病理性室性早搏的判斷與藥物治療進(jìn)展楊清啟_第1頁
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文檔簡介

1、生理性/病理性室性早搏的判斷及藥物治療進(jìn)展,青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院陳清啟,※ 室性早搏是一種極為常見的室性心律失常, 近年有增多的趨勢。※ 據(jù)動態(tài)心電圖觀測:在無癥狀的正常人中,8—12小時的連續(xù)觀測有14~44%,24小時連續(xù)觀測有50%,48小時連續(xù)觀測有73%出現(xiàn)室早?!?如何判斷室早系病理性還是生理性?應(yīng)從以下幾個方面進(jìn)行綜合判斷,室性早搏的特點(diǎn):,單純性室早(1)提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波。 (2)ST段T波

2、與QRS主波方向相反。 (3)完全性代償間歇。(4)間位性室性過早搏動,無代償間歇。5)多源性室性過早搏動,過早搏動的形態(tài)不同,聯(lián)律間期不等。 (6)多形性室性過早搏動,過早搏動的形態(tài)不同,聯(lián)律間期相等。 (7)呈聯(lián)律和成對。每次竇性沖動后出現(xiàn)一次過早搏動,稱為二聯(lián)律;每兩次竇性沖動后出現(xiàn)一次過早搏動,稱為三聯(lián)律。過早搏動兩次兩次連發(fā),稱為成對過早搏動 復(fù)雜性室早①室早成對或一連3個發(fā)生,或發(fā)生較長時間的室性心動過速;②R-on-

3、T型; ③QRS波群多于一種形態(tài)。室性并行心律: ①配對間期不恒定; ②長的兩個異位搏動之間期,是最短的兩個異位搏動間期的整倍數(shù)或能計(jì)算出公約數(shù);③可產(chǎn)生室性融合波。根據(jù)心電圖特征不難診斷。但對“良性”或“功能性”與“器質(zhì)性”過早搏動的鑒別常較困難。,,,,,判斷病理性/生理性室性早搏的四個步驟:一、從臨床上判斷;二、從常規(guī)心電圖判斷;三、從室性早搏本身特性判斷。四、從室性早搏起源部位判斷,一、從臨床表現(xiàn)上判斷:,1、

4、兒童和老年人所出現(xiàn)的室早,病理性的機(jī)會多;青壯年發(fā)生者生理性較多; 2、患者自己無感覺的室早以病理性較多;自覺癥狀非常明顯的室早則以生理性較多;,一、從臨床表現(xiàn)上判斷:,,3、體力活動時及心率增快時所出現(xiàn)的室早, 病理性的多;休息時、飯后及情緒激動時,特別是經(jīng)運(yùn)動試驗(yàn)后原較頻發(fā)的室早反而減少或消失則以生理性為多。,一、從臨床表現(xiàn)上判斷:,4、在心絞痛發(fā)作、心功能不全及洋地黃應(yīng)用過程中出現(xiàn)的室早可以肯定為病理性。由于

5、吸煙、飲興奮性飲料、失眠及體位變化等引起的室早多為功能性的。,一、從臨床表現(xiàn)上判斷,5、結(jié)合心臟的基本情況,凡無心臟病表現(xiàn)和無冠心病危險因素的人所發(fā)生的室早,多為生理性的,反之則為器質(zhì)性的。,二、從心電圖特點(diǎn)上來判斷:,從室性早搏以外的心電圖表現(xiàn)判斷,如 : 1.竇性搏動的QRS波形態(tài), 2.心室復(fù)極有否異常, 3.Q—T間期有否延長, 4.房室傳導(dǎo)有否阻滯等。如竇性搏動的形態(tài)或節(jié)

6、律異常,同時并發(fā)的室性早搏多為病理性。,箭頭狀T波(冠狀T波),尼加拉瀑布波,Q—T延長伴巨大倒置T波,Q—T延長伴巨大倒置T波,Q—T延長伴巨大倒置T波,Q—T延長伴巨大倒置T波,三、從室性早搏本身特性判斷,1、生理性室早振幅是高的,通常在20mm以上;病理性室早可表現(xiàn)為低電壓,QRS振幅<10mm或低于同一導(dǎo)聯(lián)的QRS波。,三、從室性早搏本身特性判斷,2、生理性室早其QRS時間一般在0.12″以內(nèi),病理性室早其QRS時間>

7、; 0.13″~ 0.18″。 3、功能性室早QRS波一般是光滑的,無切跡或頓挫; 病理性室早可有明顯切跡或頓挫且其升降支不規(guī)則;,三、從室性早搏本身特性判斷,4、功能性室早其T波與QRS主波方向相反;病理性室早T波與QRS主波方向一致。 5、生理性室早倒T較為圓鈍,降支與升支不對稱;病理性室早之倒T變深變尖銳,降支與升支對稱,呈倒的箭頭樣。,三、從室性早搏本身特性

8、判斷,6、生理性室早ST段無等電位線,病理性室早存在等電位線。,,,室性早搏Schamaroth分類法心電圖表現(xiàn) 功能性室早 病理性室早 QRS 波群 振幅 >20mm 0.14秒 切跡 一般

9、無 多 見ST段等電位線 無 存 在T 波 非對稱性 對稱(常呈高尖) 與QRS主波方向相反,,圖—1 “良

10、性”室性早搏正常男性,20歲。早搏有下列特征: (1) ST段與S波終端融合。 (2) T波級性與R波相反,其兩肢不對稱。在Ⅱ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)室性早搏(E)這些特征最明顯。,Fig.2.Tracings A through E were recorded from different individuals.Each tracing refrects A sinus beat followed by a ventricular ex

11、trasystole.Tracing A reflects a ventricular extrasystole that arises in a normal or relatively normal heart. Tracings B-E illustrate ventricular extrasystoles which arise in diseased hearts(see text).,※ 生理性室早表現(xiàn)為寬

12、R波或QS型,病理性室早可在心外膜導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)為qR型,不論該q波多么少,均系心肌損傷之征?!缡以鐬閝R型或QR型伴有ST段抬高及T波呈“冠狀T”,則為心肌梗塞之征?。ūM管在竇性波形上尚無心肌梗塞之征),圖—3 陳舊性穿壁性前間隔心肌梗塞心電圖患者男性,70歲。10年前患過穿壁性心肌梗塞,竇性搏動除ST段稍顯拱形外基本正常,但是室性早搏(E)顯示病理Q波(箭頭示),提示陳舊性穿壁性心肌梗塞。,Fig.212.Anterior i

13、nfarction,the indicative Q waves of which are obviousin the ventricular extrasystoles and absent in the conducted beats.(From a 52-year-old physician who had an anterior infarction two yearspreviously.),※ 成對性室早系室早最險惡型!

14、目前認(rèn)為成對性室早既是Ronp又是RonT,常引起室速、室顫。如不及時采取治療措施,預(yù)后非常嚴(yán)重!RonT情況嚴(yán)重,但發(fā)生率低。1979年首次提出Ronp其發(fā)生率高,但嚴(yán)重性比RonT低,因?yàn)镽onp大都發(fā)展為室速而很少發(fā)生室顫。,男性,58歲,前壁心肌梗塞,心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)示頻發(fā)室性早搏,RonT現(xiàn)象誘發(fā)心室顫動,多形性、多源性、雙向性及連發(fā)性的室早,幾乎都是病理性的。,圖—6 室性雙向性心動過速,圖—5 多形性室性早搏

15、一位洋地黃中毒患者引起的多形性室性早搏。心電圖表現(xiàn):室性早搏的聯(lián)律間距固定,但形態(tài)有明顯不同(箭頭示),圖—8 室性早搏的Lown分級法Ⅰ級為偶發(fā)單源性早搏(<30次/小時)。2級為頻發(fā)單源性早搏(≥30次/小時)。3級為多源性室早。4級—A為成對性室早。4級—B為短陣室性心動過速。5級為RonT現(xiàn)象。,據(jù)統(tǒng)計(jì)早搏后T波改變的室早,病理性的占70~80%。,男性,24歲,病毒性心肌炎 頻發(fā)室性早搏,早搏后第1個竇

16、性搏動T波改變(箭頭示),室性早搏后u波改變,四、從室性早搏起源部位判斷,※發(fā)生于左心室、心尖部的室早以病理性多, ※發(fā)生于右心室的室早以生理 性居多。 據(jù)Kenney等報告,正常人所發(fā)生的室早76%來自右心室。,四、從室性早搏起源部位判斷,室早是否來源于心肌缺血部位是:病理性?否:生理性?,室早的臨床意義和預(yù)后,幾乎每個人在其一生的某一時期內(nèi)均有室早發(fā)生,因此室早的出現(xiàn)決非表示都是心臟病。但室早常

17、可由器質(zhì)性心臟病,尤其是冠心病、心肌炎、各種心肌病,二尖辦脫垂或某些藥物中毒所引起。但是,對一些心血管神經(jīng)官能癥及β受體高敏者,醫(yī)生切忌輕易向受檢者宣布“心臟有病”的結(jié)論。因?yàn)檫@對神經(jīng)過敏的患者往往因此而得了醫(yī)源性心血管病。把室早看成“不治之癥”,到處求醫(yī)。在對待室早的問題要結(jié)合上述各點(diǎn),全面綜合分析,既不能過左也不能過右。要恰如其分地做出結(jié)論,并擬定積極、有效的治療方案。,室性早博的治療,治療原則及方法首先要對病人室早的類型、癥狀

18、及原有心臟病變作全面了解;然后確定是否治療、如何治療及治療終點(diǎn)。,室性早搏治療原則,1、有癥狀(伴血液動力學(xué)影響)還是無癥狀 心律失常?2、有無嚴(yán)重基礎(chǔ)心臟???3、心律失常是否可能再發(fā),或是由短暫(或非復(fù)發(fā)) 的促進(jìn)因素引起?4、猝死危險性如何?5、是否需要有創(chuàng)(心導(dǎo)管、電生理檢查)檢查或無 創(chuàng)檢查即足夠?6、藥物治療的危險性是否大于非治療的危險性?7、如必須藥物治療,應(yīng)選擇哪種藥物作

19、用最大而危 險性???8、是否藥物治療即足夠,是否還需要手術(shù)治療、抗 心律失常起搏器、經(jīng)靜脈心電復(fù)律及心內(nèi)自動 電復(fù)律一除顫?,無器質(zhì)性心臟病室早的治療,1.無器質(zhì)性心臟病亦無明顯癥狀的室早: (1)不用抗心律失常藥物治療!!! (2)應(yīng)解除病人的緊張和恐懼心理,消除顧慮。 (3)中藥---穩(wěn)心顆粒 (4)大劑量谷維素 (5)針對病因治療,如糾正植物神經(jīng)

20、功能紊亂等.,無器質(zhì)性心臟病室早的治療,2.無器質(zhì)性心臟病有明顯癥狀的室早:(1)選用β-受體阻斷劑 基礎(chǔ)心率低于55次/分慎用!(2)穩(wěn)心顆粒----中國第一個批準(zhǔn)專門治療心律失常的中成藥,是功能性心律失常的首選用藥. 電生理研究證實(shí),有調(diào)節(jié)Na+、K+、Ca2+等離子通道的作用. 用法用量:一次1袋,一日3次。開水沖服。療程4周,長期服用未見副作用.,無器質(zhì)性心臟病室早的治療,(3) 可短時應(yīng)用心律平、美西律

21、、莫雷西嗪;切記--不可長期服用?。。?不宜選用奎尼丁、索他洛爾、胺碘酮等。(4)大劑量谷維素\安他心/ (5)針對病因治療,如糾正植物神經(jīng)功能紊亂等. (6)中醫(yī)辨證施治---炙甘草湯加減,中藥---穩(wěn)心顆粒----中國第一個批準(zhǔn)專門治療心律失常的中成藥,是功能性心律失常的首選用藥.,是借鑒古方---<炙甘草湯>反復(fù)篩選研制而成,主要成分為:人參、黃精、三七、琥珀、甘松.其中:甘松的主要成分是纈草酮----與

22、心肌細(xì)胞膜離子通道上的特異蛋白相結(jié)合抑制鈉離子內(nèi)流、促進(jìn)鉀離子外流,降低心肌細(xì)胞的自律性.從而發(fā)揮抗心律失常的作用.,器質(zhì)性心臟病室早的治療(1),(1)心功能接近正常者(LVEF>50%),原則上只處理基礎(chǔ)心臟病   治療的目的:是減輕癥狀, 不是消滅室性早搏 治療方案:病因治療+中藥(穩(wěn)心\中醫(yī)辨證施治),器質(zhì)性心臟病室早的治療(2),(2)輕度心功能不全者(LVEF為40%-50%)可選用抗心律失常藥物,以緩解癥狀,

23、  治療方案:病因治療+中藥(穩(wěn)心\中醫(yī)辨證施治)+短時用抗心律失常藥物  不需要長期用抗心律失常藥預(yù)防猝死?!∥魉幙剐穆墒СK幬?---致心律失常作用達(dá)40%!??!,器質(zhì)性心臟病室早的治療(3),(3)對明顯心功能不全(LVEF<40)并有嚴(yán)重心臟病、心力衰竭,且易誘發(fā)室性心動過速和心室顫動的惡性室性早搏,在緊急搶救后一般需長期用藥 治療方案:緊急搶救+病因治療+中藥(穩(wěn)心\中醫(yī)辨證施治)+長期用抗心律失常藥物-胺碘酮搶救:利

24、多卡因/胺碘酮/電復(fù)律,器質(zhì)性心臟病室早的治療(4),(4)室性早搏伴有心力衰竭、低血鉀、嚴(yán)重水和電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、肺心病繼發(fā)感染等情況下,應(yīng)首選治療病因 ,如無效可酌情選用下列抗心律失常藥物,如利多卡因、美西律(慢心律)、妥卡尼、普羅帕酮、胺碘酮、莫雷西嗪(乙嗎噻嗪)、氟卡尼等。治療方案:緊急搶救+病因治療+中藥(穩(wěn)心\中醫(yī)辨證施治)+長期用抗心律失常藥物-胺碘酮搶救:利多卡因/胺碘酮/電復(fù)律,器質(zhì)性心臟病室早的治療(5)

25、,(5)急性心肌梗死出現(xiàn)的室性早搏,不主張預(yù)防性使用利多卡因。一旦發(fā)生室早,特別是出現(xiàn)頻發(fā)性室早(>5次/分鐘)、多源(形)性室早、成對或連續(xù)出現(xiàn)的室早、室早落在前一個心搏的T波上(RonT),應(yīng)立即治療;  可靜注利多卡因50~100mg,并持續(xù)滴注2~4mg/分;無效時改用胺碘酮,以3mg/kg稀釋后緩慢靜注,5~10分鐘可重復(fù)一次,可重復(fù)2~3次;必要時繼以靜滴,24小時總用量可達(dá)1200mg。治療方案:緊急搶救\監(jiān)護(hù)+病

26、因治療+中藥(穩(wěn)心\中醫(yī)辨證施治)+抗心律失常藥物-胺碘酮短時維持搶救:利多卡因/胺碘酮/電復(fù)律,器質(zhì)性心臟病室早的治療(6),(6)聯(lián)合用藥---對器質(zhì)性心臟病伴有較重心功能不全、室性早搏頻繁、有明顯病癥者,單一藥物不能控制,必要時可考慮聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥可選擇ⅠA+ⅠB、ⅠA+Ⅱ、ⅠB+Ⅱ、胺碘酮+美西律(慢心律)、地高辛+Ⅱ等。但用藥時間不宜過長,以免產(chǎn)生嚴(yán)重毒性作用。丙吡胺、β受體阻滯劑、維拉帕米(異搏定)均有心

27、肌抑制作用,不宜聯(lián)合應(yīng)用。上述方案均+中藥穩(wěn)心顆粒可增強(qiáng)療效,減輕副作用!.,器質(zhì)性心臟病室早的治療(7),(7)心梗后的惡性頑固室早可選用胺碘酮,有效維持量≥300mg/d或索他洛爾;同時加用中藥穩(wěn)心顆粒治療方案:冠心病四聯(lián)治療(β-受體阻滯劑+ACEI+他丁類+阿斯匹林)+胺碘酮/索他洛爾+中藥(穩(wěn)心\中醫(yī)辨證施治),器質(zhì)性心臟病室早的治療(8),(8)陳舊性心梗室早長期使用β-阻滯劑和穩(wěn)心顆粒,不能使用Ic類藥物?。。?/p>

28、其他同(7),器質(zhì)性心臟病室早的治療(9),(9)急性心肌炎中室早先合用美西律和β-阻滯劑+穩(wěn)心2個月;   如復(fù)發(fā)可重復(fù);無效可改用莫雷西嗪或索他洛爾+穩(wěn)心2個月,無效停用西藥抗心律失常藥物。用中藥穩(wěn)心/黃芪/中醫(yī)辨證施治治療方案:休息+抗心律失常藥物+穩(wěn)心/黃芪/中醫(yī)辨證施治,器質(zhì)性心臟病室早的治療(10),(10)擴(kuò)張型及肥厚型心臟病室早不單獨(dú)使用抗心律失常藥物為好;宜選用ACEI加β受體阻滯劑,改善心功能,室早可減

29、少。可選用硫氮卓酮或胺碘酮及穩(wěn)心/中醫(yī)辨證施治治療方案:休息+ ACEI+β受體阻滯劑+抗心律失常藥物(硫氮卓酮或胺碘酮)+穩(wěn)心/黃芪/中醫(yī)辨證施治,器質(zhì)性心臟病室早的治療(11),(11)心力衰竭、低血壓、急性冠狀動脈綜合征、急性肺水腫或嚴(yán)重心力衰竭等并發(fā)的室早,應(yīng)針對病因和改善血流動力學(xué)進(jìn)行治療;治療室早時首選胺碘酮。治療方案:臥床休息+ 病因治療\改善血流動力學(xué)+胺碘酮+穩(wěn)心/黃芪/西洋參/中醫(yī)辨證施治,器質(zhì)性心臟病室早的

30、治療,(12)慢性心臟病變 心肌梗死后或心肌病病人并發(fā)室早,有較高的猝死發(fā)生率。最有效的藥物是胺碘硐;β阻斷劑對室早的療效不顯著,但能降低心肌梗死后猝死發(fā)生率。治療方案: 病因治療+胺碘酮+ β阻斷劑+穩(wěn)心/黃芪/西洋參/中醫(yī)辨證施治,量子對抗心律失常藥物檢測結(jié)果,藥物 抗心律失常藥物作用 心臟毒性 免疫功能 肝臟 腎臟 胺碘酮 8

31、 7 13 7 7β受體 7 6 13 7 7阻滯劑普羅帕酮 8 8 12 8

32、 7步長穩(wěn)心 8 6 14 6 6,量子對抗心律失常藥物檢測結(jié)果:步長穩(wěn)心抗心律失常作用與胺碘酮、普羅帕 酮相比美 且對心臟有保護(hù)作用 對免疫力有增強(qiáng)作用 β

33、受體阻滯劑,,數(shù)字化量子共振檢測簡介,21世紀(jì)最先進(jìn)的診療設(shè)備--數(shù)字化量子共振檢測儀,又稱小核磁,用體內(nèi)細(xì)胞微磁場與數(shù)據(jù)庫中健康或疾病的細(xì)胞微磁場進(jìn)行磁場共振,可定性、定量檢測、預(yù)報全身多種疾病,是亞健康和疑難病的最佳檢測方法。你只要手握檢測棒,靜坐10-20分鐘,就可以獲得你自己健康狀況的很多信息。量子檢測應(yīng)用于:1.不插管、不服造影劑、不吃線,不需空腹,不抽血,20分鐘明確病人的胃病、心臟病、腦、肝、膽、胰、脾、腎、各種婦科病

34、、男科病、骨關(guān)節(jié)病等。2.量子檢測儀可測出只有幾十個癌細(xì)胞的腫物,早期進(jìn)行治療,可使癌細(xì)胞消失在萌芽狀態(tài)。 3.臨床中各種疑難雜癥鑒別診斷。4. 免疫功能定性定量檢測,肝功、腎功、肝炎全套、血脂、血糖、胰島素及其抗體、受體抗體、腫瘤免疫等生化能查的項(xiàng)目。5.體內(nèi)維生素、微量無素、有害物質(zhì)等檢測、細(xì)菌、真菌、病毒、支原體等檢測。6.艾滋病、性病、傳染病、皮膚病等疾病的診斷及病原檢出。7.過敏源的監(jiān)測。

35、 8.各種類型的心理異常檢測 9.生物年齡檢測。 10.小兒發(fā)育情況的測定。11.藥品效價及偽劣藥品的檢測及鑒別12.營養(yǎng)滋補(bǔ)品作用的檢測,幫助個體選擇有效的營養(yǎng)滋補(bǔ)品13.幫助病人選擇適合自己有效的藥物和有效的劑量.,陳清啟教授簡介,青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師,教授,碩士研究生導(dǎo)師,兼心電診斷科主任。青島市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院首席醫(yī)學(xué)專家 中國中西醫(yī)結(jié)合急診學(xué)會委員;中國心電學(xué)會副主

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