腦內(nèi)窺鏡手術(shù)的優(yōu)越性及局限性

1、腦內(nèi)窺鏡手術(shù)的優(yōu)越性 及局限性,阮善平,隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，腦內(nèi)窺鏡及其它各種輔助裝置不斷改進(jìn)，腦內(nèi)窺鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍也日益擴(kuò)大，在臨床實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用效果獲得很大提高。90年代以來(lái)，成為神經(jīng)外科的一項(xiàng)重要技術(shù)領(lǐng)域，與顯微神經(jīng)外科、立體定向和功能神經(jīng)外科、立體定向放射神經(jīng)外科和血管內(nèi)神經(jīng)外科一起，成為現(xiàn)代微侵襲神經(jīng)外科的重要組成部分之一。,神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)方式分為三個(gè)主要類型,單純神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)，用神經(jīng)內(nèi)窺鏡

2、獨(dú)立完成手術(shù)。如阻塞性腦積水三腦室底造瘺術(shù)。內(nèi)窺鏡輔助的顯微神經(jīng)外科手術(shù)，即在顯微神經(jīng)外科手術(shù)中用內(nèi)窺鏡輔助完成術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)的死角部位。如內(nèi)窺鏡輔助下的鞍區(qū)腫瘤手術(shù)。,神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)方式分為三個(gè)主要類型,內(nèi)窺鏡控制的顯微神經(jīng)外科，借助于內(nèi)窺鏡的照明系統(tǒng)和顯示系統(tǒng)，應(yīng)用常規(guī)顯微神經(jīng)外科手術(shù)器械，通過(guò)小骨窗或鎖孔外科來(lái)完成手術(shù)。如單鼻孔經(jīng)蝶切除垂體瘤手術(shù),單純腦內(nèi)窺鏡手術(shù),一、腦積水1． 第三腦室底造口術(shù)2． 透明隔造口術(shù)

3、3． 脈絡(luò)叢燒灼術(shù)4． 腦內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下側(cè)腦室-腹腔分流術(shù),神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室造瘺術(shù)(Neuroendoscopic Third Ventriculostomy NTV),腦脊液循環(huán)通路,腦積水三腦室底造瘺術(shù),NTV適應(yīng)癥,1.導(dǎo)水管狹窄或其他非交通性腦積水；2.第三腦室寬度大于7mm；3.有放療史視為禁忌癥。,NTV手術(shù)要點(diǎn),穿刺部位：從漏斗隱窩到兩側(cè)乳頭體之間的第三腦室底的窄長(zhǎng)三角形區(qū)域——乳頭體前膜(

4、Liliequest膜)，基底動(dòng)脈前方。,,NTV手術(shù)并發(fā)癥,致命性蛛網(wǎng)膜下腔出血、基底動(dòng)脈創(chuàng)傷性脈瘤、術(shù)中心搏停止、腦室內(nèi)出血、硬膜下血腫、顱內(nèi)感染、短暫的尿崩或記憶障礙、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、氣顱、發(fā)熱、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、精神異常等。,NTV術(shù)后處理,1.  常規(guī)抗菌素應(yīng)用。2. 術(shù)后第1天取半坐位，術(shù)后第1、2天行腰穿各1次，每次放腦脊液20~30ml，以促進(jìn)腦脊液流動(dòng)，避免瘺口閉合。3. 術(shù)后如腦室縮小不

5、明顯，可行磁共振檢查(腦脊液電影)：如顯示腦脊液自第三腦室流往基底池（腦脊液動(dòng)力學(xué)改變），則認(rèn)為造瘺成功。,單純腦內(nèi)窺鏡手術(shù),一、腦積水1． 第三腦室底造口術(shù)2． 透明隔造口術(shù)3． 脈絡(luò)叢燒灼術(shù)4． 內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下側(cè)腦室——腹腔分流術(shù),單純腦內(nèi)窺鏡手術(shù),二、顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫三、透明隔囊腫四、腦室內(nèi)病變 1．膠樣囊腫 2．腦室蛛網(wǎng)膜囊腫 3．脈絡(luò)叢乳頭狀瘤 4．第四腦室腫瘤

6、 5. 腦室周圍腫瘤 6. 顱咽管瘤,單純腦內(nèi)窺鏡手術(shù),五、松果體區(qū)腫瘤六、顱內(nèi)血腫 1.腦內(nèi)血腫 2.腦室內(nèi)血腫 3.慢性硬腦膜下血腫 七、腦豬囊尾蚴病八、腦膿腫九、脊髓空洞癥十、硬脊膜外囊腫,腦內(nèi)窺鏡輔助顯微神經(jīng)外科手術(shù),一、鞍區(qū)腫瘤 1.鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤 2.垂體腺溜 3.顱咽管瘤二、小腦橋腦角區(qū)腫瘤三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤四、微血管減壓術(shù)(三叉、面神經(jīng)）五、椎管內(nèi)病變

7、,腦內(nèi)窺鏡手術(shù)的優(yōu)越性,應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)在于，盡可能用微小的創(chuàng)傷處理顱內(nèi)深在部位的病灶（尢其是腦室內(nèi)的病灶），神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)不僅具有普通立體定向手術(shù)精確定位的優(yōu)點(diǎn)，更重要的是在協(xié)助顯微神經(jīng)外科手術(shù)中將以往導(dǎo)向過(guò)程的不可視性變?yōu)橹币曄虏僮鳎幚盹@微鏡下難以發(fā)現(xiàn)的病灶死角，提高了手術(shù)質(zhì)量，降低手術(shù)并發(fā)癥。,腦內(nèi)窺鏡手術(shù)的優(yōu)越性,一、對(duì)組織損傷小，符合微侵襲神經(jīng)外科的原則首先腦內(nèi)窺鏡手術(shù)僅需通過(guò)顱骨上小的鉆孔或開一小骨瓣入顱，不

8、需大范圍的開顱，暴露顱腔的特定部位，減少了開顱手術(shù)的損傷。 腦內(nèi)窺鏡與現(xiàn)代影像成像技術(shù)、超聲導(dǎo)引技術(shù)、立體定向技術(shù)、電子計(jì)算機(jī)三維成像技術(shù)相結(jié)合，病灶可準(zhǔn)確定位，確定病變的范圍、大小、形態(tài)、性質(zhì)，設(shè)計(jì)適當(dāng)入路，引導(dǎo)腦內(nèi)窺鏡準(zhǔn)確到達(dá)病變部位，進(jìn)行操作，避免了顱內(nèi)腦組織、神經(jīng)和血管的切開、牽拉和暴露時(shí)的損傷。,腦內(nèi)窺鏡手術(shù)的優(yōu)越性,二、可直視觀察手術(shù)野和病變，避免顱內(nèi)或腦內(nèi)操作的盲目性腦內(nèi)窺鏡下手術(shù)操作既可避免不必要的損傷，又可獲得大量

9、有價(jià)值的信息。腦內(nèi)窺鏡手術(shù)時(shí)，病變的觀察和治療相結(jié)合，可大大提高治療效果。在深部病變?nèi)〔幕顧z時(shí)，在腦內(nèi)窺鏡下可選擇不同的適當(dāng)部位，有選擇性地鉗取病變組織，保證取材準(zhǔn)確、可靠，并可多處取材，保證足夠的標(biāo)本量，從而提高了活檢的陽(yáng)性率。,腦內(nèi)窺鏡手術(shù)的優(yōu)越性,二、可直視觀察手術(shù)野和病變，避免顱內(nèi)或腦內(nèi)操作的盲目性對(duì)于腦積水治療，可行各種不同的手術(shù)方式。良性中腦導(dǎo)水管引起的腦積水，可行導(dǎo)水管擴(kuò)張術(shù)，去除其病因，也可行第三腦室底部造口術(shù)，進(jìn)行內(nèi)

10、分流。交通性腦積水可行脈絡(luò)叢燒灼術(shù)，以減少腦脊液的分泌。顱外分流時(shí)，通過(guò)腦內(nèi)窺鏡直視下放置分流管的腦室段，位置準(zhǔn)確，并可避免脈絡(luò)叢包裹、堵塞分流管腦室段的管口。多房性腦積水，可通過(guò)腦內(nèi)窺鏡打開各房之間的間隔，使多房變?yōu)閱畏?，以利于分流?腦內(nèi)窺鏡手術(shù)的優(yōu)越性,二、可直視觀察手術(shù)野和病變，避免顱內(nèi)或腦內(nèi)操作的盲目性顱內(nèi)血腫可在直視下清除血腫液和（或）血凝塊，并可放置引流管進(jìn)行血腫腔引流，保證引流徹底，也可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理出血，術(shù)后復(fù)發(fā)率低

11、。對(duì)腦室內(nèi)囊性腫瘤，穿刺囊壁放出囊液后再切除囊壁或腫瘤結(jié)節(jié)。腦室內(nèi)實(shí)體性腫瘤也可采用逐步蠶食法，盡可能切除腫瘤，或用激光汽化腫瘤，必要時(shí)，可根據(jù)腫瘤性質(zhì)不同，腦內(nèi)窺鏡手術(shù)臺(tái)后分別給予放射治療、化學(xué)治療、熱療或光化學(xué)治療等。,腦內(nèi)窺鏡手術(shù)的優(yōu)越性,二、可直視觀察手術(shù)野和病變，避免顱內(nèi)或腦內(nèi)操作的盲目性近幾年來(lái)已開展對(duì)腦深部實(shí)質(zhì)性腫瘤進(jìn)行腦內(nèi)窺鏡手術(shù)切除。有報(bào)道直徑在3cm以下的腫瘤，已可在腦內(nèi)窺鏡下全部或部分切除。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的囊性病變切除

12、，也是其適應(yīng)癥。其它如脊髓空洞癥切開分流、椎管內(nèi)探查、顱內(nèi)異物取出、腦池探查、三叉神經(jīng)痛微血管減壓、面肌痙攣神經(jīng)減壓等，均已從不同角度擴(kuò)大了腦內(nèi)窺鏡在神經(jīng)外科領(lǐng)域中的應(yīng)用范圍。,腦內(nèi)窺鏡手術(shù)的優(yōu)越性,三、簡(jiǎn)化手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，減少住院費(fèi)用，加快病人術(shù)后康復(fù)。由于腦內(nèi)窺鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)病人身心的壓力和干擾也較少，術(shù)后康復(fù)迅速，大大縮短了住院治療時(shí)間。,腦內(nèi)窺鏡手術(shù)的局限性,腦內(nèi)窺鏡手術(shù)具有多方面的優(yōu)越性，但本身也存在著一定的局限

13、性和難以克服的缺陷，決定了它只能在某些部位和病種上發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，有它自身的應(yīng)用范圍和適應(yīng)癥，決不能代替常規(guī)的顯微神經(jīng)外科手術(shù)。腦內(nèi)窺鏡的局限性主要有以下幾點(diǎn)：,腦內(nèi)窺鏡手術(shù)的局限性,1.管徑受限，視野狹小，難以觀察所需手術(shù)部位全貌，對(duì)周圍組織的毗鄰關(guān)系了解有限，增加了對(duì)病變位置、深度和大小判斷上的誤差，易導(dǎo)致誤判或操作上的失誤。2.腦內(nèi)窺鏡手術(shù)操作空間小，可用的手術(shù)器械有限，給手術(shù)操作帶來(lái)困難，切除較大的實(shí)體性腫瘤仍有困難。3.腦內(nèi)窺鏡

14、需要有一定的空間才能觀察、操作，接觸物鏡的物體、血液等易致視野模糊，手術(shù)腔可見(jiàn)度差時(shí)無(wú)法進(jìn)行腦內(nèi)窺鏡手術(shù)操作。,腦內(nèi)窺鏡手術(shù)的局限性,4.目前在深部操作中遇到出血較多時(shí)，完美妥善的止血尚有困難，故對(duì)血運(yùn)豐富、鄰近血管很多的病變尚不能手術(shù)，如對(duì)松果體瘤等。5.腦內(nèi)窺鏡各種連接裝置復(fù)雜、配件多，操作過(guò)程中必需嚴(yán)格保持無(wú)菌，否則易致術(shù)后感染。6.腦內(nèi)窺鏡在腦內(nèi)、椎管內(nèi)的位置改變有限，過(guò)多的改變位置則增加損傷，限制了其應(yīng)用范圍。,腦內(nèi)窺鏡手