區(qū)疑難病例討論修改后

1、,,,,,,,,一例多發(fā)傷行橫結(jié)腸雙腔造口患者的疑難病例討論,匯報人：20區(qū) 時間：2018年8月,2018,,目 的 Contents,,1,,2,,3,學習橫結(jié)腸雙腔造口及其并發(fā)癥的觀察與護理,討論多科聯(lián)合會診對提高多發(fā)傷患者的臨床意義,引導護士主動思考，查閱文獻，提高解決臨床實際問題的能力,,01,章節(jié) PART,病 史 簡 介,,,簡要病史,2047床，王某，男性，56歲，住院號：0646160，身高：178

2、cm 體重：70kg主 訴：車禍致頭部、胸部、髖部外傷2h余既往史：高血壓（纈沙坦1#Qd，血壓控制可），腰椎間盤突出手術(shù)史， 有吸煙飲酒史多年過敏史：無06-15 00:00 120入急診，測血壓95/57mmhg，給予輸血、補液后收住ICU,多發(fā)傷創(chuàng)傷性失血性休克雙側(cè)顳部硬膜下血腫，頭皮裂傷雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折（右側(cè)第4-10肋骨骨折，左側(cè)第5-11肋骨骨折）縱膈氣腫，肺挫傷,入院診

3、斷,骨盆骨折（左側(cè)髂骨、骶骨骨折，恥骨上支骨折，雙側(cè)恥骨下支骨折）腎挫傷可疑腹部閉合傷兩肺墜積性炎癥,患者住院時間軸（住院總天數(shù)：19天）,,,急診,ICU,手術(shù),轉(zhuǎn)肝膽外科20區(qū),出院,06-14,06-15,06-14,06-19,多科聯(lián)合護理會診,06-20,07-02,,車禍第6天,,車禍第7天,,,,,,ICU診療經(jīng)過,The young pioneers, only for you,,,,,06-15日 01

4、:00 患者入ICU后嚴密生命體征監(jiān)護，止血、抗感染、抑酸、輸血等對癥支持處理，保護患者的臟器功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。,06-15日 10:00患者嗜睡，血紅蛋白、血壓進行性下降，查B超：腹腔積液。普外科會診予腹腔穿刺，抽出不凝血。診斷血腹，脾臟、左側(cè)結(jié)腸可疑損傷,06-15日 17:00全身麻醉下行剖腹探查+脾臟切除術(shù)+乙狀結(jié)腸部分切除+乙狀結(jié)腸直腸吻合術(shù)+橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)。,06-19日

5、 14:00患者生命體征平穩(wěn)，神志清，轉(zhuǎn)入普外科病房。,入科查體,面色蒼白，查體合作。兩肺呼吸音粗，胸帶固定，少許痰液,腹部平軟，左下腹造口血運良好，無大便排出。腹腔引流、盆腔引流管、導尿管在位通暢。,雙下肢多處擦傷，肌張力正常。,,T： 36.9℃ ，SPO2：95%，P：79次/分， R：20次/分 BP：132/78mmHg,骨盆帶固定，左髖部青紫腫脹。,,患者急躁，對臥床和長時間補液表達不滿。,神志清，雙瞳2.5++,

6、等大等圓，頭面部擦傷，無滲血,壓瘡評分16分，自理能力30分，血栓評分5分，疼痛評分3分，營養(yǎng)評分5分。,,,,,,,,,乙狀結(jié)腸部分切除+乙狀結(jié)腸直腸吻合術(shù)+脾臟切除術(shù) +橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)后雙側(cè)顳部血腫，頭皮裂傷雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折（右側(cè)第4-10、左側(cè)第5-11肋骨骨折）縱膈氣腫肺挫傷骨盆骨折（左側(cè)髂骨骨折、左側(cè)骶骨骨折、左側(cè)恥骨上支骨折、雙側(cè)恥骨下支骨折）,轉(zhuǎn)入我科診斷,低蛋白血癥兩肺炎癥肝功能不全左腎挫傷可能

7、后腹膜血腫,,入我科后現(xiàn)存護理問題,有顱內(nèi)水腫的可能：與頭顱外傷有關(guān),,,,,,,入我科后潛存的護理問題,活動性疼痛：與骨盆骨折、肋骨骨折、手術(shù)有關(guān),,,,,,,有血栓的可能：與患者長期臥床、脾切除術(shù)后有關(guān)，腸造感染和 口有出血壞死的可能,2. 胸帶、骨盆帶妥善固定，落實功能鍛煉,,,主要護理措施,1. 密切監(jiān)測患者生命體征,4. 做好腹腔引流、盆腔引流管、導尿管的護理,5. 保護患者頭

8、皮撕裂傷口，落實防壓瘡措施,,,造口的護理,● 常規(guī)觀察造口的形態(tài)，血運顏色，有無回縮、內(nèi)陷、小腸 脫出、造口周圍感染等情況發(fā)生?！?觀察造口處的皮膚，使用夾心餅干保護法，即造口粉與保護 膜交替使用的辦法● 橫結(jié)腸造口大便比較稀薄，及時更換造口袋，避免污染切口. 避免形成的大便腐蝕吻合口● 觀察有無并發(fā)癥發(fā)生：腹腔內(nèi)及切口感染、造口腸管脫垂、 造口狹窄、回縮● 心理護理：由高年資護士護理，盡量滿足

9、患者的合理要求 做好宣教，樹立信心,,,,,,,造口粉,保護膜,,02,章節(jié) PART,護 理 疑 難 點 討 論,,,取何體位利于疾病的恢復,多發(fā)肋骨骨折、 胸腔積液、肺挫傷、 肺部墜積性肺炎,腹部手術(shù)后,,,增加肺通氣量，改善呼吸，減少肺部於血,有利于腹腔引流，局限炎癥,,半臥位，床頭抬高≥30°,左顳部硬膜下血腫,,,平臥位？半臥位？角度？,,雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折,,是否可以側(cè)臥？,骨盆骨折：

10、左側(cè)髂骨、骶骨骨折、恥骨上支骨折，雙側(cè)恥骨下支骨折,,不穩(wěn)定型骨盆骨折，分型為C-1-3型,右側(cè)第4-10、左側(cè)第5-11肋骨骨折,半臥位？右側(cè)還是左側(cè)？,,,★疑 難 點 一,左顳部硬膜下血腫,,脊柱外科趙蘊蕓護士長會診意見,,抬高床頭30°-45°，不可突然坐起，可健側(cè)臥位（右側(cè)）,骨盆骨折,腦外科唐冬梅護士長會診意見,,絕對臥床抬高床頭15-30°翻身以右側(cè)臥位為主可以

11、抬臀運動,[1]原慧玲,王莎莎.82例硬膜下血腫患者術(shù)前病情觀察及術(shù)后護理[J].中國民間療法,2012,20(5):67-68.,,措施跟進及效果評價：胸帶固定，位置平第4肋骨，抬高床頭30°，平臥位與右側(cè)臥位輪流交替，并進行抬臀運動及四肢肌肉等長收縮鍛煉,[1]王義云,鄭麗娟.不穩(wěn)定型骨盆骨折保守治療76例針對性護理干預[J].齊魯護理雜志,2013,19(18):37-38.,,雙側(cè)多發(fā) 肋骨骨折,胸外科沈蘭護士

12、長會診意見,,正確使用胸帶固定，位置平第4肋骨，可翻身,,取何體位利于疾病的恢復？,,,,,,,,,★疑 難 點 二,☉☉拍背是防止術(shù)后病人肺部感染的常用護理措施，但該患者是嚴重多發(fā)傷患 者，拍背可能后會引起哪些并發(fā)癥？,翻 身 拍 背 的 益處,,,翻身拍背操作簡單易行,拍背排痰利用物理定向叩擊原理，排除和移動肺內(nèi)細小氣道中的痰液，并且使支氣管平滑肌舒張，改善肺通氣狀況,,,,,,,,翻身拍背可能的并發(fā)癥,,,通過

13、查閱文獻發(fā)現(xiàn)：深呼吸及有效咳嗽咳痰，吹氣球是預防肋骨骨折保守治療預防肺部感染的主要措施，均未提及翻身拍背,有效的拍背胸廓會有一定的震顫，影響骨折愈合，骨折錯位，引起血管、神經(jīng)損傷，重者發(fā)生內(nèi)臟損傷，引起胸腔積氣，血氣胸，急性心力衰竭,,,沈蘭護士長在多科聯(lián)合護理會診中指出：為防止骨折斷端刺破周圍臟器，暫時不能拍背,,,,,,[1]張婉紅，董蕙敏，王艷明.胸部手術(shù)后“翻身拍背”護理方法和體會.中華現(xiàn)代護理雜志.June26,2012，Vo

14、l.18,No.18[2]李蕙蘭.多發(fā)性肋骨骨折患者術(shù)后預防肺部感染的護理體會.臨床心身疾病雜志.2015,2(10);21.,抬高床頭30°,肺部功能鍛煉（深呼吸、有效咳嗽呼吸功能鍛煉器、床上呼吸功能鍛煉操等）,保證入量，遵醫(yī)囑使用抗生素，霧化吸入q8h,因此，該病人不建議翻身拍背因加強其他功能鍛煉以預防肺部感染的發(fā)生,,我科經(jīng)常收治一些腹部外傷的病人，很多結(jié)腸損傷的患者主要是行一期修復手術(shù)，而橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)后還需進行二

15、次手術(shù)，目前已經(jīng)不多用于臨床，該患者為什么選擇這種手術(shù)方式？與單腔造口有何不同？何時回納？,★ 疑 難 點 三,,,,該病人從車禍到手術(shù)：13小時,該病人輸血共4100ml,基于以上原因，患者不適合選擇一期修復。,選 擇 橫 結(jié) 腸 雙 腔 造 口 的 原 因,,結(jié)腸造口可分為永久性造口及暫時性造口，其中暫時性造口多用雙腔造口，永久性造口則多用結(jié)腸單腔造口。,,橫結(jié)腸雙腔造口可以有效轉(zhuǎn)流糞液，保護下端的吻合口，起到預防吻合

16、口瘺的發(fā)生,,橫結(jié)腸造口術(shù)安全而有效，可完全減壓、轉(zhuǎn)流糞渣。減壓滿意率為85%～95%。但有以下缺點，如造口較大、護理不便。,,一般3個月后行回納手術(shù)，二次手術(shù)不需要再次探入腹腔，減少傷害,,,,[1]朱平.朱建飛,朱俊強等,預防性回腸造口與橫結(jié)腸造口的效果比較[J]實用臨床醫(yī)藥雜志,2014,01(18):56-57[2]周姣琳.邱輝忠,林國樂,結(jié)直腸吻合的預防性造口[J]中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志,2011,02(15):65-66,★

17、病 情 變 化 1,,,,患者造口恢復排便排氣，腸鳴音4-5次/分，停胃腸減壓,恢復流質(zhì)飲食，給予少量飲水，米湯，益力佳沖服，12:30患者出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，輕微腹脹，無嘔吐，疼痛評分3分，給予暫禁食,患者腹痛腹脹斷斷續(xù)續(xù)持續(xù)5天，后逐漸緩解，重新開放流質(zhì)飲食，少量多次，無不適主訴,,,★ 疑 難 點 四,,,,,,腸梗阻？癥狀主要為腹痛，陣發(fā)性絞痛，腹痛的同時伴有高亢的腸鳴音，病人常自覺有氣體在腸內(nèi)竄行，嘔吐，腹脹，排氣排便停止,益力佳

18、服用不當？腸內(nèi)營養(yǎng)在應用過程中會出現(xiàn)不同胃腸道癥狀,如腹脹、腹 瀉、胃潴留等,從而影響腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果,[1]王海英,譚志平,周海,楊華.添加不同營養(yǎng)素的腸內(nèi)營養(yǎng)對腦外傷患者預后及胃腸功能的影響[J].醫(yī)學臨床研究,2017,34(2):362-363,368.,腹痛可能原因,,,◆脾切除術(shù)后2-3天血小板開始增高，于術(shù)后2-3 周血小板數(shù)量達到最高值，即術(shù)后峰值。術(shù)后3 周開始下降，約1-2月恢復正常值或接近正常值?！羝?/p>

19、臟切除術(shù)后血小板增多癥最嚴重的并發(fā)癥為 血栓-栓塞性疾病,文獻記載為2%-11%?！粞“寮眲∩?，可能造成腦、肺、肢體及腸 系膜等部位的血栓形成。,參考文獻：[1]郭峰.全脾臟切除術(shù)后血小板變化UI率及其臨床意義，[J]中外醫(yī)療，2008,27:69 [2]陳國棟，杜麗，外傷性脾切除術(shù)后血小板的研究與治療進展， [J]浙江創(chuàng)傷外科，2012,4,574-576,腸系膜血栓？,腸系膜血栓的觀察要點：,☉腸

20、系膜靜脈血栓形成是脾切除術(shù)后較為嚴重的并發(fā)癥，診斷不明確或治療疏漏，往往會危及患者生命。觀察要點：①無明顯誘因的腹痛、嘔吐，呈持續(xù)性加重，腹部無固定壓痛點，體征與癥狀不符；②實驗室與影像學檢查：白細胞與血小板計數(shù)升高，不同程度的腹腔積液以及CT及血管造影檢 查，對于早期準確診斷本病有積極的作用。處理：手術(shù)與早期抗凝是治療成功的關(guān)鍵。,參考文獻： [1]葛玲,薛彥俊,肖揚,封書德.脾切除術(shù)后腸系膜靜脈血栓致腸壞死的診治分析[J

21、].中國醫(yī)藥指 南,2012,(26):619. [2] 陳灝珠.實用內(nèi)科學(下冊)[M].11版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1849. [3] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:1455.,,,,,,,★ 病 情 變 化 2,,,,★ 疑 難 點

22、 五,,,,,,攝入不足？6月26日患者腹痛腹脹緩解，開放流質(zhì)飲食，6月28日改半流質(zhì)飲食，患者進食情況良好，飲食偏清淡,排出過多？鈉的排泄主要通過腎臟，患者尿量正常，無明顯增加的表現(xiàn),低鈉可能原因,疑 難 點 討 論：,患者發(fā)生腹痛是否存在其他可能的原因？在預防腸系膜血栓中，我們還可以采取哪些措施？如何早期發(fā)現(xiàn)腸系膜血栓的發(fā)生？,,,疑難點,①,患者雖然已經(jīng)是重度低鈉，但沒有任何癥狀，若不是查血電解質(zhì)，根本無法發(fā)現(xiàn)，后果將不堪設想。