第28章調(diào)血脂藥與抗動脈粥樣硬化藥

1、,,第二十七章抗心絞痛藥Antiangitic drugs,antiangitic drug,,,antiangitic drug,第一節(jié) 概 述,心絞痛：是冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇 的短暫的缺血與缺氧綜合征。,表現(xiàn)為胸骨后及心前區(qū)陣發(fā)性絞痛或悶痛，常放射至左上肢。是冠心病常見癥狀。,,,antiangitic drug,心絞痛分型：,（1）勞累型心絞痛：由勞累、情緒波動或其他增

2、加 心肌耗氧量的因素所誘發(fā)。,穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛,,（2）自發(fā)性心絞痛：心絞痛發(fā)作與心肌耗氧量無明顯關(guān)系，多發(fā)生于安靜狀態(tài)，發(fā)作時(shí)癥狀重、持續(xù)時(shí)間長，不易被硝酸甘油緩解,,,antiangitic drug,（3）混合性心絞痛：在心肌需氧量增加或無明顯增加時(shí)都可能發(fā)生。,臨床將初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛又稱為不穩(wěn)定型心絞痛,臥位型：休息或熟睡時(shí)發(fā)生變異型：冠脈痙攣所誘發(fā)梗死后心絞痛,,,,antiangit

3、ic drug,心臟冠脈解剖特征：,⑴ 冠脈灌注在心舒張期，冠狀竇口開在主動脈瓣 的后部。⑵ 冠脈有輸送血管（大）、阻力血管（小）之分， 呈單枝楔狀供應(yīng)心肌。左、右冠脈存在側(cè)支循 環(huán)，但建立起來較慢。⑶ 冠脈在心臟的走向是由心外膜移行然后垂直穿 插心肌間隙供應(yīng)心內(nèi)膜，心舒張期壓力小，流 速增加。,,,antiangitic drug,心肌對氧的需求與消耗：,⑴ 正

4、常心肌攝取血液氧含量已達(dá)65~75%，增加氧供只能以增加冠脈血流量才能滿足心肌作功的氧需求。而冠脈循環(huán)有較大儲備能力，冠脈痙攣或冠脈狹窄降低了冠脈的儲備能力，導(dǎo)致心絞痛。 因此降低心肌對氧的需求量是治療心絞痛另一主要措施。⑵ 心肌的氧耗包括心肌的基本代謝，心室壁肌張力、射血時(shí)間、心率和心收縮力，心率快、心收縮力增加都使心氧耗量增加，室壁肌張力愈高氧耗愈多。,,,antiangitic drug,冠脈的壁粥樣硬化、血小板聚

5、集、血栓形成是誘發(fā)不穩(wěn)定心絞痛的重要因素，現(xiàn)臨床抗血栓形成的藥物都有助于緩和心絞痛癥狀，而且可降低心肌梗死的發(fā)生率，降低病死率。,,,抗心絞痛藥一般可通過以下環(huán)節(jié)發(fā)揮療效：,⑴ 舒張冠脈，解除冠脈痙攣或促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成。⑵ 舒張靜脈，減少回心血量，降低前負(fù)荷；或舒張 外周小動脈，降低心后負(fù)荷，以降低心射血阻抗， 降低心室壁肌張力；或減慢心率；或抑制心肌收 縮力，降低心作功氧耗量。

6、 ⑶ 抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血流速度。,antiangitic drug,,,antiangitic drug,藥物分類：,（一）硝酸酯類：硝酸甘油、 硝酸異山梨酯等。（二）?受體阻斷藥：普萘洛爾、阿替洛爾、美 托洛爾等。 （三）鈣拮抗藥：維拉帕米、地爾硫卓、硝苯 地平等。

7、,,,antiangitic drug,第二節(jié) 硝酸酯類,硝酸甘油 （nitroglycerin）,[體內(nèi)過程],P.O首過效應(yīng)顯著，F(xiàn)—8%，不宜采用。舌下給藥（常用）經(jīng)口腔粘膜迅速吸收，F(xiàn)—80%，2min見效，持續(xù)20-30min，t1/2: 2~4min，軟膏局部應(yīng)用經(jīng)皮膚吸收，有防治效果。,,,antiangitic drug,[藥理作用],1、松弛平滑?。海ㄊ鎻堁芷交∽饔米蠲黠@） 舒張全身動、靜脈

8、，較大的冠狀血管，毛細(xì)血 管后靜脈（容量血管）>小動脈（阻力血管） 與NO的釋放增加有關(guān)。,,,antiangitic drug,2、抗心絞痛作用（在血管內(nèi)膜，產(chǎn)生NO而發(fā)揮作用）,（1）降低心肌耗氧量,舒張容量血管 回心血量↓ 心室容積↓ 心臟前負(fù)荷↓ 舒張小動脈 外周阻力↓ 射血阻力↓ 心臟后負(fù)荷↓,,,,,,,（2）心肌血流重新分配，有利于缺血區(qū)灌注,A

9、、舒張較大的心外膜輸送血管及側(cè)枝血管——對阻力 血管舒張作用小——缺血區(qū)阻力血管因缺氧而舒張——有利于血流經(jīng)側(cè)枝分流到缺血區(qū)。,,,antiangitic drug,B、降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜層供血擴(kuò)張靜脈 回心血量↓ 心室容積↓ ，舒張末壓↓ 擴(kuò)張動脈血管 心臟射血阻力↓ 心室壁張力↓ 心室內(nèi)壓↓ 心內(nèi)膜下層壓力↓ 改善心內(nèi)膜層供血供氧。,,

10、,,,,,（3）保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血損傷 釋放的NO PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽↑ 保護(hù)心肌 能抗血小板聚集、抗血栓形成 加速血流 有利于心 肌缺血或急性心肌梗塞時(shí)改善心肌血液灌注。,,,,,,,antiangitic drug,[擴(kuò)張血管機(jī)制],硝酸甘油 NO (+)GC cGMP↑ 細(xì)胞內(nèi)鈣釋放↓外鈣內(nèi)流↓

11、 細(xì)胞內(nèi)鈣↓ 血管平滑肌舒張,,谷胱甘肽 轉(zhuǎn)移酶,,,,,,還有PGI2和細(xì)胞膜超極化機(jī)制參與。,,,antiangitic drug,[臨床應(yīng)用],1. 防治各型心絞痛: 控制急性發(fā)作，（舌下給藥起 效迅速，療效可靠）。,3. 難治性心衰（降低心臟前后負(fù)荷）,2. 急性心肌梗塞: 早期舌下含服或iv.gtt縮小心肌梗

12、 塞范圍、（降低心肌耗氧量，抑制血 小板聚集及粘附）。,4. 急性呼吸衰竭和肺動脈高壓,,,,antiangitic drug,[不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)],1、短時(shí)面紅、頭痛、眼內(nèi)壓升高,2、過量 血壓過低 心臟灌流↓ 反射性 交感興奮（心率↑收縮力↑）——加重心絞痛發(fā)作。,,,,3、引起高鐵血紅蛋白血癥：嘔吐、發(fā)紺,硝酸甘油連續(xù)應(yīng)用2周左右可出現(xiàn)耐受性（用藥量大

13、或應(yīng)用過頻易產(chǎn)生） 。不同硝酸酯之間存在交叉耐受。,硝酸異山梨醇酯:作用較硝酸甘油弱而持久。,,,antiangitic drug,第三節(jié) β受體阻斷藥,普萘洛爾、吲哚洛爾、阿替洛爾等。,[抗心絞痛作用],心肌缺血:交感興奮,兒茶酚胺釋放↑興奮心血管，耗 氧↑，誘發(fā)心絞痛。,1.降低心肌耗氧量,心率↓收縮力↓ 耗氧↓，恢復(fù)心率無效。,對心率減慢、舒張期延長和收縮力減弱明顯的病人效果

14、好。,,,,,antiangitic drug,2.改善心肌缺血區(qū)供血,（1）HR ↓ 舒張期延長 有利于血液從心外膜血 管流向心內(nèi)膜區(qū)。（2）缺血區(qū)血管代償性擴(kuò)張，阻力 < 非缺血區(qū)冠脈血 流重新分布，缺血區(qū)血供↑ 促進(jìn)氧從 Hb解離 供氧↑（3）（—）心肌收縮性

15、心室容積↑ 、 射血時(shí)間↑ 部分抵消耗氧量的降低。,,,,,,,,,antiangitic drug,還可抑制脂肪分解酶活性，減少FFA含量，減少耗氧；改善缺血區(qū)對葡萄糖的攝取和利用，改善糖代謝；,1、穩(wěn)定和不穩(wěn)定型心絞痛 減少發(fā)作次數(shù)，對合并高血壓或心律失常更適合，不宜用于變異型心絞痛（阻斷冠脈β受體可引起冠脈收縮）。,[臨床應(yīng)用],,,antiangitic drug,無內(nèi)在

16、擬交感活性β受體阻斷藥：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等，能明顯縮小梗塞范圍，降低死亡率。,2、心肌梗塞,普萘洛爾：取消硝酸甘油反射性HR ↑ ，心肌收宿力↑硝酸甘油：縮小普萘洛爾所致心室容積擴(kuò)大和心室射血 時(shí)間↑ ，能協(xié)同降低耗氧量，取長補(bǔ)短， 用量減少，副作用少。,普萘洛爾與硝酸異山梨酯合用,,,antiangitic drug,第四節(jié) 鈣通道阻

17、滯藥,[抗心絞痛作用機(jī)理],降低心肌耗氧量：負(fù)性肌力，負(fù)性頻率 ，血管平滑 肌松馳，血壓下降，減輕負(fù)荷，心肌耗氧量↓,舒張冠狀血管：舒張大的輸送血管和小的阻力血管， 解除冠脈痙攣，增加缺血區(qū)血液灌注；增加側(cè)枝循環(huán)，改善缺血區(qū)的供血和供氧。,,,antiangitic drug,3. 保護(hù)缺血區(qū)心肌 :消除細(xì)胞內(nèi)鈣超載（線粒體Ca2+過多—ATP↓—心肌細(xì)胞壞死）。,4. 抑制血小板聚集：降低血小板內(nèi)鈣濃度。

18、,[臨床應(yīng)用],1. 心絞痛 穩(wěn)定型：三種藥物均有效，可減少發(fā)作次數(shù)，減少硝酸甘油的用量，改善病人運(yùn)動耐力。,,,antiangitic drug,變異型：最有效，三藥都可使用。不穩(wěn)定型：硝苯地平擴(kuò)血管強(qiáng)，加快心率，有增加心肌 缺血危險(xiǎn)性，慎用（可與β受體阻斷藥合用）， 維拉帕米、地爾硫卓減慢心率，無此影響。,2．急性心肌梗死：促進(jìn)側(cè)枝循

19、環(huán),縮小梗死范圍,地爾硫卓、維拉帕米適用于心率較快的病人。,,,antiangitic drug,與β受體阻斷藥相比有如下優(yōu)點(diǎn)：,有松馳支氣管平滑肌作用，故更適合心肌缺血伴支氣管哮喘者；有強(qiáng)大的擴(kuò)張冠狀動脈作用，變異型心絞痛是最佳適應(yīng)癥；其抑制心肌作用較弱，較少誘發(fā)心衰；心肌缺血伴外周血管痙攣性疾病禁用β受體阻斷藥，而其因擴(kuò)張外周血管恰好適用于此患者治療。,,,,antiangitic drug,注意事項(xiàng) 1.&#