，在單位時間內(nèi)比單獨的血液透析和血液濾過清除更多的中分子物質(zhì)。,血液

25、灌流,將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器吸附劑與體內(nèi)待清除的內(nèi)外源性毒物，藥物，代謝產(chǎn)物間的吸附結(jié)合過程，達到清除這些物質(zhì)的一種治療方法或手段。,優(yōu)越性,,,,,,HP對肌酐、尿酸、中分子毒素及蛋白結(jié)合類毒素有良好的清除作用,HP不能清除水分，也不能調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡,HD或HDF清除水溶性、蛋白結(jié)合低的物質(zhì)，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)紊亂,HD聯(lián)合HP治療：改善中分子、蛋白結(jié)合類毒素引起相關(guān)癥狀,+,+,適應癥,1、急性藥物或毒物

26、中毒2、尿毒癥，特別是合并有頑固性瘙癢，難治性高血壓，高β-2微球蛋白血癥3、重癥肝炎，特別是爆發(fā)性肝衰竭導致的肝性腦病，高膽紅素血癥4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合性5、銀屑病或自身免疫性疾病6、其他：毒品成癮.高脂血癥.甲狀腺危象等,,對體外血路或灌流器等材料過敏者禁用,,禁忌癥,治療時間和次數(shù),1、灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時間2、常用活性炭吸附劑對大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在2到3h內(nèi)達到飽和3、若臨