失眠及噩夢

1、,患者女性，29歲。主因悲傷、孤獨、噩夢、不能工作9個月而就診。,,現(xiàn)病史 一位女演員到一家社區(qū)醫(yī)院的心理健康門診進行精神檢查，病人主訴近8、9個月來逐漸悲傷、神經(jīng)過敏、無望感、失眠伴有逼真的惡夢。,,近來很少見朋友，大部分時間呆在公寓里，演藝工作一直沒有起色。近幾個月來不能像往常一樣經(jīng)常參加試演，這種孤獨的行為引起了母親的注意，近1周來發(fā)現(xiàn)女兒不像平常那樣與自己大聲講話。母親提醒她看心理醫(yī)生，為減少母親的掛念，女兒同意找心理醫(yī)生治療。

2、,,進一步詢問病史，患者訴述在一年前的經(jīng)歷了一起可怕的交通事故，此后自己的心境就有了明顯的變化。那是一起機動車交通事故，她的男朋友開車與迎面駛來的一輛卡車相撞，卡車上的婦女和一個男孩當場身亡，而她和男朋友都沒有受重傷。,,他們親眼目睹了卡車上的悲慘情景，患者描述：事故發(fā)生后感到“意識模糊，不知所措”。從那一刻她感到十分悲痛和震驚，并產(chǎn)生負罪感。開始，她認為有這種情緒是正常的反應。近一年來，患者的這些強烈情緒反應仍然存在。,,既往精神病史

3、 患者否認接受過精神治療，曾在10歲時受到叔叔的性虐待后，母親帶其接受過精神科檢查，之后從未復診。14歲開始飲酒，近年來飲酒量增加，最近每周至少三次晚上飲酒2~3杯，之前只是在周末飲酒，但酒量很小。6年前曾吸食大麻，戒斷后，近6個月又開始復吸，每周1~2次。無其他藥物濫用和吸煙史。,,既往軀體病史 否認有任何軀體疾病史，僅每天服用一次復合維生素。 個人史 自從交通事故后兩個月與男友分手，現(xiàn)在一直單身生活。患者稱母親曾患有驚

4、恐發(fā)作，母親和哥哥都有酒精濫用史。,,精神狀況檢查 年輕女性，清瘦體形，步履躊躇地步入診室。本人較實際年齡輕，身體健壯?；颊咦谝巫拥倪吘?，檢查過程中身體不時在椅子上來回移動。診室兩次突然關門的聲音，患者顯得非常緊張害怕。患者的聲音和語速軟弱無力。患者訴自己的情緒已到了崩潰的邊緣，其表現(xiàn)與內心體驗是一致的，精神緊張且疲憊感。言談切題，富有邏輯性。,,患者敘述在過去一年中，這種孤獨和麻木感使她很煩惱。當提起那次交通事件，即回想起那

5、場交通事故的可怕情景，甚至做噩夢，在夢醒后的幾小時中仍感到很難受和恐懼，清醒時否認有感知覺障礙。否認有殺人和偏執(zhí)觀念。,,當問及有無自殺的想法時，自稱“我沒有想我會活多久，我只想象我不會活的很長”?；颊邎詻Q否認有具體的自殘或自殺想法，因為患者是主動求醫(yī)的，自知力存在，判斷力較好，能敘述病史和有效的語言交流，認知及智能活動正常。,問題 診斷是什么？應該考慮其他哪些診斷？,診斷 創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）,,討論 PTSD是以對重大生活事件

6、產(chǎn)生病理性反應的一系列臨床癥狀，包括警覺性增高、對事件的再現(xiàn)和回避行為為特征。按DSM-VI-TR分類標準，PTSD屬于焦慮障礙范疇。,,20多年前由臨床醫(yī)生對越南老兵首次描述，臨床醫(yī)生早就注意到有些人在經(jīng)歷戰(zhàn)爭事件后會出現(xiàn)嚴重軀體和心理反應，由此形成了“作戰(zhàn)疲勞”和“士兵心境”的描述性術語。20多年來，隨著臨床和心理生物學對該病的認識，PTSD的應激源定義已被逐漸擴展。,,研究證據(jù)不斷表明：PTSD在普通人群中是最流行的精神障礙之一，

7、大概僅次于成年人中的抑郁癥、恐懼癥和物質濫用的患病率。最新資料顯示：12名成年人一生當中在某時點就有1人曾患有PTSD。對總人口的抽樣調查數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)受創(chuàng)傷性事件的人中，約有15%~24%的人會發(fā)生創(chuàng)傷后應激障礙。盡管男性更多的暴露于創(chuàng)傷事件，但PTSD發(fā)生率以女性更多見。,,長期觀察表明，男女終生患病率為1：2。女性PTSD的創(chuàng)傷性事件多為被強奸或性虐待，而男性則為經(jīng)歷戰(zhàn)爭或目睹創(chuàng)傷性事件。除了性別因素外，其他因素也會增加患創(chuàng)傷后應激

8、障礙的風險，這些因素包括：以往有精神障礙史和創(chuàng)傷史（特別是在童年時），以及焦慮、抑郁、精神病或反社會人格障礙的家族史。本例患者有以下幾個危險因素：女性、童年遭受性虐待、焦慮障礙和物質濫用的家族史。,,以往曾推測PTSD是對重大應激源的一種自然反應，是正常應激反應的一種病態(tài)延伸過程。然而，最新研究證明：PTSD是對創(chuàng)傷異常適應的一種特殊類型，常伴有神經(jīng)化學和神經(jīng)解剖學的基礎。需要指出的是：經(jīng)歷嚴重創(chuàng)傷事件的人，只有少部分人發(fā)生為PTSD。

9、研究者特別注意到下丘腦—垂體—腎上腺軸（HPA）的功能可能失調，長期以來,人們認為HPA軸在應激反應中起著決定性作用。,,Yehuda等人研究提示，PTSD的HPA軸可能處于超敏狀態(tài)，作為典型的應激反應，患者的促腎上腺皮質激素釋放因子（CRF）升高，而腎上腺皮質激素的基礎水平降低。另外，患者的腎上腺糖皮質激素受體數(shù)目和敏感性也不斷增高，導致負反饋作用加強，使腎上腺皮質激素分泌減少。,,進一步的研究提示，PTSD患者的單胺類物質作用可能有

10、異常。研究還顯示兒茶酚胺活性增強，包括對急性應激反應的去甲腎上腺素增多和α-2受體活性增強。,,許多研究者發(fā)現(xiàn)：有越來越多的證據(jù)表明，神經(jīng)解剖學異?？赡苁荘TSD的特征，這些異常發(fā)現(xiàn)主要位于大腦邊緣系統(tǒng)，對記憶形成的結構與通路和調節(jié)心理與行為對威脅性刺激的反應起著主要作用。,,正電子發(fā)射掃描（PET）和功能性核磁共振成像(fMRI)顯示：在PTSD患者中存在杏仁核超敏反應，前扣帶回和眶額區(qū)反應性降低。邊緣系統(tǒng)的這些部位與恐懼反應有關，P

11、TSD患者在警覺增高的狀態(tài)下，邊緣系統(tǒng)的這些區(qū)域處于激活狀態(tài)。另外，海馬結構與功能的異常也可能導致PTSD患者的輕度記憶障礙：包括闖入性思維和認知缺陷。,,DSM-VI-TR指出，PTSD是對重大應激源的一種異常反應，以下列三種癥狀共同存在，即重現(xiàn)、回避、警覺性增高癥狀持續(xù)1個月以上為特征。,,重現(xiàn) 通過痛苦的回憶和反復發(fā)生的痛苦夢境，重新體驗創(chuàng)傷性事件（如本例患者）。再現(xiàn)也稱閃回，此時患者仿佛完全身臨創(chuàng)傷事件發(fā)生時的情境，同時伴有明顯

12、的心理痛苦和/或生理反應。本例患者就是從那場意外交通事故后，清晰的噩夢，嚴重影響了其睡眠，使患者很苦惱。,,回避 患者試圖盡可能的減少重現(xiàn)創(chuàng)傷性事件的刺激。這就導致患者回避其他刺激，并且擴大到回避以前比較喜歡的活動，最終導致社會的退縮。此外，患者常訴對將來生活的無望。該患者符合上述特征：近幾年來患者的社交活動逐漸退縮，特別是描述了“我想我不會活很長”的感覺。,,警覺性增高 主要表現(xiàn)失眠、易激惹、憤怒、注意力不集中、警覺性增高、易受驚嚇。

13、根據(jù)精神狀況檢查，發(fā)現(xiàn)該患者存在易受驚嚇和焦慮，并伴有數(shù)月睡眠障礙。,,PTSD有較高的精神疾病共病率，其鑒別診斷很復雜。PTSD合并抑郁癥、其他焦慮障礙和物質濫用最常見。PTSD的特異癥狀也可和其他疾病交織在一起，特別是抑郁癥。,,重性抑郁癥與PTSD常有許多共同的癥狀，包括抑郁心境、罪惡感、自殺觀念、興趣缺乏、激越、性欲喪失、焦慮、體重減輕。研究者報告，30~50%的PTSD患者合并抑郁癥。有重性抑郁癥病史的人更易患嚴重的創(chuàng)傷后疾病

14、。盡管這兩種疾病具有獨立的疾病過程，但這兩種疾病可起協(xié)同作用，而導致其病情加重。,,該患者初步診斷為PTSD，但臨床檢查提示，患者也可能患有抑郁癥，這需要進一步追蹤調查，慎重地選擇治療方案。,,心理治療和藥物治療已應用于PTSD，但僅對部分癥狀有效。系統(tǒng)脫敏療法、滿灌療法、延長暴露療法都屬于認知行為療法，是目前最有效的心理治療手段。認知行為治療常輔以調節(jié)焦慮的技術，如深部肌肉松弛法和呼吸調節(jié)法。,,治療PTSD有多種藥物。抗抑郁藥物對闖

15、入性思維、回避、抑郁、失眠和焦慮癥狀有效。選擇5羥色胺再攝取抑制劑是首選藥物，使用方便、副作用小、大劑量安全。舍曲林與安慰劑隨機對照試驗的一個大樣本研究，發(fā)現(xiàn)舍曲林對PTSD的三個主要癥狀有明顯的效果。,,到目前為止，美國食品藥品管理局（FDA）批準治療PTSD的藥物只有舍曲林和帕羅西汀。其他研究表明三環(huán)類抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑治療PTSD也有一定前景，因為它們的副作用較大，使用這些藥物時應慎重考慮。,,心境穩(wěn)定劑對PTSD常見的特

16、異癥狀有一定作用，如沖動行為和情緒不穩(wěn)定。盡管這類藥物已被臨床廣泛應用，但還未見隨機對照研究報告。,,腎上腺素能類藥物對于治療和預防PTSD也可能有益。最初的報告顯示，這類藥物立刻用于創(chuàng)傷之后能夠降低PTSD的發(fā)病風險，這些研究正在繼續(xù)進行。,,盡管苯二氮卓類藥物已廣泛應用于治療焦慮障礙，這類藥物治療PTSD的效果還缺乏一致的證據(jù)。因為PTSD合并物質濫用及物質依賴的共病率較高，醫(yī)生開這些藥物時應特別小心。,,本例患者診斷PTSD是根據(jù)

17、精神檢查和沒有任何軀體疾病所能解釋其癥狀。我們注意到，該患者遭受嚴重應激生活事件后出現(xiàn)多種痛苦癥狀并伴有社交和職業(yè)功能嚴重受損。,,根據(jù)病史及臨床檢查，該患者具有PTSD診斷標準所包括的三個主要癥狀：重現(xiàn)、回避、警覺性增高；上述癥狀持續(xù)一個月以上，未經(jīng)治療癥狀無改善。該患者被轉到某教學醫(yī)院的精神科門診就診，門診的精神科醫(yī)生確診為PTSD，醫(yī)生認為該患者的心境及植物神經(jīng)癥狀主要是PTSD的表現(xiàn)，而不是重性抑郁癥的癥狀。,,患者開始接受SS

18、RI類藥物和CBT治療計劃。最近因患者飲酒量增加，同時接受了戒酒治療?；颊邔λ幬锏哪褪苄暂^好，并認為認知行為治療對她很有幫助，特別對減輕其社交隔絕和神經(jīng)過敏癥狀有效。目前偶爾有惡夢和睡眠障礙。最近重新開始工作，在一個地方戲劇院中擔任女主角。,臨 床 要 點,1.PTSD三個亞型診斷取決于發(fā)病時間。急性創(chuàng)傷后應激障礙：癥狀持續(xù)不到3個月；慢性創(chuàng)傷后應激障礙：癥狀持續(xù)3個月或以上；延遲性創(chuàng)傷后應激障礙：在急性應激事件后至少6個月才出現(xiàn)癥狀。

19、然而一些學者認為延遲性創(chuàng)傷后應激障礙只是單純的時間延遲問題，或是PTSD的亞臨床癥狀，并非一種獨立的亞型。,,2.PTSD具有復雜和多種癥狀，事實上還沒有一種最佳的治療方案。最佳方案可能是生物學和心理學聯(lián)合治療的策略。,,3.眼球運動脫敏療法是一種新的治療方法。當患者再現(xiàn)創(chuàng)傷事件的情景時，進行平行的快速眼球運動。然而，該療法的作用是源于創(chuàng)傷事件的回憶暴露還是眼球運動本身的作用，目前尚不清楚。,,4.N—乙酰基醋酸鹽是一種內源性分子，常被