心電圖西安醫(yī)學(xué)院講課

1、心電圖,定義,心肌在機械收縮之前,首先產(chǎn)生電興奮,即生物電流，并分布到體表各個部位;通過心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形即稱心電圖,臨床應(yīng)用,1.診斷各種心律失常2.診斷心肌梗死分期及定位3.對心房、心室肥大診斷有幫助4.了解某些藥物和電解質(zhì)紊亂對心臟的影響,心電圖形成原理,一.心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極,除極狀態(tài),心肌細(xì)胞,,刺激,,除極電偶,,,靜息狀態(tài),復(fù)極過程,,除極過程,,-90,,,,,,,,,,

2、,,,刺 激,,+20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,圖 1-2，心肌細(xì)胞除極，心肌細(xì)胞內(nèi)電位變化,心電圖形成原理,一.心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極,小結(jié)：1）心肌細(xì)胞除極時，除極的前方為正，后方為負(fù)2）心肌細(xì)胞復(fù)極時，復(fù)極的前方為負(fù)，后方為正3）面對正極，描出向上的波4）面對負(fù)極，描出向下的波,除極過程,復(fù)極過程,心電圖形成原理,一.心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極,4、心肌細(xì)胞除極、復(fù)極與波形的關(guān)系,,,+ +

3、 +,+ + +,－ － －,－ － －,+ +,I I,,+ + + + + +,+ + + + + +,－ － － － － －,－ － － － － －,+ +,+ +,I I,I I,,+ + + + + +,+ + + + + +,－ － －

4、 － － －,－ － － － － －,+ +,+ +,I I,I I,,,+ + +,+ + +,－ － －,－ － －,+ +,I I,,,,,,+ + +,－ － －,+ + +,－ － －,+ + + + +,－ － － － －,－ － － － －,+ + +

5、 + +,－ － －,+ + +,+ + +,－ － －,三、心電向量,心肌細(xì)胞除極時生物電流所產(chǎn)生的瞬間綜合量，故稱心電向量 這種既具有強度，有具有方向性的電位幅度稱為心電“向量”。通常用箭頭表示其方向，而其長度表示電位強度。心臟的電激動過程中產(chǎn)生許多心電向量。由于心臟的解剖結(jié)構(gòu)及其電活動相當(dāng)錯綜復(fù)雜，致使諸心電向量間的關(guān)系亦較復(fù)雜。,心電向量,心電圖檢查,概念,心電圖檢查,.心電向量,心電向量

6、：向量遵從“合力”加減法則，若干向量相加形成一個綜合向量，體表記錄的是全部心肌細(xì)胞電位變化的綜合向量，因此該向量是立體的綜合向量,,,+,,A,B,,,+,,,,,,A,B,C,,,,,,,A,B,C,,,,,,C,,心肌細(xì)胞數(shù)量、厚度探測電極與心肌細(xì)胞的距離探測電極與心肌細(xì)胞的角度,.心臟電位強度的影響因素,心電圖檢查,,,,在人體不同部位放置電極，并通過導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機電流計的正負(fù)極相連。電極位置和連接方法不同，可組成不同的導(dǎo)

7、聯(lián)Einthoven創(chuàng)設(shè)的國際通用導(dǎo)聯(lián)體系稱為常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系，分肢體導(dǎo)聯(lián)和胸前導(dǎo)聯(lián),心電圖檢查,.心電圖導(dǎo)聯(lián)體系,定義,反應(yīng)在額面的上、下、左、右的心電活動,心電圖檢查,.心電圖導(dǎo)聯(lián)體系,肢體導(dǎo)聯(lián),1.標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：兩個電極，反應(yīng)期間的電位變化 Ⅰ導(dǎo)：左臂（+），右臂（—） Ⅱ?qū)В鹤笸龋?），右臂（—） Ⅲ導(dǎo)：左腿（+），左臂（—）,心電圖檢查,四.心電圖導(dǎo)聯(lián),（一）導(dǎo)聯(lián)的連接1、標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)-左手連

8、接正極，右手連接負(fù)極,,,＋,－,心電圖檢查,三.心電圖導(dǎo)聯(lián),（一）導(dǎo)聯(lián)的連接1、標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：Ⅱ?qū)?lián)-左腳連接正極，右手連接負(fù)極,,,＋,－,心電圖檢查,三.心電圖導(dǎo)聯(lián),（一）導(dǎo)聯(lián)的連接1、標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：Ⅲ導(dǎo)聯(lián)-左腳連接正極，左手連接負(fù)極,,,＋,－,心電圖檢查,.心電圖導(dǎo)聯(lián)體系,肢體導(dǎo)聯(lián),2.加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)：單極導(dǎo)聯(lián)，反應(yīng)檢測部位的電位變化 avR導(dǎo)：右臂（+），左臂左腿（—） avL導(dǎo)：左臂（+），右臂左腿（—）

9、 avF導(dǎo)：左腿（+），左臂右臂（—）,心電圖檢查,三.心電圖導(dǎo)聯(lián),（一）導(dǎo)聯(lián)的連接2、肢體導(dǎo)聯(lián)：avR導(dǎo)聯(lián)-右手連接正極，左手和左腳通過中心電端連接負(fù)極,,,＋,－,,心電圖檢查,三.心電圖導(dǎo)聯(lián),（一）導(dǎo)聯(lián)的連接2、肢體導(dǎo)聯(lián)：avL導(dǎo)聯(lián)-左手連接正極，右手和左腳通過中心電端連接負(fù)極,,,＋,－,,心電圖檢查,三.心電圖導(dǎo)聯(lián),（一）導(dǎo)聯(lián)的連接2、肢體導(dǎo)聯(lián)：avF導(dǎo)聯(lián)-左腳連接正極，右手和左手通過中心電端連接

10、負(fù)極,,,＋,－,,,,肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映額面情況,心電圖檢查,心電圖導(dǎo)聯(lián),心電圖檢查,心電圖導(dǎo)聯(lián),V1:胸骨右緣第4肋間V2:胸骨左緣第4肋間V3:V2、V4連線中點V4:右鎖骨中線與第5 肋間交界處V5:V5與腋前線交界處V6:V6與腋中線交界處,,,,,,V1,V2,V3,V4,V5,,V6,胸前導(dǎo)聯(lián),,,胸前導(dǎo)聯(lián)—反映水平面情況,心電圖檢查,心電圖導(dǎo)聯(lián),,代表正后壁V7、V8、V9V7：左腋后線V4水平V8：

11、左肩胛骨線V4水平V9：左脊柱旁線V4水平代表右心室V3R、 V4R 、V5RV3R：右胸與V3對稱處V4R：右胸與V4對稱處V5R ：右胸與V5對稱處,心電圖檢查,心電圖導(dǎo)聯(lián),特殊導(dǎo)聯(lián),：,,胸導(dǎo)聯(lián)位置與心臟的關(guān)系,4個波、2個間期、1個段,心電圖檢查,心電圖各波段組成和命名,組成,,,,竇房結(jié),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心電圖檢查,正常心電圖波形及命名,P波：代表心房除極波

12、QRS波：代表心室除極波T波：代表心室快速復(fù)極波U波：心室后繼電位的影響P-R間期：自心房開始除極至心室開始除極的時間Q-T間期：代表心室除極直至心室復(fù)極的時間S-T段：代表心室的緩慢復(fù)極,U,,,,,R波：首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向波 Q波：R波之前的負(fù)向波 S波：R波之后的第一個負(fù)向波,心電圖檢查,QRS波群的命名原則,,,R’波：S波之后的正向波 S’波： R’ 波之后的負(fù)向波 QS波：QRS波只有負(fù)

13、向波 振幅小于0.5mv可稱為r、s、r’、s’,心電圖檢查,QRS波群的命名原則,qRs,qR,Rs,Qr,QS,rS,rsR’,心電圖檢查,正常心電圖,心電圖測量原則,心電圖是電壓隨時間變化的曲線波形的寬度： 代表時間自波形起點的內(nèi)緣至波形終點的內(nèi)緣波形的高度：代表振幅 正向波:以基線的上緣至波形頂點之間的垂直距離 負(fù)向波:以基線的下緣至波形底端之間的垂直距離,心電圖檢查,正常心電圖,心電圖測量,1、心電圖紙的記錄

14、單位,方法,定標(biāo)電壓1cm＝1mV，縱坐標(biāo)每一小格＝0.1mV橫坐標(biāo)為時間，紙速25mm/s, 每一小格=1mm=1/25=0.04秒每1大格分為5小格， 每1大格＝0.2sec,心電圖檢查,正常心電圖,心電圖測量,2、心率的計算,R-R間距為0.6sec，心率＝60÷0.6＝100次/min,心率=60/R-R間期,心電圖檢查,平均心電軸測量,概念：指平均QRS電軸，是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合，反應(yīng)除極過程中平均

15、電勢方向及強度范圍：正常：-30?！?+90。左偏：-30?！?-90。右偏：+90。— +180。,心電圖檢查,正常心電圖,平均心電軸測量,判斷方法：Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的方向電軸不偏： Ⅰ、Ⅲ的QRS主波向上電軸左偏： Ⅰ導(dǎo)主波向上，Ⅲ導(dǎo)主波向下電軸右偏： Ⅰ導(dǎo)主波向下，Ⅲ導(dǎo)主波向上,心電圖檢查,心電軸,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-1

16、80,0,Ⅰ,Ⅲ,+9-4=+5,+8-4=+4,,正常,心電圖檢查,心電軸,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,Ⅰ,Ⅲ,+9-4=+5,-9+2=-7,,左偏,心電圖檢查,八.心電軸,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,Ⅰ,Ⅲ,+9-4=+5,-9+2=-7,,

17、右偏,,,心臟解剖位置 橫位心電軸可左偏，＜-30° 垂位心電軸可右偏，＞+120° 左右心室的對比 左室肥大、左前分支阻滯電軸偏左 右室肥大、左后分支阻滯電軸偏右 嬰幼兒右室比例大，電軸右偏,心電圖檢查,平均心電軸的臨床意義,,1、P波意義：左右心房除極的電位變化形態(tài)： 鈍圓形方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF向上，aVR向下振幅：肢導(dǎo)＜0.25mv；胸導(dǎo)＜0.20mv時限：≤0.12s,心電圖檢查,正常心

18、電圖波形與正常值,,心電圖檢查,正常心電圖波形與正常值,2、 P-R間期：意義：心房開始除極至心室開始除極的時間時間：0.12～0.20秒,,,,,P-R interval,正常心電圖波形與正常值,心電圖檢查,3、QRS波群： 意義：心室的除極波 時間：0.06～0.10秒 振幅：RV1≤1mv RaVR＜0.5mV RV5 ≤2.5mV

19、 RⅠ ＜ 1.5mV RaVL ＜ 1.2mv RaVF ＜2.0mV病理性Q波：時間≥0.04秒，振幅＞同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4,正常心電圖波形與正常值,心電圖檢查,3、QRS波群：波群規(guī)律肢導(dǎo)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ主波向上 aVR主波向下胸導(dǎo)： V1～V6R波逐漸增高，S波逐漸變小， V1的R/S1 V3

20、的R/S=1,正常心電圖波形與正常值,心電圖檢查,心電圖檢查,鐘向轉(zhuǎn)位,,心電圖檢查,正常心電圖波形與正常值,肢導(dǎo)低電壓 肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅（正向波與負(fù)向波絕對值相加）＜0.5mv胸導(dǎo)低電壓 胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅＜0.8mv,4、 ST段：意義：心室緩慢復(fù)極為一等電位線下移：≤0.05mV（任何導(dǎo)聯(lián)）上移：＜0.1mV（V4-V6) ＜0.5mV(V3) ＜0.3mV(V1-V2）,正常

21、心電圖波形與正常值,心電圖檢查,5、Ｔ波： 意義：心室快速復(fù)極化方向：Ｔ波的方向大多和ＱＲＳ主波方向一致， Ⅰ、Ⅱ、 V4-V6向上， aVR向下振幅：不低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10,正常心電圖波形與正常值,心電圖檢查,,心電圖檢查,正常心電圖波形與正常值,6、Q-T間期：意義：心室肌除極和復(fù)極全過程時間：0.32～0.44秒QTc＜0.44秒,,,,,Q-T interval,正常心電圖波形與正常值,心電圖檢查,7

22、. U波：由心室復(fù)極化形成， T波后0.02～0.04秒方向大體與T波相一致。U波明顯增高常見于血鉀過低,正常心電圖波形與正常值,心電圖檢查,房室肥大對心電活動的影響,異常心電圖,心房、心室肥大,1、電壓增高（振幅增高）2、心電活動時間延長（時間延長）3、心肌復(fù)極順序改變 （ST-T改變）,,異常心電圖,正常p波的形成,右心房除極,左心房除極,,右左心房先后除極,兩個心房除極波疊加形成一個鈍圓光滑的P波,,（一）右房肥大,異常心電圖

23、,一、心房、心室肥大,1、P波時限不延長，振幅增高2、P波振幅≥0.25mv（Ⅱ、Ⅲ、avF突出）3、V1的P波≥0.15mv（直立） V1的P波的算術(shù)和≥ 0.20mv（雙向） 多見于肺源性心臟病，故又稱“肺型P波”,,（二）左房肥大,異常心電圖,一、心房、心室肥大,1、P波時限延長≥0.122、P波常呈雙峰，兩峰距≥ 0.04s （Ⅰ、Ⅱ、avL),≥ 0.12s,,3、V1導(dǎo)聯(lián)常呈先正后負(fù)的雙向波，將時間乘以電壓

24、的積稱為V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢（PtfV1）；左房肥大：PtfV1 ≥0.04mm·s多見于二尖瓣狹窄，故又稱“二尖瓣型P波”,,,,,左房肥大：P波時限延長≥0.12 P波呈雙峰，兩峰距≥ 0.04s V1導(dǎo)聯(lián)PtfV1 ≥ 0.04mm·s,,,,特點：兼有左心房及右心房雙房肥大的特點 P波振幅≥0.25mV，增寬≥0.12秒 V1導(dǎo)聯(lián)P波高大雙相 ，上下振幅均超過

25、正常,異常心電圖,雙房肥大,正常左室心肌明顯厚于右室心肌（約3倍），所以心電圖上左室心電向量占優(yōu)勢原理：心肌纖維增粗、增大 高電壓心室壁增厚擴大，至激動傳導(dǎo)時間延長 QRS波增寬心室壁肥厚、勞損、相對缺血，復(fù)極異常 ST-T改變（勞損）,異常心電圖,心室肥大,,,,1、電壓增高：胸導(dǎo)：RV5、 RV6 ＞2.5mv； RV5+SV1＞4.0m

26、v（男） 或＞3.5mv（女）肢導(dǎo)：RⅠ＞1.5mv；RavL＞1.2mv；RavF＞2.0mv；RⅠ+SⅢ＞2.5mv2、電軸左偏,異常心電圖,左室肥大,Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,avR,avL,avF,＋,＋,＋,－,－,－,,,,,V1,V5,3、QRS波群時間延長：0.10-0.11s4、繼發(fā)性ST-T改變：以R波為主的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST下移，T波低平、雙向或倒置； 具有上述兩個條件（必須含第一項），稱左室肥大； 兼有

27、第四項者，稱左室肥大兼勞損； 僅有第1項,余正常者，稱左室高電壓。,異常心電圖,左心室肥大,,,,,,,左心室肥大： RV5＞2.5mv； RV5+SV1＞4.0mv； 繼發(fā)性ST-T改變 ：T波與主波方向相反,異常心電圖,異常心電圖,1、RV1 /SV1≥1、RV5/SV5≤12、RV1 +SV5＞1.05mv； RavR＞0.5mv3、電軸右偏4、右胸導(dǎo)聯(lián)繼發(fā)性ST-T改變：ST下移，T波倒置主要見于

28、二尖瓣狹窄及肺心病患者。,異常心電圖,右心室肥大,Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,avR,avL,avF,＋,＋,＋,－,－,－,,,,,V1,,異常心電圖,雙側(cè)心室肥大,異常心電圖,1、相互抵消電壓正?；?僅有QRS稍寬，ST-T異常等非特異性改變 2、僅顯示一側(cè)心室肥大 多為左室肥大表現(xiàn) 右室肥大很顯著時也可僅示右室肥大 3、雙室肥大同時顯示 既有左室高電壓，又有右室高電壓,心肌缺血時，根據(jù)程度不同發(fā)生缺血和損傷，主

29、要影響心肌復(fù)極的過程1、缺血型改變：T波的改變。2、損傷型改變： ST段的改變。ST-T改變還可見于 其他器質(zhì)性心臟病、電解質(zhì)紊亂及藥物影響、正常人 所以： 在心肌缺血心電圖判斷時 一定要結(jié)合臨床，強調(diào)動態(tài)改變,異常心電圖,心肌缺血與ST-T改變,缺血型心電圖改變1、心內(nèi)膜下心肌缺血：復(fù)極由外向內(nèi)且緩慢，故產(chǎn)生于主波一致的高大T波。2、心外膜下心肌缺血：復(fù)極由內(nèi)向外，T波倒置。,異常心電圖,心肌缺血與ST-T

30、改變,異常心電圖,心肌缺血與ST-T改變,（1）正常復(fù)極，T波與QRS波主波方向一致（2）內(nèi)膜下心肌缺血，T波高聳直立 （3）外膜下心肌缺血，T波倒置，兩側(cè)對稱，謂“冠狀T波”（4）穿壁性心肌缺血，T波倒置進(jìn)一步加深,缺血性T波改變發(fā)生示意圖,,異常心電圖,心肌缺血與ST-T改變,損傷型心電圖改變,心肌缺血與ST-T改變,異常心電圖,心內(nèi)膜下心肌損傷時 使心外膜導(dǎo)聯(lián)ST段壓低心外膜下心肌損傷時 使心外膜導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,異常心

31、電圖,心肌缺血與ST-T改變,心肌損傷與ST段偏移,ST段的變化1、下移（≥0.05mv）：可有三種1）水平型下移（夾角等于90度）2）下斜型下移（夾角大于90度）3）上斜型下移（夾角小于90度）前兩種對診斷心肌缺血具有意義，后一種見于心率較快時，不屬于器質(zhì)性病變。2、抬高1）弓背向上型（見于心梗及變異性心絞痛）2）弓背向下型（見于心包炎）,異常心電圖,心肌缺血與ST-T改變,,,,,,異常心電圖,心肌缺血與ST-T

32、改變,,異常心電圖,心肌缺血與ST-T改變,異常心電圖,心肌缺血與ST-T改變,臨床意義,典型心絞痛發(fā)作時缺血部位導(dǎo)聯(lián)常顯示缺血型ST段壓低≥0.1mv或/和T波倒置發(fā)作時ST段抬高伴T波高聳見于變異型心絞痛冠狀T波： 倒置深尖雙肢對稱T波 ，反映心外膜下心肌缺血 透壁心肌缺血及心肌梗死排除其他因素引起的ST-T改變,異常心電圖,心肌缺血與ST-T改變,,異常心電圖,心肌梗死,在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇中斷，

33、使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重持久缺血導(dǎo)致心肌缺血性壞死。,,冠狀循環(huán),竇房結(jié)支,右冠狀動脈,右室前支,右房支,右緣支,左房支,左旋動脈,左冠狀動脈前降支,左緣支,左室間隔支,左室前支,（前面觀）,冠狀循環(huán),左旋支,（后面觀）,房室結(jié)支,左室后支,室間隔支,冠狀竇,右冠狀動脈,后室間支,右室后支,,心肌梗死時在時間上有缺血、損傷、壞死過程區(qū)域上有缺血、損傷、壞死分布心肌梗死呈區(qū)域性分布,異常心電圖,心肌梗死,,心肌梗死基本圖形1、缺血型T波改變

34、 心內(nèi)膜缺血T波高聳，心外膜缺血T波倒置,異常心電圖,心肌梗死,,2、損傷型ST-T改變 面向損傷導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,異常心電圖,心肌梗死,,Ⅰ Ⅱ ⅢaVF,3、壞死型改變 更進(jìn)一步的缺血可導(dǎo)致心肌細(xì)胞的變性、壞死 壞死的心肌細(xì)胞不能復(fù)極，亦不能產(chǎn)生動作電流，因此其綜合心電向量背離梗死區(qū)，其正向量減少或消失。,異常心電圖,心肌梗死,（一）基本圖形1、缺血型（T波改

35、變）2、損傷型（ST段抬高）3、壞死型（壞死型Q波）,異常心電圖,心肌梗死,1、超急性期（超急性損傷期），數(shù)分鐘內(nèi)高聳的T波（心內(nèi)膜下缺血）ST段斜型抬高（損傷型改變）Q波未形成,（二）心肌梗死圖形演變及分期,異常心電圖,心肌梗塞,,,,2、急性期：數(shù)小時或數(shù)日病理型Q波出現(xiàn)ST段抬高T波由直立開始倒置（由內(nèi)膜延至外膜）,（二）心肌梗死圖形演變及分期,異常心電圖,心肌梗死,,,,,,,3、近期（亞急性期）壞死型Q波存在

36、損傷型ST段恢復(fù)至基線T波倒置由深到淺,（二）心肌梗死圖形演變及分期,異常心電圖,心肌梗死,,,,,V1 V2V3V5,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,4、陳舊期（愈合期）壞死型Q波殘留損傷型ST段恢復(fù)基線缺血型T波正常或雙向、倒置,（二）心肌梗死圖形演變及分期,異常心電圖,心肌梗死,,,（二）心肌梗死圖形演變及分期,異常心電圖,心肌梗死,,,,,,,,,,正常,超急性期,急性期,亞急性期,陳

37、舊期,,,,心臟冠狀動脈供血和室壁,左前降支： 左室前壁 前室間隔 左回旋支： 左室側(cè)壁 右冠狀動脈： 右室壁 左室后壁（多數(shù)） 左室下壁（多數(shù)）,,（三）心肌梗死的定位診斷 壞死型Q波判斷部位1、前間壁：V1-V32、前壁：V3-V53、廣泛前壁：V1-V54、下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF5、側(cè)壁：Ⅰ、aVL（V5、V6）6、后壁： V7、 V8、 V97、右室： V3R、V4R、V5R 8、非Q波性

38、心梗（心內(nèi)膜下心肌梗死）-各導(dǎo)聯(lián)均無Q波，胸前導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)ST段下移，T波倒置,異常心電圖,心肌梗死,,V1,V2,V3,V4,V5,,,,Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,avR,avL,avF,,,,,,,,,,*急性下壁心肌梗死*,廣泛前壁心肌梗塞,前間壁心肌梗死,,,心肌梗死的分類,異常心電圖,心肌梗死,,1、Q波型心肌梗死2、非Q波型心肌梗死 見于多支冠脈病變、發(fā)生多部位梗死、梗死范圍彌漫或局限,,,非Q波型心肌梗死,常見心電圖表現(xiàn)：

39、1、心內(nèi)膜下心肌梗死： 廣泛多導(dǎo)聯(lián)ST段顯著壓低，T波倒置，有演變 局灶性心梗： 心電圖改變同上述典型Q波心肌梗死 不出現(xiàn)病理性Ｑ波 即部分導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高、T波倒置 且有演變過程 3、僅有T波倒置伴演變,1、ST段抬高心肌梗死2、非ST段抬高心肌梗死,異常心電圖,心肌梗死,心內(nèi)膜下心肌梗死,,,*可能的廣泛前壁非Q波心肌梗死*,,,心肌梗死合并室壁瘤,ST段斜型升高持續(xù)達(dá)半年以上,心肌梗死合并右束支傳導(dǎo)阻滯

40、,初始向量顯示心肌梗死特征 終末向量顯示右束支傳導(dǎo)阻滯特征,異常心電圖,心肌梗死,,,*急性下壁心肌梗死伴右束支傳導(dǎo)阻滯*,心律失常的定義：心臟激動起源異?；?和傳導(dǎo)異常,異常心電圖,心律失常,心律失常的機制,心肌細(xì)胞的自律性——改變心肌細(xì)胞的興奮性——改變心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)性——改變,異常心電圖,心律失常,（一）心律失常分類按機理分：1、激動起源異常2、激動傳導(dǎo)異常,異常心電圖,心律失常,,竇性心律失常,,竇性心動過速

41、竇性心動過緩竇性心律不齊病態(tài)竇房結(jié)綜合癥,異位性心律,,被動性,,逸搏逸搏性心律,主動性,,期前收縮心動過速撲動與顫動,,干擾與脫節(jié)預(yù)激綜合征傳導(dǎo)阻滯,,竇房阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,（二）竇性心律失常1、正常竇性心律1）竇性P波（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立， aVR 倒置）2）P-R間期≥0.12s3）心率：60-100次/分,異常心電圖,心律失常,,2、竇性心動過速①竇性心律②HR&

42、gt;100次/分③ST段輕度壓低，T波振幅降低,異常心電圖,心律失常,,異常心電圖,心律失常,3、竇性心動過緩①竇性心律②HR<60次/分）,,4、竇性心律不齊①竇性心律②同一導(dǎo)聯(lián)PP間期相差＞0.12s,異常心電圖,心律失常,5、竇性停搏①較長時間無P波出現(xiàn)②長的P-P間期與基本的竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系③竇性停搏后出現(xiàn)逸搏或逸搏心律,異常心電圖,心律失常,6、病態(tài)竇房結(jié)綜合征,異常心電圖,心律失常,①非藥物所

43、致的持續(xù)而顯著的心動過緩（<50次/min）②竇性停搏與竇房阻滯③明顯的竇性心動過緩?fù)瑫r伴有室上性快速心律失常發(fā)作，稱慢-快綜合癥④如病變同時累及房室交界區(qū)，則不出現(xiàn)交界區(qū)性逸搏，或同時出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯者，稱雙結(jié)病變,異常心電圖,心律失常,期前收縮定義： 起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點提前發(fā)出的激動 基本特點： 1）基本節(jié)律 2）提前搏動 3）代償間歇,（三）期前收縮1、室性期前收縮①提前出現(xiàn)的寬大、畸形

44、QRS波,QRS間期≥0.12s;②其前無P波，T波與主波方向相反；③代償間歇完全；,異常心電圖,心律失常,,,,P P P,X 2X,,頻發(fā)期前收縮,二聯(lián)律,三聯(lián)律,多源性室早,成對室早,（三）期前收縮2、房性期前收縮①提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)略不同于正常，其后的QRS波同正常；②

45、P’-R間期＞0.12s；③代償間歇不完全；,異常心電圖,心律失常,（三）期前收縮3、交界性期前收縮①提前出現(xiàn)的QRS波,形態(tài)同正常;②其前可無P波；若有P波，屬逆行P波，可出現(xiàn)在QRS波前，但P-R間期<0.12s，亦可出現(xiàn)在QRS波后，R-P間期<0.20s；③代償間歇完全；,異常心電圖,心律失常,,（四）陣發(fā)性心動過速1、陣發(fā)性室上性心動過速①連續(xù)出現(xiàn)≥3次房性（或交界區(qū)性）早搏，QRS形態(tài)正常②頻

46、率160-250次/分③R-R間期規(guī)則,異常心電圖,心律失常,,（四）陣發(fā)性心動過速2、陣發(fā)性室性心動過速①頻率140-200次/分，②QRS波群寬大畸形，時限＞0.12秒③如能發(fā)現(xiàn)P波，P波頻率慢于QRS波頻率④如出現(xiàn)心室奪獲波或室性融合波有利于鑒別,異常心電圖,心律失常,,,（四）陣發(fā)性心動過速3、非陣發(fā)性心動過速：由稱加速性自主心律，有房性、交界區(qū)性（HR 70-130次/分）和室性（頻率 60-100次/分

47、）三種。一般無突然發(fā)作與終止的特點,異常心電圖,心律失常,（四）陣發(fā)性心動過速4、扭轉(zhuǎn)型室性心動過速①發(fā)作時QRS波圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向② QRS波寬大畸形③常在十幾秒內(nèi)自行停止，時間過長可引起室顫,異常心電圖,四、心律失常,（五）撲動與顫動1、心房撲動①P波消失，代之大鋸齒狀波F波，在Ⅱ、Ⅲ、avF清晰②F波間無等電位線，頻率為240-350次/分③固定比例下傳時，心律規(guī)則；反之，心律不規(guī)則,異常心電圖,心律

48、失常,,,（五）撲動與顫動2、心房顫動①P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不一的顫動波f波，V1導(dǎo)聯(lián)明顯②頻率為350-600次/分③QRS波不增寬，R-R間期絕對不規(guī)則,異常心電圖,心律失常,,,（五）撲動與顫動3、心室撲動與顫動①P-QRS-T波消失，代之出現(xiàn)連續(xù)快速而相對規(guī)則的心室撲動波②頻率為200-250次/分③若出現(xiàn)大小、形態(tài)、距離不等的波及為室顫波，頻率200-500此/分；此為最嚴(yán)重的心律失常；,異

49、常心電圖,四、心律失常,,異常心電圖,心律失常,（六）心臟傳導(dǎo)阻滯1、竇房阻滯：竇房結(jié)沖動傳導(dǎo)至心房時發(fā)生延緩或阻滯 二度Ⅰ型：PP漸短，直至出現(xiàn)一長PP，長PP<2個基本PP,,異常心電圖,心律失常,（六）心臟傳導(dǎo)阻滯1、竇房阻滯：竇房結(jié)沖動傳導(dǎo)至心房時發(fā)生延緩或阻滯 二度Ⅱ型：長PP為基本PP間期的整數(shù)倍，PR間期固定,（六）心臟傳導(dǎo)阻滯2、房室傳導(dǎo)阻滯1)Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯① P-R間期〉0.20s,異常心電圖,

50、心律失常,（六）心臟傳導(dǎo)阻滯2、房室傳導(dǎo)阻滯2)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯①Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象）P-R間期逐漸延長，直至脫落一個QRS波，脫落后的第一個P-R間期又恢復(fù)正常，而后漸延長，直至又脫落QRS波,異常心電圖,心律失常,,（六）心臟傳導(dǎo)阻滯1、房室傳導(dǎo)阻滯2)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯②Ⅱ Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期固定，規(guī)律性的出現(xiàn)QRS波脫落；每兩個P波，有一個P波未下傳，稱2：1傳導(dǎo)阻滯；每3個P波有一個未下傳，稱

51、3：2傳導(dǎo)阻滯，依此類推；,異常心電圖,心律失常,0,,（六）心臟傳導(dǎo)阻滯 ①P-R間期各不相等2、房室傳導(dǎo)阻滯 ②P-P與R-R間期各有其固定的頻3)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 率 ③心房率大于心室率 ④QRS波的形態(tài)與起搏點的位置 有關(guān),異常心電圖,四、心律失常,S,A,A-V,V,,=,=,=,=,=,=,=,=,=,=,=,=,,,

52、,,,,（六）心臟傳導(dǎo)阻滯 3、束支傳導(dǎo)阻滯1)右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB) ① V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR’或M型②Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬有切跡，時限≥0.04s③QRS間期≥0.12s稱完全性右束支傳導(dǎo)滯,<0.12s稱不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,異常心電圖,心律失常,,,,,=,（六）心臟傳導(dǎo)阻滯 2、束支傳導(dǎo)阻滯2)左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB) ①Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈寬大粗鈍的R波，其前無Q波，②V1V2導(dǎo)聯(lián)呈QS或

53、rS型,S波寬大③QRS間期≥0.12s④ST-T方向與主波相反,異常心電圖,心律失常,,,,,=,（六）心臟傳導(dǎo)阻滯 2、束支傳導(dǎo)阻滯3)左前分支傳導(dǎo)阻滯 ①Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR圖形，RaVL>RⅠⅡ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS圖形；SⅢ>SⅡ,②電軸左偏≤-30 ；,異常心電圖,四、心律失常,,,,,=,Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,avR,avL,avF,0,支,（六）心臟傳導(dǎo)阻滯 2、束支傳導(dǎo)阻滯4)左后分支傳導(dǎo)阻滯

54、①Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS 圖形，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR圖形，RⅢ>RⅡ②電軸右偏≥ +110③QRS間期<0.12s,異常心電圖,心律失常,,,,,=,Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,avR,avL,avF,0,,預(yù)激綜合征心房沖動提前激動心室的部分或全部 房-室旁道(kent束) 房-希氏束旁道 結(jié)-室纖維 分支-室纖維,異常心電圖,心律失常,（七）預(yù)激綜合征 1、WPW綜合癥 ①P-R間期<0.12s②Q

55、RS增寬≥0.12s③QRS波起始部有預(yù)激波④P-J間期正常；⑤繼發(fā)性ST－T波改變。依據(jù)QRS波方向不同可分為A型:V1-V6主波均向上，左側(cè)旁路B型:V1主波向下，V5、V6主波向上，右側(cè)旁路,異常心電圖,心律失常,,,,,,,房室旁道 (Kent),,,“Δ”（delta）波,,,,,,J,P-J正常,心電圖特征1. 在QRS波之前出現(xiàn)“Δ”（delta）波；2. P－R間期縮短(<0.12sec)3.

56、 QRS波增寬；4. 繼發(fā)性ST-T改變,預(yù)激綜合征,A型：V1Δ波正向以R波為主，左側(cè)旁路,A 型 預(yù) 激,預(yù)激綜合征 WPW syndrome,B型：V1Δ波負(fù)向以QRS波負(fù)向，右側(cè)旁路,B 型 預(yù) 激,（七）預(yù)激綜合征 1、L-G-L綜合癥（P-R綜合征） ①P-R間期<0.12s②QRS間期正常③QRS波群起始部無預(yù)激波,異常心電圖,心律失常,,,,,,,,房結(jié)旁道(James),,,預(yù)激綜合癥合并房顫或房撲

57、：可產(chǎn)生極快的心室率，甚至演變?yōu)槭翌?異常心電圖,心律失常,（八）逸搏與逸搏性心律 ①在一個長間隙后出現(xiàn)一個QRS波群②此QRS波群與其它QRS波群相同③P-R間期<0.10s，或無P波，或在QRS波前后有逆行P波,異常心電圖,心律失常,,異常心電圖,電解質(zhì)與心電圖,高鉀血癥與低鉀血癥,,4.0~5.5mmol/L,> 5.5mmol/L,,< 3.5mmol/L,,> 7.5mmol/L,高鉀血癥與低

58、鉀血癥,體液的鉀濃度與心肌的應(yīng)激性呈負(fù)相關(guān)。血鉀濃度增高對心肌有抑制作用，心律緩慢，出現(xiàn)心律失常如室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動以至心搏驟停于舒張期。血鉀濃度過低亦可產(chǎn)生心律失常，早期出現(xiàn)心率增快，房性或室性早搏，以后出現(xiàn)多源性或室心動過速，嚴(yán)重者出現(xiàn)心室撲動、心室顫動，以至心搏驟停于收縮期。,高鉀血癥,血鉀>5.5mmol/L時，T波高聳而尖，基底較窄。,V5 V6,V3 V4,V1

59、V2,Ⅰ Ⅱ Ⅲ,aVRaVL aVF,高鉀血癥,血鉀>7.5－8.0mmol/L時，P波消失，QRS波變形；血鉀達(dá)10mmol/L時，QRS波增寬。,室性心動過速 ventricular tachycardia,高鉀血癥,血鉀進(jìn)一步升高，S－T段與T波融合，T波增寬，與QRS波形正弦波。最后出現(xiàn)心室纖顫。,室性心動過速－心室纖顫,低鉀血癥,血鉀<3.0mmol/L時

60、，可出現(xiàn)心動過速，T波平坦、倒置，出現(xiàn)u波或u波明顯，S－T段下降。血鉀進(jìn)一步降低，可出現(xiàn)多源性或室性心動過速；嚴(yán)重者亦可出現(xiàn)心室撲動或顫動，心跳驟停。,Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVF,V1 V3

61、 V5 V6,洋地黃與心電圖,,洋地黃作用,在R波直立的導(dǎo)聯(lián)可見T波倒置，ST段斜行壓低呈魚鉤狀，QT間期縮短，PR段可延長至0.25sec。,V5,洋地黃中毒,洋地黃中毒可引起各種心律失常，包括竇性心動過緩、室性早搏、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯以及室速和室顫。,（一）洋地黃類制劑 1、洋地黃作用,異常心電圖,藥物、電解質(zhì)對心

62、電圖的影響,,,,,2、洋地黃中毒,（二）抗心律失常藥物 （三）血鉀升高,異常心電圖,五、藥物、電解質(zhì)對心電圖的影響,,,,,,（二）抗心律失常藥物 （四）血鉀降低U波明顯、T-U融合、Q-T間期延長,異常心電圖,五、藥物、電解質(zhì)對心電圖的影響,結(jié) 語,1.心電圖正常不能排除心臟病。 2.心電圖的正常范圍較大，判定標(biāo)準(zhǔn)不是絕對的，應(yīng)避免將一些正常變異誤認(rèn)為不正常，如T波的改變就很不穩(wěn)定。3.心電圖的某些改變并不具有特異

63、性，同樣的心電圖改變可見于多種心臟病，對其判斷必須結(jié)合臨床。4.心電圖不能對心臟的收縮功能、瓣膜損害等情況作出判斷，不能作為心臟功能的判斷依據(jù)。,心電圖分析步驟,1檢查導(dǎo)聯(lián)心電圖有沒有標(biāo)錯，有無偽差和干擾。2根據(jù)p波有無、方向與形態(tài)、順序，與QRS波群的關(guān)系確定基本心律是竇性或異位心律3測定P-P或R-R間距，P-R間期、Q-T間期，P波及QRS波群的時間4測定平均電軸， 采用目測方法5觀察各導(dǎo)聯(lián)P、QRS、T、U波的電壓、形

64、態(tài)、方向等以及ST段有無移位6綜合心電圖所見結(jié)合病史做出心電圖診斷,,應(yīng)在每個導(dǎo)聯(lián)仔細(xì)檢查P、QRS、T、U波等，先從胸導(dǎo)聯(lián)開始，判斷是否正常，例如V1、V5的QRS波形如何,QRS波是否是室上性下傳心室抑或心室內(nèi)異位激動產(chǎn)生，有無提前或推遲的QRS波，R波與S波電壓是否正常，有無異常Q波，QRS波與P波的關(guān)系如何，ST段是否有移位，T波的形態(tài)方向是否異常,心電圖報告方式,1.基本心律及類別2.有無心電軸偏移3.有鐘向轉(zhuǎn)位可表明