腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用

1、1,腎上腺皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng),浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,2,一、概況,1.腎上腺皮質(zhì)激素（adrenal cortical hormone）包括： ?糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids，GCs） ?鹽皮質(zhì)激素（mineralocorticoid） ?雄激素（androgen）2.腎上腺皮質(zhì)激素的活性與結(jié)構(gòu)密切相關(guān),,,基本結(jié)構(gòu)為甾核,,糖皮質(zhì)激素,鹽皮質(zhì)激素,3,,1.受體介導(dǎo)-蛋白合成依賴途徑

2、 GCs?胞漿內(nèi)與GR（glucocorticoid receptor）特異性結(jié)合成復(fù)合體?胞核內(nèi)與稱為糖皮質(zhì)激素反應(yīng)元件(glucocorticiod response elements，GRE)的DNA受體位點(diǎn)相結(jié)合?誘導(dǎo)或抑制糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性基因的轉(zhuǎn)錄（?抗炎基因的轉(zhuǎn)錄、?促炎基因的轉(zhuǎn)錄） ?復(fù)制出相關(guān)特異性mRNA ?進(jìn)入胞漿??合成具有活性的特殊蛋白質(zhì)（脂皮素1-lipocortin、lipomodulin、macroc

3、ortin）和 ?促炎細(xì)胞因子合成??PLA2 ? 釋放AA? ? 炎性介質(zhì)（LTs、PGs、TXA2）??,二、GCs的作用機(jī)制,4,,,,,,,,,,,,,,皮質(zhì)激素受體,熱休克蛋白90,核膜,mRNA,nGRE,+GRE,激素反應(yīng)靶基因,,,,,,,,,,,,,,,,,X,細(xì)胞因子誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶環(huán)氧酶－2 (COX-2)磷脂酶 A2NK2-受體內(nèi)皮素-1,,,,脂皮素 -1?-受體內(nèi)核酶中性肽鏈內(nèi)切酶,GC

4、S,,,GRE糖皮質(zhì)激素反應(yīng)元件,GCs的作用機(jī)制圖（續(xù)-1）,,5,2.非蛋白合成依賴途徑 大劑量使用時(shí)— ?激活細(xì)胞內(nèi)已合成的蛋白 （preformed protein） ?阻滯細(xì)胞膜鈣通道??Ca2+內(nèi)流 ? ? PLA2,,GCs的作用機(jī)制（續(xù)-2）,6,,,,?糖代謝：減輕葡萄糖分解、促進(jìn)糖異生?蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)蛋白質(zhì)分解?脂肪代謝：兩面作用?脂肪組織重新分布

5、?水和電介質(zhì)代謝：弱的鹽皮質(zhì)激素作用,三、 GCs 的生理作用,7,,,四、 GCs 的藥理作用,1.抗炎作用,感染或非感染因素,,激活趨化因子刺激,,,PMN ? 炎 癥 介 質(zhì) ?（急性）,血管通透性增強(qiáng)局部組織充血水腫炎細(xì)胞侵潤(rùn),,單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)（慢性）,,炎 癥 介 質(zhì) ?,,,膠原物質(zhì)增多纖維組織增生,[ 組胺、TXs、LTs、PGs、PAF、TNF-α、IL-1、4、13 ],NCFL

6、CFECF,[ TNF-α、IL-1~6IL-8、生長(zhǎng)因子 ],,,,,阻斷趨化因子、阻斷刺激,降低黏附、穩(wěn)定溶酶體膜、阻斷釋放,阻斷合成、抑制釋放、降低活性、抑制炎細(xì)胞趨化聚集激活,抑制擴(kuò)張、降低通透性、抑制成纖維細(xì)胞活性、減少膠原成分,8,,GCs 的藥理作用（續(xù)-1）,2.免疫抑制作用 ?抑制吞噬細(xì)胞的吞噬活動(dòng)，降低巨噬細(xì)胞對(duì)抗原或 異物的處理能力 ?抑制 T淋巴細(xì)胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子

7、 （ MIF、MAF、NCF、ECF、IL-1、IL-2）的釋放 ?抑制各種介質(zhì)（LTS，PGS）、溶酶體酶及纖維蛋 白溶酶原激活物的釋放，從而抑制炎癥反應(yīng)，減輕 免疫-變態(tài)反應(yīng)所致的損傷 ? 可抑制抗體（主要為IgG）的合成或促進(jìn)抗體的溶解 ? 可抑制補(bǔ)體生成，降低其粘附性，從而抑制抗體和 補(bǔ)體介導(dǎo)的免疫反應(yīng),9,,,,3. 抗毒素和抗休克作用 ?高濃度時(shí)有顯著的抗毒素作用，可保護(hù)

8、機(jī)體受細(xì)菌 內(nèi)毒素的攻擊，但它不能中和內(nèi)毒素，但對(duì)外毒素 無(wú)保護(hù)作用 ?能穩(wěn)定溶酶體膜、抑制釋放多種溶酶體水解酶，后者 特別是組織溶酶對(duì)心肌抑制因子（ MDF）的形成有關(guān) ，可防止由 MDF所引起的心肌收縮減弱，防止心輸出 量減少和內(nèi)臟血循環(huán)障礙 ?減少內(nèi)源性致熱原的釋放，降低下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞 對(duì)致熱原的敏感性 ?有人認(rèn)為它對(duì)痙

9、攣的血管有解痙作用，對(duì)心臟有直接 增加收縮力的作用,GCs 的藥理作用（續(xù)-2）,10,,,,1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 ?在使用皮質(zhì)激素前首先必須衡量激素治療的利弊，包 括治前病情的嚴(yán)重性，疾病進(jìn)展的速度，功能受損的 程度，其它療法的效果，以及治后疾病被控制的可能 性和副作用的危害性等 ?一般來(lái)說(shuō)，皮質(zhì)激素的應(yīng)用僅限于對(duì)常規(guī)療法無(wú)效的 嚴(yán)重致殘或迅速進(jìn)展的

10、疾病2.避免產(chǎn)生副作用 ?皮質(zhì)激素的副作用與劑量和療程密切相關(guān) ?成人強(qiáng)的松每日≤7.5mmg，很少引起副作用，如≥ 5mmg其發(fā)生率則增多 ?一般用藥＜2周產(chǎn)生副作用的機(jī)會(huì)則很少，除非患者 具有使用激素的危險(xiǎn)因子，如精神病、潰瘍病、高血 壓、結(jié)核病等,五、GCs應(yīng)用的一般原則,11,,,,-7-,3.了解GCs的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)?常用GCs藥理學(xué)藥動(dòng)學(xué)比較,GCs應(yīng)用的一般原則（續(xù)-1）,,,,,

11、短效,中效,長(zhǎng)效,外用,12,,?主要在肝臟代謝，形成水溶性化合物由腎臟排出?個(gè)體化用藥 個(gè)體對(duì)GCs代謝率的不同，其藥效亦存在著個(gè)體 差異，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者對(duì)皮質(zhì)激素代謝率 高，半衰期短，所需的劑量亦增大；反之，肝腎功 能不全者對(duì)激素代謝率低，半衰期長(zhǎng)，所需的劑量 則相對(duì)較小?可的松和強(qiáng)的松在肝內(nèi)分別轉(zhuǎn)化為氫化可的松和潑 尼松龍而生效，故嚴(yán)重肝功能不全患者只宜使用氫 化

12、可的松或潑尼松龍,GCs應(yīng)用的一般原則（續(xù)-2）,13,GCs應(yīng)用的一般原則（續(xù)-3）,,4.正確評(píng)價(jià)糖皮質(zhì)激素的療效 GCs的抗炎、退熱、改善食欲和振奮精神等作 用，往往給病人和醫(yī)生造成假象，因此不能僅依據(jù) 患者的主觀感覺(jué)作為判斷療效的標(biāo)準(zhǔn)，必須結(jié)合臨 床、必要檢查給予正確評(píng)價(jià)。,14,,六、 GCs制劑的選擇,,短效,中效,外用,,,,長(zhǎng)效,?有鈉水潴留：強(qiáng)的松龍、甲強(qiáng)龍?有肝?。簭?qiáng)

13、的松龍、氫化可的松?合并腦水腫：DXM ?間日療法：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、甲強(qiáng)龍,15,,,,,1.每日投藥法 ? 一般炎癥和變態(tài)反應(yīng)性疾病，當(dāng)病情明顯活躍時(shí)，強(qiáng) 的松的劑量至少是1mg ·kg-1 · d-1以上，并分3次投藥 ? 病情一旦緩解，即應(yīng)盡快逐漸減少皮質(zhì)激素的劑量， 如每日總量＜30mg，即可改為每日一次頓服 ? 如病情仍屬穩(wěn)定，便可逐漸減少每日頓服

14、的量 ? 當(dāng)劑量減至（接近）能夠維持緩解狀態(tài)的最低劑量時(shí)， 可加用一些輔助性藥物（非類固醇抗炎藥物用于結(jié)締組 織性疾病，色甘酸鈉用于支氣管哮喘和雷公藤用于類風(fēng) 濕性關(guān)節(jié)炎等），往往可使激素的減量更為順利 ? 地塞米松因其血漿半衰期長(zhǎng)，即使每日投藥一次，也 可對(duì)HPA產(chǎn)生抑制作用，故不宜用于每日晨間口服療 法,七、GCs的給藥方法,16,,,,2.隔日投藥法

15、 ?隔日投藥法是指每48小時(shí)給予一劑中效GCs，使既能 達(dá)到抑制疾病的活動(dòng)性，又能避免毒副作用的目的 ?隔日投藥的時(shí)間為早晨，因此時(shí)內(nèi)源性皮質(zhì)激素的水 平正處于高峰，并通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制抑制ACTH分泌， 故此時(shí)給予外源性激素不至于對(duì)ACTH的正常分泌產(chǎn) 生明顯的影響。傍晚內(nèi)源性激素減少，同時(shí)患者血中 外源性激素亦處于低值，從而保證了體內(nèi)ACTH的正

16、 常分泌和次晨?jī)?nèi)源性皮質(zhì)激素的產(chǎn)生，使患者在不服 藥當(dāng)日仍保持正常的內(nèi)分泌功能 ?隔日療法在投藥日患者所能耐受的最大劑量為120mg ，在實(shí)際臨床應(yīng)用中，一般掌握在80～100mg ? 增加投藥日劑量的同時(shí)開(kāi)始撤減不服藥日的劑量，最 初每次減少 5～10mg，當(dāng)減至每日20mg時(shí)應(yīng)每次 減少2.5mg，直至不服藥日完全停用為止,GCs的給藥方法（續(xù)-

17、1）,17,3.每周五日投藥法 ?為了避免大劑量長(zhǎng)療程皮質(zhì)激素治療所引起的嚴(yán)重副 作用，并能使病情迅速和長(zhǎng)期得到緩解，近年來(lái)對(duì)許 多變態(tài)反應(yīng)性疾病多采用每周5目投藥法 ? 強(qiáng)的松的周劑量一般為100～200mg左右，日劑量20～ 40mg，周1，2，3，5，6服藥；周4、日停藥 ? 6周為一療程,每6周調(diào)整劑量一次，直至達(dá)到控制病 情的最低維持劑量 ? 如病情十分活躍，或療效不滿意，可

18、在上述方案的基 礎(chǔ)上，每周1再加用地塞米松10～20mg靜脈推注一次 加強(qiáng)治療，可使癥狀迅速得到緩解；然后根據(jù)病情緩 解的情況，逐漸減去并停用地塞米松,GCs的給藥方法（續(xù)-2）,,18,4.沖擊療法 ? 系指短時(shí)間內(nèi)靜脈注射大劑量皮質(zhì)激素進(jìn)行治療 ? 一般用甲基強(qiáng)的松龍1000mg溶于5％葡萄糖液250 ml中靜脈滴注，連用3～5天，隨之改為強(qiáng)的松每 日60～100mg口服，然后再根

19、據(jù)病情逐步減量 ? 用于重癥變態(tài)反應(yīng)性疾病或器官移植急性排斥反應(yīng) 的患者5. 吸入療法 ? 多用于呼吸系統(tǒng)疾病 ? 吸入療法既可發(fā)揮激素的局部作用，又可避免全身 副作用的發(fā)生 ? 一般吸入與全身給藥應(yīng)重疊10天，然后將全身用藥劑 量逐漸減少至完全撤除,GCs的給藥方法（續(xù)-3）,,19,八、GCs副作用和并發(fā)癥的防治,,1.類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征 ? 長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素引起水鹽代謝紊亂

20、 ? 表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、肌無(wú)力、高血糖、糖尿、滿 月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤瘡、瘀斑等 ? 定期檢測(cè)血和尿中糖含量，當(dāng)發(fā)現(xiàn)尿糖時(shí)應(yīng)盡可能減 低皮質(zhì)激素用量，進(jìn)行低碳水化合物飲食控制，如無(wú) 效可加用胰島素予以治療2.誘發(fā)和加重感染 ?目前多不主張?jiān)趹?yīng)用皮質(zhì)激素治療過(guò)程中，并用抗生素 來(lái)預(yù)防感染，而應(yīng)在使用過(guò)程中密切觀察并警惕感染的 發(fā)生 ? 一旦出現(xiàn)感染，

21、需即查清感染的性質(zhì)，選擇敏感的藥物 進(jìn)行治療，達(dá)到迅速控制，并盡可撤減皮質(zhì)激素的用量,20,GCs副作用和并發(fā)癥的防治（續(xù)-1）,,3.消化道癥狀及潰瘍病 ?可出現(xiàn)惡心、上腹痛、腹脹、腹瀉、便秘和便血等 ? 偶爾可誘發(fā)胃或十二指腸潰瘍病，可引起消化道出血 或穿孔 ? 尚應(yīng)注意皮質(zhì)激素性胰腺炎的發(fā)生，如強(qiáng)的松每日用 量大于20mg，并超過(guò)3個(gè)月以上時(shí)，此并發(fā)癥的機(jī)會(huì)

22、 明顯增多 ? 及時(shí)給予相應(yīng)的處理，如口服胃粘膜保護(hù)劑、抗酸劑 或解痙劑等4. 心血管系統(tǒng)癥狀 ? 主要由水鈉潴留、水腫、高血壓、低鉀引起 ? 定期檢測(cè)血鈉、血鉀，限制鈉鹽攝入，并補(bǔ)充鉀鹽 ? 還可引起高脂血癥，加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展， 并誘發(fā)冠狀動(dòng)脈疾病，出現(xiàn)心絞痛等，故應(yīng)限制高 脂飲食，警惕冠心病的發(fā)生，并及時(shí)給予相應(yīng)的處理,21,GCs副作用和并發(fā)癥的防治（續(xù)-2

23、）,,5.骨關(guān)節(jié)并發(fā)癥 ? 因GCs能促進(jìn)骨基質(zhì)蛋白質(zhì)分解，增加鈣磷的排泄和 吸收障礙，抑制成骨細(xì)胞的活動(dòng)，減少蛋白質(zhì)粘多糖 的合成，使骨質(zhì)形成障礙，造成骨質(zhì)疏松，極易引起 病理性骨折 ? 骨質(zhì)疏松多見(jiàn)于絕經(jīng)婦女和老人 ? 應(yīng)給予高蛋白飲食，補(bǔ)充鈣磷，應(yīng)用同化激素如苯丙 酸諾龍、康力龍或丙酸睪丸素等進(jìn)行預(yù)防 ? 因使脂質(zhì)易沉積于骨營(yíng)養(yǎng)血管的管壁上，造成管腔狹

24、 窄、供血不足或發(fā)生血管內(nèi)脂肪栓塞，可導(dǎo)致股骨頭 無(wú)菌性壞死，故應(yīng)警惕其初期癥狀的發(fā)生，核磁共振 可早期作出診斷，并給予及時(shí)處理,22,GCs副作用和并發(fā)癥的防治（續(xù)-3）,,6.精神神經(jīng)癥狀 ?可使精神狀態(tài)發(fā)生變化，如興奮、多語(yǔ)、激動(dòng)、失眠、 甚至精神失常等 ? 亦可引起癲癇發(fā)作和良性顱內(nèi)壓增高 ? 偶見(jiàn)硬膜外脂肪沉積引起脊柱壓迫病變 ? 故除盡量減少激素用量

25、外，可服鎮(zhèn)靜劑，癲痛發(fā)作時(shí) 宜用抗癲癇藥物，如苯妥英鈉等予以治療7.吸入療法的副作用 ? 常見(jiàn)為誘發(fā)口咽和食道的霉菌感染 ? 偶可發(fā)生聲嘶 ? 使用儲(chǔ)霧器（spacer） ? 囑患者每次吸入治療后充分漱口，可以防止口咽部霉 菌感染,23,九、 GCs的撤藥癥候群及防治,,? 撤藥癥候群包括主觀和客觀的腎上腺功能不全的表現(xiàn) ? 停藥反應(yīng)：長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素突然停藥可引起急

26、 性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全，表現(xiàn)為發(fā)燒、 肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、全身無(wú)力 ? 精神上或癥狀上的激素依賴性，臨床上既無(wú)原發(fā)病 的復(fù)發(fā)，也無(wú)HPA軸的抑制 ? 有些HPA軸功能正常的患者仍具有撤藥癥候群的表 現(xiàn)，系由于機(jī)體組織已習(xí)慣于高水平的皮質(zhì)激素，即 使有正常水平的皮質(zhì)激素，患者仍處于相對(duì)的腎上腺 皮質(zhì)功能不全的狀態(tài),24,? 反跳現(xiàn)象：

27、指突然停藥而引起疾病復(fù)發(fā)或加重，常 需加大劑量治療 ? 正確判斷原發(fā)病的活動(dòng)抑或HPA軸的功能抑制 ? 停藥需緩慢地減量，不可驟然停藥 ? 予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)和消除顧慮 ? 必要情況下需補(bǔ)充生理劑量的激素或停藥后1年內(nèi) 應(yīng)激情況下投予足量的GCs ? 停用GCs后連續(xù)應(yīng)用ACTH7天,GCs撤藥癥候群及防治（續(xù)-1）,,25,十、GCs的臨床應(yīng)用,,1.內(nèi)分泌疾病的

28、替代療法 ? 急、慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥（包括腎上腺危象） ? 繼發(fā)于腦垂體前葉機(jī)能減退引起的腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退 ? 腎上腺次全切除術(shù)后作替代療法2.嚴(yán)重感染或炎癥 ? 中毒性菌痢、暴發(fā)型流行性腦膜炎、中毒性肺炎、重癥 傷寒、急性粟粒性肺結(jié)核、猩紅熱及敗血癥等 ? 對(duì)嚴(yán)重傳染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型腦炎等 ，也有緩解癥狀的作用 ? 病毒性感染一般不應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 ? 為防

29、止某些炎癥的后遺癥，如結(jié)核性腦膜炎、腦炎、心 包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎、損傷性關(guān)節(jié)炎、早期應(yīng)用皮質(zhì) 激素可防止后遺癥的發(fā)生,26,GCs的臨床應(yīng)用（續(xù)-1）,,3.自身免疫性疾病、防止器官移植的排斥反應(yīng)和過(guò)敏性 疾病 ? 自身免疫性疾??；如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心肌炎、 系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、皮肌炎、硬皮病、 腎病綜合征及自身免疫性貧血等，應(yīng)用皮質(zhì)激素能緩 解癥狀，但停藥后易復(fù)發(fā) ?

30、 防止器官移植的排斥反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素與其他免疫抑 制藥合用 ? 過(guò)敏性疾病：如枯草熱、血清病、尊麻疹、接觸性皮 炎、血管神經(jīng)性水腫等，應(yīng)用皮質(zhì)激素可緩解癥狀而 達(dá)到治療效果 ? 對(duì)支氣管哮喘皮質(zhì)激素不作為常規(guī)治療藥物，而在哮 喘持續(xù)狀態(tài)時(shí)可靜脈滴注控制癥狀,27,GCs的臨床應(yīng)用（續(xù)-2）,,4.抗休克 ? 糖皮質(zhì)激素廣泛應(yīng)用于各種類型的休克，包括感染性、 出血性、心源性、過(guò)敏性休克等

31、 ? 糖皮質(zhì)激素作為抗休克的輔助藥物 ? 為了發(fā)揮其作用需早期大劑量短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用，并充分補(bǔ) 充血容量 ? 若為感染性休克，須與抗菌藥物合用5.血液病 ? 皮質(zhì)激素可用于急性白血病，再生障礙性貧血、自身免疫 性溶血性貧血、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥和過(guò)敏性紫 癲等的化療、治療，停藥后易復(fù)發(fā),28,GCs的臨床應(yīng)用（續(xù)-3）,,6.呼吸系統(tǒng)疾病的皮質(zhì)激素治療 ? 支氣管哮喘：急性嚴(yán)重發(fā)作

32、 ?-以氫化可的松4mg·kg-1稀釋后靜脈滴注作為負(fù)荷量 ，隨后以3mg·kg-1靜脈滴注，每6小時(shí)一次作為維 持量，大多患者可望于 24小時(shí)內(nèi)使病情得到緩解， 然后逐漸減量至停用 -對(duì)于初次接受激素治療的患者，每日靜脈滴注300 ～400mg有時(shí)亦可獲得滿意的療效 -具有鈉潴留的患者可用甲基強(qiáng)的松龍40～80mg靜脈

33、 注射，每6小時(shí)一次 -目前多主張短程療法，病情基本緩解后，酌情連用 3～5天則改為口服強(qiáng)的松，并逐漸減至維持量，每 晨或間日投藥一次，以能控制哮喘癥狀為度,29,GCs的臨床應(yīng)用（續(xù)-4）,,?慢性支氣管炎和肺氣腫（COPD） - COPD應(yīng)用GCs的指證：?氣道阻塞間斷發(fā)作，先 前用藥具有一定的可逆性；?周圍血嗜酸細(xì)胞增多； ?以一般抗原作皮膚試驗(yàn)，對(duì)其中5

34、0％以上的抗原 呈陽(yáng)性的特應(yīng)性患者；?應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1 較用藥前增加＞15％者。 - 多采用中等劑量的強(qiáng)的松口服，每日從30～40mg 開(kāi)始，然后每周減量5mg，于第4周末復(fù)查肺功能， 以了解激素的療效 - 對(duì)于通氣功能已有改善者，強(qiáng)的松可改為每日10mg 左右維持之 - 氣道阻塞末改善的患者，激素應(yīng)逐漸減量至停用,30,GCs的臨床應(yīng)用（續(xù)-5）,

35、,?胸內(nèi)結(jié)節(jié)病 - 結(jié)節(jié)病激素治療的指征是：①具有肺泡炎或肉芽 腫的肺野病變，尤其是伴發(fā)熱、咳嗽、胸悶等 癥狀。血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（SACE）明顯升高 者；②肺浸潤(rùn)伴肺功能減退者；③高鈣血癥和高 尿血癥者；④虹膜、睫狀體及脈絡(luò)膜炎者；⑤心、 腦、腎重要器官損害，以及骨骼和各種腺體受累

36、者；?毀損外形的嚴(yán)重皮膚損害者 - 皮質(zhì)激素治療結(jié)節(jié)病的方案是：口服強(qiáng)的松第l～2 月為30mg·d-1，第3～4月25mg·d-1，第5～6月20 mg·d-1，第7～8月15mg·d-1，第9～12月10mg·d-1， 第13～18月7.5mg·d-1，第19～24月5mg·d-1

37、 - 療程2年。,31,GCs的臨床應(yīng)用（續(xù)-6）,,?肺結(jié)締組織病 - 一般認(rèn)為，當(dāng)病情處于活躍期時(shí)，應(yīng)考慮應(yīng)用皮 質(zhì)激素治療 - 強(qiáng)的松或甲基強(qiáng)的松龍為首選藥物，每日劑量不 應(yīng)低于30mg（一般為40～60mg） - 當(dāng)強(qiáng)的松減至30mg·d-1后，則減量的速度要慢，通 常需l～2個(gè)月始減至維持量，使隔晨服用10～15 mg以下

38、 - 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并胸膜腔積液的患者，可在抽取 胸水后將強(qiáng)的松龍混懸液25mg注入胸膜腔中，每4 ～5天一次，有助于胸水的吸收,32,GCs的臨床應(yīng)用（續(xù)-7）,,?間質(zhì)性肺病 - 當(dāng)病變處于肺泡壁炎癥和肺間質(zhì)炎癥階段可使用 皮質(zhì)激素進(jìn)行治療 - 如彌漫性肺間質(zhì)纖維化或“蜂窩肺”已經(jīng)形成，則 病變已屆晚期不可逆階段，皮質(zhì)激素療效不佳可 不予使用

39、 - 一般口服強(qiáng)的松30～40mg·d-1，2～3個(gè)月后開(kāi)始 謹(jǐn)慎緩慢地遞減劑量，每l～2周減量2～3mg，直 至每日或隔日口服10～15mg為度 - 總療程至少一年 - 如經(jīng)3個(gè)月治療病情未見(jiàn)改善，提示激素療效不佳 應(yīng)逐漸減量至停用,33,GCs的臨床應(yīng)用（續(xù)-8）,,? 呼吸窘迫綜合征（ARDS） - 是否應(yīng)用皮質(zhì)激素治療ARDS，目前尚無(wú)統(tǒng)一的

40、 意見(jiàn) - 皮質(zhì)激素治療ARDS的原則是早期、足量和短程 - 臨床上常用甲基強(qiáng)的松龍20~30mg·kg-1(或地塞 米松10～20mg)，靜脈推注，每6小時(shí)一次，連續(xù) 24小時(shí)，最長(zhǎng)不宜超過(guò)48小時(shí)則應(yīng)停用 ? 肺結(jié)核和結(jié)核性漿膜炎 - 臨床上應(yīng)用皮質(zhì)激素治療結(jié)核病的適應(yīng)癥有：① 結(jié)核性漿膜炎；②結(jié)

41、核性腦膜炎；③血行播散性 肺結(jié)核；④肺結(jié)核咯血 - 一般口服強(qiáng)的松30mg·d-1，大多于2周后，以每 周減5mg的速度撤藥，總療程以不超過(guò)8周為宜,34,GCs的臨床應(yīng)用（續(xù)-9）,,7.消化系統(tǒng) 潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、慢活肝、自身免疫性肝炎 （AIH）8.心血管系統(tǒng) 風(fēng)濕熱、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌炎、急性非特異性心 包炎、結(jié)核性心包炎9.泌尿系統(tǒng)

42、 急進(jìn)性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征,35,十一、GCs的一般禁忌證,,? 活動(dòng)性消化性潰瘍 ? 嚴(yán)重高血壓 ? 精神病 ? 糖尿病 ? 骨質(zhì)疏松 ? 骨折 ? 孕婦 ? 青光眼 ? 水痘、麻疹、霉菌感染等,36,十二、鹽皮質(zhì)激素,,? 腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生的主要鹽皮質(zhì)激素有醛固酮和去 氧皮質(zhì)酮? 作用于腎臟的遠(yuǎn)曲小管促進(jìn)鈉離子的重吸收和促 進(jìn)鉀和氫離子的排泄? 主要用于Addison病,