痰飲咳嗽病

1、金匱要略選讀,痰飲咳嗽病脈證治第十二 主講 牟慧琴,痰飲咳嗽病脈證并治第十二,提要：本篇論述痰飲疾病的概念及辯證論治方法。咳嗽是痰飲疾病過程中飲停在肺，阻滯肺氣的癥狀表現(xiàn)。,概念：痰飲病名稱的含義有二：,1、從字面上講述，“痰”字的古代意義與現(xiàn)代唾痰的含義不同，《說文解字》曰：“痰者，淡也，澹澹貌也”。指清稀、動蕩的飲邪狀態(tài)。所以古代痰飲病的概念應當指清稀的、流動的飲邪，停滯在身體某處，產(chǎn)生阻滯氣機

2、的疾病。2、痰飲病屬脾胃虛衰，飲水入胃不得消化，內(nèi)生飲邪，停在身體某虛處，致該處氣機阻滯的疾病。,廣義痰飲與狹義痰飲的概念,痰飲名稱有廣義痰飲：屬脾胃虛衰，飲水入胃不得消化，內(nèi)生飲邪，停在身體某虛處，致該處氣機阻滯的疾?。ǚ诸愃娘嫞?狹義痰飲：專指飲停胃腸的一種類型。,癥狀特征及分型:,原文：問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。（1）原文：問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰

3、飲；飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲；咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。（2）,痰飲病依據(jù)飲停部位分為四型：,1、飲停胃腸而產(chǎn)生癥狀者，名稱痰飲。2、飲停兩脅而產(chǎn)生癥狀者，名稱懸飲。3、飲停四肢而產(chǎn)生癥狀者，名稱溢飲。4、飲停胸膈而產(chǎn)生癥狀者，名稱支飲。,四飲的癥狀特征：,1、飲停在胃：胸脅支滿，目眩；或心下痞堅；或嘔吐。1、飲停在腸：腹?jié)M，大便難或大便瀉泄。2

4、、飲停在兩脅：懸飲內(nèi)痛；咳唾引痛，痛引缺盆。3、飲停四肢：四肢疼痛，或沉重。4、飲停在胸：咳嗽，短氣，喘息，“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”；4、飲停在膈：胸滿，心下痞堅，冒眩。,留飲與伏飲概念：,原文：夫心下有留飲，其人背寒冷如手大。（8）原文：留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則轉(zhuǎn)甚"轉(zhuǎn)甚"一作，"輒已"。（9）原文：胸中有留飲，其人短氣而渴，四肢歷節(jié)痛。脈沉者，有留飲。（10）原文：膈

5、上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身劇，必有伏飲。（11）,留飲與伏飲概念：,1、留飲的含義是停留在某處，因為停留的部位不同而產(chǎn)生四類飲病。其停留的含義與廣義痰飲之流動的含義進行區(qū)別。2、伏飲的含義是停留在膈處的飲邪，難以祛除，因為停留在膈的部位所產(chǎn)生的心下癥狀，容易與痰飲之心下癥狀混淆，從而在治療方法上選擇不當，故而難治療，飲邪難祛除，深伏久留，反復發(fā)作。,痰飲病的原因：原文12條：,夫病人飲水多，必暴喘滿；

6、凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣。脈雙弦者，寒也，皆大下后善虛；脈偏弦者，飲也。（12）,飲病的原因：,痰飲病的原因與“病人飲水多，必暴喘滿；食少飲多，水停心下”有關，聯(lián)系“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲”，確定痰飲病的病因病機：脾胃虛衰，飲水入胃不得消化，內(nèi)生飲邪，停在身體某處，產(chǎn)生氣機阻滯的病機過程。,痰飲病主脈：,1、“脈偏弦者，飲也”的含義，“弦”脈為陽氣不足，“偏”者與“脈雙弦者”為比較，脈弦于一處，陽氣不足在某個部

7、位，因此飲停在虛處，虛處容邪。3、廣義痰飲與狹義痰飲之間的聯(lián)系，脾胃虛衰是痰飲病的根本。,痰飲病的病因、病機、癥狀,病因 邪氣：飲水入胃不得消化， 正氣：脾胃虛衰，內(nèi)生飲邪病機：脾胃虛衰，飲水入胃不得消化，飲邪內(nèi)生，停在身體虛處，產(chǎn)生氣機阻滯的癥狀。 癥狀： 痰飲，飲停在胃；飲停在腸： 懸飲，飲停在兩脅：

8、 溢飲，飲停四肢： 支飲，飲停在胸膈：,,,四類飲病,1、痰飲：飲停在胃：胸脅支滿，目眩；或心下 痞堅；或嘔吐。 飲停在腸：腹?jié)M，大便難或大便瀉泄2、懸飲：飲停兩脅：懸飲內(nèi)痛；咳唾引痛，痛 引缺盆。3、溢飲：飲停四肢：四肢疼

9、痛，或沉重。4、支飲：飲停在胸：咳嗽，短氣，喘息，“咳逆 倚息，短氣不得臥，其形如腫”； 飲停在膈：胸滿，心下痞堅，冒眩。,,,痰飲病的治療原則,原文：病痰飲者，溫藥和之（15）。痰飲病治療原則，溫藥和之的意義。飲為陰邪，非溫不化；痰飲病為脾胃陽虛疾病，非溫不能補益，所以必須溫藥治療?！昂汀闭?，調(diào)和之意義：痰飲病屬正虛邪實的疾病，虛實夾雜，根本

10、在脾胃，故治療應當扶正祛邪，用調(diào)和方法。和之有度，邪祛而正氣不傷為度。,痰飲?。íM義）辯證論治,原文：心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂朮甘湯主之。（16）茯苓桂枝白朮甘草湯方：茯苓四兩 桂枝 白朮各三兩 甘草二兩右四味，以水六升，煮取三升，分溫三服，小便則利。,飲停在心下胃：脾虛升清受阻,痰飲，飲停在心下胃：阻滯肝氣的疏布，胸脅支滿；阻滯脾胃升降功能，脾氣不能升清則目眩 治療方法：淡滲利濕，健脾運化。方劑：苓桂朮甘湯方解：

11、茯苓：淡滲利濕，健脾化濕，白術(shù)：健脾運化，桂枝：通行經(jīng)脈，甘草：調(diào)和諸藥。扶正驅(qū)邪，邪去正不傷：,比較水停心下的治療：,原文：心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂朮甘湯主之。（16）先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之。（41） 生姜，半夏，茯苓后者以驅(qū)邪為主，扶正為輔。前者扶正驅(qū)邪。,胃的生理功能以降為順,1、胃能夠和降，說明胃能夠受納，降濁。2、胃能夠嘔吐，說明胃不能夠受納。3、胃脘脹滿，既不能夠和降，也不能

12、夠嘔吐，說明胃脘功能減退。,痰飲心下堅滿的證治：,原文：病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。（18）甘遂半夏湯方：甘遂大者三枚 半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓） 芍藥五枚　甘草如指大一枚（炙）右四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和藥汁煎取八合，頓服之。,選注：陸源雷《 金匱要略今釋 》,據(jù)《千金》蓋甘遂、半夏同煮，芍藥、甘草同煮，復以蜜和二藥汁再煮也。本草謂甘遂反甘草，此法

13、似有深意，當遵用之。,痰飲心下堅滿的證治：,痰飲，飲停在胃的癥狀：脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅滿，提示正氣強，正氣有自己排邪的能力，故治療以祛邪為主，甘遂半夏湯，攻逐飲邪。,飲停下焦逆犯于胃的治療方法：,原文：假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。（31）五苓散方：澤瀉一兩一分 豬苓三分（去皮） 茯苓三分 白朮三分 桂枝二分（去皮）　右五味，為末，白飲服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈。,飲停下焦及腸，祛邪

14、用利下方法：,五苓散治療飲停在臍下，逆犯于胃的癥狀：吐涎沫，嘔吐，胃中有飲：臍下有悸，說明飲停在臍下；胃中有飲并且癲眩：說明胃中之飲為下焦飲邪逆于胃而上蒙清竅。治法：利小便以祛水。方劑：五苓散以驅(qū)邪為主，扶正為輔。,痰飲飲停在腸，飲熱互結(jié)的證治：,原文：腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。（29）防己椒目亭藶大黃丸方： 防己 椒目 亭藶（熬） 大黃各一兩 右四味，末之，蜜丸如梧子大，先食飲服一九，日三服，稍增，口中有

15、津液?？收呒用⑾醢雰?。,痰飲飲熱互結(jié)的證治：,痰飲停于腸，陽郁陽熱升騰于肺，見肺熱：口舌干燥。痰飲停于腸，陽郁，飲與熱互結(jié)在腸的癥狀：腹?jié)M。治法：飲熱分消，攻下熱結(jié)，降氣利水。方劑：己椒藶黃丸：方解：防己，利水；亭藶（熬）降氣；大黃攻下 熱結(jié)，椒目，溫陽辛散。,微飲治療：,夫短氣，有微飲，當從小便去之，苓桂朮甘湯主之；腎氣丸亦主之。（17） 微飲的含義：少量飲邪。微飲的治法，即少量飲邪導致氣機阻

16、滯，或可用健脾方法，亦可用溫腎方法，溫腎即為健脾。,懸飲證治：,原文：脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛。（21）原文：病懸飲者，十棗湯主之。（22）十棗湯方：芫花（熬） 甘遂 大戟各等分右三味，搗篩，以水一升五合，先煮肥大棗十枚，取八合，去滓，內(nèi)藥末，強人服一錢匕，羸人服半錢，平旦溫服之；不下者，明日更加半錢，得快下后，糜粥自養(yǎng)。原文：留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則轉(zhuǎn)甚"轉(zhuǎn)甚"一作，"輒已"。（9）,懸

17、飲病主證為疼痛屬實：治用攻下,1、懸飲病的癥狀：懸飲內(nèi)痛，咳唾引痛，脅下痛引缺盆，2、治療：十棗湯3、懸飲病是飲停兩脅的疾病，熟悉肝之經(jīng)脈的分布，兩脅屬肝經(jīng)所過的通道，故可用俊猛利下方法4、肺的宣發(fā)與肝經(jīng)疏泄的關系，肝經(jīng)不利，肺之宣肅不利。,溢飲?。捍笄帻垳Y狀身體疼痛,原文：病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之。（23）大青龍湯方：麻黃六兩（去節(jié)） 桂枝二兩（去皮） 甘草二兩（炙） 杏仁四十個（去皮尖） 生姜三

18、兩 大棗十二枚 石膏如雞子大（碎）右七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗；汗多者，溫粉粉之。,溢飲?。盒∏帻垳Y狀身體沉重,小青龍湯方：麻黃（去節(jié)）三兩 芍藥三兩 五味子半升 干姜三兩 甘草三兩 （炙） 細辛三兩 桂枝三兩（去皮） 半夏半升（洗〕右八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。,痰飲停于四肢虛實兩證,痰飲停于四肢，飲濕由內(nèi)生，阻滯四肢經(jīng)脈與陽氣

19、。因為陽虛，故無惡寒發(fā)熱，實證，唯身體疼痛；虛證，不疼痛，唯沉重。治法：實證，發(fā)汗除飲。大青龍湯 虛證，溫陽發(fā)汗除飲。小青龍湯方劑：大青龍湯，麻黃湯加姜棗，石膏 小青龍湯，麻、桂、芍，姜、夏、味、辛,溢飲病與外感傷寒的區(qū)別：,1、溢飲是飲停四肢的疾病，是廣義痰飲病中偏于實的疾病。飲濕由內(nèi)生，阻滯四肢經(jīng)脈與陽氣。因為陽虛，故無惡寒發(fā)熱，唯身體疼痛，或沉重2、外感病中大青龍湯治療外感寒

20、邪，四肢肌肉疼痛，伴見微惡風寒，舌淡紅，咽燥；小青龍湯治療外感風寒，惡寒，咳嗽，四肢輕微疼痛，或沉重，舌淡，苔白滑，唾痰清稀。3、二者有本質(zhì)區(qū)別。前為內(nèi)傷雜病，后者屬于外感風寒表證。,支飲證治：膈間支飲,原文：　膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數(shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實者三日復發(fā)，復與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。（24）木防己湯方：木防己三兩 石膏十二枚，如雞子大 桂枝二兩

21、人參四兩右四味，以水六升，煮取二升，分溫再服。,支飲證治：膈間支飲,木防己去石膏加茯苓芒硝湯方：木防己 桂枝各二兩 人參四兩 芒硝三合 茯苓四兩右五味，以水六升，煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，再微煎，分溫再服，微利則愈。,膈間支飲原文分析：,支飲膈間的癥狀：咳喘胸滿，心下痞堅，為飲停在肺，呼吸不利，胸滿喘，膈下證為：心下痞堅；治法：先祛膈間飲邪，膈下虛軟為邪祛。實者說明飲邪未盡，再服不效者，說明水流心下，再同祛心下水飲。,支飲苦冒眩；支飲胸

22、滿；支飲不得息,原文：心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。（25）澤瀉湯方：澤瀉五兩 白朮二兩右二味，以水二升，煮取一升，分溫再服。原文：支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之。（26）厚樸大黃湯方：厚樸一尺 大黃六兩 枳實四枚　右三味，以水五升，煮取二升，分溫再服。原文：支飲不得息，亭藶大棗瀉肺湯主之。（27）,選注《金匱要略心典》:,水飲之邪，上乘清陽之位，則為冒眩。冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽也；眩者，目眩轉(zhuǎn)而乍見玄黑也。,支飲苦冒

23、眩；支飲胸滿；支飲不得息,1）支飲胸滿喘，心下痞堅者，用通利肺水，益氣清熱方法，木防己湯。2）支飲，苦冒眩者，用通利水道，健脾益氣方法，澤瀉湯主之；3）支飲胸滿者，為飲熱互結(jié)在胸隔，治療用寬胸泄熱方法，導熱腸中攻下，厚樸大黃湯主之。4）支飲不得息，用通降肺氣方法，肺氣得以肅降，則有通調(diào)水道功能，方劑亭藶大棗瀉肺湯主之,支飲心下證與痰飲心下證：,5）嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。（28）支飲嘔吐，

24、和胃降逆，小半夏湯主之；6）卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。（30）支飲嘔吐，心下痞，眩悸者，降逆化痰，小半夏加茯苓湯主之。7）咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。（35）咳逆倚息不得臥，肺氣虛衰而飲盛，用宣肺化飲方法，小青龍湯主之。,厚樸大黃湯與小承氣、厚樸三物湯比較,厚樸大黃湯脘腹?jié)M脹，心下時痛，飲熱互結(jié)，胸胃不展，逐飲蕩熱，行氣開郁，厚樸1尺枳實4枚大黃6 小承氣湯下利譫語，潮熱燥屎，實滯陽

25、明，積重于脹，蕩熱導滯，通因通用，厚樸2兩枳實3枚大黃4兩厚樸三物湯腹?jié)M疼痛，大便閉結(jié)，氣滯熱結(jié)，脹重于積，行氣除滿，泄熱止痛，厚樸8兩枳實5枚大黃4,支飲心下證與痰飲的區(qū)別：,原文：嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。（28）原文：卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。（30）原文：先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之。（41）（痰飲）,支飲證治總結(jié)：,掌握肺的各

26、項生理功能，肺主宣發(fā)肅降，肺能夠通調(diào)水道；主氣，司呼吸，肺與大腸相表里。治療支飲的方法，即是通過肺的以上功能來實現(xiàn)的。,痰飲病眩暈治方,心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。 （16）目眩，心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。（25）冒眩假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。（31）癲眩卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。（30）眩悸,支飲服用小青龍湯的變證與救治：,咳逆倚息不得臥，小青龍

27、湯主之。（35）,青龍湯下己變證為傷陰冒證,青龍湯下己，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味子甘草湯，治其氣沖。（36）桂苓五味甘草湯方：茯苓四兩 桂枝四兩（去皮） 甘草（炙）三兩 五味子半升　右四味，以水八升，煮取三升，去滓，分溫三服。,服用平?jīng)_降逆方法后的變證,沖氣即低，而反更咳、胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂加干姜、細辛，以治其咳滿。（37）

28、苓甘五味姜辛湯方：茯苓四兩 甘草 干姜 細辛各三兩 五味子半升　右五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服。,服用降逆止咳藥的變證,咳滿即止，而更復渴，沖氣復發(fā)者，以細辛、干姜為熱藥也。服之當逐渴，而渴反止者，為支飲也。支飲者法當冒，冒者必嘔，嘔者復內(nèi)半夏以去其水。（38）桂苓五味甘草去桂加干姜細辛半夏湯方：茯苓四兩 甘草 細辛 干姜各二兩 五味子 半夏各半升右六味以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服。,繼續(xù)服用溫陽化痰

29、藥的變證,水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應內(nèi)麻黃，以其人遂痹，故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者，必厥，所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其陽故也。（39）苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯方：茯苓四兩 甘草三兩 五味子半升 干姜三兩 細辛三兩 半夏半升 杏仁半升（去皮尖）　右七味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服。,繼續(xù)服用溫陽化痰藥的變證,若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之。（40）苓甘五味加姜辛半杏大黃湯方：茯苓四兩 甘草三