醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉、精一

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉、精一藥品管理與使用的規(guī)定與進(jìn)展,汾陽醫(yī)院藥學(xué)部?王小勇2013.7,提 綱,基本概念及相關(guān)法規(guī) 政策法規(guī)要點(diǎn)解讀癌痛規(guī)范化治療藥物選擇與注意事項(xiàng)管理使用中常見的問題分享,,基本概念及相關(guān)法規(guī),4,麻醉藥品和精神藥品,麻醉藥品是指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性、能成癮癖的藥品。精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。,《國家食品藥品監(jiān)督管理局、公安部、衛(wèi)生部關(guān)于公

2、布麻醉藥品和精神藥品品種目錄(2007 年版) 的通知》目錄2008年1月1日起施行（國食藥監(jiān)安[2007]633號(hào) ）麻醉藥品123種第一類精神藥品53種第二類精神藥品79種,麻醉藥品和精神藥品,6,麻醉藥品與麻醉藥,麻醉藥品 實(shí)行特殊管理的麻醉藥品是指麻醉性鎮(zhèn)痛藥，它具有藥物依賴性，所以我們說要實(shí)行特殊管理的麻醉藥品都是有依賴性的藥物。,麻醉藥 是指具有麻醉作用的麻醉劑，包括全身

3、麻醉和局部麻醉藥，雖有麻醉作用但不成癮，不產(chǎn)生依賴性。,麻醉藥品、精神藥品相關(guān)法規(guī),麻醉藥品、精神藥品相關(guān)法規(guī),麻醉藥品、精神藥品相關(guān)法規(guī),麻醉藥品、精神藥品相關(guān)法規(guī),關(guān)于“加強(qiáng)曲馬多等麻醉藥品和精神藥品 監(jiān)管”的通知 國食藥監(jiān)辦[2007]749號(hào) 2007.12 目錄將自2008年1月1日起施行 阿桔片、嗎啡阿托品注射液列入麻醉藥品管理；γ-羥丁酸（包

4、括其鹽和單方制劑）、鹽酸丁丙諾啡舌下片由第二類精神藥品調(diào)整為第一類精神藥品管理；曲馬多（包括其鹽和單方制劑）、氨酚氫可酮片列入第二類精神藥品管理。,12,種植,藥監(jiān)部門,衛(wèi)生部門,實(shí)驗(yàn)研究、生產(chǎn),經(jīng)營,使用,儲(chǔ)存,運(yùn)輸,公安部門,農(nóng)業(yè)部門,鐵路部門,郵政部門,國內(nèi)管理機(jī)構(gòu),政策法規(guī)要點(diǎn)解讀,《印鑒卡》的管理,《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡管理規(guī)定》　三、申請(qǐng)《印鑒卡》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)符合下列條件：有與使用麻醉藥品和第一類精神

5、藥品相關(guān)的診療科目具有經(jīng)過麻醉藥品和第一類精神藥品培訓(xùn)的、專職從事麻醉藥品和第一類精神藥品管理的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員有獲得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師有保證麻醉藥品和第一類精神藥品安全儲(chǔ)存的設(shè)施和管理制度,15,《印鑒卡》的管理,《印鑒卡》有效期為三年。《印鑒卡》有效期滿前三個(gè)月醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向市級(jí)衛(wèi)生行政部門重新提出申請(qǐng)。 當(dāng)《印鑒卡》中醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人代表（負(fù)責(zé)人）、醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)人、藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人

6、、采購人員等項(xiàng)目發(fā)生變更時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在變更發(fā)生之日起3日內(nèi)到市級(jí)衛(wèi)生行政部門辦理變更手續(xù)。 《印鑒卡》樣式由衛(wèi)生部統(tǒng)一制定，省級(jí)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一印制。,16,管理人員,《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》第三十七條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得印鑒卡應(yīng)當(dāng)具備下列條件：　?。ㄒ唬┯袑Ｂ毜穆樽硭幤泛偷谝活惥袼幤饭芾砣藛T《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》第三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專職人員負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作第五條 日常

7、工作由藥學(xué)部門承擔(dān),人員資質(zhì)—管理人員,17,藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員,藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員,專 業(yè)藥學(xué)（中藥學(xué)）臨床藥學(xué),技術(shù)職務(wù)主任藥師、副主任藥師、主管藥師、藥師、藥士,18,醫(yī)師處方資格的獲得,《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》 第三十八條 執(zhí)業(yè)醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方資格后，方可在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該種處方。,人員資質(zhì)—醫(yī)師處方資格,人員資質(zhì)—培訓(xùn),人

8、員培訓(xùn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期（2年）對(duì)涉及麻醉藥品和第一類精神藥品醫(yī)師、藥學(xué)人員、護(hù)士進(jìn)行有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定、專業(yè)知識(shí)等知識(shí)的培訓(xùn)。,培訓(xùn)結(jié)束后培訓(xùn)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥學(xué)人員進(jìn)行考核，考核方式為考試。成績合格者（發(fā)放合格證）并在醫(yī)務(wù)部門簽名留樣或者專用簽章備案后，方可授予或繼續(xù)擁有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格、調(diào)劑資格。,20,醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員資格名單,市衛(wèi)生局,市食藥局,報(bào)送,抄送,

9、人員資質(zhì)--資格名單,環(huán)節(jié)管理,驗(yàn)收記錄,安全設(shè)施,基數(shù)卡,處方 登記,記錄,申報(bào) 批準(zhǔn),專用賬冊(cè),,,,,,,,,采購,印鑒卡,驗(yàn)收,貯存,賬目,領(lǐng)發(fā),使用,報(bào)損,回收,采購與驗(yàn)收：確定合理庫存。從定點(diǎn)藥品批發(fā)企業(yè)購入，付款應(yīng)當(dāng)采取銀行轉(zhuǎn)帳方式。藥品批發(fā)企業(yè)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售麻醉藥品和第一類精神藥品，應(yīng)當(dāng)將藥品送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得自行提貨。 藥品必須貨到即驗(yàn)。至少雙人開箱驗(yàn)收到最小包裝，驗(yàn)收記錄雙人簽字。專薄驗(yàn)收記錄：日期、

10、憑證號(hào)、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗(yàn)收結(jié)論、驗(yàn)收和保管人員簽字。,環(huán)節(jié)管理—采購與驗(yàn)收,23,環(huán)節(jié)管理--儲(chǔ)存,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》儲(chǔ)存麻醉藥品、第一類精神藥品實(shí)行《五專管理》:專人、專柜、專方、專賬、專冊(cè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉、精神藥品庫必須配備保險(xiǎn)柜，門、窗有防盜設(shè)施。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品庫應(yīng)當(dāng)安裝報(bào)警裝置。門診、急診、住院等藥房設(shè)麻醉藥品、第一

11、類精神藥品周轉(zhuǎn)庫的，應(yīng)當(dāng)配備保險(xiǎn)柜。藥房調(diào)配窗口、各病區(qū)、手術(shù)室存放麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)當(dāng)配備必要的防盜設(shè)施。,24,環(huán)節(jié)管理--專薄記錄,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》入庫驗(yàn)收應(yīng)當(dāng)采用專簿記錄，內(nèi)容包括：日期、憑證號(hào)、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗(yàn)收結(jié)論、驗(yàn)收和保管人員簽字。對(duì)進(jìn)出專庫的麻醉藥品、第一類精神藥品建立專用帳冊(cè)，進(jìn)出逐筆記錄，內(nèi)容包括：日期、憑證號(hào)、

12、領(lǐng)用部門、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、復(fù)核人和領(lǐng)用簽字， 做到帳物相符、批號(hào)相符可追蹤溯源。,25,環(huán)節(jié)管理—處方登記,《處方管理辦法》藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號(hào)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)麻醉藥品和第一類精神藥品處方開具情況，按品種、規(guī)格對(duì)其消耗量進(jìn)行專冊(cè)登記，內(nèi)容包括：發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量。專冊(cè)保存期限為3年。,環(huán)節(jié)管理—空安瓿的處理,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻

13、醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》 第二十七條 患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求患者將原批號(hào)的空安瓿或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量。 第三十條 患者不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求患者將剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品無償交回醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定銷毀處理。各病區(qū)、手術(shù)室等請(qǐng)領(lǐng)麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時(shí)必須交回空安瓿，藥學(xué)人員核對(duì)批號(hào)

14、和數(shù)量，并作記錄。收回的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑空安瓿、廢貼由藥學(xué)人員負(fù)責(zé)計(jì)數(shù)、監(jiān)督銷毀，并作記錄。,26,環(huán)節(jié)管理--調(diào)劑,藥品調(diào)劑管理： 固定麻醉及精神藥品發(fā)藥窗口且標(biāo)識(shí)明顯.實(shí)行基數(shù)管理、每日結(jié)算。賬物相符。處方審核與調(diào)劑簽名。專用處方及專冊(cè)記錄管理。實(shí)行批號(hào)管理。空安瓿回收、銷毀記錄管理。 “麻醉及第一類精神藥品門診專用病歷”管理。每月專項(xiàng)檢查記錄。交接班制度及記錄管理.,基數(shù)管理

15、 基數(shù)管理： 各藥房根據(jù)臨床科室及手術(shù)室實(shí)際需要給予配備基數(shù)，并且明確配備藥品的名稱、劑型、規(guī)格、劑量單位、數(shù)量，一式兩份雙方負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)，保存?zhèn)洳?。監(jiān)督檢查： 藥學(xué)部門每月負(fù)責(zé)對(duì)配備藥品的臨床科室進(jìn)行使用、保管、記錄、殘余量登記等管理情況的檢查并記錄，雙方確認(rèn)簽字。,關(guān)于對(duì)麻醉藥品、第一類精神藥品實(shí)行基數(shù)管理與空安瓿回收的問題1、各臨床科室、各藥房依據(jù)科室、藥房的使用情

16、況與藥學(xué)部一同定好科室、藥房的基數(shù)，一式兩份備查。2、臨床科室使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑、貼劑后需保存好空安瓿、回收貼劑。依據(jù)約定的基數(shù)，憑麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿、回收貼劑和處方到藥房領(lǐng)取同等數(shù)量的藥品。醫(yī)院對(duì)麻醉藥品、精神藥品實(shí)行批號(hào)管理，所以交回的空安瓿、使用后的貼劑需與前次處方取藥所登記的批號(hào)一致，并記錄。3、各藥房依據(jù)約定的基數(shù)，憑麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿、回收貼劑到藥庫領(lǐng)取同等數(shù)量的藥品。4、住院患

17、者原則上值夜班期間不應(yīng)到急診藥房取用麻醉藥品、第一類精神藥品，依據(jù)我院“關(guān)于臨床科室擴(kuò)大備用藥品范圍和值夜班期間急診處方取用的規(guī)定”執(zhí)行。 汾陽醫(yī)院藥學(xué)部,使用殘余量管理：1、科室使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時(shí)殘余量應(yīng)有有效處理措施。如傾入下水池等。2、具體操作的醫(yī)師與護(hù)士在處理時(shí)雙人在場證明，并記錄。記錄內(nèi)容包括時(shí)間、藥品名稱、批號(hào)、處理的殘余量、處理措施、雙人簽

18、字。3、處理后的空安瓿保存并交回藥房，以便再領(lǐng)取相應(yīng)的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑。 汾陽醫(yī)院藥學(xué)部,環(huán)節(jié)管理--專用處方審核內(nèi)容,醫(yī)師處方權(quán)專用處方格式及處方書寫處方前記填寫（身份證號(hào)）處方藥品名稱、規(guī)格、劑量、劑量單位處方量處方藥品用法用量處方醫(yī)師簽名、收費(fèi)處方與臨床診斷相符性晚癌患者購買卡,,處方管理辦法,,,第二十

19、三條 為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；,,環(huán)節(jié)管理--處方用量,,處方管理辦法,,,,第二十五條 為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏?/p>

20、為1日常用量。,,第二十六條 對(duì)于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。,,,處方管理辦法,,,,第二十四條為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。,,第二十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長期使用麻醉

21、藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。,,環(huán)節(jié)管理—處方點(diǎn)評(píng),對(duì)麻醉藥品、精神藥品處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，每年不少于3次對(duì)點(diǎn)評(píng)的結(jié)果進(jìn)行落實(shí)與整改，必要時(shí)與醫(yī)師處方權(quán)或績效掛鉤,環(huán)節(jié)管理—建門診長期使用病歷,門診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：（一

22、）二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明件；（三）為患者代辦人員身份證明文件。派出所或街道辦提供患者與代辦人關(guān)系證明?！吨橥鈺芬矐?yīng)存入患者病歷內(nèi) 病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。,37,環(huán)節(jié)管理--銷 毀,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》第二十九條 收回的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑空安瓿、廢貼由專人負(fù)責(zé)計(jì)數(shù)、監(jiān)督銷毀，并作記錄。第十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)過期、損壞的麻醉藥品

23、、第一類精神藥品進(jìn)行銷毀時(shí)，應(yīng)當(dāng)向所在地衛(wèi)生行政部門提出申請(qǐng)，在衛(wèi)生行政部門監(jiān)督下進(jìn)行銷毀，并對(duì)銷毀情況進(jìn)行登記。衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷毀麻醉藥品、第一類精神藥品申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)于5日內(nèi)到場監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷毀行為。 說明：所在地衛(wèi)生行政部門實(shí)際上食藥監(jiān)局參與的多,38,環(huán)節(jié)管理--報(bào) 告,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》 第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)下列情況，應(yīng)當(dāng)立即向所在地衛(wèi)生行政部門、公安機(jī)關(guān)、藥品監(jiān)督管理部門報(bào)

24、告：在儲(chǔ)存、保管過程中發(fā)生麻醉藥品、第一類精神藥品丟失或者被盜、被搶的；發(fā)現(xiàn)騙取或者冒領(lǐng)麻醉藥品、第一類精神藥品的。,癌痛規(guī)范化治療藥物選擇與注意事項(xiàng),三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則,非阿片類藥物±輔助藥物,弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,疼痛消失,輕度,疼痛,中度,重度,,,基本原則：1、口服給藥；2、按階梯給藥；3、按時(shí)給藥；4、

25、個(gè)體化；5、注意具體細(xì)節(jié),癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則,第一階梯輕度鎮(zhèn)痛藥：非甾體類為主阿斯匹林制劑意施丁(消炎痛控釋片)泰諾(對(duì)乙酰氨基酚為主)百服寧(對(duì)乙酰氨基酚為主)必理通(對(duì)乙酰氨基酚)散利痛 (對(duì)乙酰氨基酚+咖啡因等)芬必得 (布洛芬)戴芬 ( 雙氯芬酸鈉 )凱扶蘭（雙氯芬酸鉀）奇諾力(舒林酸)美舒寧 ( 尼美舒利 )莫比可(美洛昔康)瑞力芬（萘丁美酮）Celecoxib (西樂葆),第二階梯中度鎮(zhèn)痛

26、藥：弱阿片類為主奇曼丁 ( 鹽酸曲馬多緩釋片 )路蓋克 ( 可待因+對(duì)乙酰氨基酚 )泰諾因 ( 可待因+對(duì)乙酰氨基酚 )氨酚待因 (可待因+對(duì)乙酰氨基酚 )現(xiàn)在的理念：癌痛治療弱化二階梯第三階梯重度鎮(zhèn)痛藥：強(qiáng)阿片類藥物美施康定 ( 硫酸嗎啡控釋片 )奧施康定 （鹽酸羥考酮控釋片）鹽酸嗎啡針鹽酸嗎啡片芬太尼透皮貼劑,中國市場上常見的鎮(zhèn)痛藥分級(jí),哌替啶（度冷丁）不適用于慢性癌痛其鎮(zhèn)痛作用≌嗎啡1/8-1/

27、10作用時(shí)間短（2.5-3.5h），嗎啡4-6h注射嗎啡10mgq4h≌注射哌替啶100-150mgq3h反復(fù)肌注可致肌肉組織重度纖維化代謝產(chǎn)物去甲哌替啶鎮(zhèn)痛效果≌哌替啶的1/2代謝產(chǎn)物去甲哌替啶CNS毒性≌哌替啶的2倍代謝產(chǎn)物去甲哌替啶半衰期≌哌替啶的4倍去甲哌替啶在體內(nèi)蓄積引起CNS癥狀：煩燥、焦慮、 癲癇發(fā)作,對(duì)哌替啶用于癌痛的正確認(rèn)識(shí),不同阿片藥物對(duì)受體的作用,Antagonists (e.g. Nalox

28、one, Naltrexone) act at all receptors,遵循原則-按階梯給藥,按階梯給藥根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用 1、2、3階梯藥物反對(duì)無計(jì)劃用藥及錯(cuò)誤的處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)強(qiáng)阿片類藥物劑量無極限： 藥效不佳時(shí)，可增加劑量而不是增加另一個(gè)同類藥物,遵循原則-口服給藥,是主要的、首選的無創(chuàng)給藥途徑簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主

29、性不易成癮、不易耐藥專家通常建議：首選，能口服的盡量口服，僅在嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑,緩釋制劑治療癌痛優(yōu)勢(shì),減少用藥次數(shù)，方便患者長期服用延長藥物有效作用時(shí)間，改善夜間睡眠藥物有效成分等量釋放，血藥濃度平穩(wěn)血藥濃度穩(wěn)定，減少不良反應(yīng)和耐藥性的發(fā)生,不同無創(chuàng)給藥途徑,經(jīng)皮膚給藥的特點(diǎn)：無首過效應(yīng)藥物吸收影響因素較多，如：皮下脂肪的厚薄、外界溫度/濕度，體溫變化等。這些影響主要是個(gè)體差異造成

30、的，醫(yī)生無法掌控吸收不完全，殘留量大40-45%不容易劑量調(diào)整專家通常建議*：不能口服時(shí)的一種選擇,遵循原則-按時(shí)給藥,按時(shí)給藥按照藥物的半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥。要保證下一次用藥應(yīng)在前一次用藥止痛效果消失前給予目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對(duì)單一按需給藥的Prn醫(yī)囑 既要有長期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑,,個(gè)體化給藥 - 不同的患者的痛閾和對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥品的敏感度個(gè)體間差異很大 - 同一個(gè)患者在癌癥不同病

31、程階段，疼痛的程度也在變化，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)量 - 臨床要時(shí)刻根據(jù)病人的疼痛狀況增減、調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的劑量，凡是能夠疼痛緩解的劑量就是正確的劑量.,遵循原則-個(gè)體化給藥,成功控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)3-3標(biāo)準(zhǔn),數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到024小時(shí)疼痛危象次數(shù)<324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3阿片類劑量滴定時(shí)間最好在2-3天完成睡眠不受疼痛影響白天安靜時(shí)無疼痛站立活動(dòng)時(shí)無疼痛,,,爆發(fā)痛 是

32、一種突發(fā)性疼痛，常呈燒灼樣或電擊樣，發(fā)作時(shí)令患者痛不欲生。它對(duì)患者造成極大的心理壓力，形成恐懼和抑郁，是誘發(fā)患者自殺的重要因素。這種爆發(fā)痛應(yīng)視為“疼痛危象”，它的解救應(yīng)與休克、昏迷、出血等同看待。爆發(fā)痛的產(chǎn)生與多種機(jī)制相關(guān)，尤其與癌組織侵犯、壓迫導(dǎo)致外周或/和中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生一系列病理生理改變，即神經(jīng)病理性疼痛（異位放電、外周敏化、中樞敏化）采用即釋嗎啡片，重視神經(jīng)病理性疼痛的控制（平衡止痛）每日爆發(fā)痛>3～5次，藥物加量。

33、,特殊類型癌痛的處理,“天花板效應(yīng)”與阿片類藥物“輪換”,理論上，弱阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用有封頂效應(yīng)，強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用無封頂效應(yīng)。癌痛的多源性可以造成機(jī)體一系列改變，并導(dǎo)致阿片受體下調(diào)出現(xiàn)阿片耐藥。多模式平衡鎮(zhèn)痛是腫瘤鎮(zhèn)痛的發(fā)展趨勢(shì)。,阿片類藥物不良反應(yīng)一覽表,胃腸道癥狀 惡心、嘔吐、便秘自主神經(jīng)系統(tǒng) 口干癥、尿潴留、體位性低血壓中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 嗜睡、認(rèn)知能力下降、幻覺、譫妄、呼吸抑制

34、、肌陣攣、顛癇、痛覺過敏皮膚癥狀 瘙癢、多汗,惡心、嘔吐 處理辦法：使用胃復(fù)安、地塞米松、恩丹西酮等便秘 處理辦法：足夠飲水和纖維素飲食使用番瀉葉、脾約麻仁丸等緩瀉藥使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、硫酸鎂等強(qiáng)效瀉藥口服小劑量納洛酮可部分緩解。便秘是阿片類藥物最頑固的不良反應(yīng)，長期使用，口服劑與經(jīng)皮貼劑發(fā)生率無顯著差異,不良反應(yīng)處理--消化系統(tǒng),泌尿系統(tǒng)尿潴留－短期耐受處理辦法：膀胱區(qū)按摩導(dǎo)尿

35、,不良反應(yīng)處理—泌尿系統(tǒng),我國影響疼痛治療的障礙因素,,,,患者及家屬,醫(yī)護(hù)人員,藥品供應(yīng)及管理,缺乏癌痛治療知識(shí) 阿片“成癮”恐懼 缺少社會(huì)及心理支持,忽視疼痛治療 癌痛規(guī)范化治療知識(shí)不足 阿片“成癮”恐懼,阿片類鎮(zhèn)痛藥合理用藥知識(shí)不足 阿片“成癮”恐懼 阿片類鎮(zhèn)痛藥管制過嚴(yán)，供應(yīng)不足,誤區(qū)1 麻醉性止痛藥 出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)立即停藥,除便秘外，大多數(shù)不良反應(yīng)都是暫時(shí)的；對(duì)癥處理可以減輕或避免不良反

36、應(yīng)。,誤區(qū)2 麻醉性止痛藥撤不掉,疼痛逐步加重，藥量逐步增加；藥量長時(shí)間穩(wěn)定，無增加或減少；有效抗癌治療或手術(shù)后不再使用止痛藥；隨著死亡臨近，劑量逐漸減少。,我院2013年門診癌痛患者使用統(tǒng)計(jì),,,,,,我院內(nèi)科癌痛住院患者使用統(tǒng)計(jì),,,,,,管理使用中常見的問題分享,處方中的常見問題,處方前記不全：門診號(hào)與身份證號(hào)碼不全臨床診斷與藥物選擇不符開具數(shù)量與用法用量不符合要求注射劑用法用量錯(cuò)誤，如嗎啡注射液緩釋劑型使用不合適

37、處方修改后醫(yī)師簽字并注明修改日期不全藥品開具結(jié)束后漏劃一畫斜線,舉例,醫(yī)師為一門診癌痛患者開具嗎啡注射液10mg×18支，用法用量為10mg tid im，請(qǐng)問此處方所開具的用法用量有幾處不合理？,,3處不合理：超量供應(yīng)、不是按時(shí)用藥、用藥途徑不對(duì)。正確開具舉例：總的供應(yīng)量與用藥次數(shù)不變，單次用藥量改變，開寫為20mg q8h ih；用藥次數(shù)與單次用藥量不變，總的供應(yīng)量改變9支，開寫為10mg q8h ih。

38、,環(huán)節(jié)管理常見問題,印鑒卡更換不及時(shí)品種不全，不能滿足臨床批號(hào)管理落實(shí)不徹底，不能追蹤溯源空安瓿、空貼回收數(shù)量不準(zhǔn)、登記不全、保管銷毀不規(guī)范各種記錄不及時(shí)，處方編號(hào)不科學(xué)對(duì)藥品消耗的統(tǒng)計(jì)分析不夠?qū)Π┩椿颊叩墓?yīng)限制過多,麻、精藥品專用帳冊(cè)及登記本目錄,入庫驗(yàn)收登記出入庫登記（帳冊(cè)）空安瓿、廢帖的回收登記、銷毀記錄處方逐日登記（藥房）藥品逐日消耗登記（藥房）各藥房、病區(qū)基數(shù)登記（住院藥房）未用完藥品回收登記（門診藥