趙曉燕頑固性高血壓的治療

1、頑固性高血壓的治療鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科趙曉燕,患者女性，70歲，因長(zhǎng)期高血壓病史復(fù)診。目前服用阿替洛爾25mg,2次/日，氫氯噻嗪12.5mg/日，賴諾普利20mg/日，并因關(guān)節(jié)炎同時(shí)服用布洛芬400 mg 2/日?；颊邿o(wú)吸煙史、飲酒史。體格檢查：脈搏72次/分，體重指數(shù)32Kg/m2。坐位血壓164-170mmHg/92-96mmHg(測(cè)量3次)。 眼底動(dòng)脈狹窄；心血管系統(tǒng)體格檢查正常；腹部未聞及雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：

2、血鉀3.3mmol/L，血肌酐106μmol/L；未檢出微量白蛋白尿。如何進(jìn)一步評(píng)估及治療此患者？,什么是頑固性高血壓？,在生活方式治療基礎(chǔ)上，經(jīng)至少三種降壓藥物（包括一種利尿劑）足量治療后，血壓仍不能達(dá)標(biāo)者，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。,歐洲高血壓指南2007,在應(yīng)用改善生活方式和包括利尿劑在內(nèi)的合理搭配足量的至少3 種抗高血壓藥治療的措施，仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平時(shí)，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。,中國(guó)

3、高血壓防治指南（2005年修訂版）,頑固性高血壓指經(jīng)適當(dāng)?shù)娜幝?lián)合、足量治療（包括一種利尿劑）后，血壓不能達(dá)標(biāo)者。,JNC 7,2008 AHA《頑固性高血壓的診斷、評(píng)估和治療建議》,美國(guó)心臟協(xié)會(huì)高血壓研究專業(yè)教育委員會(huì)于2008年4月發(fā)布：美國(guó)頑固性高血壓：診斷、評(píng)估和治療建議頑固性高血壓（Resistant Hypertension），也稱為難治性高血壓。是高血壓領(lǐng)域常見(jiàn)的重要問(wèn)題。定義：使用包括一種利尿劑在內(nèi)的3種不同種類抗高

4、血壓藥治療，血壓仍未達(dá)標(biāo)的稱為頑固性高血壓。,頑固性高血壓,經(jīng)綜合治療：改善生活方式至少3 種抗高血壓藥包括利尿劑在內(nèi)合理搭配足量仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平時(shí)，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。,患病率,頑固性高血壓的確切患病率尚不知曉部分臨床試驗(yàn)提示頑固性高血壓患病率約20%～30%,患者特征（一）,患者特征：收縮壓持續(xù)升高血壓控制不達(dá)標(biāo)常見(jiàn)于收縮壓持續(xù)升高Framingham研究提示高血壓治療舒張壓達(dá)標(biāo)

5、的90%，但收縮壓達(dá)標(biāo)僅49%。ALLHAT研究：舒張壓達(dá)標(biāo)92%，收縮壓達(dá)標(biāo)為67%。,患者特征（二）,頑固性高血壓常伴有的特征是：老年人較高的基線血壓肥胖高鹽飲食,患者特征（三）,頑固性高血壓常伴有的特征是：常合并：慢性腎臟病糖尿病左室肥厚,患者特征（四）,頑固性高血壓常見(jiàn)于：黑人女性美國(guó)東南部人群,頑固性高血壓的原因,ESC/ESH 2007 高血壓指南2008 AHA《頑固性高血壓的診斷、評(píng)估和治療

6、建議》,ESC/ESH 2007 高血壓指南,治療依從性差 調(diào)整生活方式失敗 體重增加 重度飲酒 繼續(xù)應(yīng)用升壓藥物：甘草,可卡因，糖皮質(zhì)激素，NSAIDS等 阻塞性睡眠呼吸暫停 未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性原因 不可逆轉(zhuǎn)或難以逆轉(zhuǎn)的器官損害,容量負(fù)荷過(guò)重:利尿劑治療不足進(jìn)展性腎功能不全鈉鹽攝入過(guò)多醛固酮增多 假性頑固性高血壓: 單純?cè)\室性 (白大衣)高血壓 病人上臂較粗時(shí)，袖帶不合適 假性高血壓,2008 AH

7、A《頑固性高血壓的診斷、評(píng)估和治療建議》,頑固性高血壓的原因,頑固性高血壓的原因,遺傳性頑固性高血壓存在多態(tài)性，遺傳因素可能發(fā)揮作用，但其作用是有限的。,頑固性高血壓的原因,假性高血壓測(cè)血壓技術(shù)差：常見(jiàn)的不規(guī)范血壓測(cè)量技術(shù)問(wèn)題是患者沒(méi)有休息、測(cè)壓時(shí)患者講話、使用較小袖帶患者治療依從性差：有前瞻性研究表明，新診斷的高血壓5～10年隨訪的治療依從性僅有40%白大衣高血壓（診室血壓升高，但家庭血壓或動(dòng)態(tài)血壓不高）。其檢出率約20%～3

8、0%。,頑固性高血壓的原因,生活方式因素：肥胖；高鹽飲食；長(zhǎng)期飲酒過(guò)量：調(diào)查表明每周飲酒≥30個(gè)標(biāo)準(zhǔn)酒單位，高血壓危險(xiǎn)增加1%～14%；,頑固性高血壓的原因,藥物相關(guān)原因：使用了升高血壓的藥物：非甾體抗炎藥，如阿司匹林；交感神經(jīng)興奮劑，如可卡因；酒精，口服避孕藥，紅細(xì)胞生成素，草藥（甘草）等。,頑固性高血壓的原因—繼發(fā)性高血壓,高血壓患者中，95%是原發(fā)性高血壓5%是繼發(fā)性高血壓在這5%的繼發(fā)性高血壓患者中：95%的

9、病因位于：腎臟、腎上腺和腎動(dòng)脈,頑固性高血壓的原因—繼發(fā)性高血壓,原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛）近來(lái)研究提示原醛是高血壓的常見(jiàn)原因。有研究提示高血壓人群原醛占6.1%，在頑固性高血壓中原醛約占20%。,頑固性高血壓的原因—繼發(fā)性高血壓,嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤占高血壓人群的0.1%~0.6%。 陣發(fā)性血壓升高是典型的臨床表現(xiàn)。,頑固性高血壓的原因—繼發(fā)性高血壓,庫(kù)欣綜合征 庫(kù)欣綜合征中70%～90%患者有高血壓。,頑固性高血壓

10、的原因—繼發(fā)性高血壓,腎動(dòng)脈狹窄心導(dǎo)管檢查，20%的高血壓患者有單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄（阻塞≥70%）。頑固性高血壓常見(jiàn)于未認(rèn)識(shí)的腎動(dòng)脈狹窄，尤其老年人如此。≥50歲的繼發(fā)性高血壓中，12.7%為腎動(dòng)脈狹窄。,頑固性高血壓的原因—繼發(fā)性高血壓,腎動(dòng)脈狹窄的原因：動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈肌纖維增生癥 前者多見(jiàn)于老年人，后二者常見(jiàn)于青年人，尤其是女性。,頑固性高血壓的原因—繼發(fā)性高血壓,美國(guó)人90%的腎動(dòng)脈狹窄

11、是由動(dòng)脈粥樣硬化引起但中國(guó)人腎動(dòng)脈狹窄與西方不同，年輕人腎動(dòng)脈狹窄多由大動(dòng)脈炎引起，老年人多由動(dòng)脈粥樣硬化引起）。,動(dòng)脈造影：正常左腎動(dòng)脈,動(dòng)脈造影：正常右腎動(dòng)脈,男性，70歲，動(dòng)脈造影：右腎動(dòng)脈狹窄,動(dòng)脈造影：左腎動(dòng)脈狹窄,腎動(dòng)脈狹窄支架植入后,男性，36歲,頑固性高血壓的原因—繼發(fā)性高血壓,腎臟病 美國(guó)NHANES分析16 589人資料中，血肌酐高于1.6 mg/dl者占3%，估計(jì)美國(guó)有560萬(wàn)腎病患者。盡管用了3種降壓藥，

12、但血壓<130/80 mm Hg者不足15%。,頑固性高血壓的原因—繼發(fā)性高血壓,糖尿病 糖尿病伴隨高血壓是常見(jiàn)的，但控制血壓是困難的。常需要2.8~4.2種降壓藥聯(lián)合治療。,,,,,危險(xiǎn)因素,CVD事件,血脂異常 冠心病糖尿病 腎臟損害肥胖 腦卒中代謝綜合征 外周血管病不良

13、生活方式 心功能不全,近年對(duì)高血壓的新認(rèn)識(shí),高血壓與糖尿病,頑固性高血壓概念的擴(kuò)展,高血壓合并的疾病譜變化，尤其是合并代謝危險(xiǎn)因素的增多，使頑固性高血壓病情更為復(fù)雜 新的降壓指南不僅著眼于血壓水平 的控制，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)必須有效控制高血壓伴發(fā)的危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥,因此，頑固性高血壓是否“頑固”，不僅取決于能否有效降壓，還取決于能否有效控制高血壓伴發(fā)的危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥,,頑固性高血壓概念的擴(kuò)展,評(píng)

14、估內(nèi)容和評(píng)估程序：應(yīng)確定其對(duì)降壓治療抵抗明確治療抵抗的原因（包括繼發(fā)性高血壓）找出靶器官損害的證據(jù),頑固性高血壓的評(píng)估,病史采集：5個(gè)A,頑固性高血壓的綜合評(píng)估基本檢查-明確血壓水平血壓測(cè)量：規(guī)范的血壓測(cè)量技術(shù)是準(zhǔn)確診斷頑固性高血壓的基礎(chǔ)。包括患者至少休息5分鐘，坐在帶背靠的椅子上，用合適的袖帶至少圍繞上臂的80%；袖帶與心臟同一水平。合理控制袖帶放氣的速度。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：可評(píng)估診室外血壓值。有助于鑒別白大衣高血壓。動(dòng)態(tài)血

15、壓白天平均>135/85 mm Hg被認(rèn)為是高血壓。,頑固性高血壓的綜合評(píng)估基本檢查體格檢查：特別注意是否有心臟擴(kuò)大、腹部雜音、 周圍血管搏動(dòng)異常和眼底改變尿液檢查：注意是否有微量白蛋白尿血生化分析：肌酐、血糖、血鉀、尿酸、血脂心電圖,N Engl J Med 2006;355:385-92,頑固性高血壓的綜合評(píng)估特殊檢查超聲心動(dòng)圖考慮進(jìn)行繼發(fā)性高血壓的相關(guān)檢查,N Engl J Med 2006;355:

16、385-92,,,（J Hypertens 2007, 25：1105）,危險(xiǎn)性評(píng)估: ESC/ESH 2007 Hypertension Guidelines 治療前、治療中、治療后,N Engl J Med 2006;355:385-92,頑固性高血壓診治流程圖,確立診斷經(jīng)治后血壓>140/90 mmHg，或糖尿病、腎病患者 >130/80 ？是否已接受包括利尿劑在內(nèi)的三種藥物足量治療？老年患者是否已排除假性高血

17、壓？,是否可能為診室高血壓？,否,患者依從性好嗎？,是否有其它合并用藥干擾？,是,是,檢查家庭、工作場(chǎng)所的血壓或者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),否,注意藥物副作用、治療費(fèi)用，患者文化程度、語(yǔ)言問(wèn)題、教育問(wèn)題,是,減量或停用干擾藥物；或?qū)⒛壳敖祲核幬锛又磷畲髣┝?,N Engl J Med 2006;355:385-92,患者是否肥胖或診斷為代謝綜合征？,否,是否為繼發(fā)性高血壓？,進(jìn)一步優(yōu)化和強(qiáng)化藥物治療方案,否,是,建議飲食治療和有氧運(yùn)動(dòng),是,診

18、治繼發(fā)性病因:腎實(shí)質(zhì)疾病腎血管疾病醛固酮增多癥甲狀腺疾病柯興氏綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤主動(dòng)脈狹窄睡眠呼吸暫停,否,頑固性高血壓診治流程圖,⑴ 改善依從性⑵ 非藥物治療 a：減輕體重，b：增加體力活動(dòng)， c：高纖維低脂飲食，d：限制鈉鹽攝入。⑶ 繼發(fā)性高血壓的治療 a：阻塞性呼吸睡眠綜合征：持續(xù)正壓氣道壓力 可改善血壓控制； b：腎動(dòng)脈狹窄治療：血管介入治療是有益的，1年后再狹窄率20%。

19、,頑固性高血壓的治療,Optimization of Drug Therapy for Resistant Hypertension.,N Engl J Med 2006;355:385-92,如患者已經(jīng)服用包括利尿劑在內(nèi)的三種降壓藥：嚴(yán)格限制鈉鹽攝入根據(jù)患者腎功能調(diào)整利尿劑,血肌酐≤1.5 mg/dl：噻嗪類利尿劑,血肌酐>1.5 mg/dl：袢利尿劑,如血壓依然得不到控制，則可加用另一類的一種藥物以獲得全面的降壓效果，如：

20、血管擴(kuò)張劑 (ACEI, ARBs, 和二氫吡啶類鈣拮抗劑)、降低心率的藥物(β-阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑如硫氮卓酮或維拉帕米)。,頑固性高血壓的藥物治療,,,,,,Optimization of Drug Therapy for Resistant Hypertension.,N Engl J Med 2006;355:385-92,如血壓仍未得到控制,聯(lián)合應(yīng)用α-和β-阻滯劑 (卡維地洛、拉貝洛爾)聯(lián)合應(yīng)用兩類鈣拮抗劑 (硫

21、氮卓酮或維拉帕米與二氫吡啶類聯(lián)用)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB，但須注意監(jiān)測(cè)血鉀和血肌酐加用一種中樞性降壓藥，如可樂(lè)定片或可樂(lè)定貼片使用直接舒血管藥，如肼苯噠嗪、米諾地爾 (與β-阻滯劑、袢利尿劑聯(lián)用以拮抗心動(dòng)過(guò)速和水分潴留),頑固性高血壓的藥物治療,,進(jìn)一步的治療,,CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE. 2007：449,頑固性高血壓的藥物治療,有無(wú)下列情況？,容量過(guò)度(水腫、頸靜脈怒張、羅音

22、),兒茶酚胺過(guò)量(心率> 84次/分),全身血管阻力增高(心率< 84次/分，無(wú)水腫),速尿或噻嗪類或二者聯(lián)用,加用或加量β-阻滯劑,ACEI或 ARBs或其它血管擴(kuò)張藥物,加用安體舒通 (如血鉀＜4mmol/L或有蛋白尿或收縮性心力衰竭),如不能使用β-阻滯劑，可加用一種非二氫吡啶類鈣拮抗劑,,,,,,,,,頑固性高血壓的推薦藥物治療—abcd,a：停用升壓藥。b：利尿劑：利尿劑缺少或使用不充分是頑固性高血壓原

23、因之一。利尿劑治療是有益的。頑固性高血壓常見(jiàn)于血容量擴(kuò)張，增加利尿劑的劑量可改善頑固性高血壓的血壓控制。氯噻酮可能比氫氯噻嗪更有效。對(duì)慢性腎臟病，袢利尿劑治療有效。,2008AHA《頑固性高血壓的診斷、評(píng)估和治療建議》,頑固性高血壓的推薦藥物治療—abcd,c：聯(lián)合治療：?jiǎn)斡肁CEI/ARB、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、α受體阻滯劑或中樞α受體激動(dòng)劑治療血壓未控制的，建議加用噻嗪類利尿劑推薦使用2種藥物的固定復(fù)方制劑。ACE

24、I/ARB、鈣離子拮抗劑與利尿劑是有效的組合，且耐受性好3種藥的聯(lián)合可更有效降低血壓，如慢性腎病、糖尿病等伴隨疾病，常需3種以上藥聯(lián)合治療螺內(nèi)酯和阿米羅利是安全和耐受性好的。ARB加利尿劑或鈣離子拮抗劑比加ACEI可更好地控制血壓,頑固性高血壓的推薦藥物治療—abcd,d：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑對(duì)原醛治療有效。加用螺內(nèi)酯可提高部分頑固性高血壓的血壓控制率。,,安體舒通CCB,頑固性高血壓的藥物治療傳統(tǒng)

25、觀點(diǎn)，安體舒通不是一種常規(guī)的降壓藥物但近年來(lái)，關(guān)于安體舒通的降壓作用有了更多證據(jù)。,藥物治療： 安體舒通,Spironolactone as an add-on therapy Am J Hypertens, 2006,（一）安體舒通加入原降壓方案后，血壓降低了23.2/12.5mmHg（從165±27/94±15降至142±25 / 81±9mmHg），而加用其它藥物者血壓僅降低了7.

26、6/5.8mmHg（從160±24/91±12降至152±20/85 ±11mmHg(P＜0.05)。血鉀＜4mmol/L的患者血壓下降更為明顯。,（二）Effect of Spironolactone on Blood Pressure in Subjects With Resistant Hypertension,HYPERTENSION. 2007;49:839-845.,藥物治療： 安體舒

27、通,Effect of Spironolactone on Blood Pressure in Subjects With Resistant Hypertension,HYPERTENSION. 2007;49:839-845.,藥物治療： 安體舒通,入選20例高血壓合并2型糖尿病并糖尿病腎病的患者在常規(guī)降壓藥物基礎(chǔ)上加用安體舒通25mg每天Beneficial Effects of Adding Spironolacto

28、ne to Recommended Antihypertensive Treatment in Diabetic Nephropathy. DIABETES CARE 28:2106–2112, 2005,藥物治療： 安體舒通,（三）,從“老年高血壓的診斷與治療2008中國(guó)專家共識(shí)要點(diǎn)”看C C B,老年高血壓的診斷與治療2008中國(guó)專家共識(shí)要點(diǎn),可用于老年高血壓治療的降壓藥物分五大類： 利尿藥 鈣拮抗劑 血管

29、緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE-I) 血管緊張素II 受體拮抗劑(ARB)β-受體阻滯劑其中，老年人使用利尿劑和鈣拮抗劑降壓療效好、副作用較少。,專家共識(shí)——鈣拮抗劑(CCB),長(zhǎng)效CCB的副作用較少，對(duì)代謝無(wú)不良影響，更適合用于代謝綜合征/胰島素抵抗的高血壓患者。CCB無(wú)絕對(duì)禁忌證，降壓療效顯著，與其他4類基本降壓藥物均可聯(lián)合使用。推薦長(zhǎng)效、血管選擇性較高的CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物。,專家共識(shí)---聯(lián)合治療,聯(lián)

30、合治療利用多種不同機(jī)制降壓，降壓效果好、不良反應(yīng)少、更有利于靶器官保護(hù)，同時(shí)提高患者用藥依從性和成本-效益比。當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量無(wú)法降壓達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療。通常，老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)?？筛鶕?jù)老年個(gè)體特點(diǎn)選擇不同作用機(jī)制的降壓藥物，以達(dá)到協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)的目的。以長(zhǎng)效CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療副作用小、降壓療效好。,小 結(jié),,Thank you for your attentio