肺炎概述

1、肺炎,,肺炎（pneumonia)的定義,指包括終末氣道肺泡及間質(zhì)在內(nèi)的肺部炎癥。狹義的肺炎感染引起( 細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、立克次體、原蟲）廣義的肺炎感染( 細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、立克次體、原蟲）非感染因素（pneumonitis)理化因素（毒氣、毒物、放射性肺炎）免疫和變態(tài)反應(yīng)因素（過敏性肺炎、風(fēng)濕性疾?。?肺炎的發(fā)病因素,致病微生物、理化因素（物理、化學(xué)）、免疫損傷、藥物（甲氨蝶呤、金鹽制劑、

2、抗腫瘤藥物、抗心律失常藥物等）。最常見的原因致病微生物細(xì)菌占大多數(shù),肺炎的流行病學(xué),抗生素的問世及抗菌藥物的發(fā)展 病死率下降近年來病死率上升全球位于第二位，在我國位于第五位病死率上升的原因病原體的變遷 易感人群結(jié)構(gòu)的變化（老齡化、免疫功能低下）醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的增加病原學(xué)診斷的困難抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率增加,,肺炎的發(fā)病機(jī)制——防御機(jī)制,防御機(jī)制吸入氣體的過濾和

3、濕化咳嗽反射支氣管內(nèi)黏液-纖毛運(yùn)載系統(tǒng)體液及細(xì)胞免疫系統(tǒng)中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞,,,肺炎,肺炎的發(fā)病機(jī)制——入侵機(jī)制,入侵方式口咽部定植菌的吸入（aspiration）健康人睡眠時(shí)、外科手術(shù)后、全身麻醉后、人工氣道開放常見的口腔定植菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌及厭氧菌等氣溶膠顆粒吸入（inhalation）病毒、軍團(tuán)菌入侵的重要途徑定植菌的感染COPD、支氣管擴(kuò)張癥的患者下呼吸道常有細(xì)菌

4、定植血液傳播常見病原菌為金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌常見于靜脈置管、介入治療、血液透析的患者直接植入與鄰近組織的蔓延,肺炎的分類,肺炎的分類解剖分類大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎小葉性肺炎病因分類病原學(xué)理化因素過敏性肺炎等獲得背景分類社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎,,解剖分類各型肺炎特征,引起肺炎的致病微生物,肺炎的臨床表現(xiàn),典型表現(xiàn)急性起病、發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰、胸痛老年人可表現(xiàn)為上述癥狀不明顯，代之以精神食欲差

5、肺實(shí)變體征不典型表現(xiàn)起病緩慢、干咳、痰少肺外表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹瀉、蛋白尿、腎功損害肺部體征少,,實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查,肺部影像學(xué)檢查通常為浸潤(rùn)性片狀陰影病變多發(fā)分布血源性感染，見于菌血癥、敗血癥病變多發(fā)分布合并空洞常見于金黃色葡萄球菌感染,實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查,病原學(xué)檢查無創(chuàng)檢查有創(chuàng)檢查血培養(yǎng)和胸腔積液培養(yǎng)血清學(xué)診斷檢測(cè)病原的抗體以達(dá)到病原學(xué)診斷支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、病毒感染,實(shí)驗(yàn)

6、室檢查及特殊檢查,無創(chuàng)檢查痰液檢查——一項(xiàng)十分重要的無創(chuàng)檢查主要手段——痰涂片染色鏡檢和細(xì)菌培養(yǎng)痰細(xì)菌學(xué)的檢查步驟,痰液細(xì)菌學(xué)檢查步驟,清水漱口,,用力咳深部痰,,2小時(shí)內(nèi)送檢,,取膿性、粘液性部分,,革蘭染色、低倍鏡觀察,,,,發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌,發(fā)現(xiàn)混合菌,疑似分枝桿菌,,抗酸染色,,可能為厭氧菌,,合格痰標(biāo)本：上皮細(xì)胞＜10個(gè)／LP，WBC＞25個(gè)／LP,,選擇培養(yǎng)基培養(yǎng),實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查,有創(chuàng)性檢查氣管內(nèi)吸痰——目前很少

7、使用經(jīng)皮肺穿刺——多用于鑒別肺炎與肺癌、肺結(jié)核等支氣管鏡——用于危重病人、院內(nèi)肺部感染病人保護(hù)性標(biāo)本刷（PSB）支氣管肺泡灌洗（BAL）開胸肺活檢（ OLB ）,治療原則,針對(duì)病原微生物治療經(jīng)驗(yàn)治療,社區(qū)獲得性肺炎,社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)定義：醫(yī)院外獲得的感染性肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)的炎癥特點(diǎn)病人 既往健康者誘發(fā)因素：酗酒、吸煙

8、、糖皮質(zhì)激素治療,,飛沫,CAP病原體分布,據(jù)IDSA／ATS指南，不同場(chǎng)所CAP主要病原體排序門診：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒住院：肺炎鏈球菌、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌、吸入性肺炎（厭氧菌）入住ICU：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、G-桿菌、流感嗜血桿菌,CAP發(fā)病和死亡相關(guān)因素,據(jù)IDSA/ATS指南，不同治療場(chǎng)所CAP前位主要病原體排序,影響CAP病原體的宿主因素,CAP病原體流行病學(xué)特點(diǎn),,臨床表

9、現(xiàn)發(fā)熱、全身不適、咳嗽、胸痛體征各種CAP的臨床和影像學(xué)特征（ 見下表）,不同病原體引起的CAP的臨床和影像學(xué)特征,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,血常規(guī)細(xì)菌性肺炎常伴有白細(xì)胞增高，部分減少白細(xì)胞過高或過低的患者死亡率高年輕CAP患者不良預(yù)后征兆“三聯(lián)征”：白細(xì)胞減少、酗酒、肺炎鏈球菌肺炎,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,CRP機(jī)體對(duì)感染或非感染炎癥刺激的急性期蛋白，肝臟合成細(xì)菌感染敏感的生物反映標(biāo)志物PCT正常生理狀態(tài)下，由甲狀腺髓質(zhì)細(xì)胞分泌

10、，感染時(shí)各種器官尤其是肝的巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞分泌細(xì)菌感染時(shí)明顯高于病毒感染連續(xù)監(jiān)測(cè)可作為評(píng)估CAP或VAP/HAP嚴(yán)重程度和預(yù)后的指標(biāo)缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴，假陰性和假陽性,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,血氧飽和度氧合狀態(tài)是評(píng)價(jià)肺炎嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)無創(chuàng)：脈氧儀測(cè)定指尖脈搏氧飽和度有創(chuàng)：動(dòng)脈血?dú)夥治鲅躏柡投妊娊赓|(zhì)、肝腎功能是住院或ICU的CAP患者必測(cè)指標(biāo)某些肺炎（軍團(tuán)菌肺炎）合并電解質(zhì)紊亂尿素氮是觀察肺炎嚴(yán)重程度的指標(biāo)需要

11、根據(jù)肝腎功調(diào)整抗生素,病原學(xué)檢測(cè)的標(biāo)本和方法,血液血培養(yǎng)避免表皮葡萄球菌污染，穿刺點(diǎn)皮膚充分消毒菌血癥是間歇性的，應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)在2-3個(gè)不同的地方采血住院的CAP病人都應(yīng)做血培養(yǎng),呼吸道分泌物痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實(shí)驗(yàn)室處理痰液采集痰液涂片革蘭染色 鏡檢細(xì)菌、真菌、抗酸桿菌等 篩選合格標(biāo)本 接種培養(yǎng)侵襲性下呼吸道取樣防污染標(biāo)本毛刷（PSB）支氣管肺泡灌洗（BAL）,病原學(xué)檢測(cè)

12、的標(biāo)本和方法,,,,病原學(xué)檢測(cè)的標(biāo)本和方法,胸腔積液生化、常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)免疫血清學(xué)檢測(cè)：非典型病原體抗原檢測(cè)軍團(tuán)菌抗原檢測(cè)真菌感染隱球菌莢膜多糖乳膠凝集實(shí)驗(yàn)曲霉半乳甘露聚糖（GM）試驗(yàn)１-３-β-D葡聚糖（G）試驗(yàn),,,,檢測(cè)結(jié)果診斷意義的判斷確定血或胸腔積液培養(yǎng)到病原菌經(jīng)支氣管鏡或人工氣道吸引標(biāo)本培養(yǎng)病原菌濃度≥105cfu/ml（半定量++）、BALF標(biāo)本≥104cfu/ml（半定量+）呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支

13、原體或血清抗體滴度呈4倍增高血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高血清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體試驗(yàn)陽性且抗體滴度4倍以上增高有意義合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到同種菌血清肺炎衣原體、支原體抗體IgM、 IgG滴度增高無意義上呼吸道正常菌群（草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌痰培養(yǎng)多種菌少量生長(zhǎng),痰涂片和痰培養(yǎng),涂片和培養(yǎng)結(jié)果相互印證和補(bǔ)

14、充涂片發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌等苛養(yǎng)菌，即使培養(yǎng)陰性，仍具有重要意義其他G-桿菌只有在涂片和培養(yǎng)均陽性時(shí)才有意義僅有培養(yǎng)陽性而涂片陰性，大多是污染菌或低濃度定植菌,診斷依據(jù)——中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)2001年制定的CAP臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的呼吸道癥狀或原有癥狀加重發(fā)熱肺實(shí)變體征和（或）濕性羅音WBC＞10×109 ／L或＜ 4×109 ／L，伴或不伴核左移胸部影像學(xué)除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺

15、間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥,診斷與鑒別診斷,,任何一項(xiàng),鑒別診斷,肺梗死/肺栓塞肺／胸膜結(jié)核肺癌膈下炎癥罕見疾?。ǚ问人崃＜?xì)胞浸潤(rùn)、結(jié)締組織病的肺部表現(xiàn)、急性外源性過敏性肺泡炎、肉芽腫性血管炎）,,影響CAP的嚴(yán)重程度和死亡的主要危險(xiǎn)因素年齡大于65歲存在基礎(chǔ)疾病體征異常（呼吸窘迫、休克、意識(shí)障礙等）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)異常,2001年ATS重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn),重癥CAP的臨床判斷指標(biāo)1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次

16、要標(biāo)準(zhǔn),最新ATS指南重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn),,治療——抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療（P32）,肺炎的并發(fā)癥,肺炎旁胸腔積液肺膿腫機(jī)化性肺炎血行播散心肌炎呼吸衰竭膿毒血癥和膿毒性休克應(yīng)用血管活性藥物糖皮質(zhì)激素新鮮血漿丙種球蛋白輸注,醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)入院時(shí)不存在不處于感染潛伏期入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎,醫(yī)院獲得性肺炎,與HAP有關(guān)的幾個(gè)概念,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（

17、ventilator-associated pneumonia，VAP），是指氣管插管/切開（人工氣道）機(jī)械通氣（mechanical ventilation，MV）48-72小時(shí)后發(fā)生的肺炎。它是HAP中最常見（80%）和最嚴(yán)重的類型。醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎（healthcare associated pneumonia，HCAP）,流行病學(xué),發(fā)病率高，死亡率高，社會(huì)負(fù)擔(dān)重流行環(huán)節(jié)感染來源及途徑內(nèi)源性感染原發(fā)性內(nèi)源性感染（潛在的

18、病原微生物）存在于有肺損傷或氣管插管MV患者的口咽部及胃腸道主要發(fā)生于MV的前4天內(nèi)肺炎鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌（既往健康者）肺炎克雷白菌（基礎(chǔ)疾病者，如糖尿病、COPD）繼發(fā)性內(nèi)源性感染（繼發(fā)定植的病原微生物）入院前不攜帶，住院期間定植于口咽及胃腸道主要為金葡菌、G-潛在病原微生物經(jīng)醫(yī)務(wù)人員手——患者口咽部、胃腸道定植——誤吸至下呼吸道血源途徑金葡菌敗血癥外源性感染接觸傳播空氣傳

19、播易感人群和危險(xiǎn)因素免疫防御機(jī)制受損者是HAP的易感人群,病原體,G-需氧菌（1/3）、腸桿菌屬（11%）、銅綠假單胞菌（16%）、金黃色葡萄球菌（20%）、克雷白桿菌（7%）、白色念珠菌（5%）、不動(dòng)桿菌（4%）MV的患者中G-菌占58-83%,,病原學(xué)及其檢測(cè)多由革蘭氏陰性菌引起（常見菌譜為埃希菌、假單胞菌屬、克雷伯桿菌），還有金葡菌（包括MRSA）、厭氧菌病原學(xué)診斷更重要重視細(xì)菌半定量培養(yǎng)與血培養(yǎng)免疫損害宿主注意特殊

20、病原體下呼吸道防污染采樣連續(xù)的病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測(cè),臨床表現(xiàn)不典型診斷滿足定義要求，沒有金標(biāo)準(zhǔn)院內(nèi)獲得性肺炎臨床表現(xiàn)+肺部新出現(xiàn)浸潤(rùn)影院內(nèi)獲得性氣管支氣管炎臨床表現(xiàn)+病原學(xué)無肺部浸潤(rùn)影臨床肺炎評(píng)分（CPIS）HAP的診斷中充分考慮鑒別診斷非感染性疾病：充血性心力衰竭、肺不張、肺栓塞、藥物性肺損害、肺出血、ARDS院外感染性疾?。簩?dǎo)管相關(guān)性血流感染、鼻竇炎、膽囊炎、膽道感染,,,HAP的危險(xiǎn)因素宿主相關(guān)因素年齡

21、≥60歲慢性肺部疾病免疫功能低下營(yíng)養(yǎng)不良意識(shí)障礙先前感染休克神經(jīng)肌肉疾病,,HAP的危險(xiǎn)因素醫(yī)療相關(guān)因素交叉感染（呼吸器械、手）病室空氣或供水系統(tǒng)污染ICU長(zhǎng)時(shí)間住院先期抗菌藥治療外科手術(shù)（頭、胸、上腹部）抑酸藥及H2拮抗藥氣管插管及再插管鼻胃管顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)平臥位頻繁更換呼吸機(jī)管道,治療,早發(fā)性、無多耐藥（mutiple drug resistance，MDR），任何嚴(yán)重程度可能病原菌：肺炎鏈球菌

22、、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感的金葡菌（MSSA）、抗菌藥物敏感的G-桿菌（大腸埃希菌、肺炎克雷白桿菌、陰溝腸桿菌、變形桿菌、沙雷菌）推薦藥物：三代頭孢，或左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星，或氨芐西林/舒巴坦，或厄他培南,,晚發(fā)性、存在MDR（多耐藥）危險(xiǎn)因素、所有重度可能病原菌：上述病原菌+MDR病原菌〔銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）肺炎克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌、甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）〕、嗜肺軍團(tuán)菌推薦藥物：聯(lián)合

23、治療抗假單胞菌頭孢霉素（頭孢吡肟，頭孢他啶）或抗假單胞菌碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南）或β-內(nèi)酰胺/ β-內(nèi)酰胺酶抑制劑+抗假單胞菌喹諾酮（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）氨基糖苷（ 阿米卡星，慶大霉素或妥布霉素）利奈唑胺或萬古霉素（懷疑MRSA）、大環(huán)內(nèi)酯或喹諾酮（懷疑軍團(tuán)菌）,特異性抗菌藥物治療,銅綠假單胞菌抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合抗假單胞菌喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）不動(dòng)桿菌亞胺

24、培南、美羅培南、頭孢哌酮+舒巴坦產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌碳青霉烯類MRSA萬古霉素利奈唑胺,抗菌治療無反應(yīng)及其處理,無反應(yīng)的原因覆蓋不足細(xì)菌耐藥并發(fā)癥類似肺炎表現(xiàn)的非感染性疾病,預(yù)防和控制,普遍措施強(qiáng)化醫(yī)院感染控制措施教育培訓(xùn)手衛(wèi)生ICU醫(yī)院感染監(jiān)測(cè),預(yù)防和控制,減少口咽部和上消化道細(xì)菌定植注意口腔護(hù)理避免經(jīng)鼻氣管插管防止口咽部分泌物吸入半臥位常規(guī)校正胃管位置聲門下分泌物引流,預(yù)防和控制,維護(hù)胃腸黏

25、膜的完整性盡可能采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用胃黏膜保護(hù)藥物預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍治療休克和低氧血癥,預(yù)防和控制,減少外源性污染合理使用抗菌藥物控制高血糖、合理輸血,組合式（package）策略預(yù)防VAP,床頭抬高30~45度每天間斷停用鎮(zhèn)靜藥物并評(píng)價(jià)拔除氣管插管的可能性應(yīng)激性潰瘍用藥應(yīng)避免胃液PH升高預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞,肺炎鏈球菌肺炎,肺炎鏈球菌肺炎(streptococcal pneumonia)病因與發(fā)病機(jī)制莢膜 寄居在

26、口腔和鼻咽部的正常菌群機(jī)體抵抗力下降時(shí)，寄居在口鼻咽部有毒力的肺炎鏈球菌入侵下呼吸道致病病理不產(chǎn)毒素，不破壞肺泡結(jié)構(gòu)病理分期,臨床表現(xiàn)病史 受涼淋雨、疲勞、醉酒、上呼吸道病毒感染史起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、鐵銹色痰體征急性熱病容 、鼻翼扇動(dòng)，口周皰疹肺實(shí)變,,實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)痰涂片和痰培養(yǎng)影像學(xué)表現(xiàn)X線——大片狀高密度影CT——實(shí)變病灶內(nèi)可見支氣管征診斷,,鑒別診斷干酪性肺炎,,鑒別診斷急性肺膿腫

27、,,鑒別診斷肺癌,,,鑒別診斷肺栓塞、急性肺膿腫、肺癌、干酪性肺炎治療抗菌藥物治療支持療法感染性休克的治療預(yù)后預(yù)防,,金黃色葡萄球菌肺炎病原菌：金黃色葡萄球菌唯一的凝固酶陽性的葡萄球菌，致病力強(qiáng)致病物質(zhì)：毒素和酶感染途徑氣道傳播直接感染血行傳播,,臨床表現(xiàn)起病急，癥狀重高熱、咳嗽、胸痛、膿痰或膿血痰體征：實(shí)變征，濕羅音片影、團(tuán)片影，可伴有單個(gè)或多個(gè)含液氣囊實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞多，中性粒細(xì)胞多，核左

28、移；血和痰培養(yǎng)可見金葡菌,第四節(jié) 非典型性肺炎,肺炎支原體肺炎肺炎衣原體肺炎軍團(tuán)菌肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎,肺炎支原體肺炎,肺炎支原體肺炎的定義病理改變——間質(zhì)性肺炎臨床表現(xiàn)起病緩慢、干咳、乏力、全身不適、頭痛、咽痛、發(fā)熱實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞正?；蚵陨呃淠囼?yàn)陽性血清支原體抗體IgM滴度4倍以上增高治療 大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類藥物,軍團(tuán)菌肺炎,病原學(xué)嗜肺軍團(tuán)菌——革蘭氏陰性桿菌患病特點(diǎn)特殊環(huán)境免疫力低下

29、人群以肺炎為主的全身性疾病病理肺病變大葉、小葉分布，也可多發(fā)，肺內(nèi)可有出血、膿腫、空洞形成胸膜炎癥胸外病變累及消化、肌肉、神經(jīng)、水電解質(zhì)等多系統(tǒng),軍團(tuán)菌肺炎,臨床表現(xiàn)亞急性起病，潛伏期2-10天臨床表現(xiàn)全身癥狀 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲乏、無力呼吸系統(tǒng) 咳嗽、咳痰、痰帶血絲或血痰、嚴(yán)重者呼吸衰竭消化系統(tǒng) 腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉（稀水樣便）肌肉系統(tǒng) 肌痛、無力神經(jīng)系統(tǒng) 頭痛、焦慮、神志遲鈍、譫妄,軍團(tuán)菌肺炎,診斷

30、胸部X線合并多系統(tǒng)表現(xiàn)治療紅霉素,病毒性肺炎,常見于免疫功能低下的宿主常見病毒流感、副流感病毒麻疹病毒呼吸道合胞體病毒巨細(xì)胞病毒,,臨床表現(xiàn)急性起病、高熱、伴進(jìn)行性加重的呼吸困難咳嗽、咳痰癥狀可不明顯影像學(xué)特點(diǎn)雙肺彌漫性浸潤(rùn)影，可見磨玻璃影合并細(xì)菌感染時(shí)，雙肺實(shí)變影實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)白細(xì)胞正?；驕p少，淋巴細(xì)胞減少T細(xì)胞亞群CD4淋巴細(xì)胞小于200cell/ul，預(yù)后差血清病毒抗體IgM陽性,,治療對(duì)癥