影響再生育的不良孕產(chǎn)史

1、影響再生育的不良孕產(chǎn)史,蔣小青 江蘇省婦幼保健院，江蘇省人民醫(yī)院婦幼分院 2016.10.西安,題 綱? 什么是不良孕產(chǎn)史? 自然流產(chǎn)與再生育? 死胎與再生育? 早產(chǎn)與再生育,概 述? 什么是不良孕產(chǎn)史？?母胎界面疾??？,,不良妊娠結(jié)局病因-遺傳與非遺傳? 遺傳? 單基因異常? 異?；騺碓从诟改敢环交螂p方（經(jīng)典的孟德爾遺傳，父或/ 和母為患者或正常攜帶者）?

2、自發(fā)突變（父母正常，常見于常染色體顯性異常）? 基因組異常? 染色體異常? 非遺傳? 常涉及多因素作用機(jī)制,自然流產(chǎn)與再生育? 概述? 再生育風(fēng)險(xiǎn)評估? 指導(dǎo)建議,疾病概述? 妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止妊娠者稱流 產(chǎn)。 生化妊娠、自然流產(chǎn)（早期流產(chǎn)、晚期流產(chǎn)）早期流產(chǎn)：妊娠13周末前終止者 ? 晚期流產(chǎn)：妊娠14周至不足28周終止者 ? 有生機(jī)兒：妊娠20周至不足28周終止者人工流

3、產(chǎn)隨孕周增加流產(chǎn)率降低,常見病因? 胚胎遺傳學(xué)異常：早期流產(chǎn)子代檢查占50～60%? 母體因素如全身性疾病、內(nèi)分泌異常、免疫功能異常、 畸形子宮等? 環(huán)境因素如砷、鉛、甲醛、苯等化學(xué)物質(zhì)過多接觸,? 風(fēng)險(xiǎn)因素與病因? 既往流產(chǎn)史、孕婦肥胖、年齡＞35歲? 母體因素與疾?。荷诚到y(tǒng)異常（苗勒氏管發(fā)育異常、宮腔粘 連、子宮肌瘤、宮頸機(jī)能不足等）、內(nèi)分泌異常（黃體功能不 足、高泌乳素血癥、糖尿病、甲狀腺疾病等）、活

4、動(dòng)性自身免 疫性疾病、感染（全身或生殖道）、環(huán)境及生活方式、藥物、 心理? 夫婦雙方遺傳學(xué)因素,臨床分類,? 生化妊娠 ? 自然流產(chǎn)分4類 2種特殊類型流產(chǎn)? 先兆流產(chǎn) 稽留流產(chǎn) ? 難免流產(chǎn) 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)? 不全流產(chǎn) ? 完全流產(chǎn),處理原則? 先兆流產(chǎn)應(yīng)注意休息，嚴(yán)禁性生活，對癥營養(yǎng)與心理支

5、 持;? 難免流產(chǎn)一旦確診，應(yīng)及早排出胚胎及胎盤組織，對刮 出組織物應(yīng)仔細(xì)檢查，并送病理檢查和對癥處理;? 不全流產(chǎn)：采用藥物或手術(shù)方案排出宮內(nèi)組織物，注意 預(yù)防子宮大量出血和預(yù)防感染。,? 完全流產(chǎn)的癥狀消失，超聲檢查宮腔無殘留物，如無感 染，可不予特殊處理? 稽留流產(chǎn)可導(dǎo)致嚴(yán)重凝血功能障礙，可先行凝血功能檢 查，在備血、輸液條件下行刮宮術(shù)? 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)以病因篩查及預(yù)防、對癥治療為主,再生育風(fēng)險(xiǎn)評估? 既往流產(chǎn)史再

6、生育風(fēng)險(xiǎn)因素和病因評估流程? 夫婦雙方：? 孕前醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)就診，就流產(chǎn)史再生育相關(guān)問題進(jìn)行咨 詢和檢查? 接診醫(yī)師：? 病史采集：詳細(xì)詢問夫婦雙方的病史，包括年齡、月經(jīng)婚 育史、既往疾病史、家族史及遺傳病史；以往流產(chǎn)發(fā)生的 孕周、有無誘因及伴隨癥狀、流產(chǎn)胚胎有無異常及是否進(jìn) 行過染色體核型分析? 檢查：計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），常規(guī)孕前檢查項(xiàng)目。,? 流產(chǎn)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)? 既往自然流產(chǎn)史是導(dǎo)致再生育妊娠失敗的獨(dú)立

7、危險(xiǎn)因素；? 發(fā)生2次或2次以上流產(chǎn)的約占生育期婦女5%，而3次或3次以 上流產(chǎn)的約占生育期婦女1%；? 曾有3次以上連續(xù)自然流產(chǎn)史的患者再次妊娠后胚胎丟失率接 近40%,再生育指導(dǎo)建議? 孕前常規(guī)指導(dǎo)建議,? 生活方式：保持健康體重；糾正長期酗酒、被動(dòng)吸煙、過量飲 用咖啡等不良生活習(xí)慣? 孕前營養(yǎng)：孕前3個(gè)月及孕期適量補(bǔ)充維生素、微量元素，糾 正營養(yǎng)不良? 保持心理健康：避免因流產(chǎn)產(chǎn)生的焦慮和自卑心理?

8、避免接觸致畸物：從孕前3個(gè)月開始有意識地避免接觸致畸物? 用藥咨詢? 家庭生育計(jì)劃：避孕3個(gè)月后可以再次妊娠。? 遺傳咨詢,? 哪些對象（who）需要評估與篩查流產(chǎn)病因和高危因素？? 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治專家共識解讀（中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué) 會產(chǎn)科分會2016）,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion,RSA）? 美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會：2次或2 次以上妊娠失??；? 英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)

9、師協(xié)會：為與同一性伴侶連 續(xù)發(fā)生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎兒丟 失；? 我國: 3次或3次以上在妊娠28周之前的胎兒丟失,但大多數(shù)專家認(rèn)為，連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)即應(yīng)重視并予評估， 因其再次出現(xiàn)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與3次者相近。,? 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因篩查步驟? 病史采集和常規(guī)檢查：? 女方(婦科雙合診檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)、生殖道感 染等)? 男方(泌尿外科外生殖器檢查、精液常規(guī)等)? 染色體檢查? 夫婦染色體核型分析

10、、絨毛培養(yǎng)細(xì)胞核型分析；,? 解剖機(jī)構(gòu)因素檢查? 建議對所有早期RSA患者及有1次或1次以上晚期自然流產(chǎn)史 者進(jìn)行盆腔超聲；? 必要時(shí)進(jìn)行子宮輸卵管碘油造影或?qū)m、腹腔鏡檢查? 內(nèi)分泌檢查：包括性激素(尤其是黃體功能、PRL)、高雄激素、 甲狀腺及胰島功能測定等；? 感染因素檢查：必要時(shí)TORCH抗體篩查(含弓形蟲、巨細(xì)胞病毒、 風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒)、解脲支原體、沙眼衣原體檢測和細(xì) 菌性陰道?。?? 血栓前狀態(tài)

11、檢測：? 纖維蛋白原及D-二聚體、凝血酶時(shí)間(TT)、部分凝血活酶 時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間（PT）；? 抗心磷脂抗體（ACA）、抗β 2糖蛋白1（β 2GP1）抗體、狼 蒼抗凝物（LA）及同型半光氨酸（Hcy）；,? 免疫因素檢測：? 建議對所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10 周以后胎兒丟失者均行抗磷脂抗體的篩查，包括ACA、LA及 抗β 2GP1抗體；? 診斷APS患者還應(yīng)檢查抗核抗體、

12、抗雙鏈DNA 抗體、抗干燥 綜合征（SS）A抗體、抗SSB抗體等，以排除SLE、RA等繼發(fā) 于自身免疫疾病?！霸虿幻鲝?fù)發(fā)性流產(chǎn)”（unexplainedrecurrent spontaneous abortion，URSA）者進(jìn)行自身抗體抗甲狀腺抗 體檢查，有條件者可行封閉抗體檢查及外周血中NK細(xì)胞的數(shù)量和（或）活性檢查。,? 針對性治療建議? 遺傳咨詢：同源染色體羅氏易位攜帶者建議遺傳咨詢，或可行 輔助生殖技術(shù)解決生

13、育問題；常染色體和非同源染色體羅氏易 位攜帶者孕10～13周行絨毛活檢或孕17~23周羊水穿刺排除胎 兒染色體異常；,? 病因治療：? 內(nèi)分泌因素：有生育要求的甲減和亞甲減患者，應(yīng)在孕前及孕期積極監(jiān)測與治療；積極治療糖尿病，于計(jì)劃妊娠前3個(gè)月盡 可能將血糖控制在正常范圍；? 解剖結(jié)構(gòu)因素：建議矯正雙角子宮或鞍狀子宮；子宮縱隔明顯者可通過宮腔鏡切除整形；宮頸機(jī)能不全患者可在孕13～14周 行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)進(jìn)行對癥

14、處理；,? 血栓前狀態(tài)和免疫因素：? 自身免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的抗磷脂抗體綜合征和血栓前狀態(tài)患 者：予小劑量阿司匹林、肝素等治療，建立治療觀察指標(biāo)， 合理調(diào)整用藥劑量和時(shí)間，盡量減少過度治療。? 抗核抗體陽性的SLE患者：可與風(fēng)濕免疫科共同指導(dǎo)下治療? 抗甲狀腺抗體陽性者：酌情治療；? 同種免疫功能紊亂者：治療目前仍有爭議；? 生殖道感染者：在孕前常規(guī)治療,,結(jié)語一旦妊娠后要進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測和適當(dāng)處理，早孕期

15、監(jiān)測血清絨毛膜促性腺激素和超聲檢查，做好遺傳咨 詢、產(chǎn)前篩查出生缺陷及對癥處理復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者盡量轉(zhuǎn)診?？?死 胎與再生育? 概述?再生育風(fēng)險(xiǎn)評估?指導(dǎo)建議,疾病概述? 妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡，稱死胎(fetal death)；? 胎兒在分娩過程中死亡稱死產(chǎn)(stillbirth)，屬死胎 的一種；? 死胎死產(chǎn)是全球性的公共衛(wèi)生問題 ，2016年柳葉刀雜 志報(bào)道全球每年估計(jì)有2～6百萬的死胎死產(chǎn)發(fā)生，9

16、8% 發(fā)生在中低收入國家，一半的死胎死產(chǎn)發(fā)生在分娩與 出生時(shí)。,常見病因? 母體因素（妊娠高血壓、糖尿病、感染、血栓形成傾向 等）? 胎兒因素（染色體和基因異常、胎兒生長受限等）? 胎盤因素（胎盤早剝等）? 臍帶事件（排除性診斷，臍帶異常在正常分娩時(shí)發(fā)生率 近30%）,臨床診斷? 臨床表現(xiàn)：胎動(dòng)消失，腹部檢查發(fā)現(xiàn)宮底高度小于停經(jīng)月份，無 胎動(dòng)及胎心音；? 輔助超聲檢查：胎動(dòng)及胎心消失；若胎兒死亡已久，可見顱骨

17、重 疊、顱板塌陷、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)不清，胎兒輪廓不清，胎盤腫脹；? 新生兒尸檢與胎兒附屬物檢查：評估死胎病因；? 胎兒和附屬物染色體核型分析和染色體微陣列分析：提供遺傳診 斷；? 胎盤病理學(xué)檢查：可幫助診斷胎盤病變,處理原則? 診斷死胎后：引產(chǎn)、凝血功能評估? 死胎娩出后：死胎胎兒及附屬物娩出后需常規(guī)檢查? 不明原因胎死宮內(nèi)：應(yīng)爭取尸檢，以明確死亡原因? 胎盤娩出后：應(yīng)詳細(xì)檢查胎盤、臍帶并稱重，送病理 檢查可

18、酌情留取胎兒胎盤及臍帶組織學(xué)樣本，送細(xì)胞和分子遺傳學(xué)檢查。,再生育風(fēng)險(xiǎn)評估? 既往死胎史高危因素和病因評估流程由于前次死胎病因信息不完整，評估前次死胎死產(chǎn)病因是難點(diǎn)? 夫婦雙方：? 孕前需共同到醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診與咨詢? 接診醫(yī)師：? 病史采集：（家族史、既往疾病史、孕產(chǎn)史、遺傳病史） 前次死胎死產(chǎn)相關(guān)信息（胎兒尸檢、胎兒核型、胎盤及臍 帶檢查、母親情況）? 檢查：計(jì)算其體質(zhì)指數(shù)（BMI）；常規(guī)孕前檢查項(xiàng)目；

19、針 對性檢查（如免疫性疾病、糖尿病、感染性疾病及夫婦雙 方的遺傳學(xué)檢查）,? 死胎再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)? 依據(jù)美國的文獻(xiàn)報(bào)道，低危婦女（上次死胎原因不明）再發(fā)孕 20～37周死胎風(fēng)險(xiǎn)7.8～10.5／1000；再發(fā)大于孕37周以上死 胎風(fēng)險(xiǎn)1.8 ／1000? 有胎兒生長受限病史的高危孕婦再發(fā)死胎風(fēng)險(xiǎn)21.8 ／1000? 其他有高危因素的孕產(chǎn)婦再發(fā)死胎率會增加,,指導(dǎo)建議? 常規(guī)指導(dǎo)? 孕前：? 做好計(jì)

20、劃妊娠，保持健康體重，戒煙? 孕前檢查找出高危因素及病因? 必要時(shí)孕前遺傳咨詢? 孕期：早中孕期做好產(chǎn)前篩查或診斷和超聲篩查，盡早發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育 異常? 一旦懷孕，既是高危妊娠? 重視孕期自我監(jiān)護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧,? 針對性治療建議? 治療孕前糖尿病、高血壓，將血糖和血壓控制在正常范圍? 治療重度貧血和嚴(yán)重心血管疾病等原發(fā)病? 積極治療感染性疾病? 避免多胎妊娠,結(jié)

21、語：2030，死胎預(yù)防目標(biāo),,早產(chǎn)與再生育?概述?再生育風(fēng)險(xiǎn)評估?指導(dǎo)建議,疾病概述? 早產(chǎn)是指妊娠滿28周（國外滿20～24周）至不足妊娠37 周（259日）間分娩或新生兒出生體質(zhì)量≥1000g稱為早 產(chǎn)。? 資料顯示約5%的妊娠在孕20～28周前自然終止，12%的 早產(chǎn)發(fā)生在孕28～31周，13%在孕32～33周，70%在孕 34～36周。,? 早產(chǎn)率? 全球每年約有1500萬名早產(chǎn)兒出生，發(fā)生率

22、為11.1%，每2秒都有1名新生兒為早產(chǎn)兒；? 不同地區(qū)和國家的早產(chǎn)率存在差異；? 在一些國家，早產(chǎn)兒發(fā)生率呈上升趨勢，主要由于 晚期早產(chǎn)及醫(yī)源性早產(chǎn)。Blencowe et al. Preterm birth-associated neurodevelomental impairment estimates at regional and global levels for 2010 Pediatric Rese

23、arch 2013;74,17-34.,早產(chǎn)導(dǎo)致的死亡率? 在不同地區(qū)及收入環(huán)境中分布極不均衡? 約占5歲以下兒童死亡總數(shù)的20%~25%? 最主要的死因是出生胎齡? 早產(chǎn)的長期影響? 與胎齡負(fù)相關(guān)? 包括：視覺、聽覺、呼吸、神經(jīng)發(fā)育障礙以及心理- 社會因素對家庭的影響B(tài)lencowe et al. Preterm birth-associated neurodevelomental impairme

24、nt estimates at regional and global levels for 2010 Pediatric Research 2013;74,17-34.,,病因/發(fā)病機(jī)制-不明與感染、初產(chǎn)婦、營養(yǎng)狀況、蛻膜 出血、子宮-胎盤局部出血、胎兒異 常、遺傳傾向有關(guān),,中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會《早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南》2014版,臨床診斷 ? 早產(chǎn)臨產(chǎn)：指妊娠滿28～＜37周前出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每20分鐘4次或60

25、分鐘8次）同時(shí)伴有宮頸的進(jìn)行性縮短（或?qū)m頸容受度≥80%伴宮口擴(kuò)張） ? 先兆早產(chǎn)：指妊娠滿28～＜37周前出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每20分鐘4次或60分鐘8次），但宮頸未擴(kuò)張或經(jīng)陰道超聲檢測宮頸長度≤20mm。 ? 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會《早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南》2014版,處理原則? 為防止即刻早產(chǎn)，為完成促胎肺成熟治療，以及轉(zhuǎn)運(yùn)孕 婦到有早產(chǎn)兒搶救條件的醫(yī)院分娩贏得時(shí)間。,? 既往早產(chǎn)史再生育高危因素和病因評估流程

26、? 夫婦雙方：? 孕前應(yīng)到醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)就診，就再生育相關(guān)問題進(jìn)行咨詢和 檢查。? 接診醫(yī)師? 采集病史：包括年齡、月經(jīng)婚育史、既往疾病史、家族史和 遺傳史；以往晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)發(fā)生的孕周、有無誘因及伴隨 癥狀，有無宮頸機(jī)能不全和妊娠合并癥及并發(fā)癥的病史；既 往宮頸手術(shù)史、輔助生育助孕史等，? 檢查：計(jì)算其體質(zhì)指數(shù)（BMI）；常規(guī)孕前檢查，針對性檢查（高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)及自身免疫性疾病等）。,? 早產(chǎn)

27、再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)? 既往早產(chǎn)史：再次早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較未有過早產(chǎn)史的孕婦高2倍， 前次早產(chǎn)孕周越小，再次早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越高? 早產(chǎn)后有過足月妊娠史：再次單胎妊娠者不屬于高危人群? 前次雙胎妊娠有孕30周前早產(chǎn)史：即使此次是單胎妊娠，也有 較高的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。,,指導(dǎo)建議? 常規(guī)指導(dǎo)?孕前：? 避免年齡過晚或過早妊娠，戒煙，防止?fàn)I養(yǎng)不良? 提倡合理妊娠間隔（＞6個(gè)月），最佳時(shí)間為18～23周；? 避免多胎妊娠；? 控制好

28、原發(fā)病如高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)及自身免疫 性疾病；? 孕期：? 早中孕期做好產(chǎn)前篩查和診斷；? 初次產(chǎn)檢時(shí)做好早產(chǎn)高危因素評估，有針對性的預(yù)防,? 特殊類型孕酮應(yīng)用對象? 對有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的無早產(chǎn)癥狀者；? 前次早產(chǎn)史，此次孕24周前宮頸縮短CL＜20mm及無早產(chǎn)史但 孕24周前陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸縮短CL＜20mm者? 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會《早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南》 2014版,?

29、 宮頸環(huán)扎術(shù)指征? 對既往有宮頸機(jī)能不全妊娠丟失病史，妊娠后可于孕12～14 周行宮頸環(huán)扎術(shù)預(yù)防早產(chǎn)；? 對有前次早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史、此次為單胎妊娠，妊娠24周前 CL＜25mm者，如無禁忌癥推薦宮頸環(huán)扎術(shù)預(yù)防早產(chǎn)? 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會《早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南》 2014版,,感染的治療？（生殖道感染、宮內(nèi)感染、血源 性感染）與孕32周自發(fā)性早產(chǎn)相關(guān)性 與PPROM相關(guān)性與短宮頸的相關(guān)性,其它更多預(yù)防早